Analisa Data.docx 665p

ANALISA DATA Data DS :  Klien mengatakan nyeri

Etiologi Dilatasi serviks

Problem Nyeri persalinan (Kala I) Fase Aktif

P : Nyeri Bertambah terasa saat dibawa bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Bagian perut bawah sampai menjalar ke pinggang S : Skla nyeri 7 dari 0-10 (berat ) T: 5-10 menit dalam 25 detik. DO :  Klien tampak meringis  Tampak lemeh  Tampak kesakitan  Tampak pasien memegang perut  Pembukaan : lengkap TTV : Tekanan darah: 180/120 mmHg Suhu

: 36,5 0C

Nadi

: 84x/menit

Respirasi : 25x/menit DS :  Klien mengatakan nyeri P : Nyeri Bertambah terasa saat prose pengeluaran janin. Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Bagian perut bawah sampai menjalar ke pinggang S : Skla nyeri 7 dari 0-10 (berat ) T: 5-10 menit dalam 25 detik. DO :  Klien tampak meringis  Tampak lemeh

Eksplusi Fetal

Nyeri Persalinan ( Kala II )

 Tampak kesakitan  Tampak kedua tangan pasien memegang paha  Pembukaan : lengkap TTV : Tekanan darah: 180/120 mmHg Suhu

: 36,5 0C

Nadi

: 84x/menit

Respirasi : 25x/menit Faktor Resiko komplikasi pascapartum.

Resiko Perdarahan Kala III

Faktor resiko rupture perineum

Resiko Infeksi Kala IV

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri persalinan (Kala I) Fase Aktif berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan Klien mengatakan nyeri, nyeri Bertambah terasa saat dibawa bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian perut bawah sampai menjalar ke pinggang, skala nyeri 7 dari 0-10 (berat) dalam waktu 5-10 menit dalam 25 detik. Klien tampak meringis, tampak lemah, tampak kesakitan, tampak pasien memegang perut, pembukaan : lengkap, TTV : Tekanan darah: 180/120 mmHg, Suhu : 36,5 0C, Nadi : 84 x/menit, Respirasi : 25 x/menit 2. Nyeri Persalinan ( Kala II ) berhubungan dengan eksplusi fetal ditandai dengan klien mengatkan nyeri bertambah terasa saat prose pengeluaran janin. nyeri seperti ditusuktusuk pada bagian perut bawah sampai menjalar ke pinggang, skala nyeri 10 dari 0-10

(berat) dalam waktu 5-10 menit dalam 25 detik. Klien tampak meringis, tampak lemah, tampak kesakitan, tampak pasien memegang kedua pahanya, pembukaan : lengkap, TTV : Tekanan darah: 180/120 mmHg, Suhu : 36,5 0C, Nadi : 84 x/menit, Respirasi : 25 x/menit. 3. Resiko perdarahan dengan faktor resiko komplikasi pascapartum. 4. Resiko infeksi dengan factor resiko rupture perineum.

ASUHAN KEPERAWATAN KALA I FASE AKTIF

Diagnosa Nyeri persalinan (Kala I) Fase Aktif berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan Klien mengatakan nyeri, nyeri Bertambah terasa saat dibawa bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian perut bawah sampai menjalar ke pinggang, skala nyeri 7 dari 0-10 (berat) dalam waktu 5-10 menit dalam 25 detik. Klien tampak meringis, tampak lemah, tampak kesakitan, tampak pasien memegang perut, pembukaan : lengkap, TTV : Tekanan darah: 180/120 mmHg, Suhu : 36,5 0C, Nadi Pasien out come Setelah dilakukan

Intervensi

Rasional

: 84 x/menit, Respirasi : 25 x/menit Implementasi

Evaluasi

paraf

1. Kaji karakteristik

1. Mengetahui

dan skala nyeri

tingkat

karakteristik dan

masih terasa nyeri

keperawatan selama

karakteristik

skala nyeri

masih

sering

1 x 3 jam diharapkan

nyeri

Hasil :

muncul,

seperti

P : Nyeri sering

ditusuk-tusuk,

tindakan

Pasien dapat mengontrol nyeri

2. Observasi tandatanda vital

dengam criteria hasil 1. Pasien tidak berteriak kesakitan 2. Pasien dapat

3. Ajarkan

2. Derajat nyeri dapat

1. Mengkaji

Paraf

muncul

mempengaruhi

Q : Nyeri seperti

tanda-tanda vital

ditusuk-tusuk

3. Meringankan

menajemen nyeri

atau mengurangi

massage

nyeri sampai

R : vagina S : 7 dari 0-10 nyeri berat

S : Pasien mengatakan

nyeri terasa pada daerah vagina P : Nyeri sering muncul Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

melakukan

pada tingkat

T : Nyeri ± 5-10

R : vagina

manajemen nyeri

kenyamanan.

Menit selama 25

S : 3 dari 5 nyeri

4. Berikan posisi yang nyaman

4. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri

detik

sedang T : Nyeri ± 5-10

(23.50 wita) 2. Mengajarkan

menit selama 25

menajemen nyeri

detik

dengan massage

(01. 00 wita)

Hasil : pasien

O : -Pasien tampak

mengatakan setelah

meringis

melakukan massage

-

rasa nyeri dapat

Pasien tampak gelisa

terkontrol

-

Akral teraba dingin

(23.55 wita) 3. Memberikan posisi

(01.10 wita)

yang nyaman

A : Masalah belum

Hasil : Posisi pasien

teratasi

berbaring dengan

P : lanjutkan intervensi

kepala ditinggikan

( 1-3)

300

I :

dan miring kiri (23.58 Wita)

1. Melakukan pengkajian

karakteristik dan skala nyeri 2. Mengajarkan pasien dalam memanajemen nyeri 3. Memberikan posisi yang nyaman E: S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di vaginanya rasanya seperti di tusuk-tusuk, dalam 5-10 menit nyeri nya berdurasi 25 detik dan skalanya 3 dari

O: 1) pasien tampak meringis 2) posisi pasien berbaring dengan kepala ditinggikan 300 3) pasien mampu melakukan teknik relaksasi dengan cara melakukan massage (03.00 wita)

ASUHAN KEPERAWATAN KALA II FASE AKTIF Nyeri Persalinan ( Kala II ) berhubungan dengan eksplusi fetal ditandai dengan klien mengatkan nyeri bertambah terasa saat prose pengeluaran janin. nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian perut bawah sampai menjalar ke pinggang, skala nyeri 10 dari 0-10 (berat) dalam waktu 5-10 menit dalam 25 detik. Klien tampak meringis, tampak lemah, tampak kesakitan, tampak pasien memegang kedua pahanya, pembukaan : lengkap, TTV : Tekanan 25 x/menit. Pasien out come

Intervensi

Rasional

1. Kaji karakteristik

1. Mengetahui

dan skala nyeri

tingkat

karakteristik dan

masih terasa nyeri

keperawatan selama

karakteristik

skala nyeri

masih

sering

1 x 3 jam

nyeri

Hasil :

muncul,

seperti

P : Nyeri sering

ditusuk-tusuk,

Setelah dilakukan tindakan

diharapkan Pasien dapat mengontrol

2. Observasi tandatanda vital

nyeri dengam

mempengaruhi tanda-tanda vital

criteria hasil 3. Pasien tidak

2. Derajat nyeri dapat

3. Meringankan atau 4. Ajarkan

muncul Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R : vagina S : 7 dari 0-10 nyeri

menajemen nyeri

sampai pada

kesakitan

massage

tingkat

melakukan

1. Mengkaji

mengurangi nyeri

berteriak

4. Pasien dapat

Implementasi

kenyamanan. 4. Posisi yang

berat

Paraf

Evaluasi

paraf

S : Pasien mengatakan

nyeri terasa pada daerah vagina P : Nyeri sering muncul Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

T : Nyeri ± 5-10

R : vagina

Menit selama 25

S : 3 dari 5 nyeri

manajemen nyeri

5. Berikan posisi yang nyaman

nyaman dapat mengurangi rasa nyeri

detik

sedang T : Nyeri ± 5-10

(23.50 wita) 2. Mengajarkan

menit selama 25

menajemen nyeri

detik

dengan massage

(01. 00 wita)

Hasil : pasien

O : -Pasien tampak

mengatakan setelah

meringis

melakukan massage

-

rasa nyeri dapat

Pasien tampak gelisa

terkontrol

-

Akral teraba dingin

(23.55 wita) 3. Memberikan posisi

(01.10 wita)

yang nyaman

A : Masalah belum

Hasil : Posisi pasien

teratasi

berbaring dengan

P : lanjutkan intervensi

kepala ditinggikan

( 1-3)

300

I :

dan miring kiri (23.58 Wita)

4. Melakukan pengkajian karakteristik dan skala nyeri

5. Mengajarkan pasien dalam memanajemen nyeri 6. Memberikan posisi yang nyaman E: S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di vaginanya rasanya seperti di tusuk-tusuk, dalam 5-10 menit nyeri nya berdurasi 25 detik dan skalanya 3 dari

O:

4) pasien tampak meringis 5) posisi pasien berbaring dengan kepala ditinggikan 300 6) pasien mampu melakukan teknik relaksasi dengan cara melakukan massage (03.00 wita)

ASUHAN KEPERAWATAN KALA III FASE AKTIF Diagnosa Resiko perdarahan dengan faktor resiko komplikasi pascapartum. Patient out come Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan perdarahan post partum tidak terjadi dengan kriteria hasil: 1. Pasien tidak pucat, konjungtiva tidak anemis 2. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran 3. Tidak terjadi kekurangan volume cairan atau bahkan syok hivopolemia 4. TTV dalam batas normal:

Intervensi

Rasional

Implementasi

1. Monitor tandatanda vital.

1. Tanda-tanda vital adalah indikator hemodinamik tubuh 2. Perdarahan yang terjadi > 500 cc akan menyebabkan terjadinya syok hipovolemik 3. Mencegah terjadinya kekurangan cairan

1. . Mengukur tanda-tanda vital Hasil : Tekanan darah: 170/100 mmHg Suhu : 36,5 0C Nadi: 90x/menit Respirasi:24 x/menit (23.58 wita) 2. Memantau perdarahan pasien, jumlah, warna dan gumpalan Hasil :

2. Pantau perdarahan pasien, jumlah, warna dan gumpalan

3. Monitor hidrasi/ monitor tandatanda kekurangan cairan 4. Pantau kadar Hb 4. Perdarahan akan dan hematokrit mempengaruhi kadra Hb dan hematokrit berada di bawah rentang normal 5. Kolaborasi 5. Mencegah pemberian cairan kekurangan cairan intravena yang berlebih

Jumlah perdarahan 300 cc (23.59 wita)

3. Berkolaborasi dalam pemberian cairan intravena Hasil : Infus RL 20 tpm diberikan melalui intravena. (00.00 wita)

Paraf

Evaluasi

paraf

S : pasien mengatakan tubuh masih terasa lemah (00.00 Wita) O : Konjungtiva tidak anemis (00.00 Wita) A : Resiko perdarahan tidak terjadi P :Lanjutkan intervensi (1-3) I : 1. Melakukan

pengukuran

tanda-tanda vital (00.00 Wita) 2. Memantau perdarahan pasien, jumlah, warna, dan gumpalan (00.0 Wita)

TD: 120/80 mmHg N: 60-100 x/menit R: 12-20 x/menit T: 36,537,50C

3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian cairan intravena (00.00 Wita) E: S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemah O :  Konjungtiva tidak anemis  TTV : tekanan darah : 170/80 mmHg, suhu : 36,5 0 C, Nadi : 90x/menit, Respirasi : 24x/menit  Jumlah perdarahan : 300 cc  Infuse terpasang RL 20 tpm (03.00 Wita)

ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV FASE AKTIF Diagnosa Resiko infeksi dengan factor resiko rupture perineum. Patient out come Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x30 menit infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kulor, tumor, dulor, rubor dan fungsio laesa)

interveni

Rasional

1. Pantau tanda- 1. Suhu yang tanda vital meningkat, dapat khususnya menunjukkan suhu tubuh terjadinya infeksi (color) 2. Anjurkan pasien untuk 2. Kemaluan yang menjaga lembab dapat kebersihan menjadi tempat area bersarangnya kemaluan bakteri 3. Anjurkan pasien untuk mengganti 3. Pembalut yang pembalut/pop penuh akan ok jika terasa menjadi sarang penuh bakteri 4. Anjurkan keluarga untuk melakukan terapi ice pack.

Implementasi

paraf

Evaluasi

1. Memantau tanda dan gejala infeksi Hasil : Pasien tidak mengalami tandatanda infeksi (00.07 Wita)

S :-

2. Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan area kemluan : Hasil : klien mau mengikuti instruksi dari perawat. (00:15 Wita)

P : Lanjutkan intervensi (1-3)

3. Menganjurkan pasien untuk mengganti pembalut jika teras penuh. Hasil : Klien meminta bantuan kepada perawat untuk mengganti pembalut yang penuh.

O:  Suhu dalam batas normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi A : Resiko infeksi tidak terjadi

I: 1. Memantau tanda dan gejala infeksi 2. ihkan lingkungan yang benar 3. Menganjurkan pasien untuk mengganti pembalut/popok jika terasa penuh E: 

S : Pasien mengatakan selalu mengganti pembalut/popok

paraf

5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

4. Dari jurnal yang berjudul ice pack induced perineal analgesia after spontaneous vaginal birth : Randomized controlled trial dapat mengurangi resiko infeksi klien.

5. Mencegah terjadinya proses infeksi.

5. Melakukan pemberian obat ceftriaxone 1 gr.

bila terasa penuh 

O: 1) Lingkungan pasien tampak bersih 2) Pasien tidak mengalami tandatanda infeksi