04 Program Mutu Laboratorium (lampiran) 6l474p

Lampiran 1 Nomor Tanggal

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang : 188.3 / 04 /415.44 / 2015 : 2 Februari 2015

PROGRAM MUTU PELAYANAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG

I.

PENDAHULUAN Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan, pencegahan dan pengobatan serta pemulihan kesehatan.

II.

LATAR BELAKANG Sebagai komponen penting dalam pelayanan kesehatan hasil pemeriksaan laboratorium digunakan untuk penetapan diagnosis pemberian pengobatan dan pemantauan hasil pengobatan serta penentuan prognosis, oleh karena itu hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu terjamin mutunya. Untuk meningkatkan hasil mutu pemeriksaan laboratorium, mutlak perlu dilaksanakan kegiatan pemantapan mutu (quality assurance) yang mencakup berbagai kegiatan. Adapun kegiatan pelayanan laboratorium, di RSUD Jombang mengacu pada buku Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes RI 2008 agar pelayanan laboratorium menjadi adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan dasar pada keselamatan pasien (Patient Safety).

III.

TUJUAN Tujuan Umum a. Memberikan alur pelayanan yang baik oleh pelaksana laboratorium meliputi tahap praanalitik, analitik dan pasca analitik. b. Memberikan pelayanan yang memuaskan bagi pengguna jasa meliputi ketepatan dan kecepatan hasil pemeriksaan. Tujuan Khusus a. Memberikan pelayanan yang adekuat, teratur dan nyaman untuk pasien dari rawat jalan, rawat inap dan IGD b. Memberikan informasi bagi

perawat

tentang

penanganan

sampel

darah

menggunakan tabung vacuum (vacutainer) sebagai komponen yang penting pada tahap praanalitik. c. Memberikan informasi kepada tenaga analis untuk turut berperan pada pelaporan nilai kritis kepada pengguna jasa laboratorium.

1

d. Memberikan informasi yang berulang kepada tenaga istrasi untuk mengoreksi kembali apa yang telah di ketik sebelum mencetak hasil sehingga dapat mengurangi kesalahan pada tahap pasca analitik. e. Menggiatkan tenaga analis laboratorium untuk dapat menangani dan mengutamakan pemeriksaan yag bersifat cito sehingga dapat mengeluarkan hasil pemeriksaan sesuai waktu yang telah ditentukan, dengan cara : 1) Memantau waktu tunggu hasil pada permintaan cito dan gawat darurat 2) IV.

Memantau pelaksanaan laporan nilai kritis

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Kegiatan pokok a. Kegiatan ini meliputi kegiatan seluruh alur pelayanan laboratorium mulai dari tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik. Tahap pra analitik. 1) Memberi informasi yang baik kepada pasien rawat jalan baik pasien umum 2)

maupun pasien BPJS / KJS tentang alur pelayanan laboratorium Memberi informasi kepada perawat ruangan dan IGD cara menangani

3)

spesimen darah menggunakan vacutainer Sosialiasi SPO penanganan spesimen kepada perawat.

Tahap Analitik 1)

Meningkatkan kinerja analis dalam mengerjakan pemeriksaan yang bersifat

cito dan gawat darurat dalam waktu < 1 jam. 2) Meningkatkan kinerja analis dalam analis dalam melaporkan nilai kritis laboratorium menggunakan metode SBAR. Tahap Pasca Analitik Memantau ketelitan petugas istrasi laboratorium dalam memasukkan

1)

b.

hasil dalam billing system. 2) Mengumpulkan hasil yang salah ketik. Kegiatan yang meliputi ketepatan dan kecepatan hasil pemeriksaan 1) Penetapan waktu tunggu hasil untuk pemeriksaan cito dan gawat darurat selama pelayanan 24 jam. 2) Pemantauan pelaporan hasil nilai kritis.

V.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN a. Alur Pelayanan Laboratorium 1) Tahap Pra analitik - Rawat Jalan Membuat banner alur pelayanan laboratorium baik untuk pasien Umum, -

BPJS maupun KJS. Rawat Inap dan IGD Sosialisasi kepada perawat ruangan dan IGD tentang cara penanganan spesimen darah menggunakan vacutainer. 2

2) -

Tahap Analitik Memantau waktu tunggu hasil pemeriksaan cito dan gawat darurat dengan melihat waktu terima sampel sampai hasil selesai diketik yang tertera di

3) -

lembar hasil. Memantau pelaporan nilai kritis dengan melihat laporan buku SBAR. Tahap Pasca Analitik Memantau kesalahan pengetikan hasil dengan cara menentukan hasil yang salah ketik pada saat memvalidasi hasil laboratorium secara langsung atau

-

melalui LIS Memantau tingkat kesalahan tahap pasca analilitik dengan mengumpulkan hasil laboratorium yang salah ketik.

b. Ketepatan Dan Kecepatan Hasil Pemeriksaan 1) Menentukan waktu tunggu hasil laboratorium pemeriksaan cito < 1 jam. 2) Menentukan nilai kritis parameter laboratorium. VI.

SASARAN Seluruh renacana kegiatan yang telah tersusun diatas secara umum adalah untuk mendukung kegiatan pelayanan laboratorium di RSUD Kabupaten Jombang. a. Alur Pelayanan Laboratorium 1) Tahap pra analitik  Menilai tingkat pengetahuan atau kepuasan pelanggan pasien rawat jalan dengan menggunakan kuesioner indeks pengetahuan / kepuasan pelayanan 

mencapai 100% Terlaksananya sosialisasi



menggunakan vacutainer kepada perawat ruang dan IGD mencapai 100% Memantau kesalahan sampel yang datang dari pasien rawat inap mencapai

SPO

cara

penanganan

spesimen

darah

0%. 2) Tahap Analitik  Terlaksananya waktu pemeriksaan cito atau gawat darurat < 1 jam 

mencapai 100%. Terlaksananya pelaporan hasil dengan nilai kritis mencapai 100%.

3) Tahap Pasca Analitik  Terlaksanaya penilaian tentang kepatuhan petugas istrasi untuk mengoreksi kembali atau mengecek kembali hasil laboratorium yang akan dicetak dengan menilai berkurangnya hasil pemeriksaan yang salah ketik mencapai 0 %. b. Ketepatan Dan Kecepatan Hasil Laboratorium  Terlaksananya pencapaian waktu tunggu hasil laboratorium cito < 1 jam 

mencapai 100% Terlaksananya penetapan nilai kritis laboratorium mencapai 100%.

3

4

VII.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 2015

KEGIATAN

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUNI

JULI

AGST

SEPT

OKT

NOV

DES

SASARAN

TARGET

Sosialisasi Alur pelayanan

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

Pasien rawat jalan

100%

Perawat ruang dan IGD

100%

Sosialisasi SPO penanganan sampel darah vacutainer

v

v

Kepala Ruang Laboratorium

Pengumpulan data sampel salah

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

Perawat ruang dan IGD

0%

Pencapaian pemeriksaan cito <1 jam

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

Analis laboratorium

100%

Pelaporan nilai kritis

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

Analis laboratorium

100%

Kesalahan pengetikan

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

Hasil salah

5

yang

PENANGGUNG JAWAB

0%

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN a. Evaluasi pelaksanaan kegiatan Hasil pevaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan berdasarkan pada setiap berakhirnya pelaksanaan kegiatan, selanjutnya dianalisa. Hasil dari analisa tersebut digunakan sebagai pedoman bagi pelaksanaan kegiatan yang akan datang. Kepala Instalasi Laboratorium dan kepala ruang secara berkala mengevaluasi hasil kegiatan yang dilakukan terutama apabila terdapat temuan yang perlu secapatnya ditindak lanjuti, evaluasi pelaksanaan kegiatan berdasarkan kegiatan dan indikator dari masing – masing kegiatan. b. Pelaporan Penyusunan laporan kegiatan berdasarkan 1) Jenis kegiatan - Kegiatan kuesioner pasien rawat jalan dikumpulkan dan dinilai hasilnya -

dan diaporkan ke Kabid Yanmed setiap bulan. Kegiatan sosialisasi kepada perawat dilaporkan dengan mengumpulkan

-

undangan absensi daftar hadir dan notulen. Kegiatan pelaporan kegiatan diklat analis kesehatan dengan cara mengumpulkan undangan diklat, tanda pendaftaran dan sertifikasi pendidikan dan pelatihan internal maupun eksternal. Bila internal absensi

-

analis dan teknisi alat juga dilampirkan (informasi alat baru). Kegiatan pelaporan hasil pemeriksaan yang salah di kumpulkan. Kegiatan pelaporan waktu tunggu hasil dan pelaporan nilai kritis setiap bulan diserahkan ke kabid yanmed setiap bulan.

IX.

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN a. Pencatatan Hasil evaluasi di buat setelah setiap kegiatan selesai di lakukan. b. Pelaporan Semua hasil kegiatan di laporkan ke kabid yanmed selama kurun waktu yang ditentukan. c. Evaluasi kegiatan Hasil pelaksanaan kegiatan di evaluasi setiap kegiatan berdasarkan indikatornya.

X.

PENUTUP Demikian Program Mutu Pelayanan Laboratorium RSUD Kabupaten Jombang disusun sebagai Pedoman dalam melaksanakan seluruh kegiatan Laboratorium sesuai dengan tujuan dan sasaran yang telah ditentukan.

6

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG

dr. PUDJI UMBARAN, MKP Pembina NIP. 19680410 200212 1 006

7