Anatomia Parkinson 5i1v2d

Síndromes parkinsonianos La enfermedad de Parkinson (EP), también denominada Parkinsonismo idiopático o parálisis agitante, es un trastorno neurodegenerativo crónico que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva, producido a consecuencia de la destrucción, por causas que todavía se desconocen, de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra. Frecuentemente clasificada como un trastorno del movimiento, la enfermedad de Parkinson también desencadena alteraciones en la función cognitiva, en la expresión de las emociones y en la función autónoma. Esta enfermedad representa el segundo trastorno neurodegenerativo por su frecuencia, situándose únicamente por detrás de la enfermedad de Alzheimer. Está extendida por todo el mundo y afecta tanto al sexo masculino como al femenino, siendo frecuente que aparezca a partir del sexto decenio de vida. Sin embargo, además de esta variedad tardía, existe otra versión precoz que se manifiesta en edades inferiores a los cuarenta años. En la actualidad, el diagnóstico está basado en la clínica, puesto que no se ha identificado ningún marcador biológico de esta enfermedad. Por ello, el diagnóstico de la misma se apoya en la detección de la característica tríada rigidez-temblor-bradikinesia y en la ausencia de síntomas atípicos, aunque también tiene importancia la exclusión de otros posibles trastornos por medio de técnicas de imagen cerebral o de analíticas sanguíneas. En el año 1997, la Organización Mundial de la Salud estableció que el 11 de abril se celebraría el Día mundial del Parkinson, con el objetivo de acrecentar la concienciación de las necesidades de las personas aquejadas de esta dolencia. Fue esta la fecha escogida al coincidír con el nacimiento de James Parkinson, el médico británico que describió por primera vez la «parálisis agitante», término que él mismo acuñó. En su ensayo sobre la parálisis agitante, es un complejo sintomático que se asocia temblor, acinesia y rigidez. Etiología: Su etiología se desconoce pero fisiopatológicamente se relaciona con una deficiencia de dopamina en el cuerpo en el cuerpo estriado, que resulta de una degeneración neuronal que afecta principalmente la zona compacta de la sustancia negra (locus neger) , el locus coeruleus y otras estructuras que contienen catecolaminas en las que aparecen inclusiones eosinofilicas conocidas con el nombre de cuerpo de Lewy. Una hipótesis sobre la etiología de la enfermedad de Parkinson se relaciona con el complex 1, un sistema enzimático mitocondrial requerido para el metabolismo oxidativo. Un defecto en el metabolismo podría acentuar los efectos del estrés oxidativo, tornar a la mitocondria particularmente

susceptible y llevar a la agresión neuronal .En exámenes post mortem , pudo comprobarse la actividad reducida del complex 1 en los pacientes parkinsonianos , pero no pudo establecerse si es esta causo solo una anomalía asociada con la enfermedad . La frecuencia supera los 100 casos por 100.000 habitantes, puede tener predisposición hereditaria y se observa en la segunda mitad de la vida con una ligera predominancia hereditaria y se observa en la segunda mitad de la vida con una ligera predominancia en el hombre. La edad media de comienzo es de 55+- 11 años con extremos que van de los 17 a 89 años. Se citan ciertos factores de riesgo: vivienda rural, beber agua de pozo, realizar trabajos agrícolas, exposición a químicos industriales o bien a herbicidas o pesticidas. A la luz de nuevos conocimientos, hoy se sabe que la hiperactividad del núcleo subtalamico de Luys con el consiguiente aumento de la inhibición gabaergica del globo palio interno y de la pars reticulata del locus niger sobre los núcleos talamicos ventrolateral oral, ventral anterior y centromediano, que dirigen normalmente una excitación tónica a la corteza frontal motora y premotora y al área motora suplementaria es la “llave fisiológica” de la enfermedad de Parkinson. Fisiopatología: Semiología: Los casos avanzados no ofrecen dificultad en el diagnostico, pero al comienzo de la enfermedad, los signos clínicos son sutiles. En los estadios iniciales el tono muscular puede estar aumentado en una o en ambas muñecas. La actividad del miembro cotralateral (signo de Ford) o la extensión del miembro inferior homolateral (maniobra de Noica) pueden ser útiles para detectar hipertonía mínima que, de otro modo, hubiera pasado inadvertida. La hipertonía determina una resistencia al estiramiento pasivo que es vencida en forma intermitente, como si fueran escalones. El temblor clásicamente de reposo es principalmente distal, que causa en las manos una flexoextension y pronosupinación característica, y disminuye durante el movimiento. La bradicinesia, que es la manifestación mas incapacitante, puede explorarse a través de la realización de movimientos repetitivos y rápidos de pronosupinación en las extremidades superiores, después de un tiempo, el patrón rítmico se interrumpe por fluctuaciones irregulares en la velocidad del movimiento. Criterios diagnósticos:

Hasta no hace mucho, la enfermedad de Parkinson se diagnosticaba en base al hallazgo de signos como: temblor, bradicinesia (pobreza de movimientos), rigidez, y alteración de reflejos de postura. Si bien hoy en día el diagnóstico sigue siendo clínico, se está trabajando para poder detectar los posibles marcadores biológicos que se generan sobre el período pre sintomático de la enfermedad. Tengamos en cuenta que cuando aparecen las primeras manifestaciones motoras, la enfermedad puede tener ya unos 10 o 20 años de evolución. Otros investigadores han encontrado en el líquido cefalorraquídeo de pacientes parkinsonianos la presencia de un anticuerpo a la dopamina, que podría constituir un marcador potencial de degeneración nígrica. Hay ciertas situaciones en las que la tomografía por emisión de positrones puede demostrar una reducción de la dopamina estriatal en indivividuos asintomáticos. Todo esto permite abrigar la esperanza de que en un futuro no muy lejano, puedan tabularse estos posibles marcadores biológicos para el diagnóstico preciso de la enfermedad de Parkinson y detectarla en la fase preclínica. Hasta no hace mucho, la enfermedad de Parkinson se diagnosticaba en base Síntomas: La etiología del parkinsonismo es múltiple, pero su sintomatología, cualesquiera que sean sus causas, presenta las mismas marcadas características, entre las que destacan la rigidez muscular, los temblores, la lentitud y la escasez de movimiento y la inestabilidad postural. Estos síntomas pueden aparecer aislados o combinados, pudiendo predominar en una parte del cuerpo o bien ser más marcado un síntoma sobre los demás, de forma que hay gran variación de un enfermo a otro. Los síntomas empiezan en un lado del cuerpo en la mayoría de los pacientes (aproximadamente en el 80%) y menos frecuentemente en ambos lados o generalizados. La variedad de la intensidad de los síntomas de la Enfermedad de Parkinson, de un momento a otro, de un día a otro, es un signo característico de la EP. En razón de estas fluctuaciones, y no por mala voluntad del enfermo, es que es difícil predecir sus períodos de mayor autonomía. En los comienzos pueden aparecer molestias muy variables, difíciles de relacionar con la enfermedad. No es raro que los pacientes acudan inicialmente al médico por dolores en las articulaciones (la enfermedad provoca dolores en un tercio de los pacientes y a menudo este hecho se descuida; a veces son dolores pseudo-reumáticos en aquellas partes del cuerpo que están más afectadas por la rigidez), o al psiquiatra por un estado depresivo. Más adelante se presentarán los síntomas más característicos.

Temblor: El primero y más evidente de los síntomas de la EP suele ser el ligero temblor que empieza en una mano o un brazo. A veces el temblor afecta tanto a los superiores como a los inferiores y, ocasionalmente, se presenta también en la boca o en la cabeza. El temblor ocurre con mayor frecuencia cuando los pacientes se hallan en reposo o bajo tensión emocional. Generalmente disminuye con la actividad física y desaparece durante el sueño. Cuando se le indica a un paciente con EP que realice operaciones aritméticas mentalmente también se ve una disminución del temblor. En la mayoría de los casos los temblores se inician en las manos, muy a menudo con movimientos de roce entre el pulgar y los demás dedos, como si el paciente estuviese amasando una miga de pan entre ellos; a medida que la enfermedad avanza, los temblores se extiende a toda la mano. Cuando el paciente está en reposo, los temblores suelen desaparecer. Se acentúan cuando estira la mano para coger algo, si se siente observado o registra alguna emoción. Constituye uno de los síntomas más habituales (70-90% de los pacientes tienen temblor) y puede llegar a ser incapacitante. Este síntoma puede estar ausente en un grupo de pacientes, en el llamado Parkinson acinético. Rigidez:La rigidez muscular (falta de flexibilidad) es otra de las primeras manifestaciones de la enfermedad. Los pacientes que tienen este síntoma acusan dificultad para levantarse de una silla o darse la vuelta en la cama. Se muestra como una resistencia o falta de flexibilidad para mover pasivamente las extremidades. Su frecuencia varía de un 89 a un 99% según los estudios. Se presenta, al estirar la extremidad afectada, el signo de la "rueda dentada" (como si dentro de la articulación existiese un piñón). La rigidez y lentitud de los músculos en la cara (hipomimia), del lenguaje y de la deglución, así como la disminución del parpadeo ocasionan una rigidez en el semblante del paciente que da la impresión de tener una "cara congelada". Todo esto podría dar la impresión de que nos encontramos ante una persona ausente, indiferente, intelectualmente deteriorada o deprimida; en la mayoría de los casos nada de esto es verdad. Sus facultades intelectuales están intactas, aunque son más lentas de lo habitual. Debido a la rigidez progresiva que sufre los músculos, el enfermo va adquiriendo una postura envarada y echada hacia delante, y su rostro pierde expresividad por el deficiente movimiento de los músculos faciales. Poco a poco se produce una acinesia, nombre que recibe la dificultad de movimientos, y desaparecen también los movimientos asociados, como el balanceo de los brazos al caminar, gesto espontáneo y automático en una persona sana. También aparecen lo que se denomina "marcha festinante", o sea, el andar a pasos cortos, que se hacen cada vez

más acelerados y que sólo se detienen cuando el paciente se encuentra ante un objeto o un obstáculo. La Bradicinesia: Se presenta en el 77-87% de los pacientes. Esta lentitud de los movimientos se manifiesta en una lentitud y torpeza general en la realización de los movimientos voluntarios (vestirse, levantarse de una silla, escribir). Afecta de forma importante las actividades de la vida diaria: Bañarse, vestirse y arreglarse, usar el baño para orinar o defecar, movilizarse, controlar orina y materia fecal, alimentarse, caminar, subir y bajar escaleras, usar el teléfono, ir de compras o al mercado, preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, montar en bus, taxi o metro, responsabilizarse de sus medicamentos, manejar los asuntos económicos propios y de la casa. Hipocinesia: La lentitud del movimiento y la dificultad para iniciarlo (Hipocinesia) pueden aparecer al mismo tiempo que la rigidez. Por esta razón caminar puede convertirse en un problema y requerir cierto grado de esfuerzo. Ocasionalmente, el paciente con EP al detenerse puede notar que le es difícil reanudar la marcha, con sensación de que los pies se le pegan al suelo, en los casos graves puede haber una tendencia a caminar con pasos cortos y apresurados ("Freezing"), arrastrándolos pies y con el cuerpo inclinado hacia adelante, llamado "marcha festinante y propulsiva". Aunque los síntomas pueden disminuir la actividad física, la enfermedad generalmente no afecta a la mente. La capacidad para pensar permanece ilesa en la mayoría de los pacientes. Con alguna frecuencia estos pacientes pueden cursar con depresión emocional, que suele desaparecer con un tratamiento apropiado y con una actitud positiva de parte del paciente y de sus familiares. Inestabilidad: Las anomalías de la postura se reflejan en la inclinación del tronco y cabeza hacia adelante (la espalda del paciente está encorvada) y la flexión de las articulaciones de los codos y rodillas, y los trastornos de la marcha. Tiende a presentarse de forma tardía. Resulta difícil el control del equilibrio, por lo que pueden producirse caídas con frecuencia. La marcha es a pequeños pasos, con episodios de estar bloqueado, pegado al suelo o congelado, y con aumento brusco del ritmo de la marcha (mini-pasos muy rápidos y confusos). Otros síntomas: Estreñimiento: Se debe a la reducción de la actividad de los músculos intestinales y abdominales que provoca la enfermedad, a la dificultad de masticar y tragar, a la falta de ejercicio, a los medicamentos, a la falta de ingesta de agua y fibra en la dieta. Comer regularmente frutas, incluso frutas secas y ciruelas pasas; legumbres, como lechuga o apio; cereales, germen de trigo, etc., proporcionan el material no digerible (fibras)

necesario para ayudar a mantener una función intestinal normal y evitar el estreñimiento. Acinesia: Se trata de una inmovilidad total (un bloqueo) cuando se inicia la marcha, que se presentan de un momento a otro y que puede durar varios minutos o mas de una hora. Aparecen después de muchos años de enfermedad y que parece asociarse al deterioro de las neuronas residuales de la sustancia negra. Cuando esto sucede, los pacientes se sienten muy cansados y no suelen querer más que una cosa: Que se les deje en paz, esperando que la movilidad se restablezca de golpe, tal como desapareció. Discinesias: Cuando el tratamiento con medicamentos lleva mucho tiempo, cuando la persona es muy sensible a la levodopa (predominantemente en mujeres) o cuando se realiza una dieta estricta, se pueden presentar movimientos involuntarios y desordenados de los , movimientos de cabeza, etc., conocidos como "discinesias". Aunque el espectáculo de estos movimientos anormales puede llegar a ser penoso, los pacientes sufren menos con éstos que con los bloqueos. El Fenómeno "on-off": Con el tiempo, algunos pacientes tratados con levodopa experimentan una regresión en la mejoría inicial obtenida y aparecen una serie de efectos secundarios que modifican negativamente respuesta al tratamiento. Uno de estos efectos secundarios son los fenómenos "on-off" o fluctuaciones del estado del enfermo durante el día, de duración variable e impredecible, que oscila entre ratos sin síntomas (fases "on" o fases de conexión a la levodopa) y otros en que reaparecen el temblor, la dificultad para caminar y la lentitud (fases "off" o fases de desconexión a la levodopa). En los períodos "on" pueden presentarse discinesias. Este fenómeno parece estar asociado a variaciones en sangre de los niveles de levodopa como consecuencia de su interacción con las proteínas de la dieta. Otros síntomas del paciente de EP ocasionalmente incluyen: *Disminución del volumen (hipofonía) y de la entonación de la voz (disprosodia). Disartria: Frecuentes los trastornos de la voz. *Falta de claridad en la escritura (micrografía). *Frecuente y debido al exceso de producción de saliva y a la alteración de los mecanismos para tragarla provoca que les salga saliva por la comisura de los labios (sialorrea). * Infecciones. Es importante que se avise inmediatamente al médico si tiene tos o si se resfría, especialmente si hay fiebre. Si se descuida esto, pueden ocurrir infecciones más graves. No se debe alarmar si incluso con enfermedades leves experimentan un empeoramiento temporal de los síntomas de Parkinson. Conforme estas enfermedades se curen, dichos síntomas mejorarán de nuevo.

*Depresión: Existe una mayor tendencia a la depresión y a los trastornos de ansiedad (nerviosismo), lo que suele empeorar todos los síntomas que el paciente manifieste. *Demencia: Puede asociarse una demencia en un 25-40% de los casos, generalmente en pacientes muy mayores y con muchos años de enfermedad. Muchos autores e investigadores de la enfermedad de Parkinson plantean que la demencia puede estar más bien relacionada con la edad que con la propia enfermedad. Rasgos sicóticos (10-15% de los pacientes en tratamiento) tipo alucinaciones (predominantemente visuales), delirio de persecución, episodios de confusión y agitación, que son de predominio en las tardes (síndrome de puesta del sol) . Inestabilidad de la presión arterial con los cambios de posición (hipotensión ortostática) y que puede manifestarse como vértigo. Trastornos del sueño: Son muy frecuentes y generalmente asociados a los medicamentos y/o a otros síntomas que acompañan la enfermedad (temblor, ansiedad, dolor, alucinaciones, etc.). Insomnio, excesiva somnolencia diurna y sonambulismo, pesadillas o hablar en sueños.

Estadios de la enfermedad de Parkinson: Según la escala de Hoehn y Yahr, el curso clínico de la EP sigue las cinco fases siguientes: Fase Estadio I

Estadio II Estadio III

Estadio IV

Signos y síntomas en un solo lado. Síntomas leves. Síntomas molestos pero no incapacitantes. Presencia de síntomas con temblor en alguna extremidad. Amigos notan cambios en la postura, expresión facial y marcha. Síntomas bilaterales. Mínima discapacidad. La marcha y la postura están afectadas Significante enlentecimiento de los movimientos corporales. Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar. Disfunción generalizada moderadamente severa. Síntomas severos. Todavía puede andar cierto recorrido. Rigidez y bradicinesia. No puede vivir solo. El temblor puede ser menor que en los estadios

Estadio V

anteriores. Estadio caquéctico, Invalidez total. No puede andar ni mantenerse de pie. Requiere cuidados de una enferme

Tratamiento:

Intervenciones de Terapia Ocupacional: Terapia Ocupacional es la utilización terapéutica de las actividades de auto cuidado, trabajo lúdico para incrementar la función independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la discapacidad.    

Puede incluir la adaptación de las tareas o el ambiente para lograr la máxima independencia y mejorar la calidad de vida. En el campo físico se aplica, particularmente, a la persona que presentan una discapacidad que afecta su aparato locomotor. Los pacientes con enfermedades neurológicas a menudo sufren limitaciones en la ejecución de las actividades de la vida diaria. La Terapia Ocupacional trata de disminuir o compensar las deficiencias cognitivas, perceptivas o motoras para que el paciente neurológico alcance el mayor grado posible de funcionalidad y de autonomía.

Las alteraciones a nivel motor que más repercuten en la vida diaria del paciente con enfermedad de Parkinson son: El temblor, la rigidez muscular, el enlentecimiento del movimiento, la dificultad para iniciar el movimiento, los movimientos involuntarios, el trastorno del equilibrio ,la postura, y la menor expresividad de la cara. El Terapista realiza el análisis de las áreas y componentes del desempeño ocupacional. Las áreas analizadas son: 1) Auto mantenimiento: Comprende las actividades de la vida diaria (AVD): alimentación, higiene, vestido, comunicación, desplazamiento, etc.; las actividades del hogar como realizar la limpieza, lavar, planchar, hacer uso del dinero, etc. 2) Productividad: Comprende las actividades educacionales en todos sus niveles, y las actividades laborales.

3) Tiempo libre: Comprende las actividades de recreación y deportes en todos sus niveles. Objetivo de la Terapia Ocupacional en la enfermedad de Parkinson: Objetivo General: Mantener al máximo la independencia del paciente en la realización de las AVD que el sujeto sea capaz de valerse por sí mismo, de ser productivo y de disfrutar del ocio. Objetivos Específicos Mantener la máxima independencia en las actividades funcionales, para prevenir limitaciones articulares debido a rigidez o temblor. ·

Mantener el movimiento articular y prevenir contracturas musculares.

· Estimular el aumento de la velocidad y la coordinación de los movimientos. ·

Adaptar los objetivos de uso cotidiano cuando sea necesario.

·

Favorecer la realización de movimientos amplios y rítmicos.

·

Evitar movimientos en bloque.

·

Mejorar y/o mantener destrezas y habilidades manuales.

·

Mejorar y/o mantener habilidades cognitivas.

·

Entrenar y/o adaptar la comunicación escrita.

Actividades de la vida diaria: Las adaptaciones se persona las requiera.

irán haciendo solamente en la medida que la

Higiene personal En el baño, es recomendable para la ducha:  tener barras amuradas a la pared, dado que las canillas no son confiables para sujetarse;  alfombras antideslizante o una toalla puesta en el piso;  una silla de resina (de jardín) para tomar la ducha;  canillas monocomando y ducha-teléfono;  el jabón y la esponja atados a la canilla con una cuerda, para evitar que la persona se agache si aquellos se caen;  cepillo y/o cepillo- esponja de mango largo, para acceder a los pies y a la espalda;

 dosificadores de jabón, champú y crema de enjuague, para evitar los tapones;  salida de baño, para el secado de la espalda;  a la salida de la ducha, toalla en el piso para evitar resbalarse. En el inodoro, si es necesario, se puede poner un elevador de inodoro. Para la pileta:  dentífrico con abre-fácil;  pinza para apretar el dentífrico;  cepillo de dientes a pila;  máquina eléctrica para afeitarse;  si no tiene polvo limpiador para prótesis, un paño rejilla o “ballerina” húmedo, para facilitar la limpieza sobre la pileta Para vestirse:          

Vestirse sentado Tener siempre algo estable de dónde sujetarse; Tener previamente la ropa ordenada; Para tren superior, primero ponerse las mangas y después la cabeza; Velcro en lugar de botones; Gomita en los botones de los puños; Una terminación ancha en los cierres, para facilitar la prensión; Cintura elastizada en polleras y pantalones; Calzador de mango largo; Banquito bajo, para colocarse las medias;

Alimentación:  Una “ballerina” o un trapo rejilla húmedo debajo del plato, para que éste no se resbale;  Platos y vasos irrompibles;  Reborde para el plato;  Vaso con asa;  Vaso con peso en su base;  Cubiertos livianos, de mango ancho y/o engrosado. Cocina:  Todos los electrodomésticos son de ayuda en este caso: picadora, cuchillo eléctrico, etc.  Debajo de la tabla de picar, una “ ballerina” o un trapo rejilla húmedo;  De ser posible, utilizar alimentos que ya vengan picados, o requerir la ayuda de otras personas de la casa;  Latas con abre-fácil;  Para colar (pastas, arroz, papas, etc.) es de mucha utilidad la olla que trae un colador incorporado separable: cuando el alimento está pronto, se levanta el colador, disminuyendo los riesgos de la manipulación con agua hirviendo



Para el engrosamiento de mangos, una solución práctica es usar capas de poliuretano atadas al mango, hasta alcanzar el grosor buscado.

Medicación:  Son de mucha utilidad los dosificadores semanales. Movilización funcional:  Cama a la altura de las rodillas;  Sillas y sillones a la altura de las rodillas;  Pijamas y sábanas de satén;  Andador, silla de ruedas ( con bolsa lateral para guardar lo que se necesite llevar, o las compras);  En caso de no poder prescindir de las alfombras, colocar antideslizante debajo de las mismas;  Debe haber pocos muebles en el espacio de circulación;  No encerar los pisos;  Escaleras con pasamanos Manejo del hogar:  Son de ayuda: pala de mango largo, aspiradora;  Para colgar la ropa, tendedero o cuerda baja (que se suba con un palo o una caña) y palillos largos;  Para trasladar pesos, carrito;  Para la costura: enhebrador y taza o huevo de madera o mate, tambor para sujetar, etc. Para la comunicación:

 Escribir en letra de imprenta o mayúsculas;  Computadora  Teléfono con botones grandes. La lectura: puede ser facilitada por el uso de un atril. Para lograr los objetivos terapéuticos, se implementan actividades que poseen una finalidad, un por qué y un para qué. Dichas actividades son pautadas, atendiendo a las necesidades de cada persona. Ejemplos de actividades para mantener la coordinación motora gruesa en terapia ocupacional. · Mantener la máxima excursión articulada y disociación de cintura escapular y pelviana, por ejemplo: Telar: se va a regular la intensidad de la actividad con el largo de la hebra; · Flexo extensión de hombro y codo: Encestado. Se regula haciéndolo en distintos planos.

Ejemplos de actividades para mantener la coordinación motora fina: ·

Decorado de marcos con distintas semillas;

·

Amasado;

·

Enhebrado