360005121 Pedoman Pelayanan Radiologi 1 2c1ea

PEDOMAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI RUMAH SAKIT H. A. DJUNAID

RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID Komplek Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an, Jl. Pelita II Buaran Pekalongan Telp. (0285) 436325, Fax. (0285) 435326 Email : [email protected]

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID NOMOR : ………………………. TENTANG

PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA RADIOLOGI DI RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

DIREKTUR RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

Menimbang

:

a. bahwa dalam rangka usaha untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Unit Kerja Radiologi Rumah Sakit H.A. Djunaid, maka dipandang perlu adanya Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Unit Kerja Radiologi di Rumah Sakit H.A Djunaid. b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit H.A. Djunaid dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit H.A. Djunaid sebagai landasan bagi Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Unit Kerja Radiologi di Rumah Sakit H.A. Djunaid; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit H.A. Djunaid;

Mengingat

:

Undang Undang no. 10 tahun 1997 tentang Ketenaganukliran. Undang Undang no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Kepmenkes RI Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1012/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Unit Kerja Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan 5. Kepmenkes RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Permenkes RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. 6. Permenkes RI Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 7. Undang Undang no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 8. Undang Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 9. Kepmenkes RI Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kerja dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit. 10. Permenkes RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Ijin Praktik Kedokteran Peraturan Pemerintah RI Nomor 50 Tahun 2012 tentang 1. 2. 3.

Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja. 11. Permenkes RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. . MEMUTUSKAN Menetapkan

:

Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Radiologi di Unit Kerja Radiologi RS H.A. Djunaid

KESATU

:

Pedoman Pelayanan Radiologi di Unit Kerja Radiologi RS H.A. Djunaid sebagaimana tercantum dalam

Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Radiologi yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. KEDUA

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di

: Pekalongan

Pada tanggal

: -------------

DIREKTUR RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

dr. Emy Wdyarti NIK. 0116145 Tembusan : 1. 2. 3. 4.

Kabag Pelayanan Kabag Umum dan SDM Kabid Keperawatan Arsip.

KATA PENGANTAR Pedoman Pelayanan Radiologi adalah merupakan suatu standar pelayanan dibidang diagnosa imaging yang penting digunakan untuk membantu menunjang diagnosa dokter. Oleh karena itu pelayanan Radiologi harus diatur dalam suatu pedoman yang akan digunakan sebagai acuan dalam tata laksana Pelayanan Radiologi Diagnostik.

Buku Pedoman Pelayanan ini berisi semua aturan yang saling berhubungan erat untuk terlaksananya suatu pelayanan yang optimal meliputi latar belakang , Visi Misi, Tujuan dan Moto Unit Radiologi , standar ketenagaan, standar Fasilitas, tata Laksana Pelayanan, Logistik, Keselamatan Pasien, Keselamatan Kerja, Alat Pelindung diri, Pengendalian Mutu dan Penutup. Pedoman Pelayanan Radiologi ini akan berkembang seiring dengan perkembangan pelayanan di rumah sakit. Kami ucapkan terima kasih pada seluruh staf radiologi yang telah melangkan waktu untuk menyusun Pedoman Pelayanan Radiologi ini , dan semoga buku ini bermanfaat manjadi Pedoman Pelayanan Radiologi.

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ………………………………………………………. SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ...................................................... STATUS REVISI …………………………………………………………. KATA PENGANTAR …………………………………………… DAFTAR ISI …………………………………………………. BAB I Pendahuluan .. Latar Belakang …

Ruang Lingkup Pelayanan …………….. Batas Operasional ……………………… Landasan Hukum ……………………… BAB II STANDAR KETENAGAAN ……………….. Kualifikasi Sumber Daya Manusia …………………………… Distribusi Ketenagaan ………………………………………... Pengaturan Jaga ………………………………………………. BABIII STANDAR FASILITAS ………………. Denah Ruangan …………………………………………………. Standar Fasilitas ………………………………………………… BAB

IV

TATA LAKSANA PELAYANAN ………

Pendaftaran Dan Pencatatan …………………………………. Jenis Pemeriksaan Radiologi ..………………………………. Pengelolaan Limbah ……………………………………………. Laporan Hasil Dan Arsip ……………………………………….. Troubel Shooting ………………………………………. BAB

V

LOGISTIK …………………………

BAB

VI

KESELAMATAN PASIEN ……………

Pengertian ……………………………………………………. Tujuan ………………………………………………… Tata Lakasana Keselamatan Pasien …………………………… BAB

VII

KESELAMATAN KERJA ………………

BAB

VIII

PROTEKSI RADIASI …

BAB

IX

PENGENDALIAN MUTU ………….

BAB

X

PENUTUP …………………………………

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pelayanan

radiologi

sebagai

acuan

yang

terintegrasi

dari

pelayanan kesehatan secara menyeluruh merupakan bagian dari amanat Undang-Undang Dasar 1945 dimana kesehatan adalah hak fundamental setiap rakyat dari amanat Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. Bertolak dari hal tersebut serta makin meningkatnya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, maka pelayanan radiologi sudah selayaknya memberikan pelayanan yang berkualitas. Penyelenggaraan pelayanan radiologi umumnya dan radiologi diagnostik khususnya telah dilaksanakan di berbagai sarana pelayanan kesehatan, seperti puskesmas, klinik-klinik swasta, dan rumah sakit .Dengan adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang terjadi dewasa ini telah memungkinkan berbagai penyakit dapat dideteksi dengan menggunakan fasilitas radiologi diagnostik yaitu pelayanan yang menggunakan radiasi pengion dan non pengion.Dengan berkembangnya waktu, radiologi diagnostik juga telah mengalami kemajuan yang cukup pesat, baik dari peralatan maupun metodenya. Dalam

rangka

meningkatkan

kualitas

pelayanan

radiologi

khususnya radiologi diagnostik , maka perlunya dibuat buku pedoman pelayanan unit radiologi RS. H.A. Djunaid sebagai acuan bagi sarana pelayanan kesehatan dalam melakukan pelayanan radiologi diagnostik yang menyeluruh dan berkualitas. B. Ruang Lingkup Pelayanan 1. Ruang lingkup pelayanan Radiologi ini meliputi pelayanan rutin sehari-hari sesuai dengan kemampuan dan kewenangan RS. H.A. Djunaid meliputi : a. Unit Gawat Darurat b. Unit Rawat Jalan c. Unit Rawat Inap d. Unit Rawat Inap Psikiatri e. Unit Kebidanan f.

Rujukan dari luar

2. Instalasi Radiologi RS. H.A. Djunaid melayani pemeriksaan : a. Radiologi Konvensional Non Kontras b. USG abdomen dan kandunga C. Batasan Operasional Dalam meningkatkan pelayanan radiologi pada pemeriksaan rontgen dilakukan oleh Radiographer, sedangkan pada pemeriksaan Ultrasonografi (USG) dilakukan oleh Radiolog D. LANDASAN HUKUM 1. Permenkes No. 357/Menkes/Per/V/2006 tentang Regristrasi dan Ijin Kerja Radiografer. 2. PP No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif. 3. PP No.29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir. 4. Permenkes No. 780/Menkes/Per/V/2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi. 5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Saranan Pelayanan Kesehatan. 6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 410/ MENKES/ SK/ III/ 2010Perubahan atas keputusan tentang Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1014/ MENKES/ SK/ XI/ 2008 tentang Standar Pelayanan Radiodiagnostik; 7. Keputusan Kepala Badan Pengawasan Tenaga Nuklir Nomor 01-P / Ka-BAPETEN / I-03, tentang Pedoman Dosis Pasien Radiodiagnostik

BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Standar ketenagaan ditentukan berdasarkan pada beberapa hal, yaitu : 1. Jenis sarana kesehatan 2. Kemampuan / kompetensi 3. Beban kerja 4. Jumlah pesawat Jenis dan jumlah tenaga yang dibutuhkan dalam instalasi radiology diagnostic

digolongkan

berdasarkan

jenis

sarana

pelayanan

kesehatannya, yaitu : 1. Rumah Sakit kelas A atau setara 2. Rumah Sakit kelas B atau setara 3. Rumah sakit kelas C atau setara 4. Rumah Sakit kelas D atau setara 5. Puskesmas Perawatan Plus dan sarana kesehatan lain. Rumah Sakit H.A Djunaid merupakan jenis rumah sakit kelas D. Standar ketenagaannya meliputi : Jenis Tenaga 1. Spesialis Radiologi 2. Radiografer 3. Petugas Radiasi

Persyaratan Memiliki SIP Minimal D

Radiografer Proteksi Medik tingkat II Memiliki SIB

Jumlah 1 Orang III 2 orang 1 Orang

Adapun jenis ketenagaan yang ada di Unit Radiologi RS. H.A. Djunaid adalah sebagai berikut :

NO

NAMA

JABATAN

KET

Dokter Spesialis

Ka. Unit Radiologi

1.

Dr. Malita Budhiwan,Sp.Rad

2.

Nur Khafillah, A.Md. Rad

Radiografer/PPR

Ka. Ruang Radiologi/PPR

3.

Adhi Nugroho, A.Md. Rad

Radiografer

Staf pelaksana radiografer

Radiologi

B. Distribusi Ketenagaan Distribusi ketenagaan yang ada di instalasi Radiologi RS. H.A Djunaid disesuaikan dengan tugas pokok dan fungsi masing-masing pekerja. Tugas pokok masing-masing jenis tenaga adalah : 1. Dokter Spesialis Radiologi a. Menyusun dan mengevaluasi secara berkala SOP tindak medis radiodiagnostik, imejing diagnostic dan radiologi intervensional serta melakukan revisi bila perlu b. Melaksanakan dan mengevaluasi tindak radiodiagnostik, imejing diagnostic

dan

radiologi

intervensional

sesuai

yang

telah

ditetapkan dalam SOP c. Melaksanakan pemeriksaan dengan kontras dan fluoroskopi bersama

dengan

radiographer.

Khusus

pemeriksaan

yang

memerlukan penyuntikkan intravena, dikerjakan oleh dokter spesialis radiologi atau dokter lain /tenaga kesehatan yang mendapat pendelegasian d. Menjelaskan dan menadatangani informed consent / izin tindakan medic kepada pasien atau keluarga pasien e. Melakukan pembacaan terhadap hasil radiodiagnostik, f.

imejing

diagnostic

dan

pemeriksaan

tindakan

radiologi

intervensional Melaksanakan teleradiologi dan konsultasi radiodiagnostik, imejing

diagnostic dan radiologi intervensional sesuai kebutuhan g. Memberikan layanan konsultasi terhadap pemeriksaan yang akan dilaksanakan h. Menjamin pelaksanaan seluruh aspek proteksi radiasi terhadap i.

pasien Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan paparan medik

j.

Memberikan rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan

sebelumnya k. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis l. Meningkatkan kemampuan diri sesuai perkembangan IPTEK Radiologi 2. Radiografer a. Mempersiapkan

pasien,

obat-obatan

dan

peralatan

untuk

pemeriksaan dan pembuatan foto radiologi b. Memposisikan pasien sesuai dengan teknik pemeriksaan c. Mengoperasionalkan peralatan radiologi sesuai SOP. Khusus untuk pemeriksaan dengan kontras dan fluoroskopi pemeriksaan dikerjakan bersama dokter spesialis radiologi d. Melakukan kegiatan processing film (kamar gelap dan work station) e. Melakukan penjaminan dan kendali mutu f. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri dan masyarakat di sekitar ruang pesawat sinar-X g. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yang diterima pasien sesuai kebutuhan h. Merawat dan memelihara alat pemeriksaan radiologi secara rutin 3. Tenaga PPR a. Membuat program Proteksi dan Keselamatan Radiasi b. Memantau aspek operasional program Proteksi dan Keselamatan Radiasi c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan memantau pemakaiannya d. Meninjau secara sistematik dan periodic, program pemantauan di semua tempat di mana pesawat sinar-x digunakan e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan Proteksi Keselamatan radiasi f. Berpartisipasi dalam mendesain fasilitas Radiologi g. Memelihara Rekaman h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi

dan

kegiatan

i.

pelatihan Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian keterangan

j.

dalam hal kedaruratan Melaporkan kepada Pemegang Izin setiap kejadian kegagalan

operasi yang berpotensi kecelakaan radiasi k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program Proteksi dan Keselamatan Radiasi, dan verivikasi keselamatan yang diketahui oleh Pemegang Izin untuk dilaporkan kepada l.

kepala BAPETEN Melakukan inventarisasi zat radioaktif

STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI RADIOLOGI RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

Ka.Bag Pelayanan dr. Dina Wati

Ka.Inst. Radiologi Dr. Malita Budhiwan, Sp.Rad

Direktur dr. Emy Widyarti

C. Pengaturan Jaga Pelayanan di Instalasi Radiologi RS. Ka.Sie Jangmed

H.A Djunaid terbagi menjadi 2 sift

Dr. Rum Mudi K

yaitu :

1.

Sift Pagi : Jam 07.00 – 14.30 WIB Sift pagi yang dinas jaga Ka.Ru Radiologi/PPR

1 orang dengan tugas :

Nur Khafillah. Amd

a. Sebagai

tenaga

istrasi. b. c. d.

Pelaksana Radiologi Adhi Nugroho, Amd

Melakukan teknik pemeriksaan. Sebagai petugas kamar gelap. Pekerja radiasi/ radiographer

juga

sebagai asisten pemeriksaan USG. 2. Sift siang : Jam 14.00 – 21.30 WIB Sift siang yang dinas jaga 1 orang dengan tugas :

a. Sebagai tenaga istrasi. b. Melakukan teknik pemeriksaan. c. Sebagai petugas kamar gelap. d. Pekerja radiasi/ radiographer juga sebagai asisten pemeriksaan USG.

BAB III STANDAR FASILITAS

A.

Denah ruang Persyaratan

lokasi

ruang

radiologi

antara

lainmudah

dicapai, berdekatan dengan instalasi gawat darurat, laboratorium, ICU, dan instalasi bedah sentral. Adapun denah ruang instalasi radiologi RS. H.A Djunaid berdekatan dengan :

a. sebelah timur dengan instalasi gawat darurat b. sebelah barat dengan instalasi Farmasi c. sebelah utara dengan instalasi bedah sentral d. sebelah selatan dengan Laboratorium dan Poli Rawat Jalan B.

Standar Fasilitas Standar fasilitas ruang radiologi disesuaikan denganjenis kelas rumah sakit. Untuk RS. H.A Djunaid fasilitas disesuaikan dengan tipe kelas D, kelengkapan alat dan jumlah standarnya. Adapun fasilitas peralatan dan perlengkapan radiodiagnostik yang ada di instalasi radiologi RS. H.A Djunaid sebagai berikut :

NO PERALATAN 1 USG

KELENGKAPAN Multipurpose

2

Analog X-Ray Unit

3

Peralatan Proteksi Radiasi

Multipurpose Radiografi fungsional (pemeriksaan konvensional) Lead Aprone 0,25-0,5 mm Pb Sarung Tangan 0,250,5 mm Pb Kaca Mata Pb 1mm Pb

4

5

Perlengkapan Proteksi Radiasi

Peralatan Quality Assurance dan Quality Control

6

Peralatan Emergeny Kit

7

Peralatan Kamar Gelap

8

Peralatan Viewing Box

JUMLAH KETERANGAN 1 Probe linier belum tersedia 1 Tersedia

2

Tersedia

-

Belum Tersedia

-

Belum Tersedia

Pelindung Tiroid Pb 1 mm Pb Pelindung Gonad Pb 0,25-0,5 mm Pb

-

Belum Tersedia

-

Belum Tersedia

Tabir Mobile Minimal 200 cm (t), 100 cm (l) setara 2mm Pb, ukuran kaa disesuaikan dengan ketebalan setara 2mm Pb

-

Belum Tersedia

surveymeter

-

Belum Tersedia

Digital Pocket

-

Belum Tersedia

-

Tersedia Belum Tersedia

-

Belum Tersedia

kelembaban ruangan Peralatan dan obat-

-

Belum Tersedia

obatan Automatic processor

-

Belum Tersedia

ID Camera/Labelling Viewing Box

1

Belum Tersedia Tersedia

Dosimeter Film Badge Beam alignment test tool, densitometer, sensitometer, collimator tool, automatic beam analiyzer, safe light test, thermometer untuk cairan prosesing film, alat pengukur suhu dan

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Pendaftaran pemeriksaan Pendaftaran pemeriksaan radiologi dilakukan di loket pendaftaran sesuai dengan protap-protap alur pemeriksaan pasien yang meliputi : 1. alur pelayanan radiodiagnostik pasien rawat jalan yang terdiri dari : a. pasien umum b. pasien JKN 2. alur pelayanan radiodiagnostik untuk pasien rawat inap 3. alur pelayanan radiodiagnostik untuk pasien unit pelayanan gawat darurat 

Prosedur Pasien Umum/Luar Non JKN a. Pasien datang ke loket pendaftaran pasien dengan membawa surat permintaan pemeriksaan dari polklinik, dokter umum, atau dokter puskesmas. b. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien tersebut ke poli umum. c. Petugas poli umum mengantar pasien tersebut ke unit radiologi d. Berkas pasien diserahkan kepada radiographer di ruang istrasi radiologi. e. Radiographer menerima

surat

pemeriksaan,

mencatat

identitas pasien, nomor registrasi, jenis pemeriksaan. f. Radiografer melakukan pemotretan sesuai dengan permintaan g. Radiografer akan menghubungi pasien setelah hasil pemeriksaan radiodiagnostik dibuatkan expertise oleh dokter 

radiology. Prosedur Pasien Rajal JKN a. Petugas poli spesialis mengantar pasien ke unit radiologi dengan membawa surat permintaan pemeriksaan radiologi

b. Berkas pasien diserahkan kepada radiographer di ruang istrasi radiologi. c. Radiographer menerima

surat

pemeriksaan,

mencatat

identitas pasien, nomor registrasi, jenis pemeriksaan. d. Radiografer melakukan pemotretan sesuai dengan permintaan e. Radiografer akan menghubungi pasien setelah hasil pemeriksaan radiodiagnostik dibuatkan expertise oleh dokter 

radiology. Prosedur Pelayanan Radiodiagnostik untuk pasien rawat inap a. Pasien

/

perawat

datang

ke

loket

istrasi

radiodiagnostik dengan membawa surat perintah pemeriksaan dari dokter yang merawat b. Petugas radiologi menerima surat pemeriksaan, mencatat identitas pasien, nomor dan jenis pemeriksaan yang diminta c. Pasien langsung diantar ke kamar pemeriksaan

dan

dilakukan pemotretan d. Pasien dapat langsung dibawa ke ruang rawat inap kembali sementara hasil akan diantarkan setelah ada expertise. 

Prosedur pelayanan radiodiagnostik untuk pasien UGD a. Pasien diantar petugas UGD ke radiologi

dengan

membawa surat permintaan pemeriksaan dari dokter jaga UGD b. Petugas radiologi menerima surat pemeriksaan, mencatat identitas pasien, nomor dan jenis pemeriksaan yang diminta c. Pasien langsung diantar ke kamar pemeriksaan

dan

dilakukan pemotretan d. Pasien dapat langsung dibawa ke ruang rawat inap atau kembali ke UGD sementara hasil akan diantarkan setelah ada expertise. Jika pasien dibawa ke UGD maka hasil foto akan diantarkan ke UGD (tanpa expertise) B. Persiapan Pemeriksaan Persiapan pemeriksaan di radiologi meliputi persiapan pasien dan persiapan

peralatan.

Radiologi

RS.

H.A.

Djunaidbelum

memberikan pelayanan pemeriksaan khusus seperti pemeriksaan radiografi kontras dan MRI hanya USG saja. Untuk pemeriksaan USG perlu dilakukan persiapan pasien seperti contoh berikut :



Persiapan Pemeriksaan USG Untuk USG Abdomen pasien sebaiknya puasa makan 4-6 jam sebelum pemeriksaan. Untuk USG Renal dan vesika urinaria satu jam sebelum pemeriksaan USG, pasien perbanyak minum air putih dan tidak boleh buang air kecil ( tahan kencing ) sampai dengan pemeriksaan USG selesai

C. Pelaksanaan Pemeriksaan Surat permintaan radiologi diterima radiographer. Kemudian meyakinkan bahwa pasien yang akan difoto adalah sesuai dengan surat permintaan foto. Sebelum dilaksanakan pemeriksaan, dicatat terlebih dahulu pada buku . Setelah itu menyiapkan kaset dan asesoris

yang

sesuai

dengan

jenis

pemeriksaan.

Kemudian

menyiapkan pasien dengan baju pemeriksaan. Bila pemeriksaaan mengharuskan pasien berganti baju. Melepas perhiasan atau benda yang dapat mengganggu foto dan memberitahu kepada pasien apa yang akan difoto. Setelah selesai dengan persiapan-persiapan itu kemudian melakukan posisioning sesuai dengan jenis pemeriksaan foto. Kemudian mengatur factor eksposi ( kV, mA, S ) dan siap diekspose. Setelah selesai ekspose, pemeriksaan selesai, pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu untuk pasien yang dari poliklinik dan untuk pasien rawat inap kembali ke ruangan. Selama pemeriksaan petugas memperhatikan aspek proteksi radiasi, sebagai perlindungan keselamatan radiasi bagi pasien dan petugas pekerja radiasi D. Pencucian film Pemrosesan film dilakukan dengan manal processing di kamar gelap . Langkah- langkah pemrosesan film roentgen manual : 1. Ambil kaset yang sudah diekspose 2. Tutup pintu dan matikan lampu penerangan kamar gelap 3. Buka kaset dan film diambil 4. Pasang film pada hanger 5. Masukkan film ke dalam cairan developer 6. Masukan film ke air untuk proses rinsing 7. Masukan film ke cairan fixer untuk proses penetapan

8. Nyalakan lampu penerangan kamar gelap 9. Washing film kemudian keringkan 10. Ambil film yang sudah kering E. Pemberian expertise Pemberian expertise atau bacaan roentgen dilakukan oleh dokter spesialis radiology untuk pasien yang segera membutuhkan hasil radiograf ( cito ), seperti pasien dari ruangan, IGD. Foto dapat dikirim melalui mobile teleradiologi. F. Penyerahan hasil Setelah pemeriksaan roentgen selesai, pasien dipersilahkan meninggalkan ruangan untuk pasien yang dari poliklinik dan untuk pasien rawat inap kembali ke ruangan. Selanjutnya foto roentgen dikumpulkan dengan foto lain yang belum dibacakan untuk diberikan bacaan / expertise oleh Radiolog. Foto-foto roentgen yang sudah diexpertise dipisahkan dari pasien rawat inap dan pasien rawat jalan. Kemudian dipisahkan jawaban yang asli dan jawaban dalam bentuk kopiannya, yang asli dimasukan kedalam amplop film bersama dengan film untuk diberikan kepada pasien saat pengambilan hasil pemeriksaan radiologi, sedangkan kopiannya disimpan secara teratur menurut nomor registrasi hal ini untuk memudahkan apabila pasen ingin mengambil hasil pemeriksaannya akibat kehilangan atau rusak dan atau sebab lainnya yang menyebabkan hasil ekspertisenya diperlukan kembali Setelah selesai petugas menghubungi pasien rawat jalan untuk menginformasikan jika hasil sudah bias diambil atau jika sudah dijanjikan watunya petugas radiologi hanya perlu menunggu pasien rawat

jalan

untuk

mengambil

hasil

dengan

membawa

bukti

pembayaran bila pasien umum. Untuk pasien rawat inap hasil diantarkan oleh petugas radiologi ke ruangan. G.

Trouble Shooting Dosis yang diterima oleh pekerja radiasi dapat dilihat dari film badge sebagai monitoring radiasi yang setiap bulan dikirim dan diproses oleh BPFK dan hasilnya dapat diketahuai setiap bulannya. Hasil pengukuran ini sebagai acuan apakah pekerja radiasi menerima dosis radiasi yang diijinkan yaitu sebesar 20

mSv pertahun dan

apabila mendapat dosis yang melebihi dicurigai adanya kebocoran radiasi. PPR akan segera melaporkan kepada kepala ruang untuk

diteruskan ke Direktur melalui kabid pelayanan untuk segera dilakukan perbaikan dan pencegahan. Dan kepada pekerja radiasi yang bersangkutan dilakukan rolling tempat kerja atau member cuti sesuai perhitungan dosis. Petugas radiologi harus melakukan cek kesehatan menimal 1 tahun sekali dan juga digunakan untuk persyaratan ijin.

BAB V LOGISTIK Unit

Radiologi RS. H.A. Djunaid dilaksanakan oleh petugas radiologi.

Barang logistik BHP radiolgi di simpan di gudang penyimpanan ruang radiologi sedangkan BHP Alkes medis diambil di gudang farmasi sedangkan ATK disimpan di gudang rumah tangga. A. Gudang Farmasi Pengadaan BHP dan alkes yang diperlukan di bagian radiologi setiap minggu diajukan ke bagian farmasi dengan sebelumnya melakukan PO. Kebutuhan unit radiologi yang tersimpan di gudang farmasi meliputi : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 B.

Nama Reagen Leukoplast Spuit 50 ml Nacl Alkohol Masker Handscoon Jelly USG Jelly Tube Kertas USG Cairan Handscrub Kassa

Jenis Padat Padat Cair Cair Padat Padat Gel Gel Padat Cair Padat

Gudang Rumah Tangga Pengadaan logistik rumah tangga disesuaikan dengan kebutuhan bulanan yang meliputi. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

C.

Nama Barang Amplop rontgen besar Amplop rontgen sedang Buku Kwarto Kerta HVS Buku Tinta Printer Spidol Permanen Besar Bolpoint Isi Staples Tissu Sabun Cuci tangan Batu Baterai Spidol Silver

Jenis Padat Padat Padat Padat Padat Padat Padat Padat Padat Padat Cair Padat Padat

Gudang Radiologi Bahan Medis Habis Pakai yang didisimpan di gudang ruang radiologi.

No 1 2 3 4 5

Nama Reagen Film 35 x 35 cm Film 30 x 40 cm Film 24 x 30 cm Larutan Developer Larutan Fixer

Jenis Padat Padat Padat Cair Cair

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian Pengertian Keselamatan pasien di Rumah Sakit adalah system (tatanan) pelayanan dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan asuhan pasien agar pasien menjadi lebih aman. Termasuk di dalamnya: mengukur risiko; identifikasi dan pengolahan risiko

terhadap pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden serta menerapkan solusi untuk mencegah, mengurangi serta meminimalkan risiko. (Rochmanadji Widayat, 2009,hal:80). B. Tujuan Tujuan

keselamatan

pasien

adalah

terciptanya

budaya

keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, Menurunnya Kejadian Tidak diharapkan di rumah sakit, terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Dengan meningkatnya jumlah sentra dan fasilitas pelayanan radiologi maka dimungkinkan semakin meningkatnya jumlah pasen yang dilakukan pemeriksaansehingga tidak dapat dipungkiri bahwa semakin banyak jumlah pasen yang menerimaradiasi dan kemungkinan semakin besar peluang terjadinya KTD. Oleh sebab itu diharapkan petugas kesehatan harus semakin hati-hati untuk tidak menambah penderitaan pasen dengan terjadinya KTD. Kejadian tidak diinginkan yang mungkin timbul pada proses pelayanan radiologidiagnostic antara lain dapat disebabkan oleh : 1. Pada saat menerima surat permintaan pemeriksaan radiologi a. Kurang/tidak teliti dalam mengidentifikasi pasen b. Kurang paham klinis yang membuat kesalahan pembuatan foto. c. Tidak bertanya apakah pasen hamil atau tidak ( wanita subur ) 2. Pada saat dilakukan pemeriksaan. a. Saat memindahkan pasen ke meja pemeriksaan terlalu banyak memanipulasi obyek b. Memakai peralatan kurang steril c. Tidak menggunakan peralatan disposable d. Terjadinya kontra indikasi bahan kontras e. Kurang mahir mencari pembuluh darah pada saat memasukkan kontras f.

Terlalu lamanya dilakukan fluoroscopy ( Intervesional )

g. Pengulangan pemeriksaan 

Salah penyudutan arah sinar



Salah sentrasi



Under dan uppereksposure



Tidak ada marker



Kesalahan tindakan medic oleh radiolog



Salah positioning

h. Kesalahan pesawat yang disebabkan 

Tidak dikalibrasi secara rutin



Tidak adanya kegiatan QC peralatan radiologi.



Tidak dimiliki alat-alat QC radiodiagnostik

3. Sesudah pemeriksaan a. Efek bahan kontras b. Tindakan setelah pemeriksaan ( Intervensional ) c. Efek radiasi ( dosis tinggi Intervensional ) C. Tata laksana Keselamatan Pasien 1. Modalitas dengan sumber Radiasi Sinar-X a. Hindari manipulasi pasen pada saat posisioning Terutama pada pasen dengan klinis trauma capitis, Fraktur Columna Vertebralis trauma tumpul abdomen dan thoraks. Begitu pula pasien dengan fraktur ekstrimitas dengan pemakaian peralatan traksi. b. Pemakaian bahan kontras radiografi 

Harus ada konsen inform sebelum dilakukan pemasukan bahan kontras



Harus ada pemeriksaan laboratorium mengenai fungsi ginjal



Gunakan bahan kontras yang relatip aman



Harus dilakukan oleh dokter atau didalam pengawasan dokter



Ada standar kedaruratan medic radiology



Teknik pemasukan bahan kontras kadang-kadang membuat KTD pada pemeriksaan radiologi intervensional (cateterisasi, Lympografi)



Harus

memakai

peralatan

disposable,

terutama

pada

pemeriksaan intervensional. 

Harus dilakukan oleh dokter sub spesialis intervensional untuk mencegah TKD yang lebih serius ( misal putusnya cateter dalam pembuluh darah)



Perlu dilakukan penanganan khusus pasca pemeriksaan di Ruang Recovery untuk menghilangkan pengaruh obat anestesi dan penekanan pembuluh darah didaerah bekas insisi ( Odema )

c. Minimalisasi dosis radiasi 

Pengaturan luas lapangan penyinaran yang diatur sedemikian rupa sehingga cukup seluas obyek yang diperiksa.



Pengaturan Faktor eksposi yang tepat ( dicatat pada lembar permintaan pemeriksaan radiologi untuk mudah menghitung dosis permukaan yang diterima pasen.



Pada setiap pasen wanita usia subur sebelum dilakukan pemeriksaan harus ditanya apakah sedang hamil atau tidak bila hamil diminta petimbangan dokter radiologi apakah perlu atau tidak dilakukan. Jadi pada hakekatnya semua pemeriksaan atau tindakan radiologi harus dilakukan apabila ada permintaan dari dokter yang mengirim dan dilengkapi dengan klinis yang jelas dan dikerjakan Prosedur

sesuai

dan dilakukan

dengan standar operational olehtenaga

kesehatan

yang

kompeten 2. Ultrasonografi Sampai saat ini pemeriksaan USG masih dikatagorikan sebagai pemeriksaan yang paling aman bagi pasien. Belum ditemukan gejalagejala KTD selama pemeriksaan maupun sesudah pemeriksaan.

BAB VII KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja adalah suatu sistem keselamatan yang bertujuan melindungi petugas radiasi, pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar dari resiko bahaya radiasi. 1. Keselamatan Pekerja Radiasi

Petugas radiologi bekerja didalam ruangan yang memenuhi syarat standar keselamatan radiasi sesuai yang diatur dalam peraturan kepala BAPETEN tentang keselamatan radiasi dalam penggunaan pesawat sinar – x radiodiagnostik. Ruang Radiologi RS. H.A. Djunaid dindingnya terbuat dari tembok bata setebal 25 cm dengan pintu yang dilapisi Pb setebal 2 mm dan lobang kaca Pb . Selain itu dalam melakukan pemeriksaan tabung pesawat x – ray tidak menghadap ke petugas dan jarak yang sejauh mungkin dari sumber radiasi dan dengan menggunakan waktu yang sesingkat mungkin. Dan apabila terpaksa berada di lingkungan medan radiasi harus menggunakan apron untuk meminimalkan terkena paparan radiasi hambur. Selain itu petugas radiasi selalu menggunakan film badge untuk mengukur dosis radiasi yang diterima selama satu bulan. 2. Keselamatan Pasien Untuk pasien tidak ada batas minimal dosis radiasi yang diterima tetapi tetap menggunakan prinsip ALARA (As Low As Responsible Achieveble) yaitu meminimalisai dosis radiasi yang diterima pasien dengan cara pembatasan lapangan penyinaran, mempersingkat waktu penyinaran dan untuk ibu hamil disarankan memberitahukan kepada petugas radiasi agar organ-organ yang sensitive dari sinar radiasi dapat ditutup menggunakan apron untuk melindungi terkena paparan radiasi. 3. Keselamatan lingkungan Dosis radiasi yang diijinkan untuk masyarakat/ lingkungan sekitar adalah 1 mSv/ tahun atau seper sepuluh dari dosis yang diterima petugas radiasi sebagaimana diatur dalam peraturan kepala BAPTEN tentang keselamatan radiasi dalam penggunaan pesawat sinar –x radiodiagnostik dan radiologi konvensional. Untuk keluraga pasien yang terpaksa berada dalam ruang pemeriksaan harus menggunakan apron dan ibu hamil dilarang memasuki ruang pemeriksaan. Di atas pintu pemeriksaan dipasang lampu merah yang akan menyala sebagai tanda peringatan bahwa sedang ada penyinaran. Dan di dinding selalu dipasang tanda peringatan tentang bahaya radiasi . Selengkapnya keselamatan kerja ini tertuang dalam program proteksi radiasi yang dibuat oleh Petugas Proteksi Radiasi (PPR).

BAB VIII PROTEKSI RADIASI

Proteksi radiasi merupakan hal penting dan mutlak harus diperhatikan, untuk menjaga keselamatan pasien, petugas dan masyarakat dari dampak radiasi. Ruang pemeriksaan Radiologi semuanya harus dilengkapi / dilapisi dengan timbal, semua pesawat kondisinya layak pakai dan secara rutin dikalibrasi satu tahun sekali. APD yang dimiliki radiologi hanya Aprone Lead. Langkah-langkah pencegahan bahaya radiasi : 

Pemasang stiker bahaya radiasi di setiap pintu pemeriksaan

    

Pemasangan lampu warna merah di atas pintu pemeriksaan Penggunaan kolimator sesuai objek yang di foto Pengaturan kondisi expose dengan cermat Penggunaan APD Penggunaan apron untuk petugas / keluarga pasien bila diperlukan

 

bantuan Meminimalisasi / menghindari proses foto ulang Secara berkala petugas PPR mengecek keadaan dan kelayakan semua alat peralatan yang diperlukan

Dalam menjalankan tugasnya semua petugas Radiologi dilengkapi / memakai film badge untuk memonitor paparan radiasi yang diterima yang setiap bulan sekali dikirim ke BPFK untuk diproses.

BAB IX PENGENDALIAN MUTU

Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermu, di era dimana pengetahuan masyarakat akan kesehatan semakin tinggi bukanlah perkara mudah. Radiologi Rumah Sakit dituntut untuk dapat memenuhi kebutuhan masyarakat yang semakin meningkat dan beragam. Prosedur evaluasi akan menilai profesionalisme dalam pelayanan radiologi dan pengalaman etika profesi setiap staf. Sehubungan dengan hal tersebut, maka suatu keharusan bagi unit radiologi untuk selalu dapat meningkatkan kualitas pelayanannya. Upaya peningkatan mutu pelayanan radiologi dituangkan dalam bentuk program-program. A. Tujuan dari program peningkatan kualitas pelayanan radiologi antara lain: 1. Meningkatnya mutu pelayanan radiologi RS. H.A. Djunaid sejalan dengan

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta

kebutuhan pasien di era globalisasi.

2. Meningkatkan kepercayaan pasien/ pelanggan terhadap pelayanan unit radiologi RS. H.A. Djunaid 3. Meminimalkan kemungkinan munculnya komplain dari pasien yang kurang bermutu. B. Sasaran dari program peningkatan kualitas radiologi antara lain: 1. Meningkatnya kecepatan pelayanan radiologi. 2. Menurunnya prosentase film gagal. 3. Meningkatnya mutu tampilan istrasi radiologi. C. Evaluasi mutu pelayanan radiologi dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu: 1. Melalui angket mutu pelayanan instalasi radiologi yang diisi oleh pasien unit radiologi. 2. Melalui angket evaluasi ekspertise instalasi radiologi yang diisi oleh dokter-dokter yang merujuk pasien. Angket mutu pelayanan unit radiologi yang diisi oleh pasien akan direkap tiap bulan dan akan dilakukan analisa dan evaluasinya, kemudian akan ditentukan tindak lanjutnya. Angket mutu ini berisi evaluasi terhadap kecepatan pelayanan radiologi yang dihitung sejak pasien melakukan pemeriksaan radiologi sampai pasien menerima hasil foto lengkap dan ekspertisenya, evaluasi terhadap keramahan staf dalam melayani dan evaluasi terhadap kemudahan dalam menemukan lokasi instalasi radiologi. Penyebaran angket evaluasi ekspertise dilakukan tiap 6 (enam) bulan sekali. Angket evaluasi ekspertise unit radiologi yang diisi oleh dokter-dokter yang merujuk pasien akan direkap tiap 6 (enam) bulan dan akan dilakukan analisa-analisa evaluasinya, kemudian akan ditentukan tindak lanjutnya. Angket evaluasi untuk dokter pengirim berisi evaluasi terhadap evaluasi terhadap ekspertise foto-foto rontgen yang dibuat oleh dokter spesialis radiologi, evaluasi terhadap kualitas foto rontgen (ketepatan posisi, ketepatan faktor eksposi) dan evaluasi terhadap kualitas pencucian film. Mutu pelayanan radiologi selain ditentukan oleh mutu sumber daya manusia juga sangat tergantung pada pelayanan peralatan radiologi yang harus selalu dalam keadaan prima baik secara fisik maupun fungsinya. Untuk mendapatkan kondisi peralatan yang selalu prima dan siap pakai perlu dilakukan pemeriksaan yang dapat menjamin kualitas dan keselamatan (safety) peralatan radiologi serta peralatan penunjangnya. 1. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan terhadap peralatan tersebut antara lain: Pemeriksaan fisik alat secara visual yang dilaksanakan sebelum arus listrik

dihubungkan ke suatu rangkaian pengendali, rangkaian

pembangkit dan rangkaian pengaman dari suatu jaringan listrik. Pemeriksaan tidak hanya penglihatan tetapi juga dengan meraba, menyentuh,

menggerakkan

pada

bagian

yang

memang

dapat

digerakkan dengan memutar, menekan atau menarik. Pemeriksaan yang dilakukan untuk meyakinkan bahwa peralatan dalam keadaan

aman pada kedudukan atau posisinya, sehingga peralatan dapat digunakan secara benar. Pemeriksaan fisik dilakukan oleh petugas secara kontinyu sebelum peralatan dipakai. Pemeriksaan fisik alat secara manual meliputi: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Catu arus Catu daya Rangka dan konstruksi Badan alat dan permukaan Mekanikal Meja pasien Kolimator (conus/diafragma) Lampu indikator dan tombol Pencahayaan ruang Kondisi udara Pemeriksaan-pemeriksaan

tersebut

di

atas

dilakukan

oleh

radiografer dan atau bagian teknik RS. H.A. Djunaid

2.

Pemeriksaan secara kuantitatif dan kualitatif yang meliputi: a. Pemeriksaan meja control (control table) untuk memastikan indikator besaran listrik antara lain tegangan, arus, daya, dan frekuensi harus dalam keadaan baik. b. Pemeriksaan akurasi kilo volt (kV) untuk mengetahui kV yang ditunjukkan oleh kV meter sesuai dengan kV yang dikeluarkan oleh High Tension Transformator (HTT). c. Pemeriksaan linierisasi mA (reciprocity

mAs)

adalah

untuk

mengetahui perubahan penghitaman film dengan adanya perubahan mA dan s pada tingkat mAs yang sama. d. Pemeriksaan focal spot, dilakukan untuk mengetahui ukuran lapangan focal spot. e. Pemeriksaan kolimator untuk mengetahui ketepatan titik sentrasi penyinaran dan luas lapangan. f. Pemeriksaan out put pesawat untuk pemakaian radiografi, untuk mengetahui dosis paparan radiasi yang diterima oleh pasien pada pemeriksaan radiografi. g. Pengukuran radiasi bocor, untuk mengetahui apakah ada kebocoran radiasi pada tabung X-Ray. h. Pengukuran paparan radiasi hambur, untuk mengetahui dosis paparan radiasi yang ada di lingkungan sekitar ruang radiologi. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas dilakukan oleh badan pelaksana yang ditunjuk oleh rumah sakit. 3.

Pemeriksaan kamar gelap yang meliputi: a. Pemeriksaan developer dan fixer termasuk didalamnya pembuatan cairan/ larutan developer dan fixer. b. Pemeriksaan safelight.

Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas dilakukan oleh petugas radiologi berkoordinasi

dengan petugas teknik ( Jangmed) RS. H.A.

Djunaid

BAB X PENUTUP Pedoman Pelayanan Radiologi RS. H.A. Djunaid merupakan standar yang baku dalam penyelenggaraan radiologi di RS. H.A. Djunaid. Buku Pedoman ini berisi falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi, fasilitas dan peralatan, kebijakan dan prosedur, pengembangan staf dan program pendidikan serta evaluasi dan pengendalian mutu Instalasi Radiologi. Penyusunan buku pedoman ini mengacu pada beberapa sumber yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia maupun badan-badan lain seperti Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN). Pelayanan Radiodiagnostik merupakan bagian integral dari pelayanan penunjang medic yang perlu mendapat perhatian khusus karena selain bermanfaat dalam menegakan diagnosa tetapi juga mengandung resiko/ bahaya baik bagi petugas radasi, pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar apabila terjadi kebocoran atau terpapar bahaya radiasi sehingga harus dilakukan upaya penyelenggaraan yang baik dan benar sesuai peruntukannya. Dalam upaya mencapai pelayanan radiologi yang bermutu dan aman diperlukan pengelolaan manajemen dan teknis yang prima dan dengan didukung oleh sarana/ parasara serta sumber daya manusia yang terdidik, terampil dan terlatih. Diharapkan

penerapan

pedoman

pelayanan

Radiologi

ini

dapat

mewujudukan pelayanan radiologi yang prima, bermutu dan aman. Selanjutnya perlu dilakukan evaluasi yang berkelanjutan terhadap hasil dari penerapan pedoman pelayanan ini untuk kemudian dapat dilakukan perbaikanperbaikan sehinggan tercapai tujuan pelayanan Radiologi yang telah ditetapkan.

Ditetapkan di

:

Pada tanggal

:

DIREKTUR RS. H.A . DJUNAID KOTA PEKALONGAN

dr. EMY WIDYARTI NIK. 0116145