Anatomia De La Reproduccion 1t3f4x

Anatomía de la reproducción

Aníbal Nieto Díaz

INTRODUCCIÓN En la presente revisión abordaremos, básicamente la relación entre tres sistemas que confluyen en proximidad en la cavidad pélvica, que son el aparato urinario, el aparato genital y el aparato digestivo. Por supuesto incluiremos la mama como componente indiscutible dentro del complejo proceso de la reproducción. La interconexión entre los sistemas urinario, genital y digestivo es fundamental para

garantizar funciones tales como la micción, la defecación e incluso la sexualidad. La cavidad pélvica (Figura 1) representa la porción inferior de la cavidad abdominal y se encuentra cerrada por abajo por el diafragma o suelo pélvico. Por consiguiente, desde el punto de vista didáctico, tenemos, por un lado, el continente, constituido por la cavidad pélvica, y por otro lado, el contenido, constituido por diversas vísceras del aparato urinario (tracto urinario inferior), aparato genital y aparato digestivo (tracto distal).

Oviducto

Músculo recto anterior del abdomen

Ovario Fondo de saco vésico-uterino

Uréter

Útero

Vejiga Uretra

Fondo de saco vésico-vaginal

Sínfisis púbica

Recto Clitoris Vagina

Figura 1. Corte sagital de la cavidad pélvica.

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PELVIS Continente de la pelvis La pelvis reposa sobre los inferiores, a los que transmite todo el peso del cuerpo. Está formada por un esqueleto osteo-ligamentoso tapizado por dentro y por fuera por partes blandas. Los elementos que la constituyen son: Huesos (Figura 2). Son cuatro: los dos ilíacos, el sacro y el coxis. El hueso ilíaco no es más que la fusión de tres puntos de osificación independientes: ilion, isquion y pubis. Articulaciones (Figura 3). Son también cuatro: - Sínfisis púbica o pubis, que une los dos huesos ilíacos por la parte anterior. - Articulación sacrocoxígea. - Dos articulaciones sacroilíacas. La pelvis se une al tronco por la articulación que existe entre la quinta vértebra lumbar y el sacro, formando una protuberancia hacia delante denominada promontorio, y a

Arco pubiano

Figura 2. Huesos de la pelvis.

los inferiores por las articulaciones coxofemorales. La superficie interna de la pelvis está dividida en dos partes: pelvis mayor (más craneal) y menor. La pelvis mayor (Figura 4) está limitada por las fosas ilíacas internas (por encima de las líneas innominadas) y las aletas del sacro, la parte superior de promontorio y la sínfisis del pubis; el límite superior es la apertura superior de la pelvis a la cavidad abdominal y el límite inferior es el estrecho superior de la pelvis menor.

Fosa ilíaca

Ala del sacro

Agujeros sacros anteriores Espina ilíaca anterosuperior

Espina ciática Acetábulo

Prominencia iliopectínea Agujero obturador

Rama isquiopúbica Sínfisis púbica

Figura 3. Articulaciones de la pelvis.

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Figura 4. Pelvis mayor.

Figura 5. Pelvis menor.

Mayor importancia desde el punto de vista obstétrico y ginecológico tiene la pelvis menor (Figura 5), la cual tiene forma cilíndrica con una leve curvatura hacia delante. Está limitada por delante por la cara posterior del arco púbico (mide 4,5 cm) y por la parte posterior, más larga, por la cara anterior del sacro y coxis, con una longitud de 12,5 cm. En la pelvis menor se distinguen tres partes bien diferenciadas: a) Estrecho superior, cuyos límites son el promontorio, las articulaciones sacroilíacas,

las líneas innominadas y las crestas pectíneas hasta el borde superior del pubis. Su diámetro mayor es transverso. b) La excavación, de forma redondeada y limitada entre sínfisis del pubis y el sacro-coxis, con unos resaltes laterales (espinas ciáticas). c) El estrecho inferior, cuyo diámetro mayor es anteroposterior, está limitado por delante por la porción inferior del arco púbico, lateralmente por el borde inferior de las ramas isquiopubianas y por detrás por la punta del coxis.

Figura 6. Pelvis menor vista desde arriba y desde abajo.

La pelvis mayor tiene una abertura superior más ancha en la mujer que en el hombre. Respecto a la pelvis menor, las mujeres tienen la sínfisis del pubis más baja y el sacro

más ancho y menos alto que los varones. En general, toda la pelvis femenina es más amplia, dominando los diámetros transversales sobre los anteroposteriores.

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Arco pubiano

Masculina

Arco pubiano

Femenina

Figura 7. Diferencia entre la pelvis masculina y la femenina.

Partes blandas y suelo pélvico. Cuando los seres humanos asumieron la postura erecta, la abertura en la pelvis ósea se situó en la parte inferior de la cavidad abdominopélvica. Esto requirió la evolución de un sistema de sostén para prevenir que los órganos pelvianos fueran empujados hacia abajo. En la mujer, este sistema debe contrarrestar estas fuerzas hacia abajo, pero a la vez permitir el paso del feto durante el parto. El suelo de la pelvis está formado por el periné o diafragma pelviano. La alteración de su competencia tiene una importancia relevante en los problemas de estática genital y de incontinencia urinaria. El periné (Figura 8) es un conjunto de músculos con sus aponeurosis que cierran la

pelvis por su parte inferior dejando en el centro una abertura o hiato (genital) a través de la cual han de pasar, para desembocar en el exterior, la uretra, la vagina y el recto. Todo el periné está ubicado en el estrecho inferior. Los músculos del periné se distribuyen en tres planos: a) Plano profundo (Figura 9). Está formado por el músculo elevador del ano: es el más importante. Se inserta detrás del ano, en el rafe anocoxígeo y en la punta del coxis. Desde su inserción posterior, sus fibras se abren en abanico y van a insertarse a lo largo de la circunferencia pelviana, de forma que dentro de este músculo se diferencian, dependiendo de su origen, tres fascículos: isquicoxígeo, ileocoxígeo y pubocoxígeo.

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Figura B. Detalle. Sección a través del diafragma urogenital a nivel de la flecha de la figura A.

1. Fascia superior del diafragma pélvico, con fibras de músculo liso. 2. Fascia inferior del diafragma pélvico. con fibras de músculo liso. 3. Fascia urogenital superior. 4. Músculo transverso profundo del periné. 5. Fascia urogenital inferior. 6. Músculo uretrovaginal. 7. Fascia perineal superficial. 8. Músculo bulbocavernoso. 9. Músculo transverso profundo del periné. 10. Músculo transverso superficial del periné. 11. Fibras prerrectales del músculo elevador del ano. 12. Músculo rectovaginal. 13. Músculo del esfínter anal externo.

Figura A. Estructura del periné. Marrón, músculo estriado dispuesto diagonalmente; rojo, músculo liso; azul, tejido conjuntivo; amarillo, tejido adiposo.

Figura C. Ano y músculos del esfínter externo (esquemático).

1. Porción subcutánea del esfínter externo del ano. 2. Plexo venoso en la columna anal. 3. Columna anal y senos anales. 4. Músculo anular del recto. 5. Músculo longitudinal del recto (muscular del recto). 6. Músculo elevador del ano y su fascia. 7. Ligamento anococcígeo. 8. Porción profunda del esfinter externo. 9. Porción superficial del esfínter externo. 10. Zona cutánea. 11. Zona de transición.

Figura 8. Estructuras blandas del periné.

De esta forma, el elevador constituye un cierre completo de la cavidad pélvica en su parte inferior. Las inserciones laterales están en un plano superior a las centrales, de forma que adopta una forma de embudo. En su parte anterior y en la línea media aparece una hendidura denominada

hiato urogenital. Podemos decir que el músculo elevador forma el diafragma pelviano, muy potente pero con un punto débil, concretamente el correspondiente al hiato urogenital. b) Plano medio (Figura 9). Está constituido por dos músculos, el transverso pro-

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Uretra Vagina Músculo puborrectal

Músculo iliococcígeo

Músculo transverso profundo del periné

Músculo pubococcígeo Ano

Figura 9. Planos musculares profundo y medio del periné.

fundo del periné, que se extiende desde el núcleo tendinoso del periné (entre la vagina y el recto) en sentido anterior y lateral hasta las ramas isquiopubianas y el esfínter estriado o externo de la uretra. c) Plano superficial. Está formado por cuatro músculos que, en sentido anteroposterior, son: isquicavernoso, bulbocavernoso, transverso superficial del periné y esfínter estriado del ano. Es decir, son un conjunto de músculos que en su mayoría se insertan en el núcleo tendinoso del periné (entre el recto y la vagina).

El isquiocavernoso va desde los cuerpos cavernosos del clítoris hasta la rama isquiopubiana. El bulbocavernoso, desde los cuerpos cavernosos hasta el núcleo tendinoso perineal, tiene forma de doble paréntesis y abarca por ambos lados la vulva. El transverso superficial del periné discurre paralelo al profundo El esfínter estriado o externo del ano es el único músculo no par. Está dispuesto como un doble paréntesis alrededor del ano. Va desde el coxis, rodeando al ano, hasta el rafe perineal.

Fascia inferior del diafragma urogenital

Vagina Músculo isquio cavernoso

Músculo del esfinter externo del ano

Músculo bulbo cavernoso Músculo transverso superficial del periné

Músculo elevador del ano

Músculo glúteo mayor

Ano

Ligamento anococcígeo

Figura 10. Plano muscular superficial del periné.

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Contenido pélvico (vísceras pelvianas) 1. Aparato urinario (tracto inferior) Riñón

Ganglios aórticos laterales Ganglios mesentéricos inferiores (preaórticos)

Figura 11. Aparato urinario.

Los riñones son dos órganos situados a cada lado de la columna dorsolumbar, entre las costillas y la cresta ilíaca. La orina producida va a través de la pelvis renal, que conecta con los uréteres, los cuales desembocan en la cara posterior de la vejiga urinaria y, a partir de ésta, a través del cuello vesical, por la uretra sale la orina al exterior. Realmente dentro de la pelvis encontramos parte de uréteres, vejiga y uretra. El uréter es un conducto anatómico de 25 cm de longitud. Una vez que pasa por encima de la bifurcación de las arterias ilíacas interna y externa, se introduce en la pelvis hasta conectar con la vejiga. La vejiga es una estructura musculosa, hueca y esférica, donde se acumula la orina hasta un momento en que el estado de repleción de la misma avisa del deseo miccional. El músculo detrusor, cuya función es vaciar la vejiga, se encuentra en la base. En su parte anterior, la vejiga se relaciona con la pared abdominal y, en su parte posterior, con la vagina

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y el cérvix uterino (plica vesicouterina). Hemos de destacar en su disposición anatómica la presencia del denominado ángulo uretrovesical posterior, de 90 a 100º en condiciones normales, que es uno de los responsables de evitar la salida de orina al hacer esfuerzos que aumentan la presión intraabdominal. La uretra femenina mide 3 a 4 cm y es recta, tiene una porción intrapélvica, una diafragmática (atraviesa, junto a la vagina, el diafragma urogenital por el orificio del mismo nombre) y una extrapélvica, hasta desembocar en el vestíbulo vaginal, posterior al clítoris, por medio de la papila uretral. Dispone de dos esfínteres musculares: el interno, que es involuntario, rodea el cuello vesical y el externo, de carácter voluntario, formado por los músculos uretrovaginal y compresor de la uretra. 2. Aparato genital Aparato genital femenino: Se compone de órganos internos (AGI) y externos (AGE). Los primeros se sitúan en la cavidad pelviana y son: ovarios, trompas, útero y vagina. Los órganos externos están configurados por la vulva. No debemos olvidar que, aunque a distancia del resto de aparato genital, por su importancia en el campo de la reproducción, las mamas se deben considerar también como órganos sexuales. Para su comprensión hemos de remitirnos a un leve recuerdo embriológico del aparato genital femenino. Al comienzo de la vida embrionaria, el desarrollo del aparato genital se realiza en íntima conexión con el aparato urinario. Recuerdo embriológico del aparato genital: El primer esbozo genital está formado por tres tractos diferentes: gónadas, gonaductos (resto de genitales internos) y, finalmente, los genitales externos.

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Trompa Útero

Trompa

Intestino Ovario

Sacro

Útero

Recto Vagina

Ovario Vagina

Figura 12. Visión frontal y sagital del aparato genital femenino.

• Desarrollo de las gónadas: En las primeras semanas de vida embrionaria, comienzan a diferenciarse dos estructuras distintas: a) Crestas genitales. Se trata de unos engrosamientos mesodérmicos situados lateralmente. b) Gonocitos. Se ven ya en la tercera semana. Son células multipotentes que, procediendo del saco vitelino (endodermo), siguen a través de la aorta primitiva contracorriente hasta las crestas genitales, llegando entre la quinta y sexta semana y siendo más rápidos los XY en su recorrido. Dan lugar al espermatozoide y el óvulo. A partir del epitelio de revestimiento (peritoneo primitivo) de la cresta genital aparece una proliferación en forma de cordones que rodean a los gonocitos. Distinguimos dos tipos de cordones: a) Cordones primarios (en la porción medular), los cuales dan lugar a los tubos seminíferos y células de Sertoli en el varón. En la mujer, al llegar los gonocitos XX algo más tarde, estos cordones degene-

ran, quedando tan sólo vestigios en el futuro como es la “rete ovari”. b) Cordones secundarios. Corresponden a una segunda proliferación. Estos cordones rodean a los gonocitos XX y los engloban, dando lugar a las futuras células de la granulosa. - Gónada masculina En el cromosoma Y hay unos genes que inducen la formación de una proteína llamada antígeno Y. Este antígeno es patognomónico del individuo XY. Su existencia implica una diferenciación en sentido testicular. La gónada comienza a funcionar hacia la semana 9-12 produciendo hormonas. Es decir, que las células de Leydig producen ya testosterona en el primer trimestre. Las células de Sertoli producen la hormona antimülleriana (AMH), de carácter proteico, que contribuye a la desaparición del conducto de Müller. Además, parece ser que también producen la proteína de concentración de la testosterona. Las células de Leydig proceden del mesénquima.

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Los gonocitos dan lugar a las espermatogonias, las cuales sufren procesos de división (mitosis y meiosis), pasan a espermatocito I y II, y luego espermátide (23Y), y procesos de maduración, mediante los cuales, la espermátide (células redondeadas) pasa a espermatozoide y adquiere su morfología final (cabeza, cuello, parte intermedia y cola). - Gónada femenina No requiere antígeno HY. La proliferación de los gonocitos (mitosis) da lugar a las oogonias. Estas células comienzan el proceso de meiosis hacia el día 80 de la vida embrionaria, pero se quedan detenidas en la fase de diplotene o diktiotene (primera división meiótica), la cual no se reanuda hasta el momento de la ovulación y finaliza (segunda división meiótica) de una forma definitiva en el momento de la fecundación. Hacia la semana 20 de vida intrauterina, el ovario posee unos 7 millones de oocitos I (46XX), siendo al nacimiento unos 2 millones y 500.000 en la pubertad, de los cuales solo 500 llegan a oocitos II (23X) con la ovulación. • Desarrollo del resto de los genitales internos: En las primeras semanas aparecen dos conductos diferentes derivados de una invaginación del celoma primitivo (mesodermo): 1. Conducto mesonéfrico de Wolff. Es el responsable del desarrollo de los genitales internos masculinos (epidídimo, deferente, vesículas seminales).

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2. Conducto paramesonéfrico de Müller. De él derivan los genitales internos femeninos. La fusión de los dos conductos da lugar al útero y la porción inferior se denomina tubérculo de Müller. El conducto de Wolff degenera, aunque a veces quedan vestigios en la mujer de este conducto a nivel del meso ovárico (epoovario u órgano de Rosenmüller) o en la cara lateral de útero o vagina (conducto de Gärtner). - Condiciones para el desarrollo en sentido masculino 1. Desarrollo del conducto de Wolff: Requiere de los siguientes procesos para favorecer su desarrollo: a) Testosterona. Es la sustancia prowolfiana por excelencia. Proviene de las células de Leydig testiculares, activas ya en el primer trimestre, siendo su estímulo inicial la gonadotropina coriónica. Pero no sólo hace falta esta hormona, sino que precisa de un medio que le haga actuar. b) Proteína concentradora de la testosterona. Supone un receptor para esta hormona, a la que capta y lleva al interior del tubo seminífero. Es producida por las células de Sertoli. c) Receptores citoplásmicos a la testosterona en las células del Wolf. Existe un cuadro patológico en el que hay ausencia de estos receptores denominado síndrome de feminización testicular.

Resumen: OOGONIA ——— OOCITO I ——— OOCITO II ——— OOCITO MADURO 46XX 46XX 23X 23X

(Embrión)

(Ovulación)

(Fecundación)

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2. Inhibición del conducto de Müller: La responsable es una sustancia de elevado peso molecular producida por las células de Sertoli denominada hormona antimülleriana (AMH o MIF). El testículo adulto ya no es capaz de producirla. Los vestigios del conducto de Müller en el hombre son el utrículo prostático y las hidátides epididimarias. - Condiciones para el desarrollo en sentido femenino No hay estímulo y tiende a desarrollarse el conducto de Müller y a desaparecer el conducto de Wolff. Es una diferenciación pasiva. Hacia la semana 14-18 los dos conductos de Müller se fusionan, desapareciendo el tabique de fusión. Cuando no ocurre de forma completa, vemos en las mujeres adultas úteros tabicados. - Embriología de la vagina El desarrollo de la vagina no está del todo aclarado. Se cree que procede de la fusión de la zona mülleriana (mesodérmica) con la zona cloacal (endodérmica). Diferenciamos varias fases para su comprensión: 1. o del tubérculo de Müller (mesodermo) con el seno urogenital (endodermo). 2. Crecimiento que da lugar a un espesamiento, constituyendo la denominada placa vaginal. 3. Metaplasia. El epitelio mülleriano (cilíndrico o columnar) se estratifica. 4. Degeneración de la parte mülleriana, quedando muy reducida y favoreciendo un gran desarrollo del seno urogenital. 5. Proceso de cavitación. Se forman los fondos de saco vaginales.

En los casos en que no acontece la metaplasia, como ocurre con la aministración de estilbenos en la mujer gestante, quedarán restos müllerianos en forma de adenosis vaginal que en las niñas de 14 años pueden degenerar dando lugar al adenocarcinoma de células claras. • Desarrollo de los genitales externos: Se diferencian tres estructuras separadas: - Tubérculo genital. Dará lugar al clítoris y glande. - Rodetes. Dan lugar al escroto y labios mayores. - Pliegues genitales. Dan lugar a labios menores y pene. Requiere andrógenos para su desarrollo en sentido masculino. Ahora bien, los genitales externos son más dependientes de dehidrotestosterona, al igual que las estructuras derivadas del seno urogenital (próstata, uretra y glándulas uretrales). El descenso de los testículos también es dependiente de dehidrotestosterona. La dehidrotestosterona actúa sobre el gubernaculum testis (espesamiento peritoneal) que acaba en los rodetes genitales. En la mujer, el gubernaculum choca contra el útero y se refleja dando lugar al ligamento suspensorio del ovario, ligamento útero-ovárico y ligamento redondo. Las glándulas de Bartholino derivan del seno urogenital (endodermo). • Los ovarios: Son los órganos más importantes del aparato genital femenino. Se sitúan en la pelvis menor, a los lados del útero y cerca de la pared lateral de la excavación pelviana. Tienen forma ovoidea, miden de 3 a 4 cm de eje mayor, pesan 5 g y su coloración es blanco-rosada, con consistencia dura.

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Trompa uterina

El aparato genital femenino está formado por un conjunto de órganos específicamente estructurados para garantizar la función reproductora bajo la vigilancia de un complejo mecanismo hormonal de regulación. Estos órganos son:

Útero

• El ovario (produce los oocitos). • La trompa uterina (transporta el semen y el óvulo y es sede de la fecundación). • El útero (donde anida y crece el embrión). • La vagina. • La vulva.

Ligamento útero-ovárico

Ovario

Fórnix vaginal

La correcta posición de estos órganos en la cavidad abdominal se mantiene gracias a un complicado sistema de sujeción (pelvis y ligamentos uterinos).

Vagina

Figura 13. Morfología del aparato genital femenino interno.

Folículos en fase precoz Vasos ováricos (hilio)

Folículo en fase de maduración

Los ovarios son dos pequeñas glándulas en forma de almendra, situadas simétricamente en la cavidad abdominal a los lados del útero, al que están sujetas por el ligamento útero-ovárico. Los ovarios contienen las gónadas femeninas en su interior. Bajo la acción de las hormonas hipofisarias se producen los procesos que llevan a la maduración de los folículos y terminan cíclicamente con la ovulación. Los ovarios, junto con las trompas de Falopio, constituyen los anexos uterinos.

Cuerpo lúteo

Ovulación

Figura 14. Ovario.

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Todo el ovario está recubierto por un epitelio liso de células cúbicas que le da un aspecto brillante. Está constituido por una porción externa o corteza (mayoritaria) y una interna o médula. En la primera de ellas distinguimos un estroma inespecífico (tejido conjuntivo) y el denominado aparato folicular (folículos). En la mujer en edad reproductiva existen múltiples folículos, cada uno de ellos formado por un óvulo en el centro, rodeado de las células de la granulosa y de la teca, también denominadas estroma específico. En cada ovulación se libera un óvulo y son las células del estroma específico las que producen las hormonas femeninas. A la estructura que queda después de ovular un folículo se la conoce como cuerpo lúteo. La Figura 15 nos muestra un resumen esquemático del desarrollo folicular El ovario tiene unos elementos de sujeción: el hilio ovárico o mesoovario (en el borde superior, donde se une al ligamento ancho), en su porción externa se individualiza el ligamento tubo-ovárico, el ligamento infundíbulo pélvico (hacia la pared pélvica) y el ligamento útero ovárico (hacia el útero). • Trompas y Útero. (Figura 16): Las trompas son dos oviductos cilíndricos y huecos que parten desde los ángulos superiores del útero hasta los ovarios, a los que recubren en parte. Miden 10-14 cm.Tienen cuatro porciones: intramural, ístmica, ampular y fímbrica. La trompa se encuentra cubierta por el ligamento ancho, que no es más que un repliegue en forma de sábana que se sitúa envolviendo a la trompa, dejando en sentido caudal una capa anterior y otra posterior. En su interior se encuentra el mesosálpinx, por donde llega la vascularización. Es en esta estructura (mesosálpinx) donde

A



Membrana basal Ovocito Capa granulosa Membrana basal Capa granulosa Ovocito

B

Zona pelúcida

Células secretoras de esteroides Membrana basal Vasos Ovocito

C

Zona pelúcida Antro Teca interna

Membrana basal Ovocito Zona pelúcida D Capa granulosa Antro Teca interna Vasos

A: F. primordial C: F. antral

B: F. preantral D: F. preovulatorio

Figura 15. Esquema del desarrollo folicular.

solemos encontrar el epoóforo o paraovario (resto del conducto de Wolff). La porción fímbrica de la trompa rodea el lecho del folículo en el momento de la ovulación captando el óvulo. En la porción ampular se produce el o entre el óvulo y el espermatozoide, y por tanto la fecundación. La trompa es fundamental para el transporte del blastocisto o huevo fecundado, en cuyo interior permanece de forma fisiológica tres días hasta que llega a la cavidad uterina. El útero es un órgano muscular hueco situado en la pelvis, entre la vejiga y el recto. Se comunica lateralmente con las trompas e inferiormente con la vagina.

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Istmo Parte intersticial

Fimbrias Ampolla 5 cms Cuerpo

Istmo 2,5 cms Cérvix

Figura 16. Trompas y útero.

En el útero se distinguen dos partes bien diferenciadas: cuerpo y cuello. Ambos están unidos por el istmo, formando un ángulo obtuso abierto hacia delante generalmente, por eso se habla de útero en anteflexión. El cuerpo uterino tiene forma de pera, siendo más ancho por su parte superior o fondo. Su tamaño varía de 5 a 8 cm de longitud y su peso entre 40 a 60 g. La cavidad está recubierta por la mucosa endometrial con los ostium tubáricos en la parte superior. En la parte inferior tiene un orificio por donde se comunica con el cérvix a través del istmo. Por fuera de la mucosa se encuentra la capa muscular o miometrio, que es la parte principal, y por fuera está recubierto por peritoneo. El cérvix uterino mide de 2,5 a 3 cm. Tiene forma cilíndrica. Se inserta en la vagina, distinguiéndose una parte intravaginal y otra supravaginal. La porción intravaginal es el hocico de tenca. Los espacios entre cuello y vagina forman los fondos de saco anterior, posterior y laterales. En el vértice se encuen-

tra el orificio cervical, redondeado en las nulíparas y transversal en la multíparas. El canal cervical se une al cuerpo a través del orificio cervical interno y a la vagina por medio del orificio cervical externo. En el cuello distinguimos el canal endocervical (superior), revestido de epitelio cilíndrico con glándulas, y el exocervix (inferior), cubierto por epitelio poliestratificado, similar al vaginal. En la unión entre el endocérvix y el exocérvix se produce la mayoría de los cánceres de cuello uterino Por delante y a través de la plica vesicouterina, el útero se relaciona con la vejiga y, por detrás, a través del fondo de saco de Douglas, con el recto. • Vagina: Es un conducto cilíndrico músculo-tendinoso, que va desde la vulva al cuello uterino. Habitualmente su cavidad es virtual y su pared anterior está apoyada en la posterior, excepto en la parte superior, donde tiene forma de cúpula alrededor del exocérvix. En

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la proximidad del cuello, la vagina se dilata formando dos pliegues (fórnix o fondos de saco) que envuelven el cérvix (Figura 17).

Cérvix uterino Fórnix vaginal Canal vaginal

Figura 17. Unión entre cuello y vagina.

El conducto vaginal mide 8 cm de longitud y tiene una anchura de 2 a 3 cm, aunque con grandes variaciones individuales. Está formado por una capa externa de tejido conjuntivo, una capa media muscular y una capa interna, que es la mucosa, constituida por un epitelio poliestratificado similar al exocérvix que sufre modificaciones

cíclicas según la fase del ciclo en que nos encontremos. La vagina se relaciona íntimamente por delante con la vejiga y por detrás con el recto. • Aparato genital externo o vulva. (Figura 18): La vulva es una región anatómica compleja que abarca el conjunto de los órganos genitales externos de la mujer. Distinguimos cuatro regiones anatómicas: 1. Monte de Venus. Es una acumulación de tejido adiposo subcutáneo situada sobre el pubis. Está recubierta de vello en un área triangular de base superior, el vértice inferior del triángulo se confunde con la unión de los labios mayores. 2. Labios mayores. Son dos grandes pliegues de la piel que delimitan la hendidura vulvar. Miden 8 o 9 cm de longitud. Su cara externa es de piel rugosa y muy pigmentada, cubierta por pelos largos y rizosos, y tiene glándulas sudoríparas y sebáceas. La cara interna mantiene el aspecto de las mucosas. Los labios mayores se unen por delante en la comisura ante-

Monte de Venus

Clítoris Labios mayores Orificio uretral Orificio gavinal Desembocadura de las glándulas de Bartolini

Figura 18. Genitales externos femeninos.

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rior y por detrás en la comisura posterior u horquilla vulvar. 3. Labios menores (ninfas). Se sitúan por dentro de los mayores. Miden 3 cm. Siguen la misma dirección que los mayores y terminan soldándose con los mayores en la unión de los tercios medio e inferior. La extremidad anterior se desdobla en dos pliegues que rodean al clítoris adosándose uno al otro para formar el capuchón, mientras que los repliegues inferiores contribuyen a formar el “frenillo” del clítoris. 4. Vestíbulo o introito. Es la zona delimitada entre los labios menores y la entrada a la vagina. En este espacio se encuentra el clítoris, por detrás la desembocadura de la uretra (meato urinario), en el centro la entrada a la vagina y hacia atrás y a los lados los conductos excretores de las glándulas de Bartholino. Útero

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La entrada a la vagina está rodeada por un repliegue de la mucosa denominado himen. Forma una especie de tabique que no cierra totalmente la vagina, salvo en situaciones patológicas.Tras las relaciones sexuales se desgarra y los fragmentos cicatriciales se denominan carúnculas himeneales. Las glándulas de Bartholino se sitúan en la parte posterior del introito y por dentro del tercio posterior de los labios mayores. Su conducto excretor desemboca entre el tercio posterior y los dos tercios anteriores del orificio vaginal. • Sistemas de sostén de los órganos genitales femeninos: Existe una serie de elementos que aseguran el mantenimiento de los órganos genitales en el interior de la pelvis (Figura 19). Los elementos de sostén son los siguientes:

Vagina (4/5 superiores) Tuba uterina (de Falopio) Ligamento largo Ducto de Garnier (ducto mesonéfrico cranial) Epoóforo (túbulos mesonéfricos craniais) Ligamento suspensor del ovario Paraoóforo (túbulos mesonéfricos caudais) Apéndice vesicular Ovario Ligamento propio del ovario

Ligamento redondo (ligamentun teres) Residuos del ducto mesonéfrico caudal Glándula vestibular mayor Vagina (1/5 inferior) Uretra Glándula parauretral Vestíbulo

Figura 19. Esquema de los elementos de sostén de los órganos genitales femeninos.

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1. Ligamento ancho (largo). Es un repliegue peritoneal que envuelve lateralmente el útero y las trompas, quedando una capa anterior y otra posterior. Por su parte externa llega hasta las paredes pelvianas. En su interior discurren vasos y nervios. 2. Ligamentos útero-ováricos. Emergen de cada cuerno uterino y llegan al polo inferior del ovario. 3. Ligamentos tubo-ováricos. Unen la porción fímbrica de la trompa al polo superior del ovario. 4. Ligamentos infundíbulo-pélvicos o suspensores del ovario. Son pliegues de la pared posterior del ligamento ancho que salen del polo superior del ovario y se pierden en la pared del peritoneo parietal. 5. Ligamentos redondos. Nacen de los cuernos uterinos, por delante y un poco por debajo de la trompa, discurren bajo la hoja anterior del peritoneo del ligamento ancho, se dirigen hacia delante y hacia fuera, y penetran en el conducto inguinal para llegar a los labios mayores (en la zona del pubis). 6. Ligamentos útero-sacros. Nacen de la cara posterior e inferior del útero y conectan con el sacro levantando el pliegue de peritoneo que viene a delimitar lateralmente el fondo de saco de Douglas. 7. Tejido celular pelviano. Entre el suelo de la pelvis y el peritoneo que lo tapiza se encuentra un espacio relleno de tejido celular y tejido conjuntivo que forma auténticos ligamentos de sostén de los órganos que atraviesan el hiato genital. Los espacios se dividen en paracistios, parametrios y paraproctios, y se encuentran en la base del ligamento ancho. Los espesamientos conjuntivos se disponen en forma de estrella alrededor del cuello uterino y se

dividen en ligamentos cardinales o de Mackenrodt (desde el cérvix y vagina hasta la pared pelviana), los ligamentos vesicouterinos (pilares de la vejiga) y la base de los ligamentos útero-sacros. • Vasos y ganglios del aparato genital femenino: La Figura 20 nos muestra un esquema del sistema vascular y linfático responsable de la irrigación del aparato genital interno femenino. De la arteria hipogástrica (ilíaca interna) sale la uterina y de ésta, las arterias espirales que penetran en el útero. Cava inferior

Suprarrenal

Aorta

Riñón

Arteria ovárica derecha

Ganglios paraaórticos Uréter

Vena ovárica derecha

Arteria mesentérica inferior

Arteria ilíaca primitiva derecha

Ganglios ilíacos externos

Ganglios obturadores

Ovario

Recto Útero

Trompa

Figura 20. Vasos y ganglios del aparato genital femenino.

• Aparato genital masculino (Figura 21 y 22): El hombre, al igual que otros mamíferos, tiene dos gónadas, que son estructuras ovoideas, simétricas, de tamaño aproximadamente similar, una a cada lado, que se conocen con el nombre de testículos.

Anatomía de la reproducción

Ampolla seminal

Vesícula seminal Próstata Conducto deferente Uretra Glándula bulbouretral o de Cowper Testículo Epidídimo

Figura 21. Esquema del aparato genital masculino.

El testículo (Figura 23) está situado dentro de las bolsas escrotales. El parénquima está recubierto por una fina membrana fibrosa con elementos musculares lisos de capacidad contráctil (túnica albugínea). Consta de dos partes bien diferenciadas: la corteza y la médula, siendo esta última, a diferencia del ovario, la parte más desarrollada. Es en la médula donde se encuentran los tubos seminíferos, lugar de producción de los espermatozoides. Estos tubos convergen hacia la rete testis y de aquí se van a

Cabeza epididimaria Conducto eferente Túbulos seminíferos

Túnica vaginal Túnica albugiínea

Rete testis Cola de epidídimo

Figura 23. Testículo.

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comunicar, a través de los tubos eferentes, con el epidídimo. - Epidídimo: se trata de un tubo enrollado en espiral, de varios metros de longitud, que se comunica con el tubo deferente. - Deferente: sirve de conducción de los espermatozoides hacia los órganos rios. - Órganos rios: vesículas seminales, próstata y glándulas bulbouretrales de Cowper: • Vesículas seminales: son un par de estructuras localizadas en la parte posterior de la zona del trígono de la vejiga urinaria. Liberan una secreción rica en fructosa a la uretra a través de los conductos eyaculadores. Los espermatozoides continúan recibiendo lípidos, potasio, aminoácidos y sustancias de tipo tampón, como oxalatos y ácido cítrico. • La próstata rodea la base de la uretra y vierte su contenido a la luz uretral durante la eyaculación. Aporta al líquido seminal gran contenido de prostaglandinas. Secreta un líquido ligeramente ácido y rico en fosfatasa ácida, ácido cítrico, zinc y una serie de enzimas proteolíticas. • Las glándulas bulbouretrales de Cowper vierten su contenido al interior de la uretra. Secretan un líquido lubrificante que mantiene la humedad en el interior uretral. En el momento de la máxima excitación sexual y erección plena, su contenido puede ser liberado antes de la eyaculación, llevando consigo algunas veces unos pocos espermatozoides. • La uretra es el conducto final a través del que salen el semen y la orina.

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Tratado de reproducción humana para enfermería

Sacro Vegija urinaria

Uréter Recto Conducto deferente

Hueso del pubis

Vesícula seminal Conducto eyaculador

Tejido eréctil del pene

Próstata

Uretra

Ano

Pene

Glándula bulbouretral

Glande del pene

Conducto deferente

Túbulos seminíferos del testículo Escroto

Cola de epidídimo

Figura 22. Esquema del aparato genital masculino.

3. Aparato digestivo (porción distal: colon sigmoide y recto) El intestino delgado continúa con el colon ascendente, transverso y, descendente, y posteriormente con el sigma, recto y ano, con su esfínter muscular interno involuntario y su esfínter externo voluntario. El colon sigmoide tiene forma de “s” , cuando ingresa en la pelvis rectifica su recorrido y se convierte en el recto; a medida que el recto se hace posterior a la vagina, se expande en la ampolla rectal, en el extremo distal del recto, la unión anorrectal se inclina en un ángulo abierto hacia la cara posterior de 90º (Figura 24). El recto se relaciona en su cara anterior con la vagina y el útero.Al fondo de saco entre útero y recto se le conoce como Douglas.

MAMAS La mama es una glándula par situada en el tercio medio de cada hemipared anterior del tórax. Su forma y tamaño varían considerablemente en cada mujer, edad y raza. Se trata de glándulas de secreción externa que poseen, de forma más desarrollada, las hembras de algunas especies animales (mamíferos) y están destinadas a alimentar a las crías en los primeros tiempos de su vida. Cabe significar la singularidad que las mamas tienen como elemento importante en la estética femenina. Desde el punto de vista embriológico (Figura 25), al final de la sexta semana de vida intrauterina, cuando el embrión mide 12 mm, se forman las crestas mamarias, espesamientos que se extienden desde el origen de

Anatomía de la reproducción

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Capa de músculo longitudinal Capa de músculo circular

Fondo de saco de Douglas Cuello uterino Músculo rectopubiano (cincha) Capa de músculo longitudinal

Tabique recto-vaginal

Ganglio linfático

Músculo elevador del ano

Músculo elevador del ano

Profundo

Columna anal

Superficial

Seno anal Vagina Esfínter anal interno

Subcutáneo

Válvula anal Piel del ano

Esfínter anal externo

Estratos musculares del esfínter anal externo

Septo fibroso Línea pectínea

Figura 24. Porción distal del aparato digestivo.

los superiores hasta la zona superointerna de los inferiores (aproximadamente entre las líneas axilar e inguinal). Posteriormente, la cresta desaparece como tal, pero se mantienen 6 o 7 pares de prominencias, que son los llamados puntos lácteos. La falta de regresión de alguno de estos puntos da lugar a las llamadas mamas supernumerarias o rias. Hacia la novena

semana sólo permanece un par, el cuarto, situado en la región pectoral, que se constituye en el primer esbozo de la glándula mamaria. Cuando el embrión tiene 20-30 mm se produce en el esbozo inicial una proliferación epidérmica que es el brote mamilar primitivo. El esbozo adquiere forma de bulbo. Ensanchándose hacia la profundidad y en

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Tratado de reproducción humana para enfermería

el fondo aparece la placa de Langer. De esta placa parten pequeños cordones epiteliales en cuyo seno se crea más tarde una luz central, cordones que se acaban convirtiendo hacia el sexto mes de vida intrauterina en unos canalículos que son el esbozo de los futuros conductos galactóforos. Sólo el pezón con una pequeña areola y algunos conductos forman la mama del recién nacido, indiferenciada para ambos sexos.

tercera y séptima costillas y entre el borde del esternón y una línea que pasa por el borde anterior de la axila.

Pectoral mayor Fascia superficialis Panículo adiposo primario Panículo adiposo retromamario

Figura 26. Anatomía de la mama. Corte sagital.

Figura 25. Desarrollo embriológico de la mama. Crestas mamarias.

El crecimiento de la mama infantil se completará en la pubertad, y su definitivo desarrollo sólo será realidad en el embarazo y la lactancia. Desde el punto de vista anatómico (Figura 26), las mamas están situadas en la pared anterior del tórax, delante de los músculos pectorales, y se extienden entre la

Anatómicamente, distinguimos dos zonas en la mama: superficie cutánea y la glándula propiamente dicha. - Superficie cutánea. Recubre la cara anterior y presenta tres partes: la piel, algo más delgada y suave que la del tórax, con glándulas sudoríparas y folículos pilosebáceos, la areola con piel delgada y pigmentada con glándulas sudoríparas y sebáceas (tubérculos de Montgomery) y el pezón, mamelón cónico que se proyecta hacia fuera, de piel delgada, fuertemente pigmentado, con un gran número de papilas pero sin folículos pilosos ni glándulas sudoríparas. - Bajo la piel existe un panículo adiposo, continuación del tórax, que al llegar a la mama se divide en dos hojas: una profunda retromamaria, situada entre la glándula y la fascia superficialis del músculo pectoral mayor, y otra superficial o premamaria, que entre la piel y la glándula va adelgazando progresivamente hasta desaparecer a nivel de la aréola. De la superficie de la glándula parten unos tabiques que, fijándola a la dermis por delante y a la fascia superficialis por detrás,

Anatomía de la reproducción

constituyen el aparato suspensor de la mama. Son elementos de naturaleza conjuntiva y especialmente abundantes en el hemisferio superior (ligamentos suspensorios de Cooper). Estos tabiques limitan celdas rellenas de tejido adiposo (fosas adiposas de Duret). - Glándula mamaria: consta de parénquima mamario y tejido conjuntivo intersticial de soporte. Se trata de una glándula de tipo tuboacinosa constituida por unos 15-20 lóbulos, que convergen en la zona del pezón. Cada lóbulo se forma de la unión de varios lobulillos y tiene su conducto excretor propio, el conducto galactóforo. - Histológicamente (Figura 27) existen tres partes bien diferenciadas: acinis, conductos excretores y tejido conjuntivo intersticial. Lóbulo mamario

su vez, por uniones diversas, forman los conductos galactóforos, uno por lóbulo. Los conductos galactóforos se dirigen al pezón y, a la altura de su base, suelen presentar una dilatación o seno lactífero. Desembocan en el vértice del pezón por los poros lactíferos (8-15). Todos los conductos excretores son idénticos histológicamente, y están formados por una membrana basal y un epitelio celular. El tejido conjuntivo intersticial sirve de soporte a vasos linfáticos y nervios, así como a células adiposas y células intersticiales.

BIBLIOGRAFÍA 1

Copeland LJ, Jarrell JF, eds. Ginecología. 2 ed. Madrid:Editorial Médica Panamericana;2003.

2

Cabero L, ed.Tratado de obstetricia y ginecología. Tomo I. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.

3

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al, eds.Williams Obstericia. 21 ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.

4

Danforth S, ed. Tratado de obstetricia y ginecología. 8 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2001.

5

Moore KL, Persaud TVN, eds. Embriología clínica. 6 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2001.

6

Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Endocrinología ginecológica e infertilidad. 1 ed en castellano. Madrid:Waverly Hispánica; 2000.

7

Usandizaga JA, De la Fuente P, eds.Tratado de obstetricia y ginecología. Vol 1. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2004.

8

Vanrell JA, Iglesias X, Cabero Ll. Manual de obstetricia y ginecología para pregraduados. Barcelona: Masson-Salvat Medicina; 1994.

Acini Seno lactífero

Conducto interlobular

Figura 27. Histología de la mama.

Los acinis son pequeñas formaciones fusiformes formadas por membrana propia, capa celular externa con capacidad contráctil y capa celular interna que rodea la luz de los acinis, y tienen capacidad secretora. Los conductos excretores intralobulares son la continuación de los acinis, se reúnen y forman los conductos interlobares. Éstos a

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