PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON 1 Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292)7621031 Pulokulon, Kode Pos 58181 e_mail :
[email protected]
Unit
:
……………………………………………………………………
Nama Petugas
:
……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan
:
No
1 2
Langkah Kegiatan
Ya
Tidak
Apakah petugas mencuci tangan sesuai prosedur yang telah ditetapkan oleh Klinik GPS dan memakai handcsoon? Apakah petugas mengeluarkan alat dari lemari medis, menempatkan pada meja untuk dilakukan pemantauan ?
3 4
Apakah petugas memeriksa satu persatu alat meliputi fungsi, keadaan fisik, kekuatan baterai? Apakah petugas memeriksa etiket tanggal dilakukan sterilisasi jika alat tersebut belum digunakan?
5
Apakah petugas memisahkan alat yang rusak untuk segera dilakukan perbaikan atau diganti baterai bila perlu?
6
Apakah petugas mencatat pada buku pemantauan dan melaporkan
hasil pemantauan ? 7
Apakah petugas mengembalikan alat alat pada tempatnya? Jumlah
Keterangan : Nilai < 60
:1
Nilai 60-80
:2
Nilai >80
:3
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,………….. Pelaksana / auditor
……………………………………….
TB