Anemia Y Embarazo-bogota 511fh
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ATENCIÒN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIÒN DE SERVICIOS DE SALUD GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
GUIA DE ANEMIA Y EMBARAZO CÒDIGO: AC-GyO-G031 VERSION: 02-2011
ANEMIA EN EL EMBARAZO
1. ALCANCE Todas las pacientes embarazadas que ingresen a control prenatal o por urgencias al Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes 2. SERVICIO Y POBLACIÓN. Esta guía se aplicara a las pacientes con diagnóstico de anemia y embarazo, atendidas en el Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes 3. PERIODICIDAD. Esta guía será revisada cada 2 años 4. GENERALIDADES
La deficiencia de hierro es la falla nutricional mas conocida, su prevalencia es alta en mujeres en edad reproductiva, particularmente en embarazadas en las que se incrementa el riesgo. De todas las anemias la mas frecuente es la ocasionada por deprivación de hierro. La anemia en el embarazo es un gran problema de salud pública en los paises subdesarrollados donde sumados a la malnutrición y otras afecciones como la malaria y las parasitosis contribuyen a incrementar la morbilidad materna y perinatal. Cada profesional de la salud que realiza evaluación a embarazadas debe conocer las costumbres dietarias de las mismas para definir la suplementacion adicional, tanto en la cantidad, tipo de sustancias, asi como el trimestre a iniciar. Las recomendaciones de la OMS parten de clasificar anemia en la gestación en aquellas pacientes cuyos valores de Hg son inferiores a 11 gr/dl en el primero y tercer trimestre e inferiores a 10,5 gr/dl para el segundo trimestre. METABOLISO DEL HIERRO El hierro corporal total promedio es aproximadamente de 2,3 gr en las mujeresa, lo que equivale a 42 mg/kg de peso corporal para una mujer de 55 kg. Cuando el cuerpo tiene suficiente hierro para suplir sus necesidades, la mayoria del hierro absorbido va a ser funcional (mas del 70%), el resto es almacenado o empleado en el transporte. El hierro es almacenado prioritariamente como ferritina y otra parte es almacenada como hemosiderina; el hierro es transporado por nuestro organismo por la transferían. La cantidad total de hierro en el cuerpo esta determinada por la ingesta, las pérdidas y las reservas de este mineral en cada persona. El porcentaje de hierro absorbido puede variar desde menos del 1% hasta cerca del 50%; siendo el principal factor controlador de la absorción la cantidad de hierro almacenada en el organismo. El hierro promedio absorbido en la dieta es de un 6% para hombres y de un 13% para mujeres no embarazadas en edad reproductiva. La absorción de hierro en el embarazo se eleva. La formación y destrucción de eritrocitos son los mayores responsables del intercambio de hierro en nuestro organismo.
Elaboró: Dr. G. Valbuena – Dr. Jorge Caro – Dra. Silvia Cao
Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez
Validó: Dr. Fernando Anibal Peña Diaz
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MANIFESTACIONES DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO El espectro clínico varía ampliamente desde estar asintomático hasta tener repercusiones hemodinámicas severas. En la embarazada, las anemias ferropenicas están asociadas con un riesgo dos veces mayor para parto pretérmino y hasta tres veces mayor para tener niños con bajo peso al nacer. Con la presencia de anemias mas severas, el riesgo se aumenta aún mas. La política del sistema de salud colombiano exige la repetición de las mediciones de hemoglobina y hematocrito alrededor de las semanas 28 a 32 de gestación, lo que permite diagnosticar muchas pacientes con anemias carenciales, evaluar el tratamiento instaurado y el impacto de la anemia materna en los resultados perinatales como función de la edad gestacional en la cual diagnosticaron la anemia. Para la gestante, la expansión del volumen sanguineo es aproximadamente de un 35%, y el crecimiento fetal, placentario y de otros tejidos maternos, elevan hasta 3 veces las demandas de hierro en el segundo y tercer trimestre en aproximadamente 5,0 mg de hierro/día; aunque la menstruación ya no ocurre y la absorción de hierro se incrementa durante el embarazo, muchas mujeres embarazadas que no consumen suplementación farmacológica de hierro pueden no sostener sus reservas de hierro, particularmente durante los últimos 2 trimestres. PRUEBAS PARA LA MEDICION DE HIERRO El estado del hierro puede ser evaluado a través de varias pruebas de laboratorio, cada una de ellas mide diferentes aspectos del metabolismo del hierro, encontrándose con frecuencia que el resultado obtenido por una prueba puede no corresponder con el logrado por otra. La hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio son fácilmente disponibles y menos costosos que las pruebas bioquímicas (concentración de protoporfirina eritrocitaria, ferritina sérica, saturación de transferían), estas últimas detectan cambios tempranos en el hierro corporal. Otras, como la capacidad de hierro ligado, concentraciones de receptores de transferían, transferían serica y holoferritina, son menos utilizadas
JUSTIFICACIONES PARA LA SUPLMENTACION DE HIERRO Prevención primaria La prevención primaria de las deficiencias de hierro está fundamentada en educar para lograr un adecuado consumo de hierro. Un aporte correcto de alimentos ricos en hierro es esencial desde la infancia. La evidencia en la efectividad de la prevención primaria en mujeres embarazadas no es bien clara, aunque la anemia ferropriva durante la gestacion está asociada con parto pretermino y recien nacidos de bajo peso al nacer, son necesarios estudios controlados, aleatorizados para evaluar la efectividad de la suplementación universal de una rutina como una intervención adecuada para disminuir la morbimortalidad perinatal. En poblaciones donde la prevalencia es superior al 40% la suplementación de hierro de rutina en el embarazo es una practica sana recomendada. Prevención secundaria La prevención secundaria incluye el tamizaje para el diagnóstico y tratamiento de las deficiencias de hierro. Estas pruebas de tamizaje pueden ser enfocadas para detectar anemia o para mostrar indicadores precoces de deficiencia de hierro. La decisión de realizar pruebas a toda una población o a solo grupos de riesgo alto, depende de la prevalencia real de las deficiencias de hierro en cada grado. El porcentaje de personas anémicas quienes padecen verdaderas deficiencias de hierro se incrementa con el aumento en la prevalencia de personas con déficit de hierro. La anemia en las
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mujeres embarazadas y en las mujeres en edad reproductiva no embarazadas, debe ser considerada a medida que aumenta la edad, pues aumentan las posibilidades de tener varias gestaciones y así mismo de incrementar deficiencias de hierro. Se recomienda realizar tamizaje con cierta periodicidad en adolescentes y en mujeres con edad reproductiva y obviamente solicitar tamizaje desde el primer control prenatal. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Luego de hacer el diagnóstico de anemia o detectar mujeres con factores de riesgo para padecerla se debe iniciar tratamiento. Las pacientes embarazadas diagnósticadas con anemia ferropriva, deben recibir una dosis de 60 a 120 mg /día de hierro elemental oral, sin olvidar aconsejarlas a incrementar el aporte de hierro mediante la dieta. Si después de 4 semanas con suplementación de hierro no se observa mejoría (la hg debe aumentar 1 gr/dl y el hcto un 3%), se deben efectuar pruebas adicionales como volumen corpuscular medio y ferritina sérica. En mujeres con una anemia leve que no responden a la suplementación de hierro, esta puede ser debida a una talasemia menor o a una anemia de celulas falciformes. Cuando los valores de hemoglobina y hematocrito regresan a la normalidad independientemente del trimestre que se esté cursando, la dosis de hierro suplementario se disminuirá solo a 30 mg/día. La suplementación con 200 a 400 mcg/día de acido fólico en el segundo y tercer trimestre son suficientes para cubrir las necesidades diarias de esta vitamina, la cual participa en la eritropoyesis y nos va a mantener las reservas necesarias para evitar una anemia megaloblástica en el transcurso de la gestación. Los cuadros clínicos con anemias severas, donde los valores de la Hemoglobina son inferiores a 8,0 gr/dL y Hematocrito menor de 25% se benefician de la aplicación de hierro parenteral; en Colombia está disponible el complejo sucrosa de hidróxido de hierro polinuclear (hierr sacarato o sucrosa), el cual se coloca en infusión endovenosa, cada ampolla con 100 mg en 100 ml de solución salina normal para pasar en 30 – 60 minutos por ampolla. La dosis diaria recomendada es de 2 – 3 ampollas cada 2 -3 días hasta completar la dosis calculada según la necesidad individual de cada gestante (No exceder mas de 1.800 mg). La biodisponibilidad del hierro sacarato en infusión endovenosa es alta, este es entregado al sistema reticuloendotelial (hígado, médula osea y bazo) con un tiempo de vida media de 90 minutos, permitiéndole baja toxicidad y una excelente tolerabilidad. En casos de inestabilidad hemodinámica y que además esta generando síntomas como actividad uterina pretérmino está indicada la transfusión sanguinea, idealmente de glóbulos rojos empaquetados. La cantidad de sangre a tansfundir va a depender del estado de la paciente y de un manejo clínico titulado en el cual se va evaluando constantemente la respuesta a la terapéutica instaurada. En el postparto, las mujeres con riesgo incrementado para anemia, en las primeras 6 semanas postparto deberán ser evaluadas, utilizando la medición de hemoglobina y hematocrito, usando los criterios diagnósticos de anemia en la mujer y no embarazada. Sin embargo , en poblaciones con alta prevalencia, como la nuestra también está recomendada la suplementación en el puerperio.
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FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO
TAMIZAJE EN ADOLESCENTES Y MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
PREVENCION PRIMARIA
SUPLEMENTACION CON 30 MG/DIA DE HIERRO
DX DE ANEMIA (HG, HCTO, VCM, FSP, EXAMENES ESPECIALES)
60- 120 MG/DIA DE HIERRO ELEMENTAL, DIETA HIPERFERRICA
MEJORIA, VOLVER A DOSIS DE SUPLEMENTACION NO MEJORIA: BUSCAR OTRAS CAUSAS DE ANEMIA
EN CASOS SEVEROS CONSIDERAR HIERRO IV TRANSFUSIÓN SANGUINEA CUANDO ESTE INDICADA
SEGUIMIENTO
BIBLIOGRAFÍA
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1. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2001, Oxford. 2. WHO. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information. Second edition. Geneva, World Health Organization, 1992 WHO/MCH/MSM/9.2). 3. Canaval H. Anemia en el Embarazo. Ginecología y Obstetricia basadas en la evidencia. Editorial distribuna. Cali. 2002; 231-239. 4. Casanueva E. et al. Iron and Folate Statuts befote Pregnancy and Anemia during Pregnancy. Annals of Nutrition and Metabolism 2003; 47:60-63.
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ANEMIA EN EL EMBARAZO
1. ALCANCE Todas las pacientes embarazadas que ingresen a control prenatal o por urgencias al Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes 2. SERVICIO Y POBLACIÓN. Esta guía se aplicara a las pacientes con diagnóstico de anemia y embarazo, atendidas en el Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes 3. PERIODICIDAD. Esta guía será revisada cada 2 años 4. GENERALIDADES
La deficiencia de hierro es la falla nutricional mas conocida, su prevalencia es alta en mujeres en edad reproductiva, particularmente en embarazadas en las que se incrementa el riesgo. De todas las anemias la mas frecuente es la ocasionada por deprivación de hierro. La anemia en el embarazo es un gran problema de salud pública en los paises subdesarrollados donde sumados a la malnutrición y otras afecciones como la malaria y las parasitosis contribuyen a incrementar la morbilidad materna y perinatal. Cada profesional de la salud que realiza evaluación a embarazadas debe conocer las costumbres dietarias de las mismas para definir la suplementacion adicional, tanto en la cantidad, tipo de sustancias, asi como el trimestre a iniciar. Las recomendaciones de la OMS parten de clasificar anemia en la gestación en aquellas pacientes cuyos valores de Hg son inferiores a 11 gr/dl en el primero y tercer trimestre e inferiores a 10,5 gr/dl para el segundo trimestre. METABOLISO DEL HIERRO El hierro corporal total promedio es aproximadamente de 2,3 gr en las mujeresa, lo que equivale a 42 mg/kg de peso corporal para una mujer de 55 kg. Cuando el cuerpo tiene suficiente hierro para suplir sus necesidades, la mayoria del hierro absorbido va a ser funcional (mas del 70%), el resto es almacenado o empleado en el transporte. El hierro es almacenado prioritariamente como ferritina y otra parte es almacenada como hemosiderina; el hierro es transporado por nuestro organismo por la transferían. La cantidad total de hierro en el cuerpo esta determinada por la ingesta, las pérdidas y las reservas de este mineral en cada persona. El porcentaje de hierro absorbido puede variar desde menos del 1% hasta cerca del 50%; siendo el principal factor controlador de la absorción la cantidad de hierro almacenada en el organismo. El hierro promedio absorbido en la dieta es de un 6% para hombres y de un 13% para mujeres no embarazadas en edad reproductiva. La absorción de hierro en el embarazo se eleva. La formación y destrucción de eritrocitos son los mayores responsables del intercambio de hierro en nuestro organismo.
Elaboró: Dr. G. Valbuena – Dr. Jorge Caro – Dra. Silvia Cao
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MANIFESTACIONES DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO El espectro clínico varía ampliamente desde estar asintomático hasta tener repercusiones hemodinámicas severas. En la embarazada, las anemias ferropenicas están asociadas con un riesgo dos veces mayor para parto pretérmino y hasta tres veces mayor para tener niños con bajo peso al nacer. Con la presencia de anemias mas severas, el riesgo se aumenta aún mas. La política del sistema de salud colombiano exige la repetición de las mediciones de hemoglobina y hematocrito alrededor de las semanas 28 a 32 de gestación, lo que permite diagnosticar muchas pacientes con anemias carenciales, evaluar el tratamiento instaurado y el impacto de la anemia materna en los resultados perinatales como función de la edad gestacional en la cual diagnosticaron la anemia. Para la gestante, la expansión del volumen sanguineo es aproximadamente de un 35%, y el crecimiento fetal, placentario y de otros tejidos maternos, elevan hasta 3 veces las demandas de hierro en el segundo y tercer trimestre en aproximadamente 5,0 mg de hierro/día; aunque la menstruación ya no ocurre y la absorción de hierro se incrementa durante el embarazo, muchas mujeres embarazadas que no consumen suplementación farmacológica de hierro pueden no sostener sus reservas de hierro, particularmente durante los últimos 2 trimestres. PRUEBAS PARA LA MEDICION DE HIERRO El estado del hierro puede ser evaluado a través de varias pruebas de laboratorio, cada una de ellas mide diferentes aspectos del metabolismo del hierro, encontrándose con frecuencia que el resultado obtenido por una prueba puede no corresponder con el logrado por otra. La hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio son fácilmente disponibles y menos costosos que las pruebas bioquímicas (concentración de protoporfirina eritrocitaria, ferritina sérica, saturación de transferían), estas últimas detectan cambios tempranos en el hierro corporal. Otras, como la capacidad de hierro ligado, concentraciones de receptores de transferían, transferían serica y holoferritina, son menos utilizadas
JUSTIFICACIONES PARA LA SUPLMENTACION DE HIERRO Prevención primaria La prevención primaria de las deficiencias de hierro está fundamentada en educar para lograr un adecuado consumo de hierro. Un aporte correcto de alimentos ricos en hierro es esencial desde la infancia. La evidencia en la efectividad de la prevención primaria en mujeres embarazadas no es bien clara, aunque la anemia ferropriva durante la gestacion está asociada con parto pretermino y recien nacidos de bajo peso al nacer, son necesarios estudios controlados, aleatorizados para evaluar la efectividad de la suplementación universal de una rutina como una intervención adecuada para disminuir la morbimortalidad perinatal. En poblaciones donde la prevalencia es superior al 40% la suplementación de hierro de rutina en el embarazo es una practica sana recomendada. Prevención secundaria La prevención secundaria incluye el tamizaje para el diagnóstico y tratamiento de las deficiencias de hierro. Estas pruebas de tamizaje pueden ser enfocadas para detectar anemia o para mostrar indicadores precoces de deficiencia de hierro. La decisión de realizar pruebas a toda una población o a solo grupos de riesgo alto, depende de la prevalencia real de las deficiencias de hierro en cada grado. El porcentaje de personas anémicas quienes padecen verdaderas deficiencias de hierro se incrementa con el aumento en la prevalencia de personas con déficit de hierro. La anemia en las
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60- 120 MG/DIA DE HIERRO ELEMENTAL, DIETA HIPERFERRICA
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1. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2001, Oxford. 2. WHO. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information. Second edition. Geneva, World Health Organization, 1992 WHO/MCH/MSM/9.2). 3. Canaval H. Anemia en el Embarazo. Ginecología y Obstetricia basadas en la evidencia. Editorial distribuna. Cali. 2002; 231-239. 4. Casanueva E. et al. Iron and Folate Statuts befote Pregnancy and Anemia during Pregnancy. Annals of Nutrition and Metabolism 2003; 47:60-63.
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