Planilla Preinscripcion 1h2p6n

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DE VENEZUELA DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN AVANZADA

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PLANILLA DE PRE-INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIOS CONDUCENTES A GRADO ACADEMICO NOMBRE Y APELLIDO: FECHA DE NACIMIENTO:

C.I:

CORREO ELECTRONICO: ________________________________________ TELEFONOS: ________________________________________ FAX: ________________________________________ PROFESIÓN:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:_________ _______________________________________ _______________________________________ Estado_____________ Municipio_____________ Parroquia __________ Sector ________________

TITULOS OBTENIDOS:

PROGRAMA DE FORMACIÓN AVANZADA A PARTICIPAR:

_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

-Especialización en: ______________________________ -Maestría en : __________________________________ -Doctorado en : ____________________________ - Lugar Donde se Dicta: ___________________________ - Sede que lo istra: __________________________

¿ACTUALMENTE TRABAJA EN LA UNIVERSIDAD BOLIVARIANA? Si ______ No _____ EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EN QUE AREA:_________________________________ ________________________________________________________________________________ SI ES DOCENTE INDIQUE PFG:__________________________________________________ _________________________________________________________________________________ UNIDADES CURRICULARES QUE DICTA:_________________________________________ _________________________________________________________________________________ EN CASO NEGATIVO INDIQUE EL LUGAR DE TRABAJO Y AREA DE DESEMPEÑO _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ TELÉFONO ___________________

FAX _______________________

PRE-INSCRITO POR: __________________ FIRMA DEL PARTICIPANTE : ______________ FECHA DE PRE – INSCRIPCIÓN: Día ______ Mes _________ Año ___________