1140 461f4v

DIABETE INSULINOPRIVE DE L’ENFANT MODALITES DE PRISE EN CHARGE A L’EXCLUSION DU COMA ACIDO CETOSIQUE ET DU DIABETE NEONATAL M.GUILLOT-V.RIBAULT 61emes Journées de l’Association de Pharmacie Hospitalière de l’Ouest Bagnoles de l’Orne-19 et 20 octobre 2006.

LE DIABETE DE L’ENFANT LE DIABETE INSULINO PRIVE DE L’ENFANT A UNE INCIDENCE ACCRUE DEPUIS 10 ANS.  LES HYP0THESES AVANCEES POUR EXPLIQUER CETTE AUGMENTATION SONT MULTIPLES ET NON PROUVEES ( INFECTIONS VIRALES , IMMUNOGENES ALIMENTAIRES , VACCINS ). 

INCIDENCE ANNUELLE 

Le diabète insulinodépendant touche 1 enfant de moins de 15 ANS sur 1000.



L’augmentation de l’incidence est nette depuis les années 1990, et cette augmentation a été plus forte chez les jeunes enfants.



Chez les enfants de 0 à 4 ans ( 1988-1997) , elle est ée de 4,2 à 7,5 / 100.000 enfants et par an, soit une augmentation de 80%.

SPECIFITES PEDIATRIQUES I 

Variabilité des glycémies , fréquence accrue d’hypoglycémies sévères et de pics d’hyperglycémie secondaires aux fluctuations de la résorption de l’insuline et de l’appétit de l’enfant.



istration par voie sous cutanée parfois difficile : non compréhension des injections , peur parentale.



Irrégularité de l’appétit responsable de variations glycémiques.



Refus alimentaire , après l’injection , source d’angoisse chez les parents.

SPECIFITES PEDIATRIQUES II 

Classification



Insulinothérapie conventionnelle



Insulinothérapie intensive



Éducation thérapeutique

CLASSIFICATION 

DIABETES INSULINOPRIVE

DIABETES INSULINOPRIVE 



 

FACTEURS GENETIQUES : HLA DR3,DR4 , DQA1 O301 , DQA1 0501 , DQB1 0201,DQB1 0302. ENVIRONNEMENT : VIRUS(COXSACKIE B ,RUBEOLE) DIETE(LAIT DE VACHE,CARENCE VIT D) , TOXINES(IMMUNISATIONS?) GRADIENT NORD-SUD FREQUENCE DE SURVENUE EN AUGMENTATION: + 4% DE 1998 à 1997.

AUTO-IMMUNITE ET DIABETE AUTO AC ANTI-ILOTS DE LANGHERANS  AUTO AC ANTI GLUTAMIQUE ACIDE DECARBOXYLASE (GAD)  AUTO AC ANTITYROSINE PHOSPHATASE TRANSMEMBRANAIRE  AUTO AC ANTI INSULINE (IAA). 

RISQUE ABSOLUE DE SURVENUE CHEZ LES APPARENTES Susceptibilité génétique Globale : 0.3% .  Apparentés : 2 à 50%.  Jumeaux monozygotes : 30% à 50%.  Jumeaux dizygotes : 6% à 10%.  Fratrie : 5%.  Descendance : père atteint 7% , mère atteinte 2%. 

DIABETES INSULINOPRIVE (SUITE) DIABETES INSULINOPRIVE : Diabète de type1(98%) : 1a (auto-immun , groupes HLA , autres maladies auto-immunes associée) et 1b ( non auto-immun, étiologie inconnue).). Diabète monogénique juvénile ( MODY): Autosomique dominant , début avt 25 ans , défaillance progressive des cellules Bêta, 6 mutations portant sur gêne contrôlant développement , fonction de la cellule Bêta. Diabète mitochondrial : cytopathies mitochondriales , st associé a surdité bilatérale , mutation A3243G du DNA-tRNA ribosomial..

CLASSIFICATION DIABETES INSULINORESISTANT  Diabète lipoatrophique : 0 tissu graisseux sous cutané , hypertriglyceridemie ( mutations des récepteurs de l’insuline).  Syndrome métabolique : obésité , dyslipidemie , HTA , état pro inflammatoire.  Syndrome des ovaires poly kystiques : hyperandrogenie , anovulation . 

CLASSIFICATION   

 



DIABETES INSULINORESISTANT ET INSULINOPRIVE Diabète de type 2 Diabète de la mucoviscidose

DIABETES NEONATAUX Transitoire (18 mois) , double dose de matériel génique sur le chr 6q24 , normalement exprimé uniquement de la copie paternel. Permanent : mutation du gène KCNJ11 , aboutissant a un dysfonctionnement des canaux K+ , ATP dépendant des cellules Beta.

PRINCIPES DE L’INSULINOTHERAPIE

L’insulinosécrétion physiologique

SCHEMA RECAPITULATIF DES PRINCIPALES INSULINES UTILISEES 

INSULINES RAPIDES



INSULINES ANALOGUES RAPIDES



INSULINES INTERMEDIAIRES



INSULINES ANALOGUES LENTES

CINETIQUE DES INSULINES ET SITE D’INJECTION 

La cinétique des insulines varie avec le point d’injection : fesse , cuisse , bras.



La cinétique des insulines varie avec : l’exercice physique , la température corporelle , l’état cutané ( lipoatrophies).

LES MOYENS D’ISTRATION ET DE SURVEILLANCE 

Stylos injecteurs adaptés a l’enfant : diamètre des aiguilles++



Glucomètres et logiciels.

AccuChek Multiclix

SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE I/ SCHEMAS CONVENTIONNELS  II/ SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE:  BASAL BOLUS  INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE  INSULINOTHERAPIE A LA POMPE. 

DIABETE TRAITEMENT INSULINOTHERAPIE CONVENTIONELLE INJECTION DU MATIN : 2/3DOSE TOTALE : 1/3 RAPIDE, 2/3 INTERMEDIAIRE (ACTRAPID , INSULATARD ).  INJECTION DU SOIR : (2/3 RAPIDE , 1/3 INTERMEDIAIRE(ACTRAPID, INSULATARD).  DOSES:1 à 2 U/KG /24 H 

SCHEMAS D’INSULINIOTHERAPIE INTENSIVE SCHEMA INSULINE LENTE + BASAL BOLUS.  INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE. 



INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

Insulinothérapie conventionnelle et traitement intensif par multi-injjections

SCHEMA PRATIQUE BASAL BOLUS + ANALOGUE LENTE   

 

INJECTION DU SOIR: LANTHUS ( 35% à 40% DOSE TOTALE DE 1 U/KG). INJECTION DU PETIT DEJEUNER : HUMALOG ou NOVORAPID ( 20% DOSE TOTALE DE 1U/KG). INJECTION DU DEJEUNER : HUMALOG OU NOVORAPID ( 20 % A 25% DOSE TOTALE DE 1U/KG) INJECTION DU DINER : HUMALOG ( 20% DOSE TOTALE DE 1 U/KG) . AMM DES ANALOGUES LENTS : PLUS DE 6 ANS.

INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE Le but est d’adapter la dose d’insuline aux charges glucidiques et dans une moindre mesure lipidiques et protidiques des repas;  .Ceci suppose des connaissances diététiques précises.  .Ceci suppose une bonne connaissance des différents types d’insuline utilisables. 

DIFFERENTS TYPES D’INSULINE 

.L’insuline pour vivre , appréciée par l’épreuve de jeune = Lantus. ou Levemir (0,5-0,7 U/KG).



.L’insuline pour manger = Humalog ou Apidra ou Novorapid.,fonction des glucides ingérés.



.L’insuline pour soigner = Humalog ou Apidra ou Novorapid : rajouts par rapport aux doses fixes..

INSULINE POUR VIVRE 

.INSULINE POUR VIVRE = une injection par jour de LANTUS ou une à 2 injections par jour de LEVEMIR (0,3 à 0,4 U/KG).



APPRECIEE PAR L’EPREUVE DE JEUNE.



EQUILIBRE REFLETE PAR GLYCEMIE DU MATIN.

INSULINE POUR MANGER DOSES D’HUMALOG ADAPTEES A LA CHARGE GLUCIDIQUE DES REPAS :  HUMALOG : 0.5 –2 U par 15 G de glucides.  ADAPTATATION SUR GLYCEMIES POST PRANDIALES (2H).  1 u d’HUMALOG supplementairefait baisser la glycémie de 0.50 g/l. 

INSULINE ET LIPIDES ET PROTIDES 

.Lipides : Hypertriglyceridemie facteur de resistance à l’insuline; 1 U d’Humalog/ 40 Gr de lipides.



Protides : Neoglucogenese , 1 à 4 U d’Humalog / 100 à 150 Gr de Protides.

INSULINE POUR SOIGNER: ADAPTATION DES DOSES 

.Une U d’Humalog fait baisser la glycémie de 0,30 à 0,40 Gr/l.



.15 Gr de sucre font remonter la glycémie de 0,50 Gr/l.



.Une pierre de sucre = 5 Gr de sucre.



On établit des grilles de rajout.

CONTRÔLE DES GLYCEMIES 

.Toujours 3 à 4 Heures après les doses de Humalog , jamais avant.



.Si glycémie avant repas inférieure à 1,50 , faire ½ dose prévue puis ½ dose à la fin du repas.

INSULINE ET CONTEXTES 

Régime , rôle essentiel , écarts alimentaires , éducation thérapeutique.



Chaleur : résorption exagérée d’Humalog



Effort : intense bref hyper puis hypo , lent hypo précoce et durable.

DIETETIQUE ET DIABETE DE L’ENFANT Alimentation variée et équilibrée fonction de:  . Age . 



Schéma d’insulinothérapie



Courbe pondérale.

APPORTS CALORIQUES 2 ans : 1000 Kcal  5 ans 1500 Kcal  10 ans : 2000 Kcal  13-15 ans : 2500 Kcal  16-19 ans : 3000 Kcal. 

REPARTITION ALIMENTAIRE 

CHO : 55%



PROTIDES : 15%



LIPIDES : 30%.

NOMBRE DE REPAS 

2 INJECTIONS : 3 REPAS ET UNE COLLATION



MULTI INJECTIONS : 3-4 repas.



POMPE.

INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

INDICATIONS PEDIATRIQUES 

D’EMBLEE : DIABETE NEO-NATAL , DID AVANT 1 AN.



SECONDAIRES : INSTABILITE GLYCEMIQUE SS TT CONVENTIONNEL ( AU MOINS 3 INJECTIONS) , GRD ENFANT , ADOLESCENT.

INDICATIONS PRIVILEGIEES   



PETIT ENFANT : LE DID DE L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS , EN AUGMENTATION. DIABETE INSTABLE . HYPOGLYCEMIS SEVERES ET FREQUENTES : RETENTISSEMENT CEREBRAL , PAS DE SIGNES D’ALERTE DES HYPOGLYCEMIS CHEZ L’ENFANT. HYPOGLYCEMIES : DANS 2/3 DES CAS CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS ET CHEZ LUI , 50% SONT LA NUIT.

LE PETIT ENFANT EST VRAIMENT UNE INDICATION A BIEN CIBLER    

.IMPRECISION DES PETITES DOSES IMPREVISIBILITE DES COMPORTEMENTS DE L’ENFANT ENTOURAGE LA POMPE EST UN TRAITEMENT PLUS PHYSIOLOGIQUE QUI PERMET UNE ADEQUATION AUX FAIBLES BESOINS EN INSULINE LA NUIT , QUI ASSURE UNE STABILITE GLYCEMIQUE , QUI OBLIGE A 1 SEULE PIQURE/3 JRS.

L’ADOLESCENT EST UNE DEUXIEME INDICATION PRIVILEGIEE DIABETE INSTABLE  PHENOMENE DE L’AUBE ( 4 à 9H).  MEILLEUR EQUILIBRE GLYCEMIQUE  FLEXIBILITE DES HORAIRES  -------------MAIS---------------- MOTIVATION A SE TRAITER  IMAGE CORPORELLE. 

INSULINOTHERAPIE A LA POMPE-CONTRE INDICATIONS      



NON FIABILITE ? INSECURITE AUTO SURVEILLANCE INSUFFISANTE GLYCEMIQUE ET CETONEMIQUE. SUIVI MEDICAL INSUFFISANT. NEGLIGENCE DU PATIENT. PROBLEMES PSYCHIATRIQUES. MAUVAISE ACCEPTATION DE LA POMPE. NECESSITE D’ETRE PROCHE D’UNE STRUCTURE HOSPITALIERE.

diabéte de type 1 chez l’enfant: 

Chez le NN, le nourisson et le très jeune enfant:

– le traitement par pompe d’emblée est le meilleur moyen de délivrer les faibles doses d’insuline et d’adapter le traitement à l’alimentation.



Chez le jeune enfant (<7ans): - indication en deuxième intention après échec du traitement conventionnel bien conduit devant : instabilité glycémique et/ou hypoglycémie sévère.



Chez le grand enfant et l’adolescent: - les indications sont les même que chez l’adulte : nécessité d’optimiser le contrôle glycémique malgré un traitement intensifié bien conduit.



L’indication de la pompe à insuline implique une série de prérequis



Maîtrise de la diététique. Pratique d’une autosurveillance glycémique régulière. Accés à une équipe médicale et paramédicale ayant l’expérience nécessaire de l’insulinothérapie ambulatoire par pompe: Motivation du patient. - validation de l’indication - hospitalisation pour initiation de la pompe - structure d’éducation spécifique - validation du renouvellement annuel Possibilité de prise en charge des coûts de la pompe. Absence de contre-indication absolue.

 



 

La prévention des aléas de la pompe à insuline doit être assurée par :

• 4 glycémies par jour ou plus. • Changement du cathéter tous les 2 à 3 jours. • Contrôle des apports caloriques.

L’intérêt médical du traitement par pompe à insuline Maîtrise stricte de la glycémie : •

des complications: de 76 % du risque de rétinopathie de 39 % de la survenue d’une microalbuminurie de 60 % des neuropathies cliniques. • Résultats métaboliques plus stables: HbA1C hypoglycémies sévères acidocétoses. • Flexibilité dans la vie de tous les jours : repas à l’heure souhaitée, rythme de vie très souple plus de multi-injections.

Débits de base et bolus repas La pompe à insuline n’est pas un pancréas artificiel

MODALITES PRATIQUES 

LES DEBITS DE BASE : 0,2 U/H la nuit , 0,4U/H le jour.



BOLUS : 0,1 à 0,2U/KG.



PIQUER 1 FOIS/ 3 JRS.

L’Accu-Chek Spirit

Schéma général d’un cathéter

Les Cathéters Canule Téflon

Insertion à 90°

Insertion 30 à 45°

Les Cathéters à Aiguille

Sans système de déconnexion

Avec système de déconnexion

EDUCATION THERAPEUTIQUE HOSPITALISATION EN PEDIATRIE  EDUCATION DES 2 PARENTS ET ENTOURAGE  SUIVI TELEPHONIQUE  SUIVI EN CONSULTATION MULTIDISCIPLINAIRE. 

SPECIFITES DANS L’EDUCATION LES 2 PARENTS  NOURRICE OU GRANDS-PARENTS  CHOIX DU MATERIEL (STYLO D’INSERTION).  PROTOCOLES DE SUBSTITUTION PAR ANALOGUES SI BOUCHAGE OU DESINSERTION ( ATTENTION AUX BULLES). 

CADRE OPERATIONNEL TIPS 2000 10 JANVIER 2006 COMPLETANT JO DU 16/11/2000.  CENTRES INITIATEURS ET DE RELAIS  TRAVAIL EN RESEAU  ROLE DES PRESTATAIRES  CAHIER DES CHARGES ACQUISITION D4EXPERIENCE. 

CONCLUSIONS-ILES ETIOLOGIES SONT DOMINEES PAR LE DIABETE AUTO-IMMUN MAIS IL FAUT FAIRE UNE PLACE A DES ETIOLOGIES PARTICULIERSES ET EXCEPTIONELLES : MODY , CYTOPATHIES MITOCHONDRIALES.  L’INCIDENCE DU DID DE L’ENFANT EN EUROPE EST EN AUGMENTATION 

CONCLUSIONS-IILES SPECIFITES DU DID EN PEDIATRIE SE SITUENT AU NIVEAU DE :  AGE : PETITES DOSES , SENSIBILITE AUX HYPOGLYCEMIES , INSTABILITE GLYCEMIQUE++++ , ROLE PRIMORDIAL DE L’EDUCATION DES PARENTS. 

CONCLUSIONS-IIILE SCHEMA BASAL BOLUS + ANALOGUE TEND A REMPLACER LES SHEMAS D’INSULINOTHERAPIE CONVENTIONELLE A 2 INJECTIONS.  L’INSULINOTHERAPIE A LA POMPE A TOUTS SES INDICATIONS CHEZ Le PETIT ENFANT ET L’ADOLESCENT. 

CONCLUSIONS-IV

LE TRAVAIL EN RESEAU



L’EDUCATION THERAPEUTIQUE



LA DIETETIQUE SONT INDISPENSABLES A LA PRISEEN CHARGE HARLONIEUSE DU DID DE L’ENFANT.