14 Bab Vi Lampiran (kuesioner) Revised 114852

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Assalamu’alaikum Wr.Wb. Salam Sejahtera, Saya, Asyriva Yossadania, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, saat ini tengah melakukan penelitian yang berjudul “Pengaruh Status Gizi terhadap Pola Menstruasi pada Mahasiswi Progam Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Angkatan 20122014”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh status gizi, yaitu indeks massa tubuh terhadap perbedaan variasi pola siklus menstruasi. Saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari saudari untuk memberikan jawaban bagi kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain. Identitas saudari akan tetap dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan saudari dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi saudari bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Saudari berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun. Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesediaan saudari, saya ucapkan terima kasih.

Palembang, ........................... 2015

Asyriva Yossadania

Lampiran 2 LEMBAR PERNYATAAN

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

:

NIM

:

Angkatan

: 2012 / 2013 / 2014 *

Kelas

: Reguler / Non-Reguler / A / B / Alfa / Beta / Gama *

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang peneleitian. Judul Penelitian

: Pengaruh Indeks Massa Tubuh (IMT) terhadap Pola Menstruasi pada Mahasiswi Progam Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Angkatan 2012-2014

Nama Peneliti

: Asyriva Yossadania

Instansi Penelitian

: Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian dengan sukarela dan tanpa paksaan. Palembang, ........................... 2015

( ________________________ ) Nama dan Tanda Tangan *) lingkari yang perlu

Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH INDEKS MASSA TUBUH (IMT) TERHADAP POLA MENSTRUASI PADA MAHASISWI PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA ANGKATAN 2012-2014

Nomor Responden

:

Nama Responden

:

NIM

:

Umur

:

Berat badan (kg)

:

Tinggi badan (cm)

:

Tempat Tinggal

: Rumah OrangTua /Rumah Famili /Kos /dll sebutkan ........

1. Pada usia berapa anda pertama kali mendapatkan haid (menarche)? a. 9 tahun

c. 11 tahun

b. 10 tahun

d. 12 tahun

e. Lain-lain ( ........ tahun)

2. Apakah anda sudah / pernah menikah? a. Ya (jika ya, lanjut ke no. 3) b. Tidak (jika tidak, lanjut ke no.4) 3. Apakah anda sedang memakai alat kontrasepsi (atau obat hormonal), sedang dalam keadaan hamil atau menyusui? a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda merokok? a. Ya

b. Tidak

5. Pernahkah anda tidak mengalami haid dalam 3 bulan atau lebih dalam satu tahun ini? a. Pernah (jika ya, lanjut ke no.6) b. Tidak pernah (jika tidak, lanjut ke no.7)

6. Apakah anda pernah ke dokter atau meminta pertolongan dokter untuk masalah yang berkenaan dengan haid? a. Ya (jika ya,sebutkan penyebab yang dikatakan dokter: ........................) b. Tidak 7. Apakan siklus haid anda datang setiap bulan? a. Ya

b. Tidak

8. Apakah siklus haid anda selalu datang pada tanggal yang sama? a. Ya b. Tidak, biasanya maju .......... hari (mis: 26 Juli28 Agustus, pilih opsi ini dan isikan “maju 2 hari” ) c. Tidak, biasanya mundur ........ hari (mis: 26 Juli24 Agustus, pilih opsi ini dan isikan “mundur 2 hari” ) 9. Berapa lama anda mendapat haid dalam 1 kali siklus haid? Jawab : ........................................................................................................... 10. Tuliskan tanggal haid anda 3 bulan terakhir: 1. Tanggal ....................................... sampai dengan ................................... 2. Tanggal ....................................... sampai dengan ................................... 3. Tanggal ....................................... sampai dengan ................................... 11. Berapa kali anda mengganti pembalut ketika sedang haid dalam 1 hari? Jawab: ............................................................................................................ 12. Apa merek dan ukuran pembalut yang anda gunakan? (tuliskan) contoh: Pembalut merk softex active day, ukuran 35 cm Jawab: ............................................................................................................ 13. Apakah anda mengalami perdarahan di luar haid? a. Ya (bila ya,lingkari yang perlu:sebelum / sesudah / pertengahan siklus) b. Tidak 14. Apakah pada saat anda haid mengalami nyeri atau kram pada perut? a. Ya

b. Tidak

15. Berapa lama biasanya nyeri / kram perut terjadi pada saaat haid? a. Sebelum haid

c. 2 hari

b. Hari pertama saja

d. > 2 hari

16. Adakah gejala dan tanda-tanda fisik dijumpai ketika anda mau atau menjelang haid, seperti: (tandai, boleh lebih dari 1) o Nyeri perut

o Nyeri pada payudara

o Sakit kepala

o Bengkak pada kaki / tangan

o Mual, muntah

o Merasa lelah

o Jerawat

o Sukar berkonstrasi

17. Adakah perubahan emosi dijumpai ketika anda mau atau menjelang haid, seperti: (tandai, boleh lebih dari 1) o Mudah tersinggung

o Stress

o Pemarah

o Penurunan nafsu makan

o Cemas atau gelisah

o Penuruna minat aktivitas rutin

18. Pada saat menjelang haid apakan anda sering merasa capek / letih? a. Ya

b. Tidak

19. Bagaimana pola tidur anda pada saat menjelang haid? a. Insomnia (sulit tidur) b. Hipersomnia (lebih sering tidur, >8 jam) c. Normal (sehari 6-8 jam) 20. Dalam satu tahun ini, berapa kali anda mengalami gangguan haid (perubahan siklus (< 24 hari atau > 35 hari) / perubahan durasi haid (< 3 hari atau > 7 hari) / PMS / Dismenorea) ? a. Tidak pernah (lanjut ke no.24)

c. 3 – 4 kali

b. 1 – 2 kali

d. ≥ 4 kali

21. Bila anda mengalami gangguan haid adakah anda mencari pengobatan atau mengkonsumsi obat-obatan? a. Ya (jika ya, lanjut ke no.22) b. Tidak (jika tidak, lanjut ke no.23) 22. Obat apa yang biasanya anda konsumsi untuk mengurangi gangguan haid? a. Obat tradisional (jamu) b. Obat penghilang rasa sakit (analgesik) c. Obat hormonal d. Obat lainnya, sebutkan ............................................................................

23. Tanpa mengkonsumsi obat-obatan, cara apakah yang anda lakukan untuk mengobati gangguan haid anda? a. Membiarkan saja b. Mengatur pola makan c. Mengatur pola hidup (lifestyle) d. Lainnya, sebutkan: ........................ 24. Apakah ada perubahan berat badan yang signifikan dalam beberapa waktu terakhir? (keterangan: (*) lingkari yang perlu) a. Ya (jika ya, sebutkan : naik / turun*....... kg, dalam .......bulan terakhir) b. Tidak 25. Bila pada No.24 menjawab “ya”, apakah saudara merasa ada perubahan pola haid setelah perubahan Berat Badan? a. Ya b. Tidak 26. Bagaimana kebiasaan konsumsi makanan anda sehari-hari? a. Sering makan Fast Food (contoh:ayam goreng,burger,pizza,mie instan) b. Jarang makan Fast Food c. Makanan dengan gizi seimbang (4 sehat, 5 sempurna)