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ACTIVADORES.

RESEÑA HISTORICA A finales de la época de los 50 y principio de los 60 la ortodoncia estaba haciendo sus primeros y timidos pasos hacia adelante, dado que fue en esa época cuando el doctor Dr. N. W. kingsley escribió en su tratado sobre las deformidades orales, diseño una placa maxilar con un plano inclinado con el objeto de hacer saltar la mandibula hacia delante en casos de extrema retrucion mandibular. No obstante esta idea fue mas desarrollada por un dentista francés , el Dr. Pierre Robbin, quien publico un artículo en 1902, describiendo un aparato (llamado monoblock), empleado en la expansión bimaxilar, mover la lengua y la mandibula hacia adelante para corregir la retrucion mandibular. Uso los aspectos funcionales de los músculos en el tratamiento de las malocluciones, los cuales son una importante piedra angular para corregir problemas orofaciales . Estas fueron las ideas más importantes e influyentes en esa época, un ejemplo fue el doctor Alfred P.D. Rogers en 1918 quien presento teorías esencialmente sobre el ejercicio de los musculos orofaciales, que realizados en ciertas formas, podían ayudar a corregir ciertos estados ortodonticos . Todo el mundo siguió de manera sorprendente la línea, dado que los ortodoncistas de todo el mundo aceptaron sus ideas sin el beneficio de un respaldo verdaderamente científico, Roger propuso corregir una distoclusion en un niño, haciendo que este se colocara de pie, con su cabeza y cuello en hiperextencion y sus brasos en extencion y rotados hacia atrás para así, de esta forma corregir esta anomalía dentofacial . Pero seguidamente entro en escena un individuo Viggo Andreasen que tomo las diferentes ideas y teorías sobre el uso de aparatos funcionales, para tratar las maloclusiones dentarias . Después de algunos ensayos, errores y experimentación casera, diseño.

un dispositivo basándose en la

posibilidad de influenciar funcionalmente el tamaño, forma y ubicación de las estructuras óseas. Abriga la esperanza de poder así modificar las maloclusiones sagitales Clase II tipo 1 de Angle mediante la modificación del modelo funcional del sistema estomatognatico durante el crecimiento.

Solo después de perfeccionar más la teoría y la técnica de tratamiento en

colaboración con Häupl, surgió el concepto de la ortodoncia funcional a mediadados del año 1936. ACTIVADOR

Consta de una placa removible superior y otra inferior unidas entre si a nivel del plano oclusal. Estos aparatos se caracterizan porque obligan a propulsar la mandíbula retrognatica hacia delante y abajo (excepto en el tratamiento de clases III) activando la musculatura y estructuras circundantes. La reacción es transmitida a la dentición a través del propio aparato ejerciendo una acción de retrusion sobre la arcada superior y potenciando el crecimiento del hueso mandibular.

DISEÑO DEL ACTIVADOR Consta de una placa removible superior y otra inferior unidas entre si a nivel del plano oclusal. Constituye un bloque unido de acrílico que feruliza la relación intermaxilar obligando a la mandíbula a desplazarse hacia delante. Va suelto en la boca pero encaja sobre la bóveda del maxilar y la cara palatina de los dientes superiores. Tienen en su porción anterior unas facetas, labradas en el acrílico que forman tope sobre los incisivos inferiores. En la parte posterior hay también unas huellas ajustadas a las caras linguales de los dientes bucales inferiores. El activador, en su conjunto, ajusta lingualmente en la corona de todos los dientes presentes obligando a la propulsión de la mandíbula para corregir la distooclusion.

Para su fabricación es necesario tomar una mordida constructiva. Por medio de cera se toma directamente en boca de la relación intermaxilar en una posición adelantada de la mandibula. Se enseña al paciente a propulsar 3-4 mm la arcada inferior hacia delante dejando una apertura vertical a nivel de los molares. Registrada la posición mandibular en hiperprotrusion , se traslada al articulador la relación entre ambas arcadas y sobre esta mordida constructiva se hace el activador.

El desplazamiento mesial de la mandibibula reproduce una relación intermaxilar en la que los molares sagitalmente están en case I, el adelantamiento corrige la claseII, y la oclusión, aunque abierta en la parte posterior, recoge una relación anterposterior que apunta hacia el objetivo final del tratamiento.

Se añade al activador una arco vestibular que abraza las caras labiales de los incisivos superiores. Si interesa hacer retrusion del frente anterior, se recorta el acrílico en la zona lingual del mismo modo que se hace en una placa removible activa. En la zona sagital media se añade en ocasiones un tornillo de expansión para incrementa el diámetro trasversal de las arcadas. El mismo efecto tiene la incorporación de un alambre en omega (tipo coffin) que llevan algunos activadores de expansión. Puesto que el activador es de uso nocturno, no importa demasiado el volumen del aparato. Si se usa durante el día es incomodo y mal aceptado por el paciente. Para obviar este inconveniente y extender las horas de uso diario se han propuesto dos modificaciones. 1. En el llamado activador abierto se elimina el acrílico en la región palatina y se sustituye por un conjunto metálico que soporta la acción. Este aparato denominado bionator fue diseñado por Blaters para facilitar el que el niño llevara el aparato durante el día y prolongar la acción funcional. 2. En el modelador de Bimler, la placa superior e inferior se unen por alambres metálicos en lugar de acrílico. El aparato pierde rigidez y permite mayor elasticidad en la dinámica oral. El paciente puede mover la boca sagital y transversalmente, con lo que supuestamente se gana en capacidad de estimulo del funcionalismo estomatognatico. El aparato es mas cómodo de llevar y el paciente se acostumbra pronto a hablar, superando así la limitación del uso nocturno exclusivo.

EFECTOS DEL ACTIVADOR A NIVEL MUSCULAR Y ORTOPEDICO

ACCION MUSCULAR De acuerdo con la hipótesis de Andreasen y Häupl, el activador es efectivo para estimular la actividad muscular y potenciar el desarrollo óseo.

La presencia del aparato induce una readaptación muscular que influye en el crecimiento de los maxilares. La propulsión de la mandíbula obliga a una hiperextension de los musculos elevadores, que es el origen del estimulo funcional y de la acción muscular sobre el marco esquelético. El efecto clínico mas importante en el tratamiento de las clases II es la esperada respuesta adaptativa a nivel de los cóndilos.

REACCIÓN CONDILAR FRENTE AL TRATAMIENTO CON EL ACTIVADOR Este es un tema que ha sido objeto de múltiples investigaciones y publicaciones durante 40 años. Como Andresen propuso, el proceso de adaptación al patrón funcional prescripto por su activador incluiría también los cóndilos. Mc Namara notó en estudios experimentales, que el aparato, usado continuamente cambia la conducta de los músculos orofacilaes, siendo una de las manifestaciones, una mayor actividad del haz superior del pterigoideo externo. Petrovic y otros hallaron que el cartílago de la Atm crece por división de las células indiferenciadas, y el crecimiento es en gran medida regulado por factores externos más que por hormonas de crecimiento. En conclusión, la actividad del pterigoideo externo estimula la división mitótica de los precondroblastos condilares, que se traduce como crecimiento condilar. Además de esto se ha demostrado que aparatos que desplacen los condilos hacia delante dentro de las fosas, pueden estimular su crecimiento. También existen evidencias de que el desplazamiento de los cóndilos puede estimular el crecimiento mandibular, ya que los cóndilos crecen para arriba y atrás de manera de mantener el o con la fosa gleinoidea.

ACCION ORTOPEDICA ESTIMULO DEL CRECIMIENTO CONDILAR: A lo largo del proceso de desarrollo facial, el condilo crece y desplaza la sínfisis. La arcada dentaria se mueve hacia adelante y abajo.

En el tratamiento de las clases II se intenta reducir el crecimiento del maxialr superior y potenciar al máximo el crecimiento de los cóndilos. El objetivo primario de los aparatos funcionales fue estimular la proliferación condilea propulsando la mandíbula y corregir así el retrogantismo característico de las distooclusiones verdadeas.

En definitava se trata de potenciar mas que

estimular el crecimiento mandibular. En la perspectiva a cual de la ortopedia, interesa mas influir sobre la dirección que sobre la intensidad del crecimiento. DESBLOQUEO MANDIBULAR: El desbloqueo de la interdigitacion cuspidea es un aspecto fundamental del tratamiento de las maloclusiones sagitales. Cualquier intento de retrusion de la arcada superior o de protrusión de la inferior debe ir precedido de una apertura de la mandibula liberando los dientes del o oclusal.

INHIBICION DEL DESARROLLO MAXILAR: Con el activador en la boca, la mandibula es forzada hacia una posición hacia delante y abajo. Se produce una reacción por parte de la musculatura elevadora que entra en tensión al desplazarse los cóndilos hacia mesial; se transmite de este modo un efecto retrusivo sobre el maxilar por la contracción provocada de las fibras posteriores del musculo temporal y de la musculatura suprohioidea.

ACCION DENTARIA El activador se apoya en la dentición y tiene unos efectos directos sobre la porción dentaria en los tres planos del espacio. PLANO VERTICAL: Influye tanto sobre los incisivos como sobre los molares, según el acrílico e o no las caras oclusales. Si el acrílico recubre los bordes incisales, se opone a la erupción de los dientes anteriores y hay un efecto intrusivo relativo, siempre y cuando el paciente este en fase activa de erupción dentaria. Si, por el contrario, se libera el o del material con el tercio incisal, se favorece la erupción y el crecimiento del frente incisivo superior o inferior. En casos de mordida abierta está indicado recortar el acrílico para que hagan erupción los incisivos; en casos de sobremordida, conviene evitar el crecimiento vertical en la zona dentoalveolar anterior. A nivel de los molares, si el acrílico cubre verticalmente el espacio interoclusal, se impide la erupción y se favorece la intrusión posterior. Si se libera el o con una del las arcadas, los molares harán mayor erupción, preferentemente harán mas erupción los dientes inferiores, mientras que se inhibirá el crecimiento de los superiores. PLANO TRANSVERSAL: El oportuno tallado de las aletas laterales del activador sirve para ensanchar o comprimir la arcada. PLANO SAGITAL: Se controla el desplazamiento anteroposterior recortando selectivamente las proyecciones interproximales del acrílico. DISEÑO DEL ACTIVADOR PARA EL TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES DE CLASE II El activador es un aparato removible de una sola pieza, que abarca ambos arcos dentarios. El activador tiene un arco vestibular (0.8 o 0.9 mm), con ganchos para los caninos superiores. No tiene resortes para expansión lateral, a menos que exista una necesidad en particular para ello. Para la fabricación el Activador es necesaria una mordida constructiva. Puede hacérsela sobre los modelos de yeso, o tomársela en la boca con mayor conveniencia y exactitud. Si esta indicado o

puede ser tolerado el posicionamiento anterior del arco dentario inferior, la mordida constructiva se toma con la mandíbula desplazada hasta una posición de Clase I molar. La parte incisal de la parte incisal de la cara vestibular de los incisivos y caninos se cubre con acrílico. En los casos Clase II, división 1, la parte incisal de los dientes anterosuperiores se cubre también con acrílico. En los casos de mordida profunda, el activador se recorta para permitir la erupción de premolares y molares en ambos maxilares. El espacio interoclusal en las zonas en al zona de los primeros molares se colocan los aparatos varían con el grado de superposición incisiva. En los casos de mordida profunda oscilan entre 4 y 8 mm.

POSIBILIDADES Y LIMITACIONES DEL ACTIVADOR EN EL TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES DE CLASE II. En algunos casos de maloclusiones de clase II la expansión del arco dentario superior es uno de los objetivos del tratamiento. Tal efecto es tal vez inherente a todo los tratamientos con el activador cuando el paciente esta acostado sobre un lado durante la noche, la posición de reposo mandibular de la mandíbula se transfiere a una locacion excéntrica, al costado del plano medio de la cabeza. Activando los resortes incorporados puede inducir una fuerza de expansión lateral adicional esto se pone en acción por medio de un efecto de cuña por medio del arco dentario superior cuando le aparato es llevado a su sitio al morder. La reducción de la sobre mordida vertical también es uno de los objetivos principales a llevarse a acabo con una mayor erupción de los dientes posteriores a una intrusión o inhibición de la erupción dietes anteriores.

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La eficacia del activador en el tratamiento de sobre mordida profunda vertical ha sido bien documentada en estudios métricos y en informes clínicos. Debe señalarse que el efecto varía de un paciente a otro. De tal forma que podríamos enumerar las posibilidades de activador de la siguiente forma: Un desplazamiento anterior del arco inferior, de un diente o de un grupo de dientes seleccionados en al arco inferior. Un desplazamiento distal de los molares y canino superior Una inhibición del crecimiento anterior o un desplazamiento hacia atrás del maxilar superior. Una estimulación del crecimiento condilar. una re-educación o una reconstrucción de la musculatura orofacial. una eliminación de las posibles interferencias que guíen ala mandíbula hacia a tras durante el movimiento de cierre.

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APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO CON EL ACTIVADOR EN MALOCLUSIONES DE CLASE II La morfogénesis de las maloclusiones de clase II no ha sido totalmente comprendidas sin embargo estudios cefalometritos han demostrado que se puden conseguir ciertos objetivos: Una inclinación anterior de la cabeza condilar. Una mayor curvatura del conducto dentario inferior Un borde mandibular convexo hacia abajo con una espesa capa cortical en la parte anterior. Una inclinación hacia atrás del eje sinficiano. Un gran ángulo inter incisivo más vertical. Grandes angulos interpremolares e interpolares. Una compresión del tercio inferior de la cara con labios sobresalientes y un profundo surco mento labial.

USO DEL ACTIVADOR MODIFICADO El activador modificado se puede utilizar para corregir Maloclusiones clase II division I; Maloclusiones clase II división II; Maloclusiones clase III y Mordidas Abiertas. No es recomendado para el tratamiento de maloclusiones con apiñamiento y solo rara vez para aquellos que requieren extracciones.

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CORRECCIÓN MALOCLUSIONES CLASE II, DIVISIÓN 1 Se realiza induciendo a las siguientes transformaciones: Expansión del arco superior Extrusión de incisivos superiores Protrusión de incisivos inferiores en casos seleccionados Reducción de la sobremordida profunda: Intruyendo a los incisivos o al menos impidiendo su normal erupción Estimulando la erupcion de los dientes posteriores, guiando simultáneamente los dientes posterosuperiores hacia distal y los posteroinferiores hacia mesial Posicionamiento anterior de maxilar inferior de una posición de una maloclusion clase II total a una relación neutral clase I.

FABRICACIÓN DEL APARATO Se elabora una mordida constructiva, se deben realizar los siguientes objetivos: 1. Llevar al maxilar inferior en una posición anterior tolerable con cada acción de cierre. 2. Bloquear la mordida, a través de la inhibición de la erupción de los anteros inferiores, mientras que al mismo tiempo se intenta estimular la de los sectores posteriores. MAGNITUD DEL MÁXIMO MOVIMIENTO ANTERIOR DE LA MANDÍBULA En un caso normal en moviendo anterior de la mandíbula promedia los 10mm pero puede ser de solo de 7 mm, algunos autores consideran que el adelantamiento mandibular no debe ser mayor de 3 a 4 mm y que dependerá del grado de severidad de la maloclusion

MAGNITUD DEL ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL Las experiencia clínicas indican que una apertura de mordida constructiva de aproximadamente de 2mm de la posición de reposo del individuo es la medida óptica. Se han desarrollado muchas modificaciones en los dispositivos de ortopedia funcional. Todas ellas se pueden clasificar en tres grupos funcionales: 1. Dispositivos bimaxilares: la forma básica de estos dispositivos bimaxilares es el monobloque de Robín (1926). En este grupo se encuentran: • El activador según Andresen y Häupl. • El bionator según baltors (imágenes)

1. Arco labial. Lazo buccinador (imagen izquierda) 2. Arco lingual 3. Lazo buccinador

Vista intrabucal frontal y lateral.

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El modelador de la oclusión según Bimler El activador elástico-abierto de Klammt (imágenes)

1. Resorte coffin 2. Arco labial especiales 3. Asas de protrusión para los dientes anteriores superiores e inferiores •

El Kinetor según Stockfisch (imágenes)

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Tubos triples Tornillo en la parte maxilar superior Lazo kinetor Lazo kinetor (imagen de la izquierda)

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El activador para progenie según Wunderer

2. Sistemas de placas dobles: Su forma original fue desarrollada en 1877 por KingsleY como placas de mordida. Forman parte de este grupo sobre todo: • Placas de empuje hacia atrás según Schwarz, Muller, Sander (imágenes) y Jahnig.

Placas dobles de avance según sander. 1. Tornillo de expansión del maxilar superior con doble puente. Puente doble (imagen a la izquierda) 2. Plano inclinado 3. Principio de la pantalla en el vestíbulo bucal: Se basa en evitar la presión ejercida por las mejillas y los labios sobre las arcadas dentarias y obtener así una normalización de la función muscular peribucal anormal. Esto se logra mediante la dilatación de la mucosa, vestibular y del tubo periosteal subyacente, con lo que se pretende fomentar el desarrollo de la base maxilar. El fundamento del método radica en el concepto científico de que es posible estimular el crecimiento óseo mediante el efecto de tracción periosteal. En este grupo figuran básicamente: • Planchas del vestíbulo bucal rígidos y elásticos. • Reguladores de función según Fränkel. (imágenes)

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Escudo bucal Cojines labiales en el maxilar inferior. El arco labial se apoya en el escudo bucal Escudo labial Arco de protrusión Arco palatino

Vista intrabucal frontal y lateral

El momento indicado para utilizar los aparatos de ortopedia / ortodoncia funcional es la fase de crecimiento. Se recomienda 14 horas diarias de uso para loa activadores y bionators y de 24 horas diarias en el caso de reguladores de la función.

INDICACIONES • •

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Paciente en fase de crecimiento activo con mucho potencial de crecimiento oseo y erupción dentaria. Clase II caracterizados por prognatismo del maxilar superior y retrognatismo mandibular en el que existe una tendencia favorable de crecimiento; los patrones en los que la sínfisis tiende a crecer siguiendo el eje facial XY son los mejor pronstico terapéutico. Tratamiento de tipo interceptivo en el que se corrige la maloclusion antes de que se realice el cambio de la dentición. Distocluciones amañadas de una protrusión dentoalveolar superior y una retrusion inferior. Como aparatos retentivo una vez suprimidos los aparatos fijos.

LIMITACIONES • • • •

No esta indicado para corregir grandes displasias oseas. Los patrones faciales con aumento de la altura facial inferior, tipo dolicofacial, son de mal pronostico para aplicar el activador. No es eficaz para tratar malocluciones volumétricas y apiñamiento Exige un tratamiento complementario con aparatos de mayor control de movimiento dentario En clase II división 2, el activador tiende a dejar en retrucion la corona de los incisivos superiores y en protrusión la de los inferiores.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Afianzar y sustentar los conocimientos básicos sobre le uso de el activador en las diferentes maloclusiones donde esta indicado su uso para que el estudiante este finalmente capacitado para ordenar uso, durante la practica odontológica y ejercicio de su profesión. OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar plenamente los diferentes tipos y modificaciones del Activador y su aplicación dependiendo del tipo de maloclusión presente.



Conocer diferentes filosofías y corrientes ideológicas que has estudiado y criticado el uso y resultado del tratamiento con el activador. Establecer las diferentes pautas para la aplicación, diseño y fabricación de un Activador de Andresen y sus distintas modificaciones. Sustentar bibliográficamente el uso lógico del Activador.

BIBLIOGRAFIA

1.

T.M Graber y Bedrich Neumann, Aparatología ortodontica removible.

Editorial medica Panamericana 1982. 2. U. Grohmann, Aparatología en ortopedia funcional. Editorial AMOLCA 2002. 3. J. Spahl y J. Witzig, Ortopedia maxilofacial. Clinica y aparatologia, Biomecanica. Editorial Salvat 1991. 4. J. Canut Brusola, ortodoncia clínica y terapéutica, segunda edición, Editorial Masson, 2004. 5. WWW. Especialidades/ Ortodoncia / Tratamiento /Aparatología Funcional.mht

Entregado a: Dr Eduardo Medina. Ortodoncista; Docente de la Facultad de Odontología Universidad de Cartagena.

http://ernestoportela.jimdo.com/temas-de-odontologia/crecimiento-y-desarrollo-i-i/