494_estudio De La Acupuntura Clasica Vs Auriculoterapia En El Dolor De Migrana 5f4c6z

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA. SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN.

ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

“ESTUDIO DE LA ACUPUNTURA CLÁSICA VS. AURICULOTERAPIA EN EL DOLOR DE MIGRAÑA”

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QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA.

PRESENTA:

MARTÍNEZ CANO VERÓNICA EVANGELINA.

ASESORA: DRA. FLAVIA BECERRIL CHÁVEZ

Marzo del 2008

INDICE 1. GLOSARIO ............................................................................................................. 7 2. RELACIÓN DE TABLAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES. ............................... 10 2.1. FIGURAS ........................................................................................................... 10 2.2. TABLAS............................................................................................................. 10 2.3. GRÁFICAS ......................................................................................................... 10 3. RESUMEN. ........................................................................................................... 11 4. ABSTRACT........................................................................................................... 13 5. INTRODUCCIÓN. ................................................................................................. 15 5.1. DEFINICIÓN DE MIGRAÑA. ................................................................................... 15 5.2. HISTORIA DE LA MIGRAÑA ................................................................................... 16 5.3. EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................. 19 5.4. ETIOLOGÍA ........................................................................................................ 20 5.4.1. Papel de las hormonas femeninas ........................................................... 21 5.5. CLASIFICACIÓN DE MIGRAÑA. .............................................................................. 21 5.6. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA ......................................................................... 22 5.7. CUADRO CLÍNICO. ............................................................................................. 25 5.7.1. Migraña sin aura (común) ........................................................................ 25 5.7.2. Migraña con aura (clásica) ....................................................................... 25 5.8. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE. ............................................................ 26 5.9. DIAGNÓSTICO.................................................................................................... 27 5.9.1 Anamnesis dirigida a la cefalea................................................................. 27 5.9.2. Exploración física ..................................................................................... 28 5.9.3. Criterios diagnósticos de migraña sin aura. ............................................ 28 5.9.4. Criterios diagnósticos de migraña con aura. ............................................ 29 5.10. TRATAMIENTO. ................................................................................................ 29 5.10.1. Medicamentos usados en el tratamiento del ataque agudo ................... 29 5.10.2. Tratamiento en la profilaxis de la migraña.............................................. 34 5.10.3. Prevención no farmacológica. ................................................................ 39 5.11. MIGRAÑA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA. .......... 40 5.11.1. Significado oriental de migraña. ............................................................. 40 5.11.2. Etiología ................................................................................................. 40 5.11.3. Diferenciación Sindromática................................................................... 42 5.11.4. Diagnóstico ............................................................................................ 46 5.12. AURICULOTERAPIA ........................................................................................... 54 5.12.1. Definición ............................................................................................... 54 5.12.2. Historia ................................................................................................... 54 5.12.3. Distribución de los puntos auriculares............................................... 54 6. ANTECEDENTES ................................................................................................. 60 7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................................................. 65

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8. JUSTIFICACION................................................................................................... 66 9. OBJETIVOS.......................................................................................................... 67 9.1. OBJETIVO GENERAL. .......................................................................................... 67 9.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................... 67 10. HIPÓTESIS. ........................................................................................................ 67 10.1. HIPÓTESIS NULA. ............................................................................................ 67 10.2. HIPÓTESIS ALTERNATIVA.................................................................................. 67 11. MATERIALES Y MÉTODO. ................................................................................ 68 11.1. TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................ 68 11.2. UNIVERSO DE ESTUDIO .................................................................................... 68 11.3. CRITERIOS. ..................................................................................................... 68 11.3.1. Inclusión ................................................................................................. 68 11.3.2. Exclusión................................................................................................ 68 11.3.3. Eliminación ............................................................................................. 69 11.4 VARIABLES DE ESTUDIO .................................................................................... 69 11.4.1. Dependiente ........................................................................................... 69 11.4.2. Independiente ........................................................................................ 69 11.5. RECURSOS. .................................................................................................... 69 11.5.1 Recursos físicos ...................................................................................... 69 11.5.2. Recursos materiales............................................................................... 70 11.5.3. Recursos humanos ................................................................................ 70 11.5.4. Recursos financieros.............................................................................. 70 11.6. MÉTODO ......................................................................................................... 70 12. PRINCIPIOS ÉTICOS ......................................................................................... 72 13. RESULTADOS.................................................................................................... 73 14. ANÁLISIS Y DISCUSÓN DE LOS RESULTADOS ............................................ 82 15. CONCLUSIONES. .............................................................................................. 84 16. SUGERENCIAS .................................................................................................. 85 17. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 86 18. ANEXOS. ............................................................................................................ 92 18.1. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO........................................................... 93 18.2. HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................ 94 18.3. CRONOGRAMA............................................................................................ 95

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1. GLOSARIO Acufenos: La percepción de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo origina. Se trata de un síntoma, no debe ser confundido con alucinaciones auditivas. Puede afectar a uno de los oídos, a los dos o referirse a la cabeza, y percibirse como un tono puro y sencillo o, con más frecuencia, como ruidos complejos (murmullo de mar, chorro de vapor, grillo, timbre, etc.). Acupuntura humana: Es un método terapéutico no medicamentoso que consiste en la introducción en puntos y áreas de acupuntura de aguja metálicas.

Aguja de acupuntura: Al instrumento metálico punzante, de cuerpo delgado, macizo, con punta fina, formada por dos partes principales, el mango y el cuerpo, con características de flexibilidad y electro conductibilidad. El metal utilizado debe de ser de acero inoxidable, empleándose también otros metales como, oro plata y cobre.

Aleatorizado: Aleatoria. Distribución. Proceso de asignación de sujetos u objetos a grupos experimentales o de control al azar (randomization).

Alodinia: Percepción de un estímulo no doloroso como doloroso.

Anamnesis: Realización de la historia clínica, que incluye el interrogatorio de los síntomas fundamentales sin olvidar la posible existencia de otros procesos patológicos.

Auriculoterapia: La auriculoterapia proviene etimológicamente del griego terapia que significa curar y del latín aurícula que quiere decir oreja; es un microsistema de acupuntura, es una técnica por medio de la cual se diagnostican y tratan diversas enfermedades utilizando los puntos de reacción que se encuentran en la oreja.

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Canalopatía: Describe las enfermedades que son causadas por proteínas defectuosas y que forman canales iónicos (48).

Migraña: Es un proceso de curso episódico con fases asintomáticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante.

Cun: Medida corporal individualizada en acupuntura, la cual se aproxima a una pulgada.

Escotomas: Defecto visual, en una región definida en uno o ambos ojos, Como síntoma prodrómico frecuente se encuentra la aparición de una película reluciente en forma de isla en el campo visual.

Fonofobia: Miedo irracional y enfermizo a los ruidos, voces, incluso a la propia voz.

Fotofobia: Sensibilidad anormal a la luz. Temor mórbido a la luz con una necesidad irracional de evitar lugares luminosos.

Hemiparesia: La hemiparesia se refiere a la debilidad motora de un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo, la cara puede o no estar débil. La hemiparesia puede ocurrir por una lesión en el cerebro, tronco cerebral, cerebelo, o médula cervical superior.

Hemograma: Registro escrito o gráfico del recuento sanguíneo diferencial que pone énfasis en el tamaño, la forma, las características especiales y el número de elementos sólidos de la sangre.

Límbico: (sistema límbico). Agrupación de estructuras dentro del rinencéfalo que se relacionan con las emociones y sentimientos, como enfado, miedo apetito sexual, placer y tristeza. Está compuesto por la circunvalación del cuerpo callosos, el istmo,

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la circunvalación del hipocampo, el uncus y el hipocampo. Estas estructuras se comentan con otras partes del cerebro como el hipotálamo. En algunos individuas se producen brotes de furor incontrolable al no estar modulado el sistema límbico.

Osmofobia: Temor morboso los olores o perfumes.

Pulso cordal: Este pulso es tenso como una cuerda de guitarra, es también más tenso, más fino y más duro que el pulso tenso. Pulso filiforme: Este pulso es más fino que el pulso normal.

Pulso tenso: Este pulso se siente como una cuerda gruesa que gira sobre ella misma.

Qi: se han propuesto muchos significados, ninguno se acerca a la esencia del Qi. Ha sido traducidos directamente como “energía”, “fuerza material”, “materia”, “éter”, “materia-energía”, fuerza vital”, y “poder, movimiento. Qi puede asumir diferentes manifestaciones y ser diferentes cosas en diferentes situaciones.

Tiramina: Aminoácido sintetizado en el organismo a partir del ácido esencial tirosina. Estimula la liberación de catecolaminas adrenalina y noradrenalina.

Xue: Quiere decir sangre generada a partir de los alimentos asimilados por el estómago y el bazo, y nutre y humedece los órganos y tejidos de todo el cuerpo.

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2. RELACIÓN DE TABLAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES. 2.1. Figuras Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos implicados en la génesis de la migraña (14)............. 25 Figura 2. Localización del punto Taiyang (extra) (50)........................................................... 48 Figura 3. Localización del punto Hegu (IG 4) (50)................................................................. 49 Figura 4. Localización del punto Taichong (H 3) (50). ........................................................... 49 Figura 5. Localización del punto yanglingquan (VB 34) (50). ................................................ 50 Figura 6. Localización del punto zulinqui (VB 41) (50). ......................................................... 50 Figura 7. Puntos de auriculoterapia (47). .............................................................................. 52 Figura 8. Anatomía de la oreja (47)....................................................................................... 57 Figura 9. Diseño estándar de escala visual análoga de 10 cm.............................................. 59

2.2. Tablas Tabla 1. Medicamentos específicos para el tratamiento de migraña (1)................................ 31 Tabla 2. Dosis de analgésicos y AINES para el tratamiento de migraña (1)......................... 33 Tabla 3. Dosis de betabloqueadores para el tratamiento de migraña (1). ............................. 35 Tabla 4. Dosis de bloqueadores de los canales de Calcio (1). .............................................. 35 Tabla 5. Dosis de antiserotoninérgicos en el tratamiento de migraña. (1) ............................. 37 Tabla 6. Distribución por rango de edad. .............................................................................. 73 Tabla 7. Ocupación de los pacientes tratados....................................................................... 74 Tabla 8. Factores predisponentes......................................................................................... 74 Tabla 9. Predisposición genética. ......................................................................................... 75 Tabla 10. Prueba estadística CHI 2. ....................................................................................... 81

2.3. Gráficas Gráfica 1. Distribución de Género ......................................................................................... 73 Gráfica 2. EVA antes del tratamiento en ambos grupos........................................................ 75 Gráfica 3. Número de crisis antes del tratamiento en ambos grupos. ................................... 76 Gráfica 4. Número de crisis antes y después del tratamiento con acupuntura clásica........... 77

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Gráfica 5. EVA antes y después del tratamiento con acupuntura clásica. ............................. 77 Gráfica 6. Número de crisis un mes después del tratamiento con auriculoterapia................. 78 Gráfica 7. EVA antes y después del tratamiento con auriculoterapia. ................................... 79 Gráfica 8. Comparación de los tratamientos en las crisis de migraña. .................................. 79 Gráfica 9. Comparación de ambos grupos en la intensidad del dolor durante las crisis. ....... 80

3. RESUMEN. La migraña es una variante de cefalea de las más frecuentes e incapacitantes. De acuerdo con los estudios epidemiológicos, por lo menos 6% de los hombres y 18% de las mujeres la padece. Es una causa de invalidez y ausentismo laboral, llevando a grandes costos a la sociedad. En cuanto a la calidad de vida, los pacientes de una unidad de migraña reportaron niveles de discapacidad y de percepción de la propia salud semejante a los de personas con insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio reciente

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A demás el predominio de la migraña es más alto durante los 11

años de productividad máxima, entre los 25 y 55 años de edad por lo que se considera un problema de salud pública. La frecuencia con que se presentan los episodios es alta, cercana a 1,5 veces por mes, con una duración promedio de 24 horas cada uno. Al menos 10% de los pacientes sufren un ataque semanal. Entre tanto, existe un 20% de individuos que padecen episodios que pueden durar dos o tres días. Múltiples estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos, afirman que 5% de la población general sufre de migraña 18 días por año, y que al menos 2,5 millones de individuos padecen de migraña un día por semana, por lo que se requiere de nuevos tratamientos más eficaces. Objetivo: Evaluar el efecto analgésico de la acupuntura clásica en comparación con la auriculoterapia en pacientes con migraña. Material y método: Se seleccionaron a los pacientes que reunieron los criterios de inclusión, se les informó de la carta de consentimiento informado para que fuera firmada. Se realizó la historia clínica completa a los pacientes. El número total de muestra fue de 20 pacientes y fueron seleccionados en dos grupos. A los pacientes del grupo A se les colocó en posición de decúbito dorsal, se realizó asepsia de la región de punción con torundas alcoholadas y se aplicó en los siguientes puntos: Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3) y Zulinqi (VB 41), bilaterales. Las agujas se manejaron con técnica de dispersión en rotación hasta completar 6 movimientos, cada 15 minutos, la sesión duró 30 minutos. El tratamiento se realizó 2 veces por semana, hasta completar 8 sesiones. A los pacientes del grupo B se les aplicó auriculoterapia: con el paciente sentado, se realizó asepsia de la región auricular, se colocaron tachuelas en los puntos: temporal, frontal, occipital, shenmen, y vesícula biliar, se inició del lado derecho y se fueron alternando. Se realizó el tratamiento una vez por semana hasta completar 4 sesiones. Un mes después de finalizado el tratamiento se preguntó a todos los pacientes sobre el número de crisis presentadas a partir de la última sesión y se evaluó el dolor con la EVA. Resultados: Se trataron a 20 pacientes de los cuales, 85% fueron mujeres y 15% hombres. El grupo mas afectado fue el de 36 a 40 años. El factor predisponente mas

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frecuente fue el estrés representando un 30%, se encontró también que el 65% de los pacientes tienen predisposición genética. En promedio el número de crisis se redujeron un 92.5% en ambos grupos, es decir fueron igualmente eficaces en la disminución del número de crisis. El porcentaje en promedio en la disminución del dolor es del 85.5% con el tratamiento de acupuntura clásica, y del 53.8% con el tratamiento de auriculoterapia. Se realizó la prueba estadística CHI2 (tablas de 2 por 2) y se encontró que el estudio no fue significativo, por el tamaño de la muestra (20 pacientes). Conclusiones: El tratamiento de pacientes con migraña utilizando acupuntura clásica en los puntos Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3), y Zulinqui (VB 41), a si como el tratamiento con auriculoterapia en los puntos temporal, frontal, occipital, shenmen, y vesícula biliar son igualmente eficaces en la disminución de las crisis. El tratamiento de pacientes con migraña utilizando acupuntura clásica en los puntos Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3), y Zulinqui (VB 41) es más eficaz en el tratamiento del dolor de migraña en comparación con la auriculoterapia. Sugerencias: Realizar un estudio con una muestra mayor de pacientes, que se haga un seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados para observar realmente si existe curación o no. Realizar un estudio comparativo de la acupuntura Vs. tratamiento convencional, para la valoración y eficacia del tratamiento.

4. ABSTRACT. The migraine is a variant of migraine of the most frequent and incapacitantes. In agreement with the epidemiologists studies, at least 6 % of the men and 18 % of the women suffer it. It is a reason of invality and labour absenteeism, taking to big costs the society. As for the quality of life, the patients of a unit of migraine brought(reported) levels of disability and of perception of the own health similar to those of persons with cardiac insufficiency or sharp heart attack of recent myocardium.

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To others the predominance of the migraine is high during the years

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of maximum productivity, between 25 and 55 years of age by what it is considered or problem of health publishes. The frequency with which they present the episodes is high, near to 1,5 times per month, with an average duration of 24 hours each one. At least 10 % of the patients suffers a weekly assault. Meanwhile, it exists 20 % of individuals who suffer episodes that can last two or three days. Multiple epidemiological studies realized in The United States, they affirm that 5 % of the general population suffers from migraine 18 days per year, and that at least 2,5 millions of individuals suffer from migraine one day per week, by what it is needed of more effective new treatments.

Objective: To evaluate the analgesic effect of the classic acupuncture in comparison with the auriculoterapia in patients with migraine. Material and method: I realize the clinical complete history to all the patients, there were selected the patients who assembled the criteria of incorporation. I inform them about the letter of informed assent in order that it should sign. The total number of sample belonged 20 patients and they were selected in two. To the patients of the group to he they placed in position of dorsal decubitus, asepsis of the region was realized with torundas tarred after caulking. I realize puncture in Taiyang (extra), Hegu (HI 4), Yanglingquan (BB 34), Taichong (L 3) and Zulinqi (BB 41), bilateral. The needles managed for technology of dispersion in rotation up to completing 6 movements, every 15 minutes, the session lasted 30 minutes. The treatment realized 2 times per week, up to completing 8 meetings. The patients of the group B were applied auriculoterapia. With the seated patient, there was realized asepsis of the ear region, tacks were placed in the points: temporary, frontal, occipital, shenmen, and biliary bladder, it began of the right side and they were alternated. The treatment was realized once for week up to completing 4 meetings. One month after finished the treatment I ask all the patients him on the number of crisis presented from the last session and the pain was evaluated by the

Analogous Visual Scale. Results: they treated 20 patients as which, 85 patients % was women and 15 % were men. The group mas affected is that of 36 and 40 years. The factor predisponente mas frequent was the stress representing 30 %, 65 % of the patients they have

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genetic predisposition. In average the number of crisis diminished 92.5 % in both groups, that is to say they were equally effective in the decrease of the number of crisis. The percentage in average in the decrease of the pain is 85.5 % with the treatment of classic acupuncture, and 53.8 % in average with the treatment of auriculoterapia, that is to say the treatment was mas effectively with classic acupuncture with regard to the treatment with auriculoterapia in the decrease of the pain. There was realized the statistical test CHI2 (tables of 2 for 2) and one thought that the study was not significant, for the size of the sample (20 patients). Conclusions: The patients' treatment with migraine using classic acupuncture in the points Taiyang (extra), Hegu (HI 4), Yanglingquan (BB 34), Taichong (L 3), and Zulinqui (BB 41), to if as the treatment with auriculoterapia in the points temporary, frontal, occipital, shenmen, and biliary bladder they are equally effective decrease of the crises and the disappearance in some cases. The patients' treatment with migraine using classic acupuncture in the points Taiyang (extra), Hegu (HI 4), Yanglingquan (BB 34), Taichong (L 3), and Zulinqui (BB 41) is mas effectively in the treatment of the pain in patients with migraine in comparison with the auriculoterapia Suggestions: To make a study with a greater sample of patients, than is made a long term pursuit of the treated patients to really observe if treatment exists or no. To make a comparative study of acupuncture versus conventional treatment, for the valuation and effectiveness of the treatment.

5. INTRODUCCIÓN.

5.1. Definición de migraña. La migraña es un proceso de curso episódico con fases asintomáticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. Es una cefalea de tipo primario y se define como ataques recurrentes de cefalea de intensidad, frecuencia y duración muy variables, comúnmente de localización unilateral alternante, pulsátil y

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que se suele asociar a náuseas y vómitos, suele desencadenarse por estímulos estereotipados, además de tener un marcado carácter familiar (1, 2, 3, 4,5).

5.2. Historia de la migraña Los primeros relatos sobre medicina antigua provienen de los pueblos en los que fue inventada la escritura. Así, los pueblos de Mesopotamia y Egipto permiten conocer qué pensaban y cómo procedían con las diferentes enfermedades. Hay relatos en poemas babilonios, que datan de tres mil años a. C., que relatan situaciones que podrían corresponder a migraña con aura. También se conservan documentos escritos por los sumerios, de la misma época mencionada, que tratan sobre esta entidad (45). La medicina egipcia tiene importantes testimonios sobre esto. El papiro de Ebers, que data de aproximadamente 1.200 a. C., menciona cuadros de dolor de cabeza, neuralgias, migraña, y al parecer se basa en documentos médicos de aproximadamente 1.550 años a. C. Los egipcios, al igual que la mayoría de las civilizaciones antiguas, pensaban que los dioses podían curarlos, y seguían las instrucciones de los papiros. Por otra parte, el papiro de Leyden relata el caso de un hombre que, sufriendo de un dolor de cabeza muy intenso, hemicraneano, pide auxilio al dios Horus, que a su vez sufría de cefaleas, para que reemplace su cabeza por otra, pues la enfermedad se hace insoportable. Hipócrates (460-375 a. C), el gran médico de la isla Cos, se opuso a las creencias de la época sobre el origen de las enfermedades, y trató de darles una explicación científica. No creía en los templos de Esculapio como la forma de tratar a los pacientes, y buscó explicaciones y tratamientos completamente diferentes. Sus escritos con frecuencia aluden a dolores de cabeza, algunos de los cuales podrían corresponder a migraña, y otros a diferentes entidades que cursan con cefaleas. Uno de sus relatos dice: «parece que ve algo delante de él, como si fuera una luz, generalmente en el ojo derecho; al cabo de un rato sobreviene un dolor violento en el lado derecho del cráneo, después en toda la cabeza y cuello, tras el vómito el dolor

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se alivia». Aunque no nos dejó mucho más en aspectos concretos de la entidad, el camino hacia el conocimiento científico de la entidad fue marcado por este gran hombre. La primera descripción confiable de migraña proviene de Arateo de Capadocia, quien vivió entre los siglos I y II de nuestra era, en Capadocia, región que hoy en día corresponde a Turquía. Utilizó el término heterocrania para referirse a dolores de cabeza que se localizaban en una hemicránea. Sus descripciones permiten aseverar que distinguía tres tipos de dolores de cabeza: 1) la heterocrania, que corresponde a la migraña; 2) la cefalalgia, de menor intensidad y sin la recurrencia de la anterior, y 3) la cefalea, que corresponde a lo que hoy denominamos cefalea crónica diaria. Esta clasificación fue de gran importancia, y permaneció sin mayores cambios hasta el siglo XVII (45). El término migraña deriva del término hemicránea que Galeno de Pérgamo (129-201) utilizó para describir un trastorno periódico caracterizado por episodios de intenso dolor hemicráneal paroxístico, vómitos, fotofobia, recurrencia con intervalos regulares y alivio mediante la oscuridad ambiental y el sueño. Posteriormente, hemicránea se transformó en el bajo latín en hemicránea y migraña; finalmente, en el siglo XVII ganó aceptación la palabra sa migraine, generalizándose su uso hasta hoy día. El paso del tiempo ha demostrado que esta denominación no es del todo apropiada para este trastorno, pues en menos de un 60 % de los pacientes afectados el dolor de cabeza es unilateral. Además, ha inducido con frecuencia a la errónea conclusión de que una cefalea periódica que carezca de estas características no sería de naturaleza migrañosa. Hoy día se sabe que una cefalea intensa, independientemente de su causa, suele describirse como de carácter pulsátil y acompañarse de vómitos y de dolor con la palpación del cuero cabelludo (1). En lo relativo a la migraña, el Renacimiento no aportó cambios sustanciales a las teorías ya conocidas. Si bien en algunas disciplinas, como la anatomía, se producía una verdadera revolución a través de la obra de Vesalio, el campo de la cefalea seguía los mismos conceptos de la bilis, que a través de vapores invadía el cráneo y producía la hemicránea. Tres hombres hicieron importantes aportes en el

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conocimiento de las cefaleas: en primer lugar, Charles le Pois (1563-1633), quien describía en forma precisa en los primeros años del siglo XVII la migraña con aura: «vértigo, luego parestesia en la mano izquierda, que se extiende del quinto dedo hacia los demás, luego hacia todo el brazo, hemicránea izquierda y vómito». Denominó esta situación hemicraniae insultus (45). Los estudios modernos de la migraña comienzan con la publicación por Liveing en 1873 del primer gran tratado dedicado al tema de la migraña: una contribución a la patología de las Tormentas Cerebrales. Lieveing creía que la analogía entre la migraña y la epilepsia era obvia y que los fenómenos circulatorios, evidentes clínicamente que ocurrían durante las crisis de migraña eran secundarios a descargas o «tormentas» cerebrales. Graham y Wolf en la década de los años 30 dirigieron su atención sobre los fenómenos vasculares de la migraña, demostrando que la istración de ergotamina reducía la amplitud de las pulsaciones de la arteria temporal en pacientes con cefalea, y que este efecto se asociaba con frecuencia, aunque no siempre, a una disminución del dolor de cabeza. Según estas observaciones y otras de menor importancia, se ha mantenido durante muchos aňos que la fase de cefalea de los ataques de migraña se debía a una vasodilatación extracraneal y que los síntomas neurológicos se producían por vasoconstricción intracraneal. K.S. Lashley, psicólogo especializado en fisiología de Harvard en 1941 uno de los primeros que representó con detalle y con breves intervalos su propio espectro de fortificación. Consiguió calcular la progresión de su propio escotoma en la corteza occipital ocurría a una velocidad de 3 mm/min. Propuso que una onda de intensa excitación, seguida por otra onda de completa inhibición de la actividad, se propagaba a lo largo de la corteza visual. En 1944, el fenómeno conocido como depresión propagada fue descrito por el fisiólogo brasileño Leao en la corteza cerebral de animales de laboratorio. Se trata de una depresión de la actividad cortical que libera potasio y se propaga lentamente (2 a 3 mm/min.), precedida de un frente de aumento de la actividad metabólica, y que puede desencadenarse por diversos estímulos experimentales, como la hipoxia, un traumatismo mecánico o la aplicación tópica de potasio (1).

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5.3. Epidemiología La Organización Mundial de la Salud considera a la migraña como una de las enfermedades de más impacto en la calidad de vida de las personas que la sufren, encontrándose en el número diecinueve de las enfermedades que causan incapacidad (7).

Junto con la cefalea de tensión, la migraña representa el 90 % de las cefaleas primarias (6). La migraña es uno de los desórdenes más comunes vistos en la práctica clínica, afectando casi 28 millones de americanos. La migraña también es una causa de invalidez en el lugar de trabajo, llevando a costos directos a la sociedad de más de 10 mil millones de dólares por año también se derivan unos costos indirectos debido al ausentismo laboral, que se estima oscila entre los

5.000 y los 7.000

millones de dólares anuales. El 56% de los pacientes que trabajan pierden 2,2 días laborables al mes. En los individuos sin ausentismo laboral su productividad se ve afectada una semana al mes y el 10% de los niños con migraña pierden un día de escuela cada dos semanas. En cuanto a la calidad de vida, los pacientes de una unidad de migraña reportaron niveles de discapacidad y de percepción de la propia salud semejante a los de personas con insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio reciente. Así, teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos decir que la migraña es un problema de salud de primera magnitud, tanto en prevalencia como por la incapacidad que produce (8). En el mundo, los reportes referentes a la incidencia señalan cifras diversas, que varían entre 5% a 25% en mujeres y 2% a 10% en hombres, siendo el global para ambos sexos alrededor del 13%, la relación varón/mujer es de 1:2,3. Existe un claro predominio de migraña en las mujeres, y su frecuencia disminuye de forma notable después de los 45 años de edad (11 y 9). El predominio de migraña es más alto durante los años de productividad máxima, entre los 25 y 55 años de edad, 64% de los individuos sufren sólo de migraña sin

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aura, y apenas 18% de migraña con aura, en tanto que 13% padecen ambos tipos y 5% de aura sin cefalea (8, 9,10). La mayor incidencia de migraña sin aura se reporta entre las edades de 10 y 11 años para hombres y entre 14 y 17 para mujeres, mientras que para casos con aura, en hombres el pico se localiza hacia los 5 años de edad, en tanto que para las mujeres, es entre los 12 a 13 años. (9). La frecuencia con que se presentan los episodios es alta, cercana a 1,5 veces por mes, con una duración promedio de 24 horas cada uno. Al menos 10% de los pacientes sufren un ataque semanal. Entre tanto, existe un 20% de individuos que padecen episodios que pueden durar dos o tres días. Múltiples estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos, afirman que 5% de la población general sufre de migraña 18 días por año, y que al menos 2,5 millones de individuos padecen de migraña un día por semana (9). La edad de inicio puede ser sumamente variable, desde la infancia hasta por encima de la séptima década, pero lo más habitual es que se presente entre la adolescencia y los 30 años (80-85%) (11). También es importante resaltar la prevalencia de la entidad en familiares de primer grado (abuelos, padres, hermanos e hijos) de las personas afectadas en el 70%, se ite que la migraña aunque no es una enfermedad hereditaria en sentido estricto, la mayoría de personas que la sufren han adquirido genéticamente una tendencia a desarrollar las crisis características, cuando actúan los agentes “disparadores” provenientes del propio cuerpo o del ambiente (11,12). No se han observado diferencias en cuanto al nivel social, cultural o racial, pero sí dependiendo de la localización geográfica, siendo más prevalente en Norteamérica y Europa (11,9).

5.4. Etiología Su

etiología

sigue

aún

siendo

desconocida.

Se

han

descrito

múltiples

desencadenantes de las crisis de cefalea, como el consumo de ciertos alimentos como el queso (rico en tiramina), chocolate (rico en feniletilamina), tomates, cebollas,

20

naranjas, comida de los restaurantes chinos (rica en glutamato monosódico) y alcohol; otros desencadenantes son los cambios de presión atmosférica, exposición a luces intensas, exceso o falta de sueño y periodos de tensión premenstrual, especulándose un mecanismo hormonal consistente en los cambios de las concentraciones plasmáticas de hormonas sexuales, en especial los estrógenos. Además de la predisposición familiar a la enfermedad, existen algunos factores que se asocian a crisis de cefalea. Así, los estrógenos parecen desempeñar un papel desencadenante en esta entidad. Dicha afirmación se basa en el hecho de la mayor incidencia y prevalencia de la enfermedad en la mujer, que disminuye después de la menopausia, la dificultad para controlar los ataques en mujeres premenopáusicas, y el hecho que el consumo de anticonceptivos y de terapia que suple estrógenos conlleve por lo general a un agravamiento de los síntomas (9,11).

5.4.1. Papel de las hormonas femeninas Estrógenos y progesterona tienen efectos potentes en neuronas centrales serotoninérgicas y opioides, modulando la actividad neuronal y la densidad de receptores. El punto de partida de la migraña menstrual parece ser la liberación de estrógenos antes que el mantenimiento de niveles altos o bajos de estrógenos. Sin embargo los niveles elevados (gestación) o bajos (menopausia) tienen efecto sobre la cefalea. La cefalea de la etapa premenstrual parece ser generada por el nivel central que incluye probablemente sistemas serotoninérgicos de modulación del dolor. Los mecanismos básicos por los que las fluctuaciones de los niveles hormonales en la mujer intervienen en el inicio de la migraña no están esclarecidos a nivel molecular, el punto de partida puede tener que ver con el sistema del óxido nítrico (NO) (13).

5.5. Clasificación de migraña. Migraña sin aura. Migraña con aura. •

Aura típica con cefalea migrañosa.

•

Aura típica con cefalea no migrañosa.

21

•

Aura típica sin cefalea.

•

Migraña hemipléjica familiar.

•

Migraña hemipléjica esporádica.

•

Migraña de tipo basilar.

Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña. •

Vómitos cíclicos.

•

Migraña abdominal.

•

Vértigo paroxístico benigno de la infancia.

Migraña retiniana. Complicaciones de la migraña. •

Migraña crónica.

•

Estado de mal migrañoso.

•

Aura persistente sin infarto.

•

Infarto migrañoso.

•

Crisis epiléptica desencadenada por migraña.

Migraña probable. •

Migraña sin aura probable.

•

Migraña con aura probable.

•

Migraña crónica probable (17).

5.6. Fisiopatología de la migraña Estudios recientes puntualizan que la migraña podría ser una canalopatía, con cambios que ocurren en la corteza y el tronco cerebral

(14).

Es útil considerar a la

migraña como una alteración primaria del cerebro que produce dilatación vascular, la cual genera dolor, el cual, a su vez, conduce a una mayor activación neuronal. La migraña es un dolor idiopático, sin lesión tisular ni patología detectable

(14 ,9).

El

mecanismo de producción y el desarrollo de la crisis de migraña son complejos. Los conceptos actuales sobre la patogenia de la migraña se centran en tres mecanismos y regiones anatómicas. En primer lugar, hay un componente vasomotor mediado por 22

la constricción y dilatación de las arterias dentro y fuera del cerebro. En segundo lugar,

existe

una

zona

gatillo

en

el

mesencéfalo,

quizás

las

neuronas

serotoninérgicas del rafe dorsal. En tercer lugar, hay una activación del sistema trigémino-vascular, que comprende neuronas bulbares del núcleo caudal del trigémino que terminan en las paredes de las arterias y liberan neuropéptidos vasoactivos (2).En la migraña los primeros niveles de estimulación de dolor ocurren en el nervio trigémino y luego en los nervios cervicales C2 y C3, que son responsables del dolor de cabeza, cara y parte superior del cuello. En algunos pacientes se produce dolor cervical asociado, donde el espasmo muscular es el responsable. Sin embargo, la activación del Sistema Trigémino Vascular es el mecanismo primario del dolor en la migraña donde la serotonina cumple un rol preponderante

(14).

Los vasos

sanguíneos piales y durales, los grandes vasos del cerebro, senos venosos y la duramadre son suplidos abundantemente por ramas simpáticas y parasimpáticas trigeminales, los mismos que poseen receptores presinápticos 5-HT 1D, y postsinápticos 5-HT 1B.Las neuronas de primer orden activadas transmiten dolor a las neuronas de segundo orden en el núcleo trigeminal que tienen conexiones funcionales con otros centros importantes del tronco cerebral, particularmente de la náusea y el vómito

(15).

En el sistema trigeminal ocurre activación y sensibilización

adicional en relación a las neuronas de tercer orden, del tálamo hacia la corteza cerebral, que resultan en otros síntomas de la migraña, que incluyen fotofobia, fonofobia y osmofobia, tanto como alodinea. La alodinea ocurre durante la crisis de migraña y a menudo compromete el cuero cabelludo, la cara, y a veces las extremidades. Las estructuras involucradas en el Sistema Trigemino Vascular (STV) en las crisis de migraña pueden generar un estado de sensibilización del sistema nervioso central al dolor y producirse estados crónicos de cefalea diaria y/o migraña transformada. La activación del STV se puede producir por mensajes procedentes de áreas corticales, como la órbitofrontal y la del lóbulo límbico o bien hipotalámicas, que generan una respuesta de estructuras del tronco cerebral con activación noradrenérgica, a través del locus coeruleus y también serotoninérgica, a través del núcleo dorsal del rafe y del núcleo del trigémino. El locus coeruleus dispone de conexión con estructuras corticales relacionadas con la atención y vigilancia y con

23

mecanismos de control del dolor. Su estimulación, provoca además, una respuesta vasomotora con dilatación arterial e incremento del flujo sanguíneo en el territorio de la carótida externa, y de constricción con disminución del flujo en el territorio de la carótida interna. El núcleo dorsal del rafe posee vías de conexión con áreas corticales relacionadas con el ciclo sueño-vigilia y con el hipotálamo que participa en la regulación neuroendocrina. Su estimulación, provoca también una respuesta vasomotora de vasodilatación en todo el árbol arterial carotídeo (14,9). La activación de estas estructuras del tronco cerebral genera la respuesta, que a través del nervio trigémino, alcanza los vasos durales y desencadena la inflamación neurógena. Existe, sin embargo, un circuito paralelo para la activación del STV, corresponde a las situaciones en que la incidencia inicial del estímulo desencadenante actúa sobre el vaso, siendo a partir de ahí, desde donde se desarrolla todo el proceso. Esto ocurre en las crisis de migraña provocadas por agentes vasodilatadores, sean fármacos o elementos dietéticos, como los nitritos o el glutamato y también por agentes físicos, como el calor. En la migraña se produce disfunción de las vías del tronco cerebral que normalmente modulan el ingreso de la información sensorial. La clave en los mecanismos del dolor es el ingreso al sistema trigeminal-vascular desde los vasos meníngeos hacia el tálamo, la existencia de conexiones reflejas en el tronco y la respuesta parasimpática craneal (ganglio esfenopalatino) (figura1). Los estudios de neuroimágenes sugieren que una importante modulación del ingreso nociceptivo trigémino-vascular proviene del núcleo dorsal del rafe, locus coeruleus y núcleo magno del rafe (14).

24

Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos implicados en la génesis de la migraña (14).

5.7. Cuadro Clínico. 5.7.1. Migraña sin aura (común)

La definición más libre de migraña sin aura es la de una cefalea benigna periódica, a menudo grave, de varias horas de duración, generalmente atribuida por el propio paciente

a una excesiva “tensión”. En este trastorno no existen los fenómenos

prodrómicos (escotoma centelleante, aura visual) antes de iniciarse el cuadro de cefalalgia. Esta forma se ve con una frecuencia 2 veces superior a la migraña típica, esta afección se caracteriza por cefaleas que con frecuencia se inician en un lado (70% de los casos), de carácter pulsátil y suelen acompañarse de malestar, náuseas, vómitos o ambos, y fotofobia que empeora con el ejercicio. El trastorno por lo general se inicia en la niñez (2,7).

5.7.2. Migraña con aura (clásica) Se presenta con la característica tríada de alteraciones neurológicas: aura, cefalalgia y fenómenos vasomotores (náuseas, vómitos, fotofobia, etc.). Las alteraciones

25

neurológicas preceden a la cefalea o, con menor frecuencia, la acompañan. Los síntomas neurológicos suelen ser visuales y consistir en luces centelleantes brillantes (escotomas de centelleo o fortificación), que se inician en el centro en la mitad de un campo visual homónimo y que se irradian en 10 a 30 minutos hacia la periferia. Con menor frecuencia, las anormalidades visuales son monoculares (retinianas) o consisten en la pérdida hemianóxica de la visión en lugar de los escotomas centelleantes, o después de los mismos. Otras alteraciones neurológicas que pueden ocurrir en la migraña clásica incluyen parestesias unilaterales que suelen afectar la mano y el área peribucal, fascias, hemiparesias y defectos semisensoriales. Los síntomas neurológicos de migraña clásica no suelen durar más de 30 minutos y por lo general desaparecen antes de iniciarse la fase de cefalea. Tales signos casi nunca persisten por horas o incluso días. En este caso las crisis de cefalea se acompañan de síntomas neurológicos corticales o troncoencefálicos que preceden o acompañan a la cefalea, que se instauran gradualmente en 5-20 minutos y que por lo común no duran más de 60 minutos. El intervalo de tiempo entre el aura y la aparición de la cefalea, similar a la de la migraña sin aura, puede no existir, solapándose ambos fenómenos, o estar separados por un periodo de menos de 60 minutos (2,7).

5.8. Estudios de laboratorio y gabinete. Es un tema en el que se está de acuerdo en toda la bibliografía en cuanto que el diagnóstico debe ser a través de la entrevista clínica, pues no existe ninguna prueba diagnóstica de certeza (10). Cuando la historia clínica y/o el examen físico sugieren un padecimiento orgánico, los exámenes complementarios son obligatorios. Los principales son: a. Hemograma y Velocidad de Sedimentación Globular. Es de gran ayuda cuando la cefalea es consecuencia de una enfermedad sistémica, infecciosa o meníngea. En un paciente de más de 55 años la Velocidad de Sedimentación Globular ayuda a excluir la arteritis de la temporal. b. Radiografía de cráneo, y resonancia nuclear magnética de cerebro son otros elementos de ayuda diagnóstica. De estos la tomografía axial computarizada

26

de cerebro es el método de elección, ya que permite descartar un tumor cerebral, hidrocefalia y hematomas traumáticos o por ruptura vascular. c. La punción lumbar se utiliza cuando se sospecha meningitis y hemorragia subaracnoidea, y en enfermedades en que la tomografía axial computarizada de cerebro puede ser normal, incluso en el 20% de la última patología mencionada (1).

5.9. Diagnóstico Es usual que en fases iniciales de la enfermedad, la gran mayoría de pacientes no logre describir de una manera clara las características de su cefalea, así como otros síntomas relacionados, por lo cual el médico ha de tomarse el tiempo necesario para obtener detalles que resultan relevantes a la hora de establecer el diagnóstico. Los criterios para el diagnóstico de migraña, definidos en el 2004 por la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS, del inglés International Headache Society), diferencian entre casos con y sin aura. Estas características son útiles para diferenciar la migraña de la cefalea tensional, así como de otras causas de dolor de cabeza (9,5).

5.9.1 Anamnesis dirigida a la cefalea Las once preguntas fundamentales en una anamnesis dirigida a la cefalea son: 1. Localización del dolor (hemicraneal, holocraneal, en banda, fronto-orbitaria, occipital). 2. Características de la cefalea (pulsátil, opresiva, punzante, tirantez, pesantez, explosiva). 3. Intensidad (leve, moderada, intensa, incapacitante). 4. Modo de instauración (brusco, en minutos, insidioso). 5. Tiempo de evolución. 6. Duración del episodio de cefalea. 7. Frecuencia aproximada. En casos crónicos resulta útil la elaboración de un calendario que recoja los episodios de cefalea. 8. Síntomas asociados (náuseas-vómitos, fotofobia, sonofobia, auras, fiebre, artromialgias, convulsiones, focalidad neurológica persistente).

27

9. Factores moduladores del dolor (alimentos, esfuerzos, medicación, exceso o falta de sueño, lectura, menstruación). 10. Medicación que ha tomado para combatir la cefalea. 11. Situación personal, laboral y familiar.

5.9.2. Exploración física En el estudio de un paciente con cefalea son de igual importancia la exploración general y la específicamente neurológica, ya que muchos de los casos de cefalea son secundarios a trastornos tóxico-farmacológicos, metabólicos o infecciosos de localización extracraneal (11).

5.9.3. Criterios diagnósticos de migraña sin aura. A. Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios B y E. B. Ataques de cefalea cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados sin éxito). En menores de 15 años, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si el paciente se duerme y se despierta sin migraña, la duración del ataque se considera hasta el momento de despertar. C. La cefalea ha de tener al menos 2 de las siguientes características: a. Localización unilateral b. Calidad pulsátil c. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias) d. Se agrava con las actividades físicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.) D. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes síntomas: a. Náuseas, vómitos, o ambos b. Fotofobia y fonofobia E. La historia clínica y las exploraciones física y neurológica y, en caso necesario, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomática o secundaria (17).

28

5.9.4. Criterios diagnósticos de migraña con aura. A. Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B B. El aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes características: a. Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas. b. Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4 minutos, o aparecen dos o más síntomas sucesivamente. c. Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente. d. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura). C. La historia clínica, la exploración neurológica y, en su caso, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea secundaria o sintomática (17).

5.10. Tratamiento. Debe iniciarse tras una correcta y completa información al paciente sobre su dolencia:

Causas,

factores

desencadenantes,

mecanismo,

posibilidades

terapéuticas, y resultados a esperar. Tras estas explicaciones debe potenciarse el correcto manejo de los factores desencadenantes, encaminado a reducir el número de crisis, y posteriormente se indicará el tipo de tratamiento sintomático a seguir en cada uno de los episodios, atendiendo a la intensidad, duración y frecuencia de los mismos, y con un planteamiento individualizado y estratificado (1).

5.10.1. Medicamentos usados en el tratamiento del ataque agudo 1. Medicación específica

Triptanes (agonistas del receptor de serotonina 1B/1D)

29

El uso de triptanes se considera hoy como el tratamiento de elección debido tanto a su selectividad de acción como a su eficacia y tolerabilidad. Los triptanes representan una familia de compuestos novedosos, que actúan como agonistas de receptores 5-HT1B/1D de serotonina. De esa manera bloquean la liberación de neuropéptidos inflamatorios y la producción del dolor. Sumatripán, Rizatriptán, Naratriptán, y Zolmitriptán (en nuestro medio). Los triptanes son efectivos y relativamente seguros para el tratamiento del ataque agudo y son actualmente las drogas de elección para migrañas moderadas a severas. El tratamiento inicial con triptanos está indicado cuando la medicación inespecífica ha probado no ser útil

en pacientes con migrañas moderadas a

severas. El sumatriptán se da a dosis de 6 mg subcutáneo que puede repetirse a la hora, se pude istrar vía oral 25-50 mg que puede repetirse a las 2 horas con un máximo de 200 mg por día, o de 5 a 20 mg en pulverización nasal la cual puede repetirse en 2 horas, con un máximo de 40 mg al día; el zolmitriptán (2,5 5 mg vía oral que puede repetirse en 2 horas); el naratriptán (2,5 mg que puede repetirse a las 2 horas), el rizatriptán (5-10 mg que puede repetirse a las 2 horas con un máximo de 40 mg al día). Si el paciente presenta náuseas y vómitos pueden recibir estas drogas por vía intranasal, subcutánea o intramuscular (19,20). En general los triptanos tienen un comienzo de acción rápida y son bien tolerados, aunque una proporción baja de personas experimenta recciones adversas como opresión precordial al usarlos (22, 23). b. Alcaloides del ergot y derivados Los derivados del ergot como ergotamina y dihidroergotamina (DHE), también actúan sobre los receptores de serotonina pero son menos específicos que los triptanes. Producen vasoconstricción periférica lo que es peligroso en algunos pacientes (21, 22) La ergotamina por vía oral puede ser útil en migrañas moderadas a severas. El aerosol de dihidroergotamina, subcutánea, endovenosa o intramuscular son seguros y eficientes en migrañas moderadas a severas que están acompañadas

30

de náuseas y vómitos. La dihidroergotamina endovenosa, acompañada de antieméticos endovenosos son apropiados en casos severos (21,22). Está contraindicado en embarazo, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. La presentación de dihidroergotamina en nuestro medio es oral y por lo tanto ineficaz para abortar la crisis de migraña. Las presentaciones intranasales, intramuscular o intravenosa (que han demostrado su eficacia en la crisis), no las tenemos disponibles en nuestro país. Se considera un fármaco de segunda elección en el tratamiento de la migraña. En la actualidad su única indicación es en pacientes con crisis de migraña de intensidad moderada refractaria a triptanes o historia de episodios de migraña muy prolongados. La dosis de ergotamina es de 2 mg seguidos de 1 mg cada media hora, sin sobrepasar los 6 mg al día ni 10 mg a la semana. En España solo existe asociado a paracetamol o AAS y cafeína (ver tabla 1) (1,19). Tabla 1. Medicamentos específicos para el tratamiento de migraña (1)

Fármaco

Dosis

Vía

Tiempo

Sumatriptán

50-100 mg (máximo: 300 mg)

Oral

24 horas

Sumatriptán

6 mg (máximo:12 mg)

Subcutánea

24 horas

Sumatriptán

20 mg (máximo: 40 mg)

Intranasal

24horas

Rizatriptán

5-10 mg (máximo: 20 mg)

Oral

24 horas

Zolmitriptán

2.5-5 mg (máximo: 10 mg)

Oral

24horas

Zolmitriptán

5 mg (máximo: 10 mg )

Intranasal

24 horas

Naratriptán

2.5 mg (máximo 5 mg)

Oral

24 horas

Almotriptán

12.5 mg (máximo 25 mg )

Oral

24 horas

Eletriptán

20-40 mg (máximo: 80 mg )

Oral

24 horas

Frovatriptán

2.5 mg (máximo: 5 mg )

Oral

24 horas

Hoy en día solo dos fármacos deben ser considerados de primera línea en el tratamiento de la migraña: en el tratamiento de migraña leve se istran AINES (solos o asociados a antieméticos antagonistas de la dopamina) y en migraña moderada o grave se utilizan triptanes (19). 2. Medicación inespecífica

31

El Comité de la Asociación Americana de Neurología recomienda utilizar agentes sintomáticos máximo dos veces por semana en forma regular. Si el paciente necesita tomar una cantidad mayor aparecen con el tiempo fenómenos de adaptación que hacen desaparecer su efecto terapéutico (22). a. Antieméticos.

Los antieméticos por vía oral son considerados terapia coadyuvante y sirven para tratar náuseas asociadas a la migraña. Se puede usar metoclopramida oral o endovenosa como coadyuvante para controlar la náusea (10 mg, oral o intravenoso). Es muy eficaz unida a aspirina a dosis de 10 mg y 900 mg, estando comercializada en algunos países esta asociación. La principal limitación la dan sus efectos extrapiramidales, puede ser considerada como una opción válida para tratar la migraña y es útil para controlar las náuseas y los vómitos en algunos casos, también ha resultado ser útil para aliviar el dolor (19). Los antagonistas de serotonina no son útiles como monoterapia pero son usados para controlar náuseas y vómitos como coadyuvantes. La domperidona a dosis de 10 a 20 mg, tiene menos efectos adversos a nivel del sistema nervioso central (20). b. AINES, analgésicos no opiáceos y combinación de analgésicos.

En ataques leves o moderados de migraña es mejor utilizar AINES como aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno o ketorolaco.

El paracetamol no esta recomendado para las migrañas en adultos. La mayoría de los pacientes no responde a este fármaco, de aquí el aumento constante de dosis y su potencial complicación de toxicidad hepática o renal, así como su implicación en la cefalea por abuso de analgesia. Su principal indicación es la migraña en niños (19,21).

32

El ácido acetil salicílico (AAS) 1000 mg. Es algo más eficaz que el paracetamol, y menos que la ergotamina o sumatriptan. No hay evidencia que añadiendo un antiemético mejore la eficacia aunque se utilice de modo habitual. Puede producir cefalea de rebote por abuso de fármacos (19,20). El naproxeno es el AINE más estudiado en la migraña. Diversos estudios han demostrado una eficacia superior a placebo y en algún estudio a nivel de eficiencia, ser similar al de la ergotamina. Son también de elección en la migraña menstrual. (19,21).

Los AINES y la combinación de analgésicos con cafeína son una buena opción como primera línea de tratamiento para migrañas leves a moderadas y para aquellas migrañas severas que responden a este tratamiento (21,23). El uso de ketorolaco intramuscular o intravenoso es buena opción cuando hay supervisión médica a dosis de 30 a 60 mg (19, 21,22).

Tabla 2. Dosis de analgésicos y AINES para el tratamiento de migraña (1).

Fármaco

Dosis

Paracetamol

1000 mg. VO.

Ácido acetilsalicílico

900-1000 mg. VO.

Ketorolaco

30-60 mg. VO.

Naproxeno

500-1000 mg. VO.

Ibuprofeno

600-1200 mg. VO.

Diclofenaco sódico

50-100 mg. VO.

c. Analgésicos que contienen Butalbital.

Cuando se use esta droga, el paciente siempre tiene que estar bajo supervisión porque el riesgo de sobreuso esta descrito (21). d. Analgésicos opiáceos.

33

El aerosol nasal de butorfanol puede ser usado como medicación de rescate en los casos que no tengan mayor riesgo a la sedación. El butorfanol es muy usado a pesar del riesgo de abuso y dependencia. El uso de opiáceos endovenosos como terapia de rescate no debe ser considerado si el riesgo de abuso es establecido (21). e. Otros medicamentos.

El isometheptene y agentes combinados con este fármaco pueden ser usados en cefaleas moderadas a intensas. Los corticoides como dexametasona e hidrocortisona son fármacos de rescate en estado migrañoso. El uso de lidocaina intravenosa o en aerosol nasal no está totalmente establecido por falta de literatura (1,21). La toxina botulínica intramuscular pericraneal y cervical y la aplicación de ungüentos o “spray” con lidocaína ha mejorado a 50% de pacientes seleccionados (23). Los antinflamatorios no esteroideos y analgésicos no opioides deben iniciarse al comienzo de la crisis, ya que mejora su eficacia clínica (19).

5.10.2. Tratamiento en la profilaxis de la migraña Las indicaciones para el tratamiento preventivo han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superior a 3 crisis al mes, se trate de ataques de intensidad grave con limitación muy importante de la vida ordinaria, los tratamientos sintomáticos no sean eficaces o produzcan efectos secundarios, el aura resulte incapacitante o el paciente no tolere psicológicamente los ataques. En las citadas circunstancias procede pautar un tratamiento preventivo cuyo objetivo será la reducción de la frecuencia de las crisis en al menos un 50% (1).

34

Opciones farmacológicas preventivas a. Betabloqueadores

Tabla 3. Dosis de betabloqueadores para el tratamiento de migraña (1).

Betabloqueadores Dosis Propranolol

40 – 160 mg en 2-3 tomas en 24 horas

Atenolol

50 – 200 mg en una toma.

Nadolol

20 – 120 mg en una toma.

Metoprolol

100 – 200 mg en dos tomas

Timolol

10 – 60 mg en dos tomas.

Los betabloqueadores son los fármacos de elección en la profilaxis. Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta. La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros. Sus

efectos

adversos

más

frecuentes

son:

bradicardia,

hipotensión,

broncoespasmo, parestesias, aumento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fatiga, depresión, disminución de la libido y de la capacidad sexual. El nadolol y atenolol tienen menos efectos adversos sobre elsistema nervioso central. Están contraindicados en asmáticos, pacientes con bloqueos cardíacos y enfermedad arterial periférica (1).

b. Bloqueadores de los canales del calcio Tabla 4. Dosis de bloqueadores de los canales de Calcio (1).

Bloqueadores de los canales de

Dosis

calcio Flurazina

25 – 5 mg/día en una toma al acostarse

Nicardipino

40 – 60 mg /día en 1 – 3 dosis.

Verapamilo

Verapamilo 80 – 240 en 1-3 dosis.

35

Los bloqueadores de los canales de calcio tienen largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses). El principal representante es la flunarizina, con eficacia similar al propranolol. Sus efectos adversos son: sedación,

aumento

de

peso,

depresión,

sintomatología

extrapiramidal,

estreñimiento. Contraindicados en el embarazo, existencia de arritmias, depresión y parkinsonismo (1). c. Antidepresivos tricíclicos

El efecto antimigrañoso de los antidepresivos tricíclicos es independiente del antidepresivo. Están recomendados especialmente en pacientes que padecen una cefalea tensional asociada, cefalea crónica diaria (migraña transformada), o sintomatología depresiva. La amitriptilina se da a dosis de 10-50 mg antes de acostarse (inicio gradual) Se deben usar con precaución en pacientes mayores por sus efectos anticolinérgicos. Contraindicados en epilepsia, enfermedad prostática y glaucoma.

d. Fármacos que actúan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA):

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril: 20 mg/día. Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (BRA): Candesartán 16 mg/día Es una opción descrita recientemente, y que requiere estudios de confirmación de efecto. Sus efectos secundarios más frecuentes son: Tos, edema angioneurótico, hiperpotasemia. Contraindicados en insuficiencia renal terminal, embarazo, lactancia, insuficiencia hepática (1). e. Antiserotoninérgicos:

36

Tabla 5. Dosis de antiserotoninérgicos en el tratamiento de migraña. (1)

Antiserotoninérgicos

Dosis 2-6 mg/día (niños 0.25 mg/kg de

Metisergida

peso/día)

Ciproheptadina

8-16 mg/día

Pizotifeno

0.5-1.5 mg/día

La metisergida es un alcaloide semisintético del ergot que tiene actividad agonista 5-HT 2 y 5-HT 1b/d. Fue la primera droga usada en prevención. Parece ser más eficaz que la amitriptilina, pero se usa poco por sus efectos secundarios que, aunque son poco frecuentes si se usan a las dosis recomendadas y por cortos espacios de tiempo (aconsejable durante menos de 3 meses, y nunca más de 6 meses), si se presentan, algunos pueden ser muy graves: fibrosis retroperitoneal, pleural o de las válvulas cardíacas, insomnio, calambres musculares, sobrepeso, edemas maleolares. La dosis sugerida varía de 2 a 8 mg al día (22). La ciproheptadina es especialmente útil en niños. Es un antagonista 5 HT 2, antihistamínico H 1 y antagonista colinérgico muscarínico. Su dosis es de 12 a 36 mg al día (1, 18). El pizotifeno tiene un perfil de eficacia y efectos adversos similar a la flunarizina (1).

f. Antiinflamatorios no esteroideos:

Naproxeno: 500-1100 mg/día (con protección gástrica). Ácido acetilsalicílico: 375-1300 mg/día.

Los AINES tienen eficacia preventiva demostrada en ensayos clínicos controlados.

37

El naproxeno es especialmente útil en la migraña menstrual, a las dosis habituales y usadas desde el tercer y quinto día antes de la menstruación hasta el primero y quinto día siguiente a la menstruación. Dos estudios multicéntricos (The British Physician Trial en 1988 y Physician Health Study de 1990) probaron estadísticamente que el uso de aspirina a dosis terapéuticas (más de 500 mg al día) era útil, sin embargo ambos estudios no son suficientes para probar su impacto clínico. Dosis inferiores a 500 mg sólo sirven como profilaxis a infarto del corazón y ataques isquémicos transitorios. Anti-inflamatorios no esteroideos. Algunos AINES pueden ser usados en la profilaxis como el naproxeno, ketoprofeno y ácido tolfenámico, pero deben ser usados con cuidado por los efectos adversos gastrointestinales y renales (1, 21). g. Anticonvulsivantes:

El ácido valpróico es eficaz en algunos ensayos clínicos aleatorios, indicado specialmente en la migraña con aura prolongada. Los efectos secundarios más frecuentes son: hepatotoxicidad (sobre todo en niños), ganancia de peso, alopecia, rash cutáneo, alteraciones hematológicas y temblor. Contraindicado en embarazo (teratogénico). El ácido valproico ha resultado tener eficacia comprobada. Su uso tiene el respaldo de este estudio y el mecanismo de acción podría ser que inhibe las señales serotoninérgicas en el núcleo del rafe, que esta implicado en el dolor de cabeza.

Los

efectos

colaterales

son

náuseas,

vómitos

y

molestias

gastrointestinales. La ventaja principal es que causa poca sedación y no altera las funciones cognitivas. La dosis es de 250 a 500 mg/día (1,21). h. Topiramato.

Para el resto de anticonvulsivantes no existen evidencias que respalden su uso en la profilaxis de la migraña (1).

38

i. Riboflavina:

Dosis de 400 mg/día han demostrado ser eficaces en un ensayo clínico sin apenas efectos secundarios, pero son necesarios más estudios para poder recomendar este tratamiento.

j. Toxina botulínica tipo A: Distintos ensayos clínicos han demostrado su eficacia en la prevención de la migraña reduciendo la frecuencia, gravedad, y discapacidad asociada, aunque el mecanismo de acción permanece desconocido (1).

5.10.3. Prevención no farmacológica. Evitar los factores desencadenantes como son el estrés, la ansiedad, el desorden emocional, la relajación tras el estrés, los cambios hormonales, la hipoglicemia o períodos con hambre, el sueño, la luz intensa, los ruidos intensos, los olores fuertes, la exposición a los cambios atmosféricos, el trauma craneal banal, así como también evitar el consumo de alimentos como el chocolote, los cítricos, los helados, etc. Evitar también la ingestión de bebidas alcohólicas, no fumar, evitar alergenos, nitritos o nitratos, la ingestión de glutamato sódico y el café. La terapia preventiva en niños incluye la educación, los posibles cambios de estilo de vida, identificación de desencadenantes y el uso de drogas preventivas. (21) Una primera medida es el uso de los calendarios de dolores de cabeza. En estos se deben detallar la frecuencia, intensidad, presencia de síntomas asociados e identificar los desencadenantes, ya que permiten al médico juzgar el grado de invalidez y decidir que fármaco es el más adecuado como farmacoterapia preventiva. Entre las medidas no farmacológicas están la higiene del sueño, dieta y ejercicios. La privación de sueño suele ser un desencadenante común en muchos niños La dieta deber ser balanceada. Es frecuente en las adolescentes, que por querer bajar de peso no coman adecuadamente u omitan una comida y esto desencadene una migraña. 39

El ejercicio regular podría reducir el número de jaquecas, aunque esto no esta probado. El estrés esta probado como desencadenante y es por eso que terapias de relajación son recomendables (22, 19,24). Otros procedimientos utilizados con distinta eficacia son la acupuntura, la istración de vitamina B12 y magnesio como profilaxis, y este último también en la crisis de cefalea (19). Respecto a los tratamientos físicos no invasivos (manipulación espinal, campos electromagnéticos pulsátiles, combinación de estimulación nerviosa eléctrica transcutanea

y

modulación

eléctrica

de

neurotransmisores)

se

requieren

investigaciones adicionales para demostrar su efectividad y eficiencia (1).

5.11. Migraña desde el punto de vista de la medicina tradicional china. 5.11.1. Significado oriental de migraña. En medicina tradicional china la cefalea migrañosa recibe el nombre de BIAN TOU TONG: que se traduce como: BIAN: lado, lateral, hemi. TOU: cabeza, cephlos. TONG: dolor (25)

5.11.2. Etiología La cabeza es el lugar donde terminan o empiezan todos los canales Yang: entonces es en la cabeza donde todos se encuentran y desembocan unos en otros. La relación de la cabeza con la energía Yang está verificada de diferentes modos en la práctica. En primer lugar, la energía Yang tiene tendencia a ascender y en situaciones patológicas, el fuego y el calor tenderán a subir. Como la cabeza es la parte mas alta del cuerpo, la energía Yang (sea fisiológica o patológica) tenderá a elevarse a la cabeza. En circunstancias patológicas, esto causará rostro y ojos rojos (26).

40

Desde la antigüedad la medicina tradicional china tiene un conocimiento preciso de la etiología, sintomatología, tratamiento, etc. Por ejemplo, en el libro “Lenguaje del Corazón de la Ciencia Médica” (Yi xue xin yu) se dice: “La cabeza es el punto de reunión de todos los canales yang. Si la energía yang pura no asciende, entonces la energía patológica externa la puede invadir, por lo que se presenta cefalea. Naturalmente, hay agresiones internas y externas. En los casos de invasión por las energías patógenas viento y frío hay que dispersar; en los casos en que el calor invade al estómago, dicho calor sube y es el responsable del dolor de cabeza, en estos casos la meta terapéutica es enfriar dicho calor ... en caso de que la energía patógena sea el frío entonces hay que calentar”. Como se podrá observar existen conocimientos sobre la naturaleza compleja de la cefalea (30). Las causas que pueden originarla se dividen en dos: Externa Por los factores patógenos externos o climáticos (viento, frío, calor de verano, humedad, sequedad y fuego) El viento es el principal factor que afecta a la cabeza es de naturaleza yang. El viento lesiona la energía Wei de protección, por eso se dispersa la región Couli, la persona fácilmente enferma por viento. Suele presentarse junto con otros factores, en combinaciones como viento y frío, viento y calor, viento y humedad. En la mayoría de los casos, la cefalea de etiología externa es de presentación aguda, es de corta duración y se acompaña de otros síntomas que dependen de los factores climáticos involucrados (26). El factor climático más frecuente para que la migraña se presente es el viento calor. Interna La cefalea de etiología interna es de evolución crónica se desencadena de forma progresiva, lenta, los cuadros dolorosos pueden presentarse de manera intermitente, en forma de crisis y con duración e intensidad variable según las circunstancias en que se encuentra el paciente.

41

Para la medicina tradicional china la cefalea de origen interno esta asociada a las alteraciones en las funciones de los órganos Zang Fu ya sea por exceso o deficiencia así como a la formación de productos patológicos secundarios como la flema y el estancamiento sanguíneo (26). El órgano más relacionado con la migraña es el hígado, este órgano tiene muchas funciones entre las que están la de almacenar la sangre y de garantizar el movimiento uniforme del Qi en todo el cuerpo. Es también responsable de nuestra capacidad para recuperar la energía y contribuye a la resistencia del cuerpo frente a los factores patógenos externos. El tiempo ventoso afecta a menudo al hígado. Así la relación entre hígado y viento concierne no sólo al viento interno sino al viento externo. No es raro oír a pacientes que sufren desequilibrios de hígado, quejarse de cefaleas y rigidez del cuello después de un periodo de tiempo con viento. Patológicamente el estancamiento de QI del hígado afecta al qi de la vesícula biliar y viceversa, por eso muchas veces el hígado y la vesícula biliar sufren al mismo tiempo la enfermedad (26)

5.11.3. Diferenciación Sindromática. A. Ascenso de yang de hígado. La migraña desde el punto de vista oriental es manejada a través de diferentes síndromes cada uno con etiología, cuadro clínico y tratamiento específico. Etiología Es un síndrome mixto de insuficiencia y exceso, que es debido a una insuficiencia de Yin de Hígado y / o insuficiencia de yin de riñon que entraña un ascenso de Yang de Hígado. Según la teoría de los 5 elementos, el agua es insuficiente y no puede no nutrir ni “inundar” la madera, y entonces se vuelve muy seca y provoca un ascenso de Yang de Hígado. (26)

42

En la mayoría de los casos es causada por la deficiencia del yin del hígado y del riñón, que no puede controlar al yang del hígado, de modo que se hiperactiva y asciende; o bien se debe a los factores emocionales, tales como, la ira, la depresión y la ansiedad. El estancamiento de energía que producen puede convertirse en fuego que consume la sangre yin, de manera que yin no puede controlar yang (28). Sintomatología. La cefalea que puede ser únicamente en la región temporal, lateral o a nivel de los ojos, en casos severos puede incluso llegar hasta la pérdida de conciencia, vértigos, acufenos, sordera, boca y garganta secas, insomnio, con pesadillas, fácil olvido de cosas con intranquilidad, dolor y debilidad de región lumbar y rodillas, irritabilidad, tensión interna, gritar con cólera (26) . Lengua y Pulso. Lengua roja, pulso cordal con fuerza o cordal delgado y rápido (28). Principio de tratamiento. Dispersar el yang de hígado, tonificar el yin del hígado.

Puntos. Taichong (H 3), Waiguan (SJ 5), Sanyinjiao (B 6), Taixi (R 3), Ququan (H 8), Xiaxi (VB 43), Yangfu (VB 38), Zanzhu (V 2), Taiyang (extra), Fengchi (VB 20), Tiachong (VB 9), Shuaigu (VB 8), Xuanli (VB 6).

B. Obstrucción interna de flema turbia. Etiología El exceso de humedad que provoca acumulación de fluidos en el cuerpo se considera una causa del edema y de la congestión de fluidos.

43

La flema turbia tan, densa y viscosa, que se forma por el calor que consume los líquidos, se dice que sigue a la circulación de la energía y no hay lugar donde no llegue. Es por eso que puede ascender y obstruir los orificios claros de la cabeza, no deja que el yang claro ascienda ni que el yin turbio pueda descender (27). Sintomatología. Cefalea con pesadez y sensación de una venda en la cabeza, vértigo, náuseas, vómito flemoso, puede acompañarse de opresión y plenitud torácica y epigástrica, expectoración de mucosidades. Lengua y Pulso. La lengua tiene saburra blanca y grasosa. El pulso es tenso y resbaladizo (27). Principio de tratamiento. Aclarar el calor, eliminar la flema e inhibir el ascenso patológico de flema (27). Puntos. Hegu (IG 4), Fengchi (VB 20), Fenlong (E 40), Zusanli (E 36), Yinlingquan (B 9), Sanyinjiao (B 6).

C. Estancamiento Sanguíneo. Etiología El estancamiento sanguíneo causado por las enfermedades crónicas de los órganos internos, así como los traumatismos en la cabeza van a alterar la libre circulación de la sangre y la energía causando obstrucción en los canales, dando origen a uno de los principales síntomas de estancamiento sanguíneo que es el dolor. Los traumatismos antiguos, a veces olvidados por el paciente pueden ser la causa de cefaleas persistentes que siempre se presentan en la misma región de la cabeza debido a un estancamiento localizado (26). El estancamiento de sangre puede venir de:

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1. Estancamiento de Qi: Esta causa es la más frecuente. El qi hace circular la sangre, si el Qi se estanca, la sangre se coagula. 2. Insuficiencia de Qi: Una insuficiencia de Qi que dura mucho tiempo puede llevar a una estasis de la sangre, pues el qi se vuelve demasiado débil para hacer circular la sangre (26). 3. Deficiencia de sangre de hígado: El hígado almacena la sangre y toda insuficiencia de sangre se manifiesta en la esfera del hígado.La dieta pobre en alimentos nutritivos o proteínas puede debilitar al bazo que entonces no es capaz de producir suficiente sangre. Cuando el bazo no produce suficiente sangre, el hígado no almacena suficiente sangre.Una hemorragia puede entrañar una insuficiencia de sangre de hígado (26). Sintomatología. Tez oscura, labios púrpuras, dolores de carácter penetrante, fijo, taladrante, masas abdominales fijas, uñas púrpuras, pérdida de sangre oscura con coágulos oscuros, lengua púrpura (26). Lengua y pulso. Lengua violácea, con equimosis o petequias. Pulso áspero, cordal. (29)

Principio de tratamiento. Activar la circulación de la sangre para eliminar el estancamiento (26). Puntos. Geshu (V 17), Xuehai (B 10), Taichong (H 3), Quchi (IG 11). Además de estos puntos para eliminar el estancamiento en él órgano, víscera o canal que presente el problema, no olvidar la técnica de aplicación del punto local o ashi, puntos proximales y dístales. D. Cefalea por doble deficiencia de energía y de sangre. Etiología

45

Es causado por una enfermedad prolongada, vejez, debilitamiento de la salud o anormalidades en la alimentación (29). La falta de aliento y la pereza al hablar, la laxitud, etc., son causados por la insuficiencia de la energía original y la atenuación funcional de los órganos internos. La energía es insuficiente y no puede subir para nutrir la cabeza, por lo tanto, se siente mareo y vértigo. La energía esta débil, y no funciona bien para consolidar y cerrar la superficie del cuerpo, razón por la cual se produce sudoración espontánea. El esfuerzo consume la energía, por ello todos los síntomas se agravan cuando el paciente hace algún movimiento (29). Sintomatología. Se presenta falta de aliento, laxitud, cara pálida, sudoración espontánea, insomnio, palpitaciones, respiración superficial, somnolencia. Lengua y pulso. Lengua pálida y tierna, pulso blando, débil filiforme (29). Principio de tratamiento. Tonificar el bazo y el riñón para generar energía y sangre. Puntos. Zusanli (E 36), Guanyuan (RM 4), Pishu (V 20), Shenshu (V 23), Sanyinjiao (B 6) (29).

5.11.4. Diagnóstico Las cefaleas en la medicina china pueden distinguirse según el comienzo, tiempo, localización, carácter del dolor, circunstancias de agravación. a) Comienzo •

Comienzo reciente, corta duración, dolor de cabeza por ataque externo de viento-frió

•

Comienzo gradual.

b) Hora del día •

Día: insuficiencia de Qi o Yang.

•

Noche: insuficiencia de sangre o de yin.

46

c) Localización •

Nuca: canales Taiyang (puede ser por invasión externa de viento – frió, o por insuficiencia de Riñón).

•

Frente: canales Yangming (puede ser por calor en el estómago o insuficiencia de sangre).

•

Sienes y laterales de la cabeza: canales Shaoyang (puede ser por viento – frió externo o viento calor en el shaoyang, o por ascenso del fuego interno del hígado y vesícula biliar).

•

Vertex: canales Jue yin (normalmente por insuficiencia de sangre de hígado).

•

Cabeza entera: invasión de viento – frió externo.

d) Carácter del dolor: •

Sensación de pezadez: humedad o flema.

•

Dolor en el interior de la cabeza: insuficiencia del riñón.

•

Distensión, palpitación: aumento del yang de hígado.

•

Perforación como un clavo en un pequeño punto: estasis de sangre.

e) Circunstancias de agravación: •

Con aversión al frío: invasión externa de frío.

•

Agravada por el frió: síndrome de tipo frío.

•

Agravada por el calor: síndrome de tipo calor.

•

Agravada por la fatiga, mejorada por el descanso: insuficiencia de Qi (26).

En el Libro Versos y Cantos se menciona la siguiente terapéutica para el tratamiento de cefalea. El poema de las cien enfermedades (bai zheng fu) dice: “Xuanlu (VB 5) y Hanyang (VB 4) estos puntos especial para migraña juntos”.

“Por la invasión viento aparece cefalea la punción de Shenmai (V 62) y Jinmen (VB 25) da presea”.

En los Versos de Xi Hong (xi hong fu) dice: Lieque para migraña no se puede comparar fuerte sedación a Taiyuan (P 9) hay que aplicar.

47

En Los Versos del Dragón de Jade (yu long ge) dice: Dolor intratable en el entrecejo se siente. Puncionar Zanzhu (V 2) subcutáneamente.

Si hay fosfenos también lo hace efectivamente. Agregar Touwei (E 8) para tratar definitivamente.

Versos de Bolsillo (zhou hou ge). Dolor en la punta de la cabeza y los ojos no puedes abrir Yongquan (R 1) aplican antes de sufrir (30). En base a lo anterior se decidió utilizar los siguientes puntos para este estudio. Taiyang (Extra) Localización: Se localiza en una depresión a 1 cun por detrás de donde se juntan las líneas de la cola de la ceja y el ángulo externo del ojo (figura 2). Función: Activar y drenar la energía de los canales Shaoyang del pie, Shaoyang de la mano y Taiyang de la mano favoreciendo que la energía y la sangre fluyan libremente en los canales (26).

Figura 2. Localización del punto Taiyang (extra) (50).

Hegu (IG 4)

48

Entre el primero y segundo metacarpiano, a nivel de la mitad del segundo metacarpiano en su borde radial. Parte más prominente del músculo al juntar el pulgar e índice (figura 3). Función: Drena el viento y aclara el calor, elimina inflamaciones y quita el dolor (35).

Figura 3. Localización del punto Hegu (IG 4) (50).

Taichong (H 3) Localización: En la depresión distal de la unión del 1° y 2° metatarsianos (figura 4). Función: libera estancamiento de hígado y hace que funcione adecuadamente. Es el punto más importante para drenar hígado (34).

Figura 4. Localización del punto Taichong (H 3) (50).

Yanglingquan (VB 34) Localizado en la depresión antero inferior de la cabeza del peroné (ver la figura 5). Su función es aclarar las vesícula y el hígado, permeabiliza tendones y colaterales. Es uno de los 8 puntos de influencia. Punto elemento tierra (34).

49

Figura 5. Localización del punto yanglingquan (VB 34) (50).

Zulinqi (VB 41) Localizado en la región distal tarsometatarsiana en la unión del cuarto y quinto metatarsiano (ver la figura 6). Su función es aclarar cabeza y ojos, armoniza tórax y costillas. Drena hígado y elimina el viento, calor y humedad, regula a Dai Mai (34).

Figura 6. Localización del punto zulinqui (VB 41) (50).

Para el tratamiento con aurículoterapia se seleccionaron los siguientes puntos: Occipital: Se localiza al final del antihelix y a nivel del antitrago. Esta indicado en enfermedades agudas del sistema nervioso, dolor de nuca, desmayos, mareo, vómito, antiinflamatorio, dolor nervioso, prurito, tranquiliante, aclara la visión, enfermedades de la piel (46). Temporal: Se localiza en el antitrago, entre el frontal y occipital (47).

50

Funciona como drenaje del hígado, y vesícula biliar, tranquiliza la mente, disminuye el dolor, mejora la vista, disminuye los zumbidos (35). Frontal: Se localiza donde inicia el lóbulo bajo el subcortex (nivel superior del segundo cuadrante) (47). Es un punto importante para reforzar el cerebro, calma la mente, activa la circulación de canales, calma el dolor, mejora la vista (35). Shenmen: Se localiza en vértice de la fosa triangular (47). Su función es calmar el dolor, tranquilizando la mente, disminuye las convulsiones, calambres, espasmos e inflamaciones, disminuye el prurito, desciende la presión arterial, calma el viento del hígado, disminuye el prurito, disminuye la motilidad intestinal y del estómago, tiene actividad anti- alérgica (35). Vesícula biliar: Localizado entre los puntos de hígado y riñón, en la concha cymba (47).

Su función es drenar el hígado y la vesícula biliar, elimina los espasmos, desinflama, permite que los canales fluyan de manera adecuada y calma el dolor (ver figura la 7) (35).

51

Figura 7. Puntos de auriculoterapia (47).

Los efectos de la acupuntura sobre el sistema nervioso. La acupuntura tiene un efecto curativo sobre las enfermedades nerviosas. Se cree que la acupuntura, por ser un método conveniente de estimulación sobre los receptores nerviosos en el área del punto, transmite una señal a nivel particular del sistema nervioso central, quién influye en el órgano blanco. Cuando el tejido local es estimulado por la acupuntura este da el mismo cambio bioquímico que acompaña a la inflamación, prolongando en consecuencia la estimulación alrededor del punto, quién a través de los nervios o de una combinación de los nervios y los fluidos corporales, previene y cura las enfermedades. El proceso de la estimulación nerviosa e inhibición muestra una relación estrecha con los transmisores químicos en el tejido nervioso. Cuando la actividad del sistema nervioso central está en un estado

52

inhibitorio, se encuentra en abundancia acetilcolina en el tejido cerebral; en el estado de excitación, de otra manera, la cantidad es reducida. El uso clínico de la anestesia acupuntural se ha verificado como efecto inhibitorio de la acupuntura. En experimentos con animales, se demuestra que la acetilcolina contenida en el cerebro en los grupos en los que se les istra electro acupuntura, es mayor que en los del grupo control. En el estado de anestesia profunda, la actividad cerebral es reducida y se incrementa la cantidad de acetilcolina presente. La acupuntura puede disminuir el contenido, y reanimar a los animales en la anestesia temprana. Otros experimentos han demostrado la influencia de la acupuntura en el contenido de norepinefrina en el cerebro animal. Se encontró que después de 13 minutos de electroacupuntura, los niveles de norepinefrina es más prevalente en el tronco cerebral y en el hipotálamo, por lo que se determina que la acupuntura tiene un efecto más grande en estos lugares (31). Las bases de la acupuntura se han estudiado firmemente desde diversos aspectos. Algunas revisiones preliminares incluyen: A. La función analgésica de la acupuntura deriva del choque de las líneas bioquímicas de la acupuntura, y de los estímulos dolorosos en los procesos de transmisión del sistema nervioso central. B. La acupuntura es fuerte en el proceso inhibitorio de la corteza cerebral e incrementa y mantiene el dolor. C. La acupuntura tiene un efecto sobre las estructuras reticulares del tronco cerebral y el sistema limbico del cerebelo. D. La acupuntura estimula los centros nerviosos simpáticos del hipotálamo, y su función es mediada por los nervios simpáticos. E. La acupuntura tiene un efecto total, transmitido por los fluidos químicos corporales (31).

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5.12. Auriculoterapia 5.12.1. Definición La auriculoterapia es una rama de la medicina tradicional china, en la que estimulamos puntos auriculares con algún método para poder obtener efectos terapéuticos a distancia (47).

5.12.2. Historia El texto más antiguo de la medicina china el Huang Di Nei Jing , habla de los puntos de la oreja, órganos internos y canales, igual que el Ling Shu , libro escrito aproximadamente entre el 475 y 221 a.c. Los egipcios también conocían su uso terapéutico, heredado a su vez por los caldeos, Hipócrates hace referencia a su uso, luego de su viaje a Egipto (siglo IV a.C.). Se dice que los pueblos nómadas como los gitanos, introdujeron la técnica en Europa. La medicina védica también hace uso de este sistema, con mapas auriculares no conocidos en Occidente. En el siglo XVII, Lazare Riviére aconsejaba la aplicación de aceite detrás del conducto auditivo, para tratar las odontalgias. En el siglo XVIII, Valsalva realizaba un estudio de las zonas auriculares para cauterizar en el tratamiento de las odontalgias. El Francés Dr. Paul Nogier, fue el primero en desarrollar una verdadera auriculoterapia y crear una cartografía detallada del pabellón auricular (1951), a sus 43 aňos y en 1966 presenta la auriculomedicina, técnica de diagnóstico que se basa en el análisis del pulso y el examen del pabellón auditivo, en el año de 1969 (35).

5.12.3. Distribución de los puntos auriculares En la oreja se encuentran representadas todas las partes del cuerpo, vísceras e inclusive aspectos mentales, como por ejemplo, puntos relacionados con la depresión. Tratando estos puntos descubiertos por el Dr. Nogier y el Dr. Bahr, es posible tratar enfermedades orgánicas, así como mentales y espirituales (35,36).La medicina tradicional china considera que la oreja no es un órgano aislado, sino un órgano en íntima relación con los canales, colaterales y órganos zang-fu, y es una parte del cuerpo que constituye un todo orgánico. El Neijing dice que el qi y xue de los doce canales y sus 365 colaterales ascienden a la cara y al cerebro, y sus ramas 54

llegan a la oreja manteniendo así la función auditiva normal. Esto generalizó la relación entre la oreja y los canales y colaterales. Concretamente, los seis canales yang entran o llegan alrededor de la oreja, por ejemplo, el Canal del Intestino Delgado Taiyang de la Mano, el Canal del Intestino Grueso Yangming de la Mano, el Canal de Sanjiao Shaoyang de la Mano y el Canal de la Vesícula Biliar Shaoyang del Pie entran al oído mientras el Canal del Estómago Yangming del Pie y el Canal de la Vejiga Taijang del Pie pasan por la región periauricular. Los seis canales yin conectan indirectamente con la oreja por medio de las ramas de los 12 canales. De los canales extraordinarios, el Canal Yangqiao y el Canal Yanqiao se reúnen detrás de la oreja y el Canal Yangwei fluye hacia la oreja

(36).El

pabellón de la oreja está

compuesto por una lámina fibrocartilaginosa, una delgada capa de grasa y los tejidos conjuntivos ricamente inervados. Los nervios principales son: el nervio auricular mayor y el nervio occipital menor provenientes de la segunda y tercera vértebra cervical, la rama auriculotemporal del nervio trigémino, la rama aurículo-posterior del nervio facial y la rama de los nervios vago y glosofaríngeo (36). Cuando los órganos internos o cierta parte del cuerpo humano están enfermos, aparecen ciertas reacciones patológicas, tales como dolor por la presión, modificación de la función de conductividad, cambio de color y nudos, etcétera. Se pueden tratar las enfermedades realizando acupuntura en estos sitios, que son precisamente los puntos auriculares. La distribución de los puntos auriculares correspondientes a las diferentes partes del cuerpo es parecida a la imagen de un feto colocado al revés. Por lo general, los puntos correspondientes a la cabeza y a la cara están localizados en el lóbulo auricular; los puntos correspondientes a las extremidades superiores están situados en la fosa escafoidea; los puntos correspondientes al tronco y a las extremidades inferiores están distribuidos en el antihélix y en las zonas superiores e inferiores de la raíz del antihélix. Los puntos correspondientes a los órganos internos están concentrados en la concha cimba y en la concha cava (29).

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Nomenclatura anatómica de la superficie auricular 1. Hélix: Repliege semicircular prominente que forma el borde superior del pabellón de la oreja. 2. Cruz del Hélix: Extremo interoanterior del Hélix, una prominencia horizontal. 3. Tubérculo Auricular: Eminencia pequeña en la parte posterosuperior del hélix. 4. Raíz del Hélix: En el extremo inferior del hélix, en la unión del hélix con el lóbulo. 5. Antihélix; Eminencia curvilínea prominente del pabellón de la oreja, que llena el espacio que separa el hélix de la fosa auricular y se bifurca por arriba en 2 ramas, superior e Inferior. 6. Fosa triangular: La depresión entre las 2 Cruces del antihélix. 7. Trago: Eminencia cartilaginosa curva prominente delante del orificio auditivo externo. 8. Cisura anterior del Trago: Es una incisión formada por el hélix y el borde superior del trago. 9. Antitrago: Una pequeña prominencia opuesta al trago e inferior al antíhélix. 10. Cisura Intertrágica: La depresión formada por el trago y el antitrago. 11. Fosa Intertragica: Depresión entre el antitrago y el antihélix. 12. Lóbulo de la oreja: Porción carnosa inferior del pabellón de la oreja (donde no hay cartílago). 13. Concha Cimba: Depresión que se forma entre la raíz del helix y la rama inferior del antihelix. 14. Orificio del conducto auditivo externo: La salida de la concha cava que está cubierta por el trago. 15. Concha Cava: Porción inferior de la concha de la oreja, inferior a la cruz del hélix (figura 8) (48).

56

Figura 8. Anatomía de la oreja (47).

Precauciones •

Es indispensable el garantizar una esterilización estricta.

•

Se prohíbe pinchar sobre las zonas inflamadas.

•

Usar yodo al 2%.

•

No se puede pinchar a las embarazadas en los puntos auriculares si han tenido abortos habituales.

•

Los pacientes viejos o débiles que sufren hipertensión y arteriosclerosis deben mantener reposo antes o después de la auriculoterapia.

•

Hay que prevenir y tratar oportunamente eventuales mareos.

•

Antes de proceder al pinchar el punto será necesaria aplicar un masaje sobré el área donde se localice el punto hasta que se presente un enrojecimiento de la zona para poder realizar el sangrado con facilidad.

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•

No provocar sangrado de manera excesiva, en el caso de que se trate de pacientes que cursen con hipertensión arterial, fiebre alta, dolor de cabeza, mareo, se deberá realizar la extracción de 10 gotas.

•

No usar este método en pacientes que se encuentren durante su periodo menstrual, pacientes con tendencia a presentar hemorragias por presencia de plaquetas bajas o que estén cursando con hepatitis, etc.

•

Realizar una esterilización de manera adecuada para prevenir la transmisión de infecciones (35).

Medición del dolor. La medición del dolor en clínica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental. En éste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estímulo. En clínica, la mayoría de las veces tanto la naturaleza como la intensidad del estímulo son desconocidos, pudiendo variar ambas cualidades en el tiempo. A diferencia de otras variables fisiológicas (pulso, presión arterial, glicemia) no existe un método objetivo y directo que permita medir el dolor. Los métodos más utilizados son de tres categorías:

1. Informes subjetivos de dolor. 2. Mediciones y observaciones de conducta dolorosa 3. Correlaciones fisiológicas.

Los informes subjetivos de dolor. Son sin duda los métodos más usados en la evaluación clínica y en investigación. Se basan en el informe que el paciente realiza, generalmente de la intensidad del dolor y pueden ser de diferentes tipos (49). La escala del dolor es un recurso que se usa comúnmente para describir la intensidad del dolor, o qué tanto dolor está sintiendo el paciente. Las escalas del dolor incluyen la escala de clasificación numérica, la escala análoga visual, la escala de categorías y la escala de rostros de dolor.

58

Para este estudio se usara la escala visual análoga (EVA) que consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "sin dolor" y "dolor máximo" en cada extremo (ver la figura 9). El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (sin dolor) hasta el 10 (máximo dolor).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Figura 9. Diseño estándar de escala visual análoga de 10 cm.

La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible (49).

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6. ANTECEDENTES

Liu Keying y col, en el año 2001, Investigaron el efecto de la acupuntura en el tratamiento de migraña. Se dividieron en dos grupos a 86 pacientes con migraña; el grupo de estudio y el grupo control. El grupo de estudio fue tratado con el siguiente esquema: Craneoacupuntura: 2/5 inferiores de la zona sensitiva del lado contrario al sitio de dolor. Se usaron agujas número 28, de 1.5 cun de largo, se punzó a un ángulo de 30º y después de obtener una sensación acupuntural adecuada se manipuló a una frecuencia de 200 veces por min. Tiempo de permanencia de las agujas 10 min se les aplicó también acupuntura corporal los puntos seleccionados fueron Fengchi (VB20), Taiyang (extra) en transfixión a Shuaigu (VB8), Waiguan (SJ5), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H3) y Zulinqi (VB41). Al puncionar el punto Fengchi (VB20) se buscó dirigir la punta de la aguja hacia la punta de la nariz a una profundidad aproximadamente de 1 cun. Manipulación en sedación por rotación. Taiyang (extra) en transfixión a Shuaigu (VB 8). Los puntos Waiguan (SJ5), Yanglingquan (VB34) y Taichong (H3) fueron manipulados en tonificación sedación equilibrada y Zusanli (E36) fue manipulado en tonificación por rotación, se hicieron manipulaciones cada 10 minutos. Durante 30 min. El grupo control fue manejado con nimodipina 30 mg. tres veces al día, durante 1 mes. Antes del tratamiento y 1 mes después de interrumpir el tratamiento, a los 86 sujetos se les realizaron evaluaciones clínicas y algunas pruebas de laboratorio, como grado de viscosidad específica de sangre total, grado de viscosidad plasmática, grado de viscosidad de las células sanguíneas, tasa de adhesividad plaquetaria. Los resultados antes del tratamiento del grupo de estudio fueron estadísticamente significativos (P<0.05) – (P<0.01) en comparación con el grupo control (P<0.05) (37). Tang Shengxiu y col. En el año 2004, investigaron el efecto de la acupuntura sobre los niveles del factor que regula la vasoconstricción y la vasodilatación en pacientes con migraña. Los puntos seleccionados fueron los siguientes: Taiyang (extra), Touwei (E 8), Shuaigu (VB 8), Fengchi (VB 20), Tianzhu (V 10), Yuzhen (V 9), Yifeng (SJ 17) del lado enfermo, y Hegu (IG 4), Waiguan (SJ 5), Sanyinjiao (B 6), Taixi (R 3)

60

y Taichong (H3) de ambos lados. Se manipularon por tonificación sedación equilibrada, tiempo de permanencia de la aguja 30 min. Se realizarón sesiones diarias, 5 sesiones fueron consideradas como 1 periodo de tratamiento, dejando 2 días de descanso entre periodo y periodo, se dieron 2 periodos de tratamiento. El grupo de estudio estuvo conformado por 32 casos de migraña y el grupo control fueron sujetos sanos con edades y sexo similares al del grupo de estudio. A ambos grupos se les midieron niveles de endotelina y óxido nítrico antes del tratamiento y después de 2 periodos de tratamiento. La diferencia de los niveles de endotelina y de óxido nítrico entre los grupos antes y después del tratamiento fueron estadísticamente significativos (P<0.05). Después de dos periodos de tratamiento, de los 32 casos, 24 casos fueron considerados como curados (después de 6 meses no se volvieron a presentar nuevas crisis de dolor), en 5 casos fue efectivo el tratamiento y en 3 casos fue inefectivo. La endotelina es el principal componente de factor de contracción derivado del endotelio (endothelium-derived contracting factor EDCF) y el óxido nítrico es el componente principal del factor de relajación derivado del endotelio (endothelium-derived relaxing factor EDRF). Se sabe que estos factores participan de manera directa en los mecanismos del dolor migrañoso (38). En otro estudio realizado en Octubre del 2002 por Allais G, Lorenzo C, Quirico PE, evaluaron la efectividad de acupuntura contra la flunarizina en el tratamiento profiláctico de migraña sin aura,

fueron tratadas 80 mujeres migrañosas con

acupuntura corporal y 80 mujeres migrañosas con flurazina via oral. Fue un ensayo controlado aleatorizado de seis meses de duración. Se dieron sesiones semanales con acupuntura durante los primeros dos meses y una vez al mes durante 4 meses. Los acupuntos que se usaron fueron: Taichong (H3), Sanyinjiao (B6), Zusanli (E36), Zhongwan (RM 12), Hegu (IG 4),Neiguan (PC 6), Fengchi (VB 20), Yangbai (VB14), Taiyang (extra), Baihui (DM 20). Al grupo control se les dio 10 mg diarios de flunarizina vía oral durante los primeros 2 meses y 20mg al mes por 4 meses. La frecuencia de las crisis migrañosas y el uso de drogas sintomáticas disminuyeron significativamente durante el tratamiento en ambos grupos. A los 6 meses no se vio una diferencia entre los dos grupos del tratamiento. La intensidad del dolor se redujo significativamente en el grupo tratado con acupuntura. Los efectos adversos fueron

61

significativamente menos frecuentes. La acupuntura demostró ser adecuada en la profilaxis de la migraña (39). Para investigar si la acupuntura era superior al placebo y equivalente al sumatriptan para el tratamiento temprano de un ataque de la migraña agudo. En Febrero del 2003, Melchart D, Thormaehlen J, Hager S, trataron 179 pacientes con migraña en crisis migrañosa con acupuntura, sumatriptan (6 mg hipodermico) y placebo. En este ensayo la acupuntura y el sumatriptan fueron más eficaces que el placebo en el tratamiento temprano de un ataque de migraña. Cuando una crisis de migraña no se puede prevenir, el sumatriptan es más eficaz que la acupuntura para quitar el dolor de cabeza (40). En Enero del 2004, Linde K, Streng A, Jurgens S, Hoppe A, Brinkhaus B, realizarón un estudio controlado, en tres grupos seleccionados al azar: acupuntura real, acupuntura ficticia, y un control. Se trataron 302 pacientes, el 88% de ellos fueron mujeres, con migraña de acuerdo a los criterios de la clasificación internacional de cefaleas. Los pacientes fueron tratados en 18 centros por médicos especialistas. El tratamiento con acupuntura y el tratamiento con acupuntura ficticia consistió en 12 sesiones con duración de 8 semanas. Se midió la intensidad del dolor a la novena y doceava semana de tratamiento. Dando como resultado que la acupuntura real fue más eficaz que la acupuntura falsa reduciendo los dolores de migraña aunque ambas intervenciones eran más eficaces que el grupo control (41).

Hesse J, Mogelvang B, Simonsen H. Compararon los efectos de la aguja de acupuntura en el punto gatillo miofascial en la región del cuello Vs. metoprolol en la profilaxis de la migraña. Un total 77 pacientes migrañosos sin aura, con una evolución de migraña mínima de 2 años. Se excluyeron a pacientes con contraindicaciones a beta bloqueadores, síndromes crónicos de dolor, embarazadas o pacientes que ya hubiesen sido tratados con acupuntura o con metoprolol. Se seleccionaron dos grupos y a uno se les dio un régimen de 17 semanas con acupuntura, y al otro grupo se les trato con metoprolol 100 mg diariamente. Ambos

62

grupos tuvieron una reducción significante en la frecuencia de las crisis migrañosas. Ninguna diferencia se encontró entre los grupos con respecto a la frecuencia o duración de ataques (42). El estudio realizado en mayo del 2006 por Weidenhammer W, Willich SN, Melchart D. titulado “la profilaxis de al acupuntura en migraña”, evaluó la eficacia de la acupuntura en la profilaxis de la migraña, con 28 personas usando al azar acupuntura real y ficticia. Tratados con 16 sesiones en 12 semanas. El resultado fue que la acupuntura real no mostró

ninguna diferencia respecto a la acupuntura

farsante previniendo ataques de migraña (43).

Diener HC, Kronfeld K, Boewing G, En abril del 2006 se realizaron el estudio de “La eficacia de acupuntura para la profilaxis de la migraña”, comparando acupuntura falsa, con la acupuntura verdadera y terapia convencional (beta bloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio). Los pacientes fueron seleccionados al azar. Se seleccionaron a pacientes con 2 a 6 crisis por mes se trataron 313 pacientes con acupuntura real, 339 pacientes con acupuntura falsa, y 308 pacientes tratados con o la terapia convencional. Los pacientes recibieron diez sesiones en 6 semanas. El resultado primario demostró una reducción de 2 días de 3 (1.9-2.7 del 95%) en el grupo de acupuntura del verdadera, de 1.5 días (1.1-2.0) en el grupo tratado con acupuntura falsa, y de 2.1 días (1.5-2.7) en el grupo tratado con terapia convencional (44).

Las tesinas realizadas en la Escuela Nacional de Homeopatía referentes a la migraña son dos una realizada en el 2002 y otra en el 2006. En la primera realizada por la doctora Salud Tapia Anita, los puntos se puncionaron de acuerdo al síndrome diagnosticado en el paciente

en ese momento y la técnica de dispersión o

tonificación según fuera el caso. Se dieron 10 sesiones de 30 minutos. Los resultados se midieron con la Escala Visual Análoga, obteniendo los siguientes resultados. 61.5% obtuvieron mejoría, 33.3% curación, y 5% no obtuvieron ningún cambio favorable (18). 63

La tesina realizada en el 2006 por el doctor Gustavo Ramírez La bastida. Realizo el estudio del tratamiento de migraña con acupuntura corporal comparado con láser. Utilizando los mismos puntos en ambos grupos. Shuaigu (VB 8), Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Taichong (H 3), Zulinqi (VB 41). El grupo tratado con acupuntura obtuvo una mejoría del 76.4% mientras que el grupo tratado con láser obtuvo una mejoría del 52.17% (33). .

64

7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Organización Mundial de la Salud considera a la migraña como una de las enfermedades de más impacto en la calidad de vida de las personas que la sufren, encontrándose en el puesto número diecinueve de las enfermedades que causan incapacidad (7). Ya que la migraña es una enfermedad crónica, recurrente y muy común, además de las severas molestias somáticas y vegetativas, hacen de la migraña una enfermedad cuyo mayor problema no radica en los índices de mortalidad, sino en la calidad de vida del paciente al imposibilitarlo para desarrollar sus actividades cotidianas. Su estado de ánimo, su vitalidad y salud en general se ven afectados. Los costos de los medicamentos para el tratamiento de migraña son muy elevados ya que en Estados Unidos asciende a más de 10 mil millones de dólares anuales

(7,8).

Además los

medicamentos más usados como los AINES sólo son eficaces al principio de la crisis, y producen muchos efectos adversos como los gastrointestinales, otros fármacos tienen alto riesgo de producir dependencia, tolerancia, y muchos otros efectos adversos, sin olvidar que solo detienen las crisis pero no llevan a la curación de la migraña. Por lo anterior se plantea la siguiente pregunta: ¿Es la acupuntura clásica más eficaz que la auriculoterapia en la disminución del dolor en pacientes con migraña?

65

8. JUSTIFICACION El presente trabajo se realizará debido a que la migraña es una enfermedad de gran impacto no solo médico, sino también social y económico, representa junto con la cefalea de tensión el 90% de las consultas por cefaleas primarias afectando a casi 28 millones de americanos cada año.En México este padecimiento afecta al 12.6% de la población femenina y el 6.4% de la masculina, es decir que por cada hombre dos mujeres son afectadas, el predominio de la migraña es más alto durante los años de productividad máxima, entre los 25 y 55 años de edad (7, 8,9). La migraña también es una causa de invalidez en el lugar de trabajo, llevando a costos directos a la sociedad de más de 10 mil millones de dólares por año también se derivan costos indirectos debido al ausentismo laboral, que se estima oscila entre los 5.000 y los 7.000 millones de dólares anuales. El 56% de los pacientes que trabajan pierden alrededor de 2,2 días laborables al mes. El 10% de los niños con migraña pierden un día de escuela cada dos semanas. En cuanto a la calidad de vida, los pacientes de una unidad de migraña reportaron niveles de discapacidad y de percepción de la propia salud semejantes a los de personas con insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio reciente Así, teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos decir que la migraña es un problema de salud, tanto en prevalencia como por la incapacidad que produce (7,8). La frecuencia con que se presentan los episodios es alta, cercana a 1,5 veces por mes, con una duración promedio de 24 horas cada uno. Al menos 10% de los pacientes sufren un ataque semanal. Entre tanto, existe un 20% de individuos que padecen episodios que pueden durar dos o tres días. Múltiples estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos, afirman que 5% de la población general sufre de migraña 18 días por año, y que al menos 2,5 millones de individuos padecen de migraña un día por semana (9). Por esto se considera necesario encontrar nuevas terapéuticas integrativas que nos puedan auxiliar en el tratamiento de la migraña como el que nos puede ofrecer la MTCH, a través de la auriculoterapia y la acupuntura clásica que se aplica de una manera fácil, tiene menos efectos adversos que el tratamiento convencional y es más económico.

66

9. OBJETIVOS

9.1. Objetivo general. Evaluar el efecto analgésico de la acupuntura clásica en comparación con la auriculoterapia en pacientes con migraña.

9.2. Objetivos específicos. 1. Demostrar el efecto analgésico de la auriculoterapia en pacientes con migraña. 2. Evaluar el efecto analgésico de la acupuntura clásica en pacientes con migraña. 3. Determinar el efecto analgésico de la acupuntura clásica en comparación con la auriculoterapia en la migraña mediante un análisis estadístico.

10. HIPÓTESIS. La acupuntura clásica es más eficaz en el tratamiento del dolor en pacientes con migraña en comparación con la auriculoterapia.

10.1. Hipótesis Nula. La acupuntura clásica es menos eficaz que la auriculoterapia en el tratamiento del dolor de pacientes con migraña.

10.2. Hipótesis Alternativa. La acupuntura clásica y la auriculoterapia son igual de eficaces en el tratamiento del dolor de migraña.

67

11. MATERIALES Y MÉTODO. 11.1. Tipo de Estudio Es un estudio prospectivo, cuasiexperimental, longitudinal, analítico, con muestra intencional.

11.2. Universo de Estudio Todos los pacientes con migraña que cumplan con los criterios de inclusión que acudan a la clínica de Acupuntura de La Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del I.P.N. así como al consultorio ubicado en Calle Historia Número 8, Colonia las Palmas. Nezahualcoyotl Estado de México.

11.3. Criterios. 11.3.1. Inclusión

1. Pacientes con migraña sin aura o con aura. 2. Pacientes que en un mes presenten 1 o más crisis. 3. Pacientes de ambos géneros. 4. Pacientes que tengan entre 20 y 55 años de edad. 5. Que firme carta de consentimiento informado.

11.3.2. Exclusión

1. Pacientes que tengan menos de 20 años y más de 55 años. 2. Pacientes que presenten menos de una crisis al mes. 3. Mujeres embarazadas. 4. Pacientes con alguna enfermedad concomitante. 5. Que no firmen carta de consentimiento.

68

11.3.3. Eliminación

1. Pacientes que no cumplan mínimo con el 80% de asistencias. 2. Pacientes que por decisión propia decidan abandonar el estudio. 3. Pacientes que tomen o requieran medicamento durante el estudio. 4. Que se agrave el dolor.

11.4 Variables de Estudio 11.4.1. Dependiente •

Frecuencia e Intensidad del dolor de migraña.

11.4.2. Independiente •

Acupuntura en los puntos Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3) y Zulinqi (VB 41).

•

Auriculoterapia en los puntos temporal, frontal, occipital, shenmen, y vesícula biliar.

•

11.5. Recursos. 11.5.1 Recursos físicos •

Clínica de acupuntura de la escuela Nacional de Medicina y Homeopatía.

•

Consultorio particular.

•

Equipo y material del consultorio de acupuntura.

•

Pacientes.

69

11.5.2. Recursos materiales •

Agujas filiformes de 1.5cun marca Natura.

•

Tachuelas marca Sharp de 1.5mm de largo.

•

Alcohol

•

Torundas

•

Pinzas

•

Micropore

•

Hojas

•

Lápiz

11.5.3. Recursos humanos •

Médico residente de acupuntura.

•

Medico especialista en acupuntura.

•

Pacientes.

11.5.4. Recursos financieros •

Medico residente de acupuntura.

•

11.6. Método Se seleccionó a los pacientes que reunieron los criterios de inclusión y se les informo a cerca del tratamiento, en que consistía y del tiempo de duración. Se les informo de la carta de consentimiento informado para que fuera firmada en caso de que aceptaran ser tratados y se realizo la historia clínica completa. El número total de muestra fue de 20 pacientes y fueron seleccionados en dos grupos A y B.

70

A los pacientes del grupo A se les colocó en posición de decúbito dorsal, se realizó asepsia de la región con torundas alcoholadas. Se estimuló con agujas filiformes de uso personal que fueron esterilizadas antes de cada sesión y se insertaron hasta tener la sensación de Qi. Se realizo punción en Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3) y Zulinqi (VB 41), bilaterales, siguiendo un orden de cabeza a pies. Las agujas se manejaron por técnica de dispersión en rotación hasta completar 6 movimientos, cada 15 minutos, la sesión duró 30 minutos. El tratamiento se realizó 2 veces por semana lunes y jueves o martes y viernes hasta completar 8 sesiones. A los pacientes del grupo B se les aplicó auriculoterapia. Con el paciente sentado, se realizó asepsia de la región auricular, se colocaron tachuelas en los puntos: temporal, frontal,occipital, shenmen, y vesícula biliar, luego se fijaron con micropore. Durante cada sesión fueron colocadas las tachuelas solo en una oreja, se inició del lado derecho y se fueron alternando. Se realizó el tratamiento una vez por semana hasta completar 4 sesiones. Un mes después de finalizado el tratamiento se preguntó a todos los pacientes sobre el numero de crisis presentadas a partir de la ultima sesión y se evaluó el dolor con la EVA.

71

12. PRINCIPIOS ÉTICOS El presente estudio de investigación fue realizado en pacientes que acudieron a consulta a la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía (ENMH) del Instituto Politécnico Nacional (IPN) con diagnóstico de migraña en el periodo del 3 de abril al 5 de noviembre del 2007. La selección de pacientes se llevo a cabo conforme a lo establecido en la Declaración de Helsinki y bajo los estatutos del Comité de Ética de la secretaria de salud (52). Ya seleccionados los pacientes que contaban con los criterios de inclusión para este estudio, se explico a cada uno de los pacientes acerca de su padecimiento y sobre la aplicación del tratamiento con acupuntura corporal o auriculoterapia según fuera el caso. Se les informo en que consistía el estudio y sobre el número de sesiones que se aplicarían, a si mismo se les informo que podían retirarse del estudio en cualquier momento, si así lo deseaban. Se les dio a conocer sobre la carta de consentimiento informado, para que fuera firmado como requisito para formar parte del estudio.

72

13. RESULTADOS El estudio se inicio el día 3 de abril del 2007 y termino el día 5 de noviembre del mismo año. En total se trataron a 20 pacientes de los cuales 17 pacientes fueron del sexo femenino y 3 pacientes fueron del sexo masculino, es decir, 85% fueron mujeres y 15% fueron hombres ( gráfica 1). Género

Masculino 15%

Fem enino 85%

Gráfica 1. Distribución de Género FUENTE: Expedientes Clínicos ENMH-IPN

En lo que respecta a la edad, se observó que las personas se ven más afectadas entre los 36 y 40 años representando este grupo un 35% del total, seguido por los grupos de 26 a 30, de 41 a 45 y de 51 a 55 años con 15% de los pacientes cada uno. Los grupos de edad menos afectados fueron de 20 a 25 años y de 46 a 50 años representando cada grupo un 5% (tabla 6) Tabla 6. Distribución por rango de edad. Rango de edad

Frecuencia

Porcentaje

20 – 25

1

5%

26 – 30

3

15%

31 – 35

2

10%

36 – 40

7

35%

41 – 45

3

15%

46 – 50

1

5%

51 – 55

3

15%

Total

20

100%

FUENTE: Expedientes Clínicos ENMH-IPN

73

De los 20 pacientes atendidos se encontró que 9 de ellos se dedicaban a actividades domésticas lo que representa un 45% de los pacientes, seguido por los pacientes que se dedican al comercio (n=4) los que representan el 20%, 3 de ellos son empleados

representando

el

15%,

el

resto

tienen

diversas

ocupaciones

representando a un 1% (tabla 7). Tabla 7. Ocupación de los pacientes tratados.

Ocupación

Frecuencia

Porcentaje

Hogar

9

45%

Comerciante

4

20%

Empleado

3

15%

Estudiante

1

5%

Maestra

1

5%

Enfermera

1

5%

Odontóloga

1

5%

Total

20

100%

FUENTE: Expedientes Clínicos ENMH-IPN

Los factores predisponentes fueron muy variados, siendo más común que la crisis se precedieran por situaciones de estrés (n= 6) representando un 30%, seguido por situaciones que les causan enojo (n=5) quienes representan un 25%. El calor y los alimentos como factor predisponente representan el 15% (n=3) (tabla 8). Tabla 8. Factores predisponentes.

Factor

Frecuencia

Porcentaje

Estrés

6

30%

Enojo

5

25%

Calor

3

15%

Alimentos

3

15%

Menstruación

1

5%

Falta de sueño

1

5%

Frío

1

5%

Total

20

100%

Predisponerte

FUENTE: Expedientes Clínicos ENMH-IPN

74

Se investigó acerca de la predisposición genética de los pacientes tratados en el estudio y se observó que el 65% de ellos cuentan con antecedentes hereditarios (tabla 9) Tabla 9. Predisposición genética.

Predisposición

Frecuencia

Porcentaje

Presente

13

65%

Ausente

7

35%

20

100%

genética

Total

FUENTE: Expedientes Clínicos ENMH-IPN

En la primera sesión se determino la intensidad del dolor en las crisis de cada paciente mediante la escala visual análoga (EVA) antes de la aplicación del tratamiento, observándose los siguientes resultados. En la siguiente gráfica se observa la intensidad del dolor en ambos grupos (acupuntura clásica y auriculoterapia), siendo la media de 9.8 (gráfica 2). Intensidad del dolor antes del tratamiento 10

8

EVA

6

4

2

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Acupuntura clásica

Auriculoterapia

Gráfica 2. EVA antes del tratamiento en ambos grupos.

75

Se les preguntó a los pacientes acerca del número de crisis que presentaban en el periodo de un mes, siendo de 2 el número menor de crisis, y 8 el número mayor de crisis presentadas en un mes. La siguiente gráfica muestra que el 15% de los pacientes, presentaban 2 crisis al mes, 40% de los pacientes presentaban 4 crisis al mes, y el 45% restante presentaban hasta 8 crisis al mes (ver la gráfica 3).

Níumero de crisis al mes antes del tratamiento 9 8

Número de crisis

7 6 5 4 3 2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Acupuntura clásica

Auriculoterapia

Gráfica 3. Número de crisis antes del tratamiento en ambos grupos.

Un mes después del tratamiento se les pregunto a los pacientes sobre el número de crisis presentadas durante ese periodo. En los pacientes tratados con acupuntura clásica obtuvimos, 6 pacientes que no tuvieron otra crisis, mientras que 4 pacientes presentaron solo una crisis durante es mes (gráfica 4). En promedio el número de crisis se redujo un 92.5% con el tratamiento de acupuntura clásica.

76

Numeró de crisis antes y después del tx con acupuntura clásica Antes del Tx Déspues del Tx 10 Crisis

8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Pacientes

Gráfica 4. Número de crisis antes y después del tratamiento con acupuntura clásica.

La siguiente gráfica muestra la intensidad del dolor antes y después del tratamiento con acupuntura clásica evaluada con la EVA en las crisis migrañosas. se observa que la intensidad más alta presentada fue de 3 en el 30% de los pacientes, seguida de la intensidad de 2 presente en el 20% de los pacientes, mientras que el 50% restante no presento crisis por lo que la intensidad fue de cero. El porcentaje en promedio de la disminución del dolor es del 85.5% con el tratamiento de acupuntura clásica (gráfica 5)

EVA antes y después del tratam iento con acupuntura clásica 12 10 EVA

8 EVA antes del Tx

6

EVA déspues del Tx

4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Pacientes

Gráfica 5. EVA antes y después del tratamiento con acupuntura clásica.

77

Los resultados obtenidos en los pacientes tratados con auriculoterapia se muestran en la siguiente gráfica. Observándose que en el 50% de los pacientes el número de crisis se redujo a 1 durante el mes posterior al tratamiento, en el otro 50% de los pacientes ya no se presento otra crisis. El porcentaje de disminución de las crisis después del tratamiento con auriculoterapia es del 92.5%

Número de crisis antes y después del tratamiento con auriculoterapia 10

Crisis

8 6

Número de crisis antes del Tx

4

Número de crisis al final del Tx.

2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Pacientes

Gráfica 6. Número de crisis un mes después del tratamiento con auriculoterapia.

En cuanto a la intensidad del dolor durante las crisis en los pacientes tratados con auriculoterapia, el 20% de los pacientes presentaron intensidad de 10 en la EVA, el 10% presento 7 en la EVA, 20% presentó 4 de intensidad y el 50% restante de los pacientes ya no presentaron crisis (gráfica 7). El porcentaje en promedio en la disminución del dolor es del 53.8% con el tratamiento de auriculoterapia.

78

EVA antes y después del tratamiento con auriculoterapia. 12 10 EVA

8 EVA antes del Tx

6

EVA déspues del Tx.

4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Pacientes

Gráfica 7. EVA antes y después del tratamiento con auriculoterapia.

La gráfica 8 muestra la comparación de ambos tratamientos, en cuanto al numero de crisis presentadas un mes después de los tratamientos, observándose que el 40% de los pacientes del grupo tratado acupuntura clásica presentaron una crisis y el 60% ya no presentaron otra un mes después del tratamiento. El grupo tratado con auriculoterapia presentó 50% de los pacientes con una crisis al mes después del tratamiento y 50% de los pacientes con cero crisis.

Número de crisis un mes después del tratamiento 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1

2

3

4

5

Acupuntura clásica

6

7

8

9

10

Auriculoterapía

Gráfica 8. Comparación de los tratamientos en las crisis de migraña.

79

Los grupos tuvieron mas diferencias en cuanto a la intensidad del dolor la que en los pacientes tratados con acupuntura corporal la máxima intensidad del dolor en la EVA fue de 2 mientras que en los pacientes tratados con auriculoterapia el máximo fue de 10 en la EVA. En base a la EVA se encontraron execelentes resultados en la aplicación del tratamiento de acupuntura clásica con respecto al tratamiento con auriculoterapia, (gráfica 9).

Intensidad del dolor déspues del tratamiento en ambos grupos

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

2

3

Acupuntura clásica

4

5

6

7

8

9

10

auriculoterapia

Gráfica 9. Comparación de ambos grupos en la intensidad del dolor durante las crisis.

80

Se realizó la prueba estadística CHI2 (tablas de 2 por 2) y se encontró que el estudio no fue significativo, por el tamaño de la muestra (20 pacientes) (tabla 10).

2

Tabla 10. Prueba estadística CHI .

cc

Proportion

intensid var2

| Intensidad al final | Exposed

| Unexposed

|

Total

Exposed -----------------+------------------------+---------------------Cases | 10 10 | 20 0.5000 Controls | 0 0 | 0 . -----------------+------------------------+---------------------Total | 10 10 | 20 0.5000 | Point estimate | [95% Conf. Interval] |------------------------+---------------------unrecognized command: _crcor not defined by _crcor.ado r(199);

cc

var3 var4

| Número de crisis al | final

| |

Proportion | Exposed Unexposed | Total Exposed -----------------+------------------------+---------------------Cases | 10 10 | 20 0.5000 Controls | 0 0 | 0 . -----------------+------------------------+---------------------Total | | |

10

10

Point estimate

| | |

20

0.5000

[95% Conf. Interval]

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81

14. ANÁLISIS Y DISCUSÓN DE LOS RESULTADOS En este estudio se trataron

mas pacientes del género femenino (85%) que del

género masculino (15%), esto puede ser debido a que las mujeres acuden más a la clínica que los hombres sin embargo como se observó en la bibliografía las mujeres son las mas afectadas por la migraña con una relación varón/mujer de 1:2,3 (8).

El grupo de edad que mas predomino en el estudio fue el de 36 a 40 años (n=7) con un 35% de los pacientes atendidos, recordemos que el predominio de la migraña es más alto durante los años de productividad máxima, entre los 25 y 55 años de edad (7, 8,9).

La mayoría de los pacientes tratados en el estudio tienen su ocupación en el hogar (45%) esto puede deberse a que estas personas tienen mas tiempo para acudir a la consulta a diferencia de las personas que estudian o trabajan.

Los factores predisponentes fueron muy variados siendo más común que las crisis precedan a situaciones de estrés (n= 6) representando un 30%, seguido por situaciones que les causan enojo (n=5) quienes representan un 25%. Lo anterior puede se debido al síndrome hiperactividad de yang de Hígado que es de los mas comunes en los pacientes con migraña.

Aunque la migraña no es estrictamente una enfermedad hereditaria, en las estadísticas se observa que el 70% de las personas que padecen migraña tienen el antecedente familiar

(11,12).

En el estudio se observó que el 65% de los pacientes

tienen antecedente hereditario.

Se determino por la EVA la intensidad del dolor en los pacientes de ambos grupos siendo de 10 en 16 pacientes y de 9 en 4 de ellos, como se observa el dolor

82

presentado en los pacientes con migraña durante la crisis es muy intenso y causante de incapacidad para realizar sus actividades cotidianas.

En cuanto al número de crisis presentadas en los paciente fue como sigue, en 20% de ellos se presentaron 2 crisis al mes, 30% de ellos presentaban 4 crisis al mes y el 50% de los pacientes presentaban hasta 8 crisis al mes es decir 2 veces por semana.

Un mes después del tratamiento se les pregunto a los pacientes sobre el número de crisis presentadas durante ese periodo. En promedio el número de crisis se redujo un 92.5% en ambos grupos, es decir fueron igualmente eficaces en la disminución del número de crisis.

El porcentaje en promedio en la disminución del dolor es de 85.5% con el tratamiento de acupuntura corporal, y de 53.8% en promedio con el tratamiento de auriculoterapia, es decir es fue mas eficaz el tratamiento con acupuntura clásica con respecto al tratamiento con auriculoterapia en la disminución del dolor. Esto puede ser debido a que con la acupuntura clásica utilizamos puntos que tratan la raíz de la enfermedad mientras que los puntos utilizados en auriculoterapia son locales. Se realizó la prueba estadística CHI2 (tablas de 2 por 2) y se encontró que el estudio no fue significativo, por el tamaño de la muestra (20 pacientes). Sin embargo, como se muestra en los resultados, la disminución de la EVA en el grupo de acupuntura clásica fue excelente con respecto al grupo tratado con auriculoterapia, en cuanto a la reducción de las crisis ambos tratamientos fueron excelentes.

83

15. CONCLUSIONES. El tratamiento de pacientes con migraña utilizando acupuntura clásica en los puntos Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3), y Zulinqui (VB 41), a si como el tratamiento con auriculoterapia en los puntos temporal, frontal, occipital, shenmen, y vesícula biliar son igualmente eficaces disminución de las crisis y la desaparición en algunos casos.

El tratamiento de pacientes con migraña utilizando acupuntura clásica en los puntos Taiyang (extra), Hegu (IG 4), Yanglingquan (VB 34), Taichong (H 3), y Zulinqui (VB 41) es mas eficaz en el tratamiento del dolor en pacientes con migraña en comparación con la auriculoterapia.

El grupo tratado con acupuntura clásica refirió un poco de dolor con duración de segundos durante la punción sobre todo en los puntos Taichong (H 3) y Zulinqui (VB 41), mientras que el grupo tratado con auriculoterapia, refería dolor en la oreja puncionada sobre todo al presionarla con la almohada al estar dormidos, con duración de varios minutos.

En el estudio se encontró que tanto la acupuntura corporal y la auriculoterapia pueden ser una terapia útil en la migraña tanto en el dolor como en la náusea, vómitos y fotofobia que la acompañan ya que al desaparecer o disminuir el dolor estos síntomas también desaparecen. Logrando a si que puedan realizar sus actividades cotidianas y mejorando su estado de ánimo.

Ambos tratamientos son económicos a diferencia de lo que el paciente puede gastar con los tratamientos convencionales además no se encontraron efectos adversos como los que provocan los fármacos como los gastrointestinales, alto riesgo de dependencia, y tolerancia por mencionar algunos.

84

16. SUGERENCIAS Es conveniente para futuros estudios de migraña, contar con una muestra mayor de pacientes, que se haga un seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados para observar realmente si existe curación o no.

Realizar un estudio comparativo de la acupuntura Vs. fármacos utilizados en el tratamiento de migraña, para la valoración y eficacia del tratamiento.

Valorar la eficacia del tratamiento convencional más acupuntura clásica en los pacientes que no responden favorablemente a una sola terapia.

85

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91

18. Anexos.

92

18.1. Carta de consentimiento informado. Clínica de acupuntura Humana CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION (Autorización para recibir procedimiento médico acupuntural).

1.- El (la) que suscribe (nombre de paciente, responsable o representante legal) _________________________________________________________de ________años de edad, con domicilio (calle, número colonia, C.P. ciudad): _________________________________________________________________________por este medio de mi libre y espontánea libertad y sin presión de ningún tipo, acepto (que el paciente - nombre del paciente - si es menor o tiene discapacidad para la comunicación por cualquier medio) ser (sea) atendido (a) en la clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. 2.- Atención a cargo del Dr (a) (nombre completo médico titular):Dra. Flavia Becerril Chávez. Debido a que padezco (diagnósticos occidentales): Migraña Por lo que es necesaria la aplicación de acupuntura corporal y/o terapéuticas complementarias de la Acupuntura. Que será efectuado por el Dr. (a) arriba mencionado (a) y su equipo médico (nombre completo de residentes): Dra. Verónica Martínez Cano 3. He sido informado a satisfacción sobre otras modalidades de atención como: Y he aceptado el procedimiento denominado: acupuntura corporal. Entiendo que tiene por objeto beneficiar en: disminuir el dolor de cabeza. 4. De la misma manera se me ha informado que el procedimiento implica riesgos como: escaso sangrado de la región de punción y equimosis (moretón). 5. Entiendo que durante el curso de la atención, si el médico antes mencionado puede considerar necesaria la aplicación de procedimientos adicionales, debido a que se detecten o aparezcan condiciones que no fueran manifestadas inicialmente, acepto la aplicación de los antes mencionados, previa información a mi entera satisfacción de los beneficios y riesgos que estos ofrezcan. 6. he sido enterado que este consentimiento bajo información que otorgo, no excluye la necesidad de recabar otro que corresponda a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo. Este consentimiento puede ser revocado antes de iniciado el procedimiento. ATENTAMENTE:

NOMBRE_________________________________________________________________ FIRMA_______________________________________________________________

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18.2. Historia clínica

94

18.3. CRONOGRAMA

Actividades 1. Revisión Bibliográfica. 1.1 Revistas Médicas. 1.2 Paginas Web. 1.3 Libros. 2. Elaboración del protocolo. 2.1 Planteamiento del problema. 2.2 Título y justificación. 2.3 Objetivo e hipótesis 2.4 Introducción. 3.Fase experimental 3.1Metodología 3.2 Paliación de tratamiento. 4. Reporte de resultados. 4.1 Análisis de resultados 4.2 Conclusiones 4.3 Recomendaciones 4.4 Sugerencias 5. Informe final

Avance

30

15

F

M

A

M

J

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X

X

X

X

2006 J A

X

X

S

O

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D

E

F

M

X

X

X

X

X

X

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15

A

M

2007 J J

A

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N

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