DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR DI UPT. PUSKESMAS HAMPARAN PERAK Nomor
Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan Formulasi (Bentuk Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Puskesmas Pustu Polindes Sediaan dan Terapi Generik Kemasan 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID 1.1. ANALGESIK NARKOTIKA Tab 10 mg √ CODEIN 1.2. ANALGESIK NON NARKOTIKA 1. Asam Mefenamat 2. Ibuprofen
3. 4. 5. 6.
Natrium Diklofenat Paracetamol Paracetamol Paracetmol
1.3. ANTI PIRAI 1. Allopurinol
Tab
2. ANESTETIKA 2.1. ANESTETIKA LOKAL 1. Ethyl Chlorida
2. Pehacain Inj 2.2. ANESTETIKA UMUM DAN OKSIGEN
2.3. PROSEDUR PRE OPERATIEF, OBAT 1. Diazepam 3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS 1. Dexametason 2. Difenhidramin 3. Efinefrin (Adrendlin) 4. Klorfeniramin Maleat
Nomor
Kaps 500 Tab 200 Tab 400 Sir 100 Tab 50 Tab 500 Sir 120 Drops 100
100
mg mg mg mg/ 5 ml mg mg mg/ 5 ml mg/ ml
mg
Semprot, btl 100 ml Kemasan harus kedap Udara Amp 20 mg/2ml
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√
√
√
√
√
√
Oksigen i.h. Gas dalam tabung
√
Inj. IV/i.m 5 mg/m
√
Inj 5 mg/ml Inj IV / i. m 10 mg/ml Amp 1 ml Tab 4 mg
√ √
Nama Obat dan Uraian
√ √ √ √
√ √
Fasilitas Kesehatan
Kelas Terapi
Sub Kelas Terapi, Nama Generik
Formulasi (Bentuk Sediaan dan Kemasan
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1. KHUSUS 4.2. UMUM 5. ANTI - ANTIKONVULSI EPILEPSI 1. Diazepam 2. Fenobarbital 6. ANTI INFESI 6.1. ANTELMINTIK 6.1.1. Antelmintik Intestinal 1. Albendazole 2. Pirantel 6.2. ANTI BEKTERI 6.2.1. Beta Laktan 1. Amoxicilin Trihidrab
6.2.2. Antibakteri Lain 1. Kloramfenikol 2. Tiamfenikol 6.2.3. Sulfa – Trimetropin 1. Kotrimaxazole (Dewasa) 2. Tiap 5 ml suspense
6.2.4. Makrolit Eritromisin
6.2.5. Aminoglikosida Gentamisin Klindamisin kapsul Klindamisin kapsul
Nomor
Puskesmas Pustu Polindes
-
-
-
-
-
-
-
-
Inj i . m / i . V 5 mg/ml Tab 30 mg
√
Tab Tab
400 125
mg mg
√ √
√ √
√ √
Tab Sir Tab
500 125 250
mg mg /5 ml mg
√ √
√ √
√ √
√
√
√
Sulfametoksazole 200 mg
√
√
√
Sir 200 Kaps 500
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Kaps 250 Sir 60 Kaps 500
√
mg ml mg
Sulfametoxazole 400 mg
Trimetropin 80 mg
mg / 5 ml mg
Krim 0,1 %, 5 gram Kaps. 150 mg Kaps. 300 mg
Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan Formulasi (Bentuk Sub Kelas Terapi, Nama Puskesmas Pustu Polindes Kelas Terapi Sediaan dan Generik Kemasan 6.2.6. Kuinolon
Siprofloxacin 6.2.7. Metronidazole
Tab
500
mg
√
√
√
Tab
500
mg
√
√
√
Tab 500 mg Tab 200 mg Tab salut 500.000 ui
√ √ √
√ √
√ √
Salap pot 30 gr Tab vagina 100.000 ui Krim 2 % Krim 2 %
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
6.3. Antifungsi 6.3.1 Antifungsi, sistemik 1. Griseofuluin 2. Ketokonazole 3. Nistatin
6.4. Antifungsi, Topikal 1. Antifungsi 2. Nistatin 3. Mikonazole 4. Ketokonazole 6.5. Antiprotozoa 6.5.1. Antigiardiasis 1. Metronidazole 6.6. Antimdlaria Untuk pengobatan Antimalaria DOEN Primaquin 6.7. Anti virus 6.7.1. Anti herpes Asiklovir
Tab
500
mg
√ √
Tab Tab
500 15
mg mg
√ √
Tab 400 Krim 5 %
mg
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
7. ANTIMIGREN 7.1. Serangan akut 1. Ergotamin 2. Betahistin mesilat
Tab Tab
100, 1 mg 8 mg
√ √
8. ANTIPARKINSON Triheksifenidil
Tab
2
√
mg
Nomor
Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan Formulasi (Bentuk Sub Kelas Terapi, Nama Puskesmas Pustu Polindes Kelas Terapi Sediaan dan Generik Kemasan 9. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI 9.1. Antinemi 1. Asam folat Tab 1 mg √ √ √ 2. Sulfa ferrasus Tab 200 mg √ √ √ 9.2. Koagulasi 1. Fitomenadion (Vit K)
Inj. 10 mg/ml Tab 10 mg
√ √
√ √
√ √
10. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK 11.1. Anti Septik Povida Lodida 11.2. Disinfektan Etanol
300 ml
√
Cairan 70 %, 1.000 ml
√
√
√
11. Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi
11.1. Eugenol 2. CHKM
Cairan botol 10 ml Cairan
√ √
Tab
40
mg
√
Tab Tab
5 500
mg mg
√ √
√ √
√ √
Tab. Inj. Tab Tab
0,5 5 8 5
mg mg/ml mg mg
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
Tab sublingual 5 mg Inj IV 100 mg Tab 10 mg
√
√
√
√ √
√ √
√ √
15.2. Anitiaritmia 1. Digoksin
Tab
0,25 mg
√
15.3. 1. 2. 3. 4.
Tab Tab Tab Kaps
10 25 25 10
mg mg mg mg
√ √ √ √
Tab
100
mg
√
Tab Tab Tab Tab
40 40 12,5 25
mg mg mg mg
√ √ √ √
12. Diuretika Fur osemida 13. Hormon, Obat Endokrin lain dan Kontraseptik
13.1. Antidibetes Antidiabetes oral 1. Glibenklamida 2. Metformin 14.KORTIKOSTEROID 1. Deksametason 2. Metil Prednisolon 3. Prednison 15.KARDIOVASKULER 15.1. Anti Angina 1. Isosorbit dinitrat 2. Lidocain 3. Amlodipine
Antihipertensi Amlodipine Hidroklorotiazide Kaptopril Nifedipine
15.4. Anti Agregasi Platelet 1. Acetosal 15.5. 1. 2. 3.
Gagal Jantung Digoksin Furosemida Kaptopril
16.Syok, Obat Syok Kardiogenik 16.1. Sepsis
1. Efinefrin (adrenalin)
Inj.
1
mg/ml
√
16.2. Anti hiperlipedemia 1. Simuastatin
Tab
10
mg
√
16.3. Antihemoroid 1. Antihemoroid topikal
Supp
√
√
√
Nomor
Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan Formulasi (Bentuk Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Puskesmas Pustu Polindes Sediaan dan Terapi Generik Kemasan 17. Antifungsi 1. Antifungsi DOEN Salep pot 30 gr √ 2. Nistatin Tab vagina √ 100.000 ui 3. Mikronazole Krim 2 % √ 4. Ketokonazole Krim 18. Antiinflamasi, Antipuritik 1. Betametason 2. Hidrokortison 19. Antiskabies
Krim 0,1 % Krim 2,5 %
√ √
1. Salap 2 – 4 Lain-lain Bedak salisil 20. Larutan 20.1. 1. 2. 3.
Elektrolit Oral Garam oralit Nat. Bicarbonat Zinc
21. Parenteral 1. Glukosa 2. Ringer Laktat 3. NaCL 0,9 % 22. Mata Obat 22.1. Antimikroba 1. Kloramfenikol
2. Gentamisin 23.Oksitosik, Relaxan Uterus 23.1. Oksitosik 1. Metal Ergometrin 2. Oksitosin
Salap pot 30 gr
√
Serb 2 %, 100 gr
√
Serb 100 Tab 500 Tab 20
ktg mg mg
Lar Infus 5 % 500 mg Lar infuse 500 ml Lar infuse 500 ml
√
√
√
√ √
√ √
√ √
Tetes mata 0,5 % Salap mata 1 % Salap mata Tetes mata 0,3 %
√ √ √ √
√ √ √ √
Tab salut 0,125 mg Inj 0,200 mg/ml Inj 10 ui / ml
√ √ √
Nomor
Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan Formulasi (Bentuk Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Puskesmas Pustu Polindes Sediaan dan Terapi Generik Kemasan 24.Psikofarmaka 24.1. Antiansietas Diazepam Tab. 2 mg √ Inj i. m 5 mg/ml √ 24.2. Antidepresi Amitriptilin Tab salut 25 mg √ 24.3. Antisipkosis Haloperidol
Klorpromazin 25. Saluran Cerna 25.1. Antasida DOEN I 2. Suspensi 3. Omesprozole 4. Ranitidine
25.2. Antiemetik
Tab Tab Tab Tab
0,5 1,5 5 10
mg mg mg mg
Tab kunyah Suspense 60 ml Kaps 20 mg Tab 150 mg Injeksi 25 mg/ml
√ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √
1. Domperidon 2. Klorpromazin 3. Metoclorpropamida 26. Diare 26.1. Attapulgite 2. Garam Oralit 3. Zinc 27. Saluran Napas 27.1 Anti Asma 1. Metil Prednisolon 2. Aminofilin 3. Dexametason 4. Efedrin 5. Salbutamol
Tab Tab Tab
10 25 10
mg mg mg
Tab 600 mg Tab 20 mg
√ √ √
√ √ √
√ √ √
Tab 8 mg Tab 200 mg 0,5 mg Tab 25 mg Tab 4 mg
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √
√ √
28. Anti Husif 1. Codein Ekspektoran 1. OBH 2. Gliseril guaiyakolat 3. Ambroxol
Nomor Kelas Terapi 29. Vitamin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
√ √ √
√
Cairan 100 ml Tab 100 mg Tab 30 mg
√ √ √
Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan Formulasi (Bentuk Sub Kelas Terapi, Nama Puskesmas Pustu Polindes Sediaan dan Generik Kemasan dan mineral As. Askorbat Tab 50 mg √ √ √ Asam folat Tab 1 mg √ √ √ Kalsium Laktat Tab 500 mg √ √ √ Piridoxin (B6) Tab 10 mg √ √ √ Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg √ √ √ Thiamin (B1) Tab 50 mg √ √ √ Vitamin B Kompleks Multivitamin Sir Sir Botol √
30. Alkes Habis Pakai 1. Masker 2. Handscund 3. Cut Gut 4. Silk 5. Infuset Dewasa Infuset anak 6. Kasa
7. Kapas
Steril Nonsteril Chromic No 2/0 Plain no 3/0 No 3/0 No. 11
16 x 16 cm 4 x 80 cm 4 x 15 cm 4 x 10 cm 250 gr
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √
√ √