10. Placenta 36156a

GENERALIDADES  1er Trimestre ------- Mórula --------- Blastocisto  Punto de Implantación al 6to día  El trofoblasto tiene dos capas: – Citotrofoblasto – Sincitiotrofoblasto.(corion frondoso)  Placentación --------- Termina a las 12 semanas de amenorrea

GENERALIDADES  El trofoblasto continua su evolución y ocupa la periferie del saco gestacional, separándolo claramente del miometrio (Doppler)  Al final del primer Trimestre aparece la placenta ecográficamente como una estructura discoidea, finamente granular, ocupando buena parte de la superficie endometrial.

GENERALIDADES  1er trimestre ( Trofoblasto )  Ubicación es aparentemente fácil.  Factor de error:  Llenado vesical inadecuado.  Interposición de partes fetales.  Feto macrosómico.  Gemelaridad  Oligoamnios  Gran espesor

GENERALIDADES  La placenta es el órgano de suministro mas vital para el desarrollo del feto y una estructura sumamente compleja y enigmática que a pesar de su aspecto clínico y de su utilidad limitada después del nacimiento del niño, nunca debe ser descuidada en las ecografías prenatales.

GENERALIDADES  La placenta es el sitio de transferencia de oxigeno, dióxido de carbono y nutrientes que sirven como sintetizadora de hormonas y prostaglandinas.  La ecografía es la herramienta diagnostica mas sensible para detectar anomalías placentarias, si bien a veces no permite demostrar por completo las anomalías mas significativas desde el punto de vista clínico ( placenta acreta , desprendimiento de la placenta ) aun cuando el ecografista tenga mucha experiencia en ecografías de este órgano.

GENERALIDADES  Por el contrario , algunas de las placentas de aspectos mas extraños y grotescos ( las que presentan depósitos perivellositarios o subcorionicos de fibrina ) puede tener una relevancia escasa o nula para el feto.  Se estudia: localización biometría estructura

PLACENTACION  Al séptimo día el blastocisto se fija al endometrio llamada decidua basal  La capa externa de la masa embrionaria denominada corion frondoso esta constituida por el trofoblasto

PLACENTACION  A las 3ss de la fertilización el blastocisto ya está implantado  El disco embrionario esta situado entre la cavidad amniótica y el saco vitelino  A las 10ss el saco vitelino está colapsado y el embrión pasa a ser feto

DIAGRAMA DE GESTACION TEMPRANA

6 SEMANAS DE GESTACION

8 SEMANAS DE GESTACION

PLACENTACION  El trofoblasto da 2 tipos de células el sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto, el primero da la BHCG y penetra en la decidua basal  A las 4 ½ ss el sincitiotrofoblasto a formado las vellosidades coriales primarias y entre ellas se forman espacios intervellosos

PLACENTACION  5ss el mesénquima penetra en los espacios intervellosos denominándose vellosidades secundarias  6ss se forman las vellosidades terciarias estableciéndose la circulación feto placentaria  A la 12ss el corion toma el nombre de placenta

12 SEMANAS DE GESTACION

PLACENTA  A partir de las 12ss el trofoblasto (placentación) pasa a ser denominado placenta antes de la cual no hay evidencia de circulación materno placentaria  Ocurre la primera oleada trofoblástica y la segunda oleada ocurre entre las 24 y 26 ss bajando significativamente la resistencia de los lagos venosos  La circulación materna se inicia desde la A.Uterina – A. Arcuata – A. Radial – A. Espirales

PLACENTA    

Forma circular u oval Tamaño : 15 a 20 cm Peso : 600gr Grosor – Grosor = E.G. 30ss = grosor 30mm +/10mm – Medición a nivel del cordón – Callen : ext – ext – Mayor de 4 cm. Se considera aumentado

LOCALIZACION PLACENTARIA

LOCALIZACION PLACENTARIA

GESTACION 5 SEMANAS

GESTACION 7 SEMANAS

PLACENTA  El verdadero flujo sanguíneo materno no se establece hasta la 12va sem de embarazo, antes de eso existe flujo plasmático ( pero no de sangre) en el espacio intervellositario.  La mayoría de autores creen que los embarazos anormales muestran un aumento del flujo dentro del espacio intervellositario en el primer trimestre y que en circunstancias anormales el embrión favorece un ambiente pobre en oxigeno

GESTACION 9 SEMANAS

PLACENTA  En la ecografía la placenta puede observarse alrededor de las 10ma sem (placentación) como un engrosamiento del halo hiperecoico de tejido alrededor del saco gestacional.  Entre las doce y trece sem el flujo intervellositario de sangre es fácilmente demostrable por ecografía doppler color.

PLACA CORIAL EN LA INSERCIÓN DEL CORDÓN DOPPLER

GESTACION 13 SEMANAS

PLACENTA

PLACENTA  Hacia la sem 14 a 15 la placenta esta bien establecida y se puede visualizar fácilmente un área hiperecoica que representa el “complejo retroplacentario” compuesto por la decidua el miometrio y los vasos uterinos

PLACENTA  Hacia la semana 16 de gestación, el corion frondoso está bien desarrollado, y la placenta adquiere forma discoide, constituyéndose por dos componentes:  Componente fetal: placa coriónica y las vellosidades  Componente materno: constituido por decidua basal (células del estroma endometrial aumentadas de tamaño).

COMPLEJO VENOSO PLACENTARIO

LOCALIZACION PLACENTARIA

LOCALIZACION PLACENTARIA

FUNCIONES DE LA PLACENTA Hay seis funciones principales de la placenta:  Respiración.- El oxígeno de la sangre materna se difunde a través de la membrana placentaria hacia la sangre fetal por difusión simple. El bióxido de carbono también pasa con rápidez en la dirección opuesta. Por lo tanto la placenta actúa como "los pulmones del feto".

FUNCIONES DE LA PLACENTA  Nutrición.- Agua, sales inorgánicas, carbohidratos, grasas, proteínas y vitaminas , todas pasan de la sangre materna a través de la membrana placentaria a la sangre fetal.  Excreción.- Los productos de desecho cruzan la membrana placentaria desde la sangre fetal y entran en la sangre maternal . Se excretan por los riñones de la madre.

PLACENTA

FUNCIONES DE LA PLACENTA  Protección.La mayor parte de los microorganismos no cruzan la membrana placentaria por ejemplo, bacterias, pero algunas lo hacen , por ejemplo: toxoplasma gondii, un parásito intracelular . No hay una mezcla apreciable de sangre materna y fetal .  Almacenamiento.- Los carbohidratos, proteínas, calcio y hierro se almacenan en la placenta y se liberan hacia la circulación fetal según se requiera.

FUNCIONES DE LA PLACENTA 

Producción Hormonal.- Las siguiente hormonas se producen por el sincitotrofoblasto de la placenta: gonadotropina coriónica humana lactógeno placentario humano.

FUNCIONES DE LA PLACENTA  Aunque a menudo se refiere a la membrana placentaria como barrera placentaria, no protege al feto de muchos agentes dañinos tales como droga, venenos , monóxido de carbono y ciertos virus (por ejemplo virus de la rubéola).  Una vez en el feto, estas sustancias producen malformaciones congénitas (el virus de la rubéola causa cataratas congénitas). Tales agentes son denominados como teratógenos.

PLACENTA

FORMA Y TAMAÑO  Dado que la placenta es sobre todo un órgano fetal su tamaño es un reflejo de la salud y el tamaño del feto.  La placenta normal es un órgano discoide pero a grandes alturas es ovoide. Como regla de orientación en lo que respecta al ancho en mm la placenta debe ser igual a la edad gestacional+/- 10 mm.  Por lo general la placenta de termino no debe ser mas ancha de 40 mm aunque existen algunas excepciones.

FORMA Y TAMAÑO  Se ha demostrado que el volumen placentario en el 2do trimestre es un predictor preciso de resultados fetales adversos.  Una placenta delgada a menudo indica un feto pequeño para la edad gestacional o es un signo de retraso de crecimiento intrauterino.  Otras causas de “placentomalacia “ consisten anomalías cromosomicas, infección intrauterina severa y DM previa a la concepción.

PLACENTA NORMAL ( LECHO VENOSO )

FORMA Y TAMAÑO  Un polihidramnios marcado puede marcar un adelgazamiento de la placenta.  La placentomegalia obedece a muchas causas.  Una pequeña área de adhesión al útero puede determinar un engrosamiento artificial de la placenta, pero al examinar completamente la superficie materna ( 360 grados )este engrosamiento se torna evidente.

FORMA Y TAMAÑO  Las verdaderas causas de engrosamiento placentario generalmente pueden dividirse en dos categorías: de acuerdo a que provoquen una eco estructura heterogénea u homogénea.  En el primer grupo se encuentra el embarazo molar, la triploidea, la hemorragia placentaria y la displasia mesenquimatosa.  En el segundo grupo figuran la DM gestacional, la anemia la hidropesía, la infección, vellositis y la aneuplioidia.

LOCALIZACION PLACENTARIA

LOCALIZACION PLACENTARIA

FORMA Y TAMAÑO  La placenta circunvalada es una placenta de forma anormal en la cual las membranas se insertan lejos del borde ( hacia el centro ) y el sitio de inserción se caracteriza por un conjunto de membranas corioamnioticas enrolladas y engrosadas.  El reborde engrosado de tejido generalmente se acompaña de hemorragia placentaria e infarto  En ecografía se ve irregular (Dx Dif 2do Trim)  Dará (completa) : RCIU, PPr, DPP

FORMA Y TAMAÑO  Nosotros proponemos la evaluación completa del borde placentario en sus 360 grados con el transductor orientado radialmente respecto de la placenta para verificar en forma precisa el grado de circunvalación.

 Las partes fetales pueden oscurecer porciones de una placenta posterior.  El aspecto ecográfico clásico consiste en un borde irregular enrollado en la placenta que puede simular una lamina placentaria o una banda.

FORMA Y TAMAÑO  Con frecuencia el borde levantado de la placenta contiene espacios hipoecogenicos o quistitos que representan hemorragias o infartos placentarios.  La placenta succenturiada o un lóbulo placentario rio se observa en un 5 % de los embarazos y se asocian a una mayor incidencia de infartos placentario e inserción velamentosa del cordón umbilical.

FORMA Y TAMAÑO  La complicación mas seria consiste en los Vasa previa situación en la que los vasos umbilicales del lóbulo rio puede comprimirse o romperse con la presión del polo de presentación fetal, al comienzo del trabajo de parto.

LOCALIZACION PLACENTARIA

FORMA Y TAMAÑO  En cuanto a las calcificaciones placentarias se sabe que la placenta madura y se calcifica ( el signo ecográfico del envejecimiento) y esta bien documentado que el tabaquismo materno se asocia con un aumento de las calcificaciones y también en placentas de mujeres con trastorno tromboticos que habían recibido profilaxis con heparina o aspirina, no esta claro si lo que causa las calcificaciones prematuras es el trastorno primario de la coagulación del tratamiento.

CORTE SAGITAL 28 SEMANAS (PLACENTA POSTERIOR)

CORTE SAGITAL 28 SEMANAS MINUTOS MAS TARDE (MIOMETRIO ENGROSADO)

18 MINUTOS MAS TARDE LA CONTRACCIÓN DESAPARECE Y EL MIOMETRIO ANTERIOR SE ADELGAZA

PLACENTA PREVIA Clasificación:  Oclusiva total (33%)  Oclusiva parcial (33%)  Marginal  Inserción baja

BIOMETRIA PLACENTARIA  Se obtiene midiendo el grosor placentario.  Distancia entre la placa basal y corial  No realizar en los bordes (error)  Placenta aumenta de grosor hasta la 33-34 sem  Disminuye al final del embarazo.

MEDICIÓN DEL GROSOR PLACENTARIO (ANT – POST)

BIOMETRIA PLACENTARIA  Regla de Callen: el grosor placentario debe coincidir con las semanas de amenorrea hasta las 34 semanas +/- 10 mm y luego de las 34 debe llegar a 40 mm.

 Por lo general la placenta no debe ser mas ancha que 40 mm aunque existen algunas excepciones.

BIOMETRIA PLACENTARIA  Para evaluar la placenta es conveniente orientar el transductor perpendicular a la placa coriónica.  El grado l aparece aproximadamente a las 21 semanas  El grado ll aparece aproximadamente a las 34 semanas  El grado lll aparece aproximadamente a las 37 semanas

ESTRUCTURA PLACENTARIA 

Existen tres zonas con diferentes estructuras. (1) Placa basal - Es la zona de o entre la placenta y el miometrio. - Ecográficamente aparece como una zona econegativa con ecos lineales y reticulares. - Membrana de Nitabush.(capa fibrinoide)

MEMBRANA DE NITABUCH

ESTRUCTURA PLACENTARIA (2) Placa Corial - Se reconoce fácilmente debido a la interfase con la cavidad amniótica. -

Su estructura es rectilínea ecogenicidad media.

y

es

de

ESTRUCTURA PLACENTARIA (3) Parénquima placentario -

Esta delimitada por la placa corial y basal.

-

Tiene aspecto homogéneo y granular.

-

Al madurar la placenta presenta áreas de fuerte contraste ecogénico.

-

Al final del embarazo aparecen pequeñas calcificaciones en su estructura.

ESTRUCTURA PLACENTARIA - Posteriormente a término aparecen los “holes” placentarios, estos son degeneración de las vellosidades coriales y la formación de lagunas vasculares. - Al final del embarazo aparece tabicaciones que son delimitación de los cotiledones.

MADUREZ PLACENTARIA Clasificación (Grannum 1979) GRADO 0  Se caracteriza por parénquima homogéneo sin calcificaciones  Lamina coriónica lisa.

PLACENTA GRADO 0

GESTACIÓN DE 17SS Y PLACENTA GRADO 0

MADUREZ PLACENTARIA GRADO I  Se caracteriza por algunos ecos brillantes esparcidos en el tejido placentario que reflejan calcificaciones dispersas.  La placa coriónica se identifica claramente con un perfil suavemente ondulado.

PLACENTA GRADO I

PLACENTA GRADO I

GESTACIÓN 31SS PLACENTA GRADO I

GESTACIÓN DE 25SS PLACENTA GRADO I

MADUREZ PLACENTARIA GRADO ll  Se caracteriza por aumento de las ecogenicidades basales  Tiene múltiples ecogenicidades con forma de coma que se extienden hacia la placenta a partir de indentaciones de la lámina coriónica

PLACENTA GRADO II

GESTACIÓN DE 33SS PLACENTA GRADO II

GESTACIÓN DE 34SS PLACENTA GRADO II

MADUREZ PLACENTARIA GRADO III  Lo constituyen aquellas placentas con gran depósito de calcio a todos los niveles.  Las placas basal y corial aparecen fuertemente ecorefringentes con tabiques que fusionados entre sí dibujan los cotiledones, en cuyo centro pueden ser identificadas áreas de calcificación y de degeneración (holes placentarios) los lagos venosos

PLACENTA GRADO III

GESTACIÓN DE 36SS PLACENTA GRADO III

GESTACIÓN DE 35SS PLACENTA GRADO III

GESTACIÓN DE 40SS PLACENTA GRADO III

MADUREZ PLACENTARIA  Aporta información sobre la madurez de la gestación, así por ejemplo: a)En presencia de placenta grado III y DBP mayor de 90 mm. El porcentaje de inmadurez pulmonar es muy bajo. b)Gestaciones hipermaduras con placentas tipo II y III nos hará pensar en un error FUR. c) Las placentas hipermaduras se relacionan con insuficiencia placentaria, en especial si aparecen en etapas relativamente tempranas de la gestación

CLASIFICACION PLACENTARIA

PLACENTA GRADO 0

PLACENTA GRADO I

PLACENTA GRADO II

PLACENTA GRADO III

CLASIFICACIÓN EN GRADOS DE LA PLACENTA

PLACENTA

PLACENTA

PLACENTA

PLACENTA

PLACENTA

PLACENTA

PLACENTA