Arbol De Decision Trastorno Disocial d1f41
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Árbol de decisión Trastorno disocial Catedra y Servicio de Psiquiatria Prof Casas Paidopsiquiatría Vall d’Hebron UAB. BCN J. Tomàs, C.Raheb, A. Rafael
Disruptivo (I)
El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo?
SI Evaluación de los síntomas y diagnóstico y Evaluación de la intervención
Disruptivo (II)
¿Qué tipos de síntomas están presentes? Falta de atención y/o hiperactividad
Conducta oposicionista
Comportamiento antisocial, problemas de conducta
¿Son los síntomas clínicamente significativos?
N0
Orientar Educar
SI ¿Hay problemas comórbidos? NO SI
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
Tratar cada problema comórbido
Disruptivo (V)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
¿Están presentes los problemas de conducta?
SI Edad de inicio
Gravedad del comportamiento Terapia familiar
Terapia individual
Fracaso del tratamiento externo Facilitar tratamiento: ingreso, residencias...
Tratamiento farmacológico
Disruptivo (VII)
El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo? SI ¿Qué parámetros influyen en las intervenciones?
CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO:
• Cognitivas • Neurológicas • Funcionamiento emocional
¿Qué motivaciones están presentes?
¿Qué fuentes/restricciones están presentes?
Niño objeto
Familia
HISTORIA FAMILIAR: • Psicopatología paterna • Patrones paternos • Historia familiar de comportamiento disruptivo
Escuelas
Cohorte
Sistemas sociales y de salud
Dificultades de relación con los pares
DIFICULTADES DE RELACIÓN Características temperamentales
Factores familiares
Oportunidades de socialización
Respuesta de los pares
Crónica
Aguda
Inmaduro
Ambiental Conflictos internos
Físicamente
Interioriza
Ansioso
Externaliza
TDAH
Socialmente Deprimido No TDAH
Intervención para las dificultades de relación CONDICIÓN:
INTERVENCIÓN:
• Ambiental
Citas de juegos, grupo social
• Conflictos internos
Terapia breve, terapia de familia
• Inmadurez
Tiempo, restablecer confianza
• Física • Social
• Interioriza • Ansioso • Deprimido • Externaliza
• TDAH • No TDAH
Compañeros de juego menores, actividades estructuradas
Desensibilización, entrenamiento en habilidades sociales Terapia, medicación Medicación, manejo de conducta, asesoramiento familiar Habilidades sociales, terapia familiar
Robos
ROBOS ¿El niño tiene 6 años o más? NO
SI
Pautas educativas y guía a los padres
¿El niño solo roba en la familia?
NO
SI
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO
SI
Sistema de Justicia Juvenil Sistema de Protección al Menor Pautas y entrenamiento a padres
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO
SI Valoración Familiar Evaluación psiquiátrica Entrenamiento a padres Modificación de conducta
Robos (II)
¿El niño solo roba en la familia?
NO ¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO ¿El niño es capaz de mantener relaciones de lealtad y amistad?
NO
SI
Valorar Entorno Social Evaluación psiquiátrica Sistema de Justicia Juvenil Servicios de Protección al Menor Tratamiento Multimodal
¿Roba impulsivamente?
SI
NO
Evaluación psicoeducativa Valoración TDAH Tratamiento Multimodal
¿Está deprimido?
NO ¿Está abusando de drogas?
NO Valorar familia Tratamiento Multimodal
SI Valorar Trastorno Personalidad Tratamiento Multimodal
SI Valoración psiquiátrica Tratamiento Multimodal Hospitalización si existe riesgo suicida
Robos (III)
¿El niño solo roba en la familia?
SI ¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO Evaluación psiquiátrica Valoración de la familia Terapia familiar Terapia individual Entrenamiento a padres Modificación de conducta
¿Está apropiadamente supervisado el niño?
NO Educación y entrenamiento a padres, amigos y familia extensa Servicios de Protección al Menor
SI Guía a padres Evaluación psiquiátrica
Conducta de fuga
CONDUCTA DE FUGA Historia, incluyendo el motivo de evaluación Historia social, incluye vida actual y la situación de la custodia Evaluación médica
B
C
Evaluación psiquiátrica
D
Evidencia o historia de abusos físicos y/o sexuales Peligro inminente
E
A
Fuga (II)
CONDUCTA DE FUGA SI Médico
Peligro Médico y Psiquiátrico
Hospitalización Médica con Consulta Psiquiátrica (si fuera necesario) Problema Médico Estabilizado Recomendar seguimiento y tratamiento médico
Si ---- ir a No --- ir a
Peligro psiquiátrico I
SI Hospitalización Médica con Tratamiento médico adecuado(si fuera necesario) Problema Psiquiátrico Estabilizado Abuso presente
Si ---- ir a
III
I
No --- ir a II
IV
Fuga (III)
CONDUCTA DE FUGA NO
II
¿Abuso presente?
SI
III
NO
IV
Informar a Protección de Menores Determinar la seguridad en casa
Determinar el deseo de la familia por tener al niño en casa Asegurar su bienestar
NO Recomendar emplazamiento de emergencia
SI SI
NO
Asegurar bienestar del niño Seguimiento
Informar a Protección de Menores
F Seguimiento ambulatorio médico y psiquiátrico del niño
Emplazamiento de emergencia
F
F
Mentiras
Mentiras: • Siempre ocurren en el contexto relacional del niño • Incluyen, por definición, la tergiversación de las situaciones externas o los estados internos con el fin de engañar al interlocutor • Implica capacidad de diferenciación entre realidad y fantasía e intención de engañar
Mentiras (II)
MENTIRAS ¿La mentiras es persistente? NO Guía a los padres y educación
SI ¿Puede el niño diferenciar realidad de fantasía?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Valorar psicosis o Trastorno profundo del desarrollo Tratamiento multimodal
NO ¿Miente para encubrir sus limitaciones?
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
SI ¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
Mentiras (III)
SI ¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?
NO
SI
¿Los cuidadores fomentan la mentira?
Evaluación psiquiátrica
Evaluación de la familia y del trauma Servicios de Protección del Menor
NO
SI
¿Hay circunstancias familiares embarazosas?
NO
SI
Evaluación Evaluación psiquiátrica psiquiátrica Valoración Familiar Valoración familiar Terapia individual Entrenamien Asesoramiento a padres to a padres
¿Están los padres involucrados en actividades antisociales?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Servicios de Protección del Menor Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Entrenamiento a padres
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
Mentiras (IV)
NO ¿Miente para encubrir sus limitaciones?
NO
SI Evaluación psiquiátrica
¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?
NO ¿Está abusando de drogas?
SI Guía a los padres y educación
Evaluación Neurológica y Pediátrica Terapia individual Asesoramiento a padres
NO Evaluación psiquiátrica Valoración familiar
Valoración Familiar
SI ¿Está involucrado en otras actividades antisociales?
NO
SI
Mentiras (V)
¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?
NO ¿Está abusando de drogas?
SI ¿Está involucrado en otras actividades antisociales?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Tratamiento para el Abuso de Substancias
¿El niño es capaz de soportar, preocuparse y ser leal en las relaciones?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica
Evaluación psiquiátrica
Valoración Familiar
Valoración Familiar
Tratamiento Multimodal
Tratamiento Multimodal
¿Tratamiento Residencial?
¿Tratamiento Residencial?
Generalidades (5) • La trasgresión (“normal”) de las reglas sociales • Se debe a su vez – A la inflexión y flexibilidad de los controles personales (falta de control de impulso) – A la dificultad de representación del efecto que un acto pueda tener sobre otra persona, animal o cosa – Débil noción de bien y de mal – **
• Cuando: • Las conductas antisociales – Son frecuentes e intensas – Se mantienen durante un largo periodo (como mínimo entre seis meses a un año) – Si aparecen de forma claramente deliberada – No se producen por la necesidad de un sentimiento de “deseo de cambio” – No se acompañan de sentimiento de malestar • Debemos pensar – En el desarrollo de una personalidad antisocial o en la aparición de una situación de delincuencia
Conductas señaladas en la exposición de
criterios diagnósticos DSM-IV-TR • Agresión a personas y animales – A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros – A menudo inicia peleas físicas – Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) – Ha manifestado crueldad física con personas – Ha manifestado crueldad física con animales – Ha robado enfrentándose a la victima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) – Ha forzado a alguien a una actividad sexual
• **
Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR (2) • Destrucción de la propiedad – Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves – Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
• Fraudulencia o robo – Ha violado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona – A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es: “tima” a otros) – Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima (robos en tiendas, sin allanamientos, o destrozos; falsificaciones)
• **
Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR (3) • Violaciones graves de normas – A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad – Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo ( o solo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) – Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta practica antes de los 13 años de edad
Criterios diagnósticos: • Se define como: – Patrón de conducta repetitivo y persistente – Se violan derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad
• Exige presencia de tres (o mas) en los últimos doce meses o de uno en los últimos seis meses • Provoca deterioro en la actividad social, académica o laboral clínicamente significativo • Un criterio antes de los 10 años: trastorno disocial de inicio infantil
• La descripción de criterios: – No resuelve la necesidad de discernir entre la personalidad perturbada o en vías de perturbación – De los trastornos de conducta simples • El trastorno exige una mayor valoración del sujeto independiente del fenómeno conductual: – Alteración en el desarrollo de la relación afectiva – Capacidad de empatía y correspondencia con los demás
• Un delincuente se caracteriza: – Violación de las normas sociales al uso – Agresividad hacia los demás y oposición social – Ataque directo a la persona o a la propiedad – Comisión de delitos de acuerdo con la ley – Ausencia de sentimiento de culpabilidad – Relación con los demás inestable , superficiales, incapacidad de interacción afectiva, real y valida – Ausencia de responsabilidad personal y social
• La delincuencia juvenil hace referencia a: – conducta desviada o antisocial, – punible por la ley – de los menores de 16 años
• Se requieren tres condiciones – un nivel de madurez suficiente para considerar que el adolescente es responsable de los actos antisociales que ha cometido. – Que no este bajo el control y las atención familiar. – Que sea necesario que se someta un control , ayuda reeducativa, y atención por parte de la sociedad
Selosse, Fréchette : • La mayoría de los adolescentes – tienen un enfrentamiento con la ley por lo menos en una ocasión (delincuencia escondida) – Solamente a un pequeño numero se le detiene (delincuencia manifiesta) – **
Selosse, Fréchette(2) : • En un cuestionario distribuido a adolescentes – un 70-90 % podrían haber sido perseguidos legalmente si su conducta reprensible hubiera sido detectada – Por ilegalidades como: consumo excesivo de alcohol, delitos graves de circulación, atentados contra el medio ambiente, robos en pisos o en establecimientos – Solo una minoría se les considera delincuentes y de aquellos detenidos tan solo comparece en justicia a tribunal entre un 3-20 % – La mayoría gracias a la familia, a la escuela o a otros factores sociales se desestiman
• West, Farrington: – En un estudio realizado en UK en una muestra de clase obrera – A un 21 % de los adolescentes se les reconoce culpables de un delito (antes de los 18 años) – Un 9 % de ellos son recidivantes – La mitad de los que se les ha condenado en una sola ocasión harán un delito en el inicio de la edad adulta – Entre los recidivantes, a dos terceras partes se les condenará de nuevo en la vida adulta
• Leblanc (Quebec), y la Uniform Crime Reports; ( periodo de 12 y 15 años, respectivamente) – Los delitos contra la propiedad se han doblado (robos en apartamentos, coches y motos, bolsos, etc.) – Las detenciones han aumentado un 24 % – Los delitos con violencia se han cuadriplicado (violación, agresión física y muerte, robo con intimidación y daño, etc.) – Las detenciones han aumentado un 54 %
• A partir de los años 80 la prevalencia de chicos sobre chicas tiende a disminuir – De 8-10 V por 1 H, se ha pasado – A 4-5 V por 1 H. • Lo cierto es que la tendencia judicial es a condenar mas severamente a las chicas que a los chicos – Las chicas son el 18 % de los adolescentes conducidos a tribunal de menores y constituyen el 40 % de los emplazados en centros de acogida – A los chicos se les condena mucho mas por robos (90 %) de todo tipo y a las chicas mas por fugas (65 %)
Conducta antisocial en la adolescencia • Los adolescentes que presentan repetidas manifestaciones de conducta violenta o disocial – suelen presentar alteraciones psicopatológicas en un nivel significativo
• En un grupo de adolescentes atendidos por justicia juvenil y en nuestra unidad de Paidopsiquiatría, – Se encontró un patrón de alteraciones en este grupo de población
• Pacientes con trastorno de conducta social presentan frecuentemente: – trastornos afectivos, ideas de autolisis, abuso de alcohol y drogas, Alt. neurológicas “soft”, problemas del aprendizaje
• Los beneficios que los antipsicóticos y los antidepresivos junto con algún otro fármaco de los anticomiciales han aportado a la reducción de las alteraciones de conducta – cuestiona las teorías que abogan por una comprensión etiológica exclusivamente ambientalista de tales trastornos, – diversos estudios relacionan el descenso de la serotonina con la conducta agresiva
• El trastorno de conducta solo puede entenderse – – – –
como el producto de factores diversos que interactúan sobre el desarrollo de un individuo incidiendo en algún tipo de vulnerabilidad y en conjunción con múltiples estresores ambientales
Estudios de prevalencia • La prevalencia de los trastornos de conducta es difícil de conocer • En US, en 1987 el 5 % del total de arrestos se practicó a menores de 15 años. Por debajo de los 18 años aumentó hasta el 16 % • Costello (1989) entre el 2 y el 6% de los jóvenes reunían criterios para esta alteración. • Offord (1991) en Ontario basándose en datos de padres, maestros y de los jóvenes de entre 4 y 16 años la prevalencia fue del 5,5%. – Las tasas variaron: • entre sexos, los chicos 8,1% y las chicas 2,8%, • entre ciudad 5,6 % y ámbito rural 5,2% y • por edades de 4 a 11 años el 4,1% y de 12 a 16 años el 7,2%.
• En un estudio de Filadelfia, sobre 9.945 niños se apreciaba que Un 35 % había sido atendido en alguna ocasión por las autoridades de asistencia juvenil – Solo un 18 % repetían los trastornos de conducta – Y solo un 10 % se convertían en delincuentes juveniles (alt. socioculturales, socioeconómicas graves y malos resultados escolares)
• Los servicios de Justicia señalan poca incidencia de trastornos de conducta/versus delincuencia (2-6 % en países desarrollados), – mientras que las encuestas sobre conductas veladas y no denunciadas practicadas a adolescentes señalan hasta 70 y el80 %
¿Es un trastorno común? • Es la razón más común por la cual un niño es evaluado y tratado en psiquiatría infantil • Es entre 2 y 3 veces más común en niños (616% de prevalencia) que en niñas (2-9% de prevalencia)
¿Cuál es la causa? • No existe una única causa para este trastorno • Los factores asociados al desarrollo del mismo se dividen en intrínsecos y extrínsecos • Los intrínsecos están más relacionados con el de aparición temprana (antes 10 a)
Causa… • Genética: – Faltan estudios genéticos acerca de este trastorno – Los pocos que existen indican que hay una influencia genética
• Características temperamentales: – Hiperactividad, agresividad temprana, impulsividad, búsqueda de sensaciones, falta de empatía y culpa – Todas ellas se asocial al desarrollo del trastorno
Causa… • Deterioro cognitivo y distorsión en el procesamiento de la información: – Presentan un déficit verbal y de planificación – Tienen una marcada tendencia a malinterpretar las conductas de los otros como hostiles y agresivas • Especialmente en situaciones ambiguas
• Disregulación de los niveles de serotonina • Hiporeactividad autonómica: – Una baja reactividad dificulta la influencia conductual del refuerzo positivo y negativo
Causa… • Familiares: – – – –
Déficit de afecto maternal Desviación paterna (alcoholismo, criminalidad) Abuso de sustancias en figuras parentales Agresión parental, violencia, disciplina severa, abuso físico o sexual – Inhabilidad de los padres para una supervisión adecuada, estructura consistente y límites – Falta de investimientos emocionales parentales, apoyo y afecto
• Socioculturales: – Bajo estatus socio-económico, paro…
¿Cuál es el diagnóstico diferencial? • El diagnóstico diferencial lo estableceremos con los siguientes trastornos: – – – – – – –
Trastorno negativista desafiante Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Trastorno Bipolar Trastorno de adaptación Personalidad antisocial Trastornos neurológicos Trastornos psicóticos crónicos
DD
• Este incluye algunas de las características observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposición a las figuras de autoridad) • No incluye el patrón persistente de las formas de comportamiento más graves, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto • Cuando el patrón comportamental del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista desafiante, el primero debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse
DD • Suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador – Pero este comportamiento no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad – No suele cumplir los criterios de trastorno disocial
• La clave está en la inatención, la hiperactividad motora y la pobre concentración • Cuando se cumplen simultáneamente los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnósticos
DD • La irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en niños o adolescentes con un episodio maníaco • Normalmente se distinguen del patrón de problemas comportamentales propio del trastorno disocial por el curso episódico y las características sintomáticas acompañantes de un episodio maníaco – Verborrea, reducción de la necesidad de sueño, pensamiento acelerado
• Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnóstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I
DD • El diagnóstico de trastorno adaptativo (con alteración del comportamiento o con alteración mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta • Si los problemas comportamentales clínicamente significativos no satisfacen los criterios de otro trastorno específico y se desarrollan en clara asociación con el inicio de un estrés psicosocial
DD • En los sujetos con más de 18 años de edad sólo se aplicará un diagnóstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple también criterios de trastorno antisocial de la personalidad • El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18 años
DD • La agresión, la impulsividad y los problemas de conducta son manifestaciones de varias alteraciones neurológicas, incluyendo la epilepsia • Estas alteraciones se suelen distinguir del trastorno de conducta por el curso del trastorno y las características asociadas • Esto también se puede observar en los trastornos psicóticos crónicos
¿Cuál es la comorbilidad del trastorno?
• Está altamente asociado al abuso de sustancias tanto en la adolescencia como en la edad adulta • La prevalencia de ambos no está clara • Las investigaciones muestran que el 84% de los individuos con personalidad antisocial (vs 17% de la población general) abusan de sustancias en la edad adulta y tenían un trastorno de conducta de niños
Comorbilidad… • Muchos adultos con personalidad antisocial inician el abuso en la adolescencia • A medida que el número de síntomas se incrementa también lo hace la incidencia del consumo de sustancias asociado
Comorbilidad… • El TDAH ocurre en el 30-50% de los casos con trastorno de conducta • Pese a que ambos trastornos coinciden en muchos síntomas, las investigaciones demuestran que son trastornos diferenciados y que el TDAH no “causa” el trastorno de conducta • Si los criterios de ambos se cumplen, se diagnostican los dos
Comorbilidad… • Los trastornos depresivos se presentan en un 15-24% de los trastornos de conducta • Los trastornos de ansiedad también presentan una alta comorbilidad con el trastorno de conducta (15-24%)
Comorbilidad… • Existe una gran controversia respecto a la comorbilidad del trastorno bipolar, debido a la baja prevalencia de este último • Un episodio maníaco o hipomaníaco con depresión antes de los 15 años es muy extraño • Las investigaciones muestran que los adolescentes bipolares tienen más prevalencia de trastorno de conducta que la población general • No obstante, se necesitan más estudios respecto a este punto
Comorbilidad… • Los trastornos de aprendizaje (especialmente los de la lectura) tienen una comorbilidad del 10-90% de los casos • El amplio rango es debido a las diferencias en la valoración y diagnóstico de las dificultades del aprendizaje • Muchos niños con trastornos de conducta no tienen un retraso mental severo • Pero muchos de ellos puntúan bajo o borderline en los test de inteligencia
Comorbilidad… • Muchos trastornos de conducta muestran un CI verbal bajo en comparación con el CI manipulativo – Lo que sugiere la existencia de déficits verbales
• Los déficits del lenguaje pueden contribuir a la tendencia a expresar sentimientos y actitudes físicamente en lugar de verbalmente
¿Existen diferencias según género? • Es 3 veces más común en niños que en niñas • En los niños suele ser de inicio infantil y comórbido a un TDAH • También tienen más tendencia a manifestar un trastorno persistente y que se asocia más tarde a una personalidad antisocial • Las niñas suelen presentar depresión comórbida
Diferencias de género…
• Las diferencias también se dan en cuanto a las conductas manifiestas • Los niños presentan conductas agresivas, robos, vandalismo y problemas de disciplina escolar • Las niñas presentan otro tipo de conductas como la fuga, el engaño o la prostitución – Implica un elevado riesgo de embarazos, promiscuidad y enfermedades de transmisión sexual
• Ambos sexos presentan un elevado riesgo de abuso de sustancias como trastorno comórbido
¿Existe un tratamiento efectivo? • Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno: – Entrenamiento parental – Programas sociales con entrenamiento en solución de problemas (cognitivos) – Programas escolares y de iguales – Programas comunitarios
Tto • Se dirige a la reorientación de los procesos de interacción padres-hijo o entre la familia que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta agresiva o antisocial • Se muestra efectivo en este tipo de población • El problema suele hallarse en que los propios padres a menudo presentan psicopatología propia – Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfunción familiar…
Tto • Asume que el cambio de cogniciones y afecto conlleva un cambio en la adaptación conductual • Son niños que muestran un déficit en la solución de problemas, percepciones, autoestima, y autoatribuciones • Los niños agresivos a menudo interpretan la intención en las acciones de los otros como hostiles y tienen una pobre relación social con los iguales, profesores y padres
Tto • Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado – Por ello sus reacciones a menudo perturban los afectos o situaciones
• La aproximación cognitivo-conductual se dirige a aumentar y corregir este repertorio para ayudarles a tratar las conductas agresivas e impulsivas • Son terapias útiles pese a que no se conoce su eficacia a largo plazo
Tto
• Se focalizan en el desarrollo de conductas disociales en las relaciones con sus iguales y en la escuela • La base teórica establece que los factores parentales son importantes en el desarrollo del trastorno en los años preescolares • Mientras en la escuela y el grupo de iguales son importantes en la primaria y secundaria
Tto • Un 40% de los niños rechazados por sus iguales son agresivos y tienen un alto riesgo de desarrollar conducta antisocial en la adolescencia • Este tto se basa en el desarrollo de conductas prosociales – Dirigidas a reducir la conducta agresiva – Incrementar las relaciones con los iguales y los profesores – Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial
• Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervención – Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo
Tto • Se dirigen a fortalecer la habilidad de la comunidad para promover la conducta prosocial y detener la antisocial y delincuente a través de cambios en el sistema • Muchas son prometedoras, combinan diversos factores: – Manejo de los casos agresivos comunitarios – Terapia familiar intensiva – Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la criminalidad
• Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo plazo en los adolescentes
Tto • Es esencial abordar el abuso de sustancias, TDAH, depresión o trastornos de aprendizaje • El tratamiento específico de estos problemas puede combinarse con el manejo conductual de los problemas de conducta • Los tratamientos concurrentes pueden aumentar la efectividad en el manejo y tratamiento del trastorno de conducta
Tto • La literatura indica que la intervención temprana y el tratamiento son efectivos • La terapia psicodinámica individual no se muestra efectiva en esta población – Una intervención única no puede tratar los trastornos de conducta severos
• Se necesita una intervención multimodal en todos los comportamientos / áreas para obtener una buena eficacia
¿Existe una alteración neuroquímica específica en el trastorno? • Los datos apoyan una alteración serotoninérgica en la modulación de las funciones cerebrales • Niveles bajos de serotonina se asocian a la aparición temprana de conducta violenta impulsiva, impulsividad crónica, agresión y abuso de sustancias – Todas ellas asociadas al trastorno de conducta
• La depresión y el suicidio se dan en tasas elevadas en el trastorno en adolescentes y se asocia a bajo nivel de serotonina central
Neuroquímica…
• Los datos actuales son insuficientes para establecer cómo los fármacos serotoninérgicos pueden ayudar en el tratamiento del trastorno • Los estudios indican que el litio, fármaco no ISRS aumenta la función serotoninérgica, y es mejor que el placebo en la mejora de la conducta agresiva en estos niños • Se necesitan más estudios de neuroimagen y neuroquímicos que establezcan otras alteraciones en la estructura de los neurotransmisores
Objetivo terapéutico •Disminuir síntomas: impulsividad,
irritabilidad,
.....Farmacológico
agresividad, ....,
• Mejorar autoestima, • Favorecer entrenamiento en habilidades sociales, • Favorecer expresión de sentimientos negativos, y • Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los demás.
Dr JR Gutiérrez Casares
Tratamiento Psicosocial Existen más de 230 tipos de psicoterapias, Pocas han sido específicamente valoradas en T_de_C, No modifican la “enfermedad” ni su mal pronóstico, Algunas técnicas han demostrado* su beneficio: Entrenamiento en habilidades para resolver problemas (cognitivos) Entrenamiento en habilidades parentales Terapia familiar parental Terapia multisistémica Dr JR Gutiérrez Casares
Abandonos en Tatos psicológicos: Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
Determinan este abandono precoz, por la familia : Problemas socio-económicos, Madres jóvenes, Familias mono parentales, Altas tasas de estrés en los padres, Mala ralentización (castigos excesivos, falta de control.. ). Por el niño: La comorbilidad, Las conducta antisociales o delincuencias severas, y
El funcionamiento académico pobre.
Abandonos en trat psicológicos: Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
Existe la impresión clínica de que aquellos individuos que abandonan precozmente el tratamiento tienen patologías más graves que aquellos que continúan. Existe la “impresión” de que si continúan en tratamiento mejoran a lo largo de él y que las familias que abandonan han hecho mejoras significativas. Debemos recordar que estas características las seguirá teniendo cuando inicien el tratamiento farmacológico
o Tt
Psicofarmacológico
*Aunque los investigadores y los clínicos han buscado durante décadas la proverbial “bala mágica” para disminuir la conducta agresiva, *no debería sorprendernos que no se haya encontrado un agente farmacológico o un tipo de tratamiento *(salvo quizás la anestesia general) *que reduzca la agresión. Dr JR Gutiérrez Casares
Tto Psicofarmacológico Se utiliza frecuentemente Su uso suele ser síntoma-orientado (agresividad) No ligado al síndrome o a la etiopatogenia. Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento de estos síndromes van a ser moneda de cambio frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general de los T_de_C.
Tto Psicofarmacológico Pocos ensayos clínicos doble-ciegoplacebo (EC-D) Se han utilizado, entre otros: Haloperidol ADTs o ISRS Clonidina Buspirona
Metilfenidato Propranolol Risperidona FAEs
Litio Bupropión Trazodona
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (1) Carbonato de Litio, Clonazepan, Gabapentina, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Topiramato, Valproato
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (2) A excepción del litio, eficaz tanto como antimaníaco, como en la profilaxis de las recurrencias del trastorno bipolar, El resto que han demostrado cierta eficacia en el espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a partir de su perfil antikindling. Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han demostrado eficacia o actividad alguna en la manía o en la depresión. • La primidona, la fenitoina y el fenobarbital carecen de ninguna acción en este aspecto
Fármaco
Efect. Efect.en manía depresión
Litio
Si
Carbamazepina
Si
Lamotrigina
No
Topiramato
Efect. Efect.r recurre ecurre ncia nc. manía depr
Coadyuva Si nte No Si
Si
Si
No
Coadyuva No nte No No
Valproato
Si
No
Si
No
Gabapentina
No
No
No
No
Clonazepan
Si
No
No
No
No
No
Carbamazepina • La carbamazepina es un anticonvulsivante – eficaz en pacientes con crisis parciales complejas. • Se usa también en – los trastornos afectivos y – en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del trigémino. • Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar la actividad paroxística esté relacionada – con su espectro de utilidad clínica asociado al trastorno bipolar, – dando pie de esta manera al concepto de kindling (encendido).
Carbamazepina (2) • Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo carbamilo en posición 5, (fracción indispensable para su acción química. • Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclícicos, como si fuera un derivado de la imipramina. • Su absorción oral es lenta e incierta, se considera que tan sólo un 70-80% del total se aprovecha. • La concentración plasmática óptima se alcanza a las 4-6 horas pero puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta. • En sangre se une a las proteinas plasmáticas. • No existe una relación directa entre dosis plasmática y dosis istrada.
Carbamazepina (3) • El fenómeno kindling (Goddar 1969), es una sensibilización subcortical por estímulos eléctricos intermitentes que no llegan a producir crisis pero a nivel límbico dan aumento de la duración y extensión de las descargas críticas y postdescargas. • Estas descargas se extienden a estructuras límbicas profundas y dan convulsiones y alteraciones conductuales diferentes tanto afectivas como psicóticas. • Tal sensibilización también la da ciertos fármacos anfetamínicos. • Neppe propuso que en los trastornos afectivos el sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de kindling que le daría una cierta autonomía y ciclicidad. • Dicho concepto se ha intentado aplicar a las psicosis refractarias al tratamiento.
Carbamazepina (4)
• Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.-
• Se usa en los Trastornos afectivos: – Desde hace treinta años se aplica la carbamazepina a los trastornos afectivos y esto dio la razón a los que suponian que podia ser un tratamiento de elección en los bipolares y también a los teoricos del kindling. • El tratamiento con Tegretol puede sustituir al litio – En primer lugar para tratar la manía, y – en segundo lugar para la profilaxis de las recurrencias bipolares, periódicas.. • En combinación con antidepresivos en depresiones refractarias, • En el transtorno border-line de personalidad y • En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas
Carbamazepina: otras indicaciones (4a) • También se usa para tratar otras enfermedades mentales: – trastorno bipolar, – estrés postraumático, – abstinencia de drogas y alcohol, – síndrome de piernas inquietas, – diabetes insípida, – ciertos síndromes del dolor y – En los niños la corea. – Agresividad e impulsividad
Carbamazepina (5) • Las complicaciones del tratamiento con Tegretol son muy numerosas: • Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del sistema hematopoyetico), • Es tóxico para el hígado, pueden aparecer dermopatías tipo rash ante su uso continuado y puede provocar una retención hídrica considerable debido a su efecto antagonista ADH. • Han aparecido casos de cardiopatías asociadas a su uso en ancianos e incluso se han descrito distonías agudas y síndrome de la Tourette con su uso. • Puede haber casos de fotosensibilización y un hipotiroidismo subclínico por supresión aunque no tan acusado como en el litio. • Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson y de eosinofiliaesplenomegalia.
Carbamazepina (6) • El Tegretol interacciona con un buen número de fármacos – – – – – –
Antibióticos: eritromicina e isoniacidas Antagonistas del calcio: Verapamilo y Diltiazem Vitaminas: Nicotinamida Derivados opiáceos: Propoxifeno Antidepresivos (Viloxacina) Antagonistas H-2 (Cimetidina)
Carbamazepina (7) • Debemos estar atentos frente a estos síntomas sobre todo: – somnolencia (sueño), mareos, inestabilidad, malestar estomacal, vómitos – dolor de garganta, hemorragia o moretones inusuales, fiebre o heridas en la boca. – sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloración de la piel u ojos (color amarillento), pérdida del apetito, confusión, excitación, problemas de visión
Carbamazepina: Clínica de sobredosis • Entre ellos se encuentran: – Pérdida de la conciencia, crisis convulsivas – Agitación, contracciones musculares, manos temblorosas sin control – Inestabilidad – Somnolencia (sueño) – Mareos, visión borrosa – Respiración irregular, palpitaciones irregulares – Malestar estomacal, vómitos – Retención urinaria
Gabapentina • ¿Para qué condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? • La gabapentina se usa en los adultos para tratar ciertos tipos de crisis convulsivas en el tratamiento de la epilepsia. • Este medicamento también puede ser prescrito para otros usos;
Gabapentina (0) • Neurontin es un fármaco muy prescrito en Primaria en diversas patologías: • con buena aceptación por el paciente no psiquiátrico. • Su indicación más frecuente es el síndrome ansioso-depresivo y el dolor neuropático • el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) está trabajando en un nuevo fármaco para el dolor somatomorfe : pregabalina, una molécula que se encuentra en fase de experimentación derivada de la gabapentina..
Gabapentina (1a) • Neurontin: mecanismo de acción es poco conocido. • Es un aminoácido con una estructura molecular similar a la L-leucina, derivado del GABA, • Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre la recaptación de dicho neurotrasmisor. • Su efecto gabaérgico, quizás es por potenciación de la transmisión inhibitoria GABA a través de algún mecanismo postsináptico o bien una inhibición del sistema glutaminérgico (que como se sabe es excitatorio). • **
Gabapentina (1b) • Diversos estudios han sugerido propiedades: – ansiolíticas, – analgésicas, – así como una acción terapéutica en el control de la agresividad – y los trastornos de la conducta, – sobre todo, aquellos relacionados con la impulsividad. • Aunque se trata de un fármaco aprobado inicialmente como anticonvulsivante,
Gabapentina (1c) • Su indicación en psiquiatría – esta ligada a su efecto antikindling,
• su ubicación terapéutica – estaría relacionada con los llamados "estabilizadores del humor", – un grupo de nuevos fármacos que unen a su potencial anticonvulsivante, – una acción de reducción en las conductas relacionadas con la impulsividad.
Gabapentina: Cómo se usa? (2) • Viene envasada en cápsulas (vía oral). • Se toma tres veces al día. • Para reducir al mínimo los efectos secundarios, tome la primera dosis a la hora de acostarse. Luego tómela a intervalos iguales de tiempo a lo largo del día y en la noche para asegurar un nivel constante del medicamento en su cuerpo. • Se reducirá la dosis en forma gradual. La suspensión repentina de este medicamento puede provocar crisis convulsivas. • Debe tomarse regularmente durante
Gabapentina (3):¿Que precauciones deben seguirse?
• Vigilar: – sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a otros medicamentos. – la coincidencia con antiácidos como Mylanta o Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos orales y vitaminas. – si tiene o ha tenido enfermedades al riñón. – si hay embarazo, o si está amamantando. – si va a someterse a cirugía, incluyendo la dental, a. – puede provocar somnolencia. (No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo lo afecta este medicamento). – el alcohol puede aumentar la somnolencia
¿Cuáles son los efectos secundarios de la Gabapentina ? • No son frecuentes, pero pueden presentarse. Atender por intensidad: – somnolencia (sueño) – cefalea (dolor de cabeza) – fatiga – visión borrosa – temblores – ansiedad – movimientos inusuales de los ojos
Efectos secundarios
de la Gabapentina de riesgo • Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas, – sarpullido (erupciones en la piel) – prurito (picazón) – dificultad para moverse o respirar – torpeza – fiebre – síntomas similares a los de la gripe – frecuencia cardiaca irregular – crisis convulsivas
• Neurontin presenta una larga lista de efectos adversos y de interacciones con otros antiepilépticos: • los famosos efectos de ataxia locomotriz, los mareos, la excesiva sedación y una tasa de abandonos en torno al 5%.
Oxacarbazepina: Mecanismo de acción • La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se consigue gracias al 10-monohidroxi de oxcarbazepine (MHD) • Como actúa es en gran parte desconocido • Los estudios electrofisiológicos indican que bloquea la sensibilidad de los canales del sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de la membrana neuronal e inhibiendo la propagación de los impulsos sinápticos • Aumenta la conductividad del potasio y modula la excitabilidad de los canales de calcio. • No hay interacciones significativas con otros neurotrasmisores demostradas.
Oxcarbazepia: Farmacocinética • En la istración oral de Trileptal, la oxcarbazepina se ha absorbido y se ha metabolizado totalmente con una vida media de 2 horas • Mientras que la vida media de su metabolito eficaz 10-monohidroxioxcarbamazepina (MHD) es de 9 horas, • Despues de una dosis simple de 600 mg isnitrada a voluntarios sanos la media fue de 4.5 horas (en un rango de 3 a 13 horas).
Oxcarbazepina (1) • ¿Para cuáles condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? • La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis convulsivas de la epilepsia. • La oxcarbazepina es un medicamento antiepilépticos. • Bloquear en el cerebro el que se pueda provocar uan crisis convulsivas. • También puede ser util en otros usos;
Oxcarbazepina (2) • ¿Cómo se debe usar este medicamento? • La oxcarbazepina viene en tabletas (vía oral). • Suele tomarse en dos veces al día. • La oxcarbazepina controla las crisis convulsivas, no las cura. • La suspensión repentina de este medicamento puede causar crisis convulsivas. • Puede reducirse la dosis gradualmente. • Debe tomarse regularmente durante algunas semanas para su efecto total.
¿Cuáles son las precauciones especiales a seguir?: Oxcarbazepina (3) • Debemos vigilar si: – Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina – Que otros medicamentos toma otros medicamentos – La oxcarbazepina afecta y le afecta otros medicamentos – si tiene enfermedades al riñón • Si toma anticonceptivos orales para prevenir el embarazo, puede afectarse la eficacia de los anticonceptivos. • Si está embarazada, • Si da somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo le afecta. • El alcohol aumenta la somnolencia de este medicamento.
Oxcarbazepina (4) • Los efectos secundarios no son frecuentes. Atención si uno de estos síntomas es intenso o permanece: – Mareos, somnolencia (darle sueño), cefalea – Cambios en la visión, visión doble – Cansancio excesivo – Malestar estomacal, vómitos , dolor de estómago – Temblores, dificultad para coordinar los movimientos – Problemas para hablar – Nerviosismo., dificultad para concentrarse – Confusión
Oxcarbazepina (5) • Si hay los siguientes síntomas, debe atenderse de inmediato: – – – –
sarpullido de color rojo y con picazón crisis convulsivas disnea (dificultad para respirar) sarpullido acompañado de fiebre, ganglios linfáticos inflamados y dolor en las articulaciones
Oxcarbazepina (6): efecto en el SNC • El trileptal se ha asociado a: – Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de concentracion, problemas el habla, – Somnolencioa o fatiga – Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la marcha
• En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún paciente interrumpió por estos problemas el tratamiento • En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el 1.1% de los pacientes del 2400 interrumpieron tratamiento por estos problemas
Lamotrigina (a) La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz tanto para las convulsiones generalizadas como para las parciales. Su interés psiquiátrico está en relación con su efecto "antikindling“y al igual que el valproato o la carbamazepina su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación. Como la carbamazepina y el valproato tiene efectos indeseables, pero la tolerancia de la lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que recordar que los antiepilépticos interfieren con el metabolismo de los folatos por lo que pueden llevar a carencias en ácido fólico que obligan a dar tratamiento sustitutorio.
Lamotrigina (b) Lamictal no interfiere en los niveles de estrógenos (anovulación). Su mecanismo de acción es por antagonismo del sistema del glutamato a través del receptor NMDA, interfiere en el proceso de excitación de las sinapsis, puede tener un papel poco conocido, en la neurotoxicidad. En el complejo NMDA existen una serie de substancias relacionadas con la apertura y cierre de los canales de Ca con un papel importante en la neuroprotección: el magnesio, los lazaroides, y la P (fenciclidina).
Lamotrigina (c) De momento sabemos que la lamotrigina: **revierte los síntomas disociativos y psicóticos (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo receptor de la fenciclidina (P), y **además protege del riesgo de depresión tras el uso agudo o continuado de dicha substancia, **todo lo cual abunda en que el camino de la neuroprotección es posible y el sistema NMDA tiene mucho que decir en ese capitulo que sólo comenzamos a conocer desde hace muy poco tiempo
Lamotrigina (d) • Es un excelente complemento de los antidepresivos. • La combinación de antidepresivos y lamotrigina forma parte del protocolo de tratamiento de las depresiones resistentes, • está indicada en los brotes maniacos, • La lamotrigina es seguramente más eficaz como preventivo en las recurrencias depresivas del trastorno bipolar que en las maniacas. • La indicación alternativa al litio de utilizar Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento aun no ha sido avalada
Lamotrigina (e) • Carece de acción alguna en la bulimia nerviosa y en la manía aguda. • La dosis no es nada clara. El fabricante aconseja la escalada lenta de dosis y tantear. • Al román paladino significa que tanto ellos como nosotros andamos bastante despistados • Se vende en comprimidos bucodispersables de 5 (en Pediatria), 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis estandar diaria en adultos es de 400 mg. • El tiempo nos dirá qué cosas podemos y qué cosas no debemos esperar de la lamotrigina
Lamotrigina (1) • Precauciones: • La lamotrigina puede causar: – Sarpullido severo que podría llegar a ser fatal. • Debe pararse la medicación. • Atención a los síntomas siguientes: – Fiebre o ganglios linfáticos inflamados..
Lamotrigina: Precauciones • Vigilar: – Si hay alergia a la lamotrigina o a otros medicamentos. – Si toma medicamentos como valproato, paracetamol, o anticomiciales. – Si hay problemas cardiacos, renales o hepáticos. – Si está embarazada, – si va a intervenirse quirúrgicamente – Este medicamento puede dar somnolencia. – El alcohol aumenta la somnolencia provocada por este medicamento. – Evite la exposición innecesaria o prolongada a la luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de sol y filtro solar. Este medicamento hace que su piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar.
Lamotrigina: efectos secundarios • No son frecuentes, pero se puede presentar: – – – – –
somnolencia (sueño) malestar estomacal, vómitos, diarrea cambios en el equilibrio pérdida del sentido del sabor y del apetito Cefalea, irritabilidad, insomnio
• Es de urgencia si aparece: – enrojecimiento de la piel, (rash cutáneo) –
Hay que saber que un 1/1000 con lamotrigina pueden presentar un Stevens- Johnson, si las reacciones de rash son muy intensas obligan a suspender el tratamiento
– inflamación
Disruptivo (I)
El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo?
SI Evaluación de los síntomas y diagnóstico y Evaluación de la intervención
Disruptivo (II)
¿Qué tipos de síntomas están presentes? Falta de atención y/o hiperactividad
Conducta oposicionista
Comportamiento antisocial, problemas de conducta
¿Son los síntomas clínicamente significativos?
N0
Orientar Educar
SI ¿Hay problemas comórbidos? NO SI
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
Tratar cada problema comórbido
Disruptivo (V)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
¿Están presentes los problemas de conducta?
SI Edad de inicio
Gravedad del comportamiento Terapia familiar
Terapia individual
Fracaso del tratamiento externo Facilitar tratamiento: ingreso, residencias...
Tratamiento farmacológico
Disruptivo (VII)
El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo? SI ¿Qué parámetros influyen en las intervenciones?
CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO:
• Cognitivas • Neurológicas • Funcionamiento emocional
¿Qué motivaciones están presentes?
¿Qué fuentes/restricciones están presentes?
Niño objeto
Familia
HISTORIA FAMILIAR: • Psicopatología paterna • Patrones paternos • Historia familiar de comportamiento disruptivo
Escuelas
Cohorte
Sistemas sociales y de salud
Dificultades de relación con los pares
DIFICULTADES DE RELACIÓN Características temperamentales
Factores familiares
Oportunidades de socialización
Respuesta de los pares
Crónica
Aguda
Inmaduro
Ambiental Conflictos internos
Físicamente
Interioriza
Ansioso
Externaliza
TDAH
Socialmente Deprimido No TDAH
Intervención para las dificultades de relación CONDICIÓN:
INTERVENCIÓN:
• Ambiental
Citas de juegos, grupo social
• Conflictos internos
Terapia breve, terapia de familia
• Inmadurez
Tiempo, restablecer confianza
• Física • Social
• Interioriza • Ansioso • Deprimido • Externaliza
• TDAH • No TDAH
Compañeros de juego menores, actividades estructuradas
Desensibilización, entrenamiento en habilidades sociales Terapia, medicación Medicación, manejo de conducta, asesoramiento familiar Habilidades sociales, terapia familiar
Robos
ROBOS ¿El niño tiene 6 años o más? NO
SI
Pautas educativas y guía a los padres
¿El niño solo roba en la familia?
NO
SI
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO
SI
Sistema de Justicia Juvenil Sistema de Protección al Menor Pautas y entrenamiento a padres
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO
SI Valoración Familiar Evaluación psiquiátrica Entrenamiento a padres Modificación de conducta
Robos (II)
¿El niño solo roba en la familia?
NO ¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO ¿El niño es capaz de mantener relaciones de lealtad y amistad?
NO
SI
Valorar Entorno Social Evaluación psiquiátrica Sistema de Justicia Juvenil Servicios de Protección al Menor Tratamiento Multimodal
¿Roba impulsivamente?
SI
NO
Evaluación psicoeducativa Valoración TDAH Tratamiento Multimodal
¿Está deprimido?
NO ¿Está abusando de drogas?
NO Valorar familia Tratamiento Multimodal
SI Valorar Trastorno Personalidad Tratamiento Multimodal
SI Valoración psiquiátrica Tratamiento Multimodal Hospitalización si existe riesgo suicida
Robos (III)
¿El niño solo roba en la familia?
SI ¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO Evaluación psiquiátrica Valoración de la familia Terapia familiar Terapia individual Entrenamiento a padres Modificación de conducta
¿Está apropiadamente supervisado el niño?
NO Educación y entrenamiento a padres, amigos y familia extensa Servicios de Protección al Menor
SI Guía a padres Evaluación psiquiátrica
Conducta de fuga
CONDUCTA DE FUGA Historia, incluyendo el motivo de evaluación Historia social, incluye vida actual y la situación de la custodia Evaluación médica
B
C
Evaluación psiquiátrica
D
Evidencia o historia de abusos físicos y/o sexuales Peligro inminente
E
A
Fuga (II)
CONDUCTA DE FUGA SI Médico
Peligro Médico y Psiquiátrico
Hospitalización Médica con Consulta Psiquiátrica (si fuera necesario) Problema Médico Estabilizado Recomendar seguimiento y tratamiento médico
Si ---- ir a No --- ir a
Peligro psiquiátrico I
SI Hospitalización Médica con Tratamiento médico adecuado(si fuera necesario) Problema Psiquiátrico Estabilizado Abuso presente
Si ---- ir a
III
I
No --- ir a II
IV
Fuga (III)
CONDUCTA DE FUGA NO
II
¿Abuso presente?
SI
III
NO
IV
Informar a Protección de Menores Determinar la seguridad en casa
Determinar el deseo de la familia por tener al niño en casa Asegurar su bienestar
NO Recomendar emplazamiento de emergencia
SI SI
NO
Asegurar bienestar del niño Seguimiento
Informar a Protección de Menores
F Seguimiento ambulatorio médico y psiquiátrico del niño
Emplazamiento de emergencia
F
F
Mentiras
Mentiras: • Siempre ocurren en el contexto relacional del niño • Incluyen, por definición, la tergiversación de las situaciones externas o los estados internos con el fin de engañar al interlocutor • Implica capacidad de diferenciación entre realidad y fantasía e intención de engañar
Mentiras (II)
MENTIRAS ¿La mentiras es persistente? NO Guía a los padres y educación
SI ¿Puede el niño diferenciar realidad de fantasía?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Valorar psicosis o Trastorno profundo del desarrollo Tratamiento multimodal
NO ¿Miente para encubrir sus limitaciones?
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
SI ¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
Mentiras (III)
SI ¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?
NO
SI
¿Los cuidadores fomentan la mentira?
Evaluación psiquiátrica
Evaluación de la familia y del trauma Servicios de Protección del Menor
NO
SI
¿Hay circunstancias familiares embarazosas?
NO
SI
Evaluación Evaluación psiquiátrica psiquiátrica Valoración Familiar Valoración familiar Terapia individual Entrenamien Asesoramiento a padres to a padres
¿Están los padres involucrados en actividades antisociales?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Servicios de Protección del Menor Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Entrenamiento a padres
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
Mentiras (IV)
NO ¿Miente para encubrir sus limitaciones?
NO
SI Evaluación psiquiátrica
¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?
NO ¿Está abusando de drogas?
SI Guía a los padres y educación
Evaluación Neurológica y Pediátrica Terapia individual Asesoramiento a padres
NO Evaluación psiquiátrica Valoración familiar
Valoración Familiar
SI ¿Está involucrado en otras actividades antisociales?
NO
SI
Mentiras (V)
¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?
NO ¿Está abusando de drogas?
SI ¿Está involucrado en otras actividades antisociales?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Tratamiento para el Abuso de Substancias
¿El niño es capaz de soportar, preocuparse y ser leal en las relaciones?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica
Evaluación psiquiátrica
Valoración Familiar
Valoración Familiar
Tratamiento Multimodal
Tratamiento Multimodal
¿Tratamiento Residencial?
¿Tratamiento Residencial?
Generalidades (5) • La trasgresión (“normal”) de las reglas sociales • Se debe a su vez – A la inflexión y flexibilidad de los controles personales (falta de control de impulso) – A la dificultad de representación del efecto que un acto pueda tener sobre otra persona, animal o cosa – Débil noción de bien y de mal – **
• Cuando: • Las conductas antisociales – Son frecuentes e intensas – Se mantienen durante un largo periodo (como mínimo entre seis meses a un año) – Si aparecen de forma claramente deliberada – No se producen por la necesidad de un sentimiento de “deseo de cambio” – No se acompañan de sentimiento de malestar • Debemos pensar – En el desarrollo de una personalidad antisocial o en la aparición de una situación de delincuencia
Conductas señaladas en la exposición de
criterios diagnósticos DSM-IV-TR • Agresión a personas y animales – A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros – A menudo inicia peleas físicas – Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) – Ha manifestado crueldad física con personas – Ha manifestado crueldad física con animales – Ha robado enfrentándose a la victima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) – Ha forzado a alguien a una actividad sexual
• **
Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR (2) • Destrucción de la propiedad – Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves – Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
• Fraudulencia o robo – Ha violado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona – A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es: “tima” a otros) – Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima (robos en tiendas, sin allanamientos, o destrozos; falsificaciones)
• **
Conductas señaladas en la exposición de criterios diagnósticos DSM-IV-TR (3) • Violaciones graves de normas – A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad – Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo ( o solo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) – Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta practica antes de los 13 años de edad
Criterios diagnósticos: • Se define como: – Patrón de conducta repetitivo y persistente – Se violan derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad
• Exige presencia de tres (o mas) en los últimos doce meses o de uno en los últimos seis meses • Provoca deterioro en la actividad social, académica o laboral clínicamente significativo • Un criterio antes de los 10 años: trastorno disocial de inicio infantil
• La descripción de criterios: – No resuelve la necesidad de discernir entre la personalidad perturbada o en vías de perturbación – De los trastornos de conducta simples • El trastorno exige una mayor valoración del sujeto independiente del fenómeno conductual: – Alteración en el desarrollo de la relación afectiva – Capacidad de empatía y correspondencia con los demás
• Un delincuente se caracteriza: – Violación de las normas sociales al uso – Agresividad hacia los demás y oposición social – Ataque directo a la persona o a la propiedad – Comisión de delitos de acuerdo con la ley – Ausencia de sentimiento de culpabilidad – Relación con los demás inestable , superficiales, incapacidad de interacción afectiva, real y valida – Ausencia de responsabilidad personal y social
• La delincuencia juvenil hace referencia a: – conducta desviada o antisocial, – punible por la ley – de los menores de 16 años
• Se requieren tres condiciones – un nivel de madurez suficiente para considerar que el adolescente es responsable de los actos antisociales que ha cometido. – Que no este bajo el control y las atención familiar. – Que sea necesario que se someta un control , ayuda reeducativa, y atención por parte de la sociedad
Selosse, Fréchette : • La mayoría de los adolescentes – tienen un enfrentamiento con la ley por lo menos en una ocasión (delincuencia escondida) – Solamente a un pequeño numero se le detiene (delincuencia manifiesta) – **
Selosse, Fréchette(2) : • En un cuestionario distribuido a adolescentes – un 70-90 % podrían haber sido perseguidos legalmente si su conducta reprensible hubiera sido detectada – Por ilegalidades como: consumo excesivo de alcohol, delitos graves de circulación, atentados contra el medio ambiente, robos en pisos o en establecimientos – Solo una minoría se les considera delincuentes y de aquellos detenidos tan solo comparece en justicia a tribunal entre un 3-20 % – La mayoría gracias a la familia, a la escuela o a otros factores sociales se desestiman
• West, Farrington: – En un estudio realizado en UK en una muestra de clase obrera – A un 21 % de los adolescentes se les reconoce culpables de un delito (antes de los 18 años) – Un 9 % de ellos son recidivantes – La mitad de los que se les ha condenado en una sola ocasión harán un delito en el inicio de la edad adulta – Entre los recidivantes, a dos terceras partes se les condenará de nuevo en la vida adulta
• Leblanc (Quebec), y la Uniform Crime Reports; ( periodo de 12 y 15 años, respectivamente) – Los delitos contra la propiedad se han doblado (robos en apartamentos, coches y motos, bolsos, etc.) – Las detenciones han aumentado un 24 % – Los delitos con violencia se han cuadriplicado (violación, agresión física y muerte, robo con intimidación y daño, etc.) – Las detenciones han aumentado un 54 %
• A partir de los años 80 la prevalencia de chicos sobre chicas tiende a disminuir – De 8-10 V por 1 H, se ha pasado – A 4-5 V por 1 H. • Lo cierto es que la tendencia judicial es a condenar mas severamente a las chicas que a los chicos – Las chicas son el 18 % de los adolescentes conducidos a tribunal de menores y constituyen el 40 % de los emplazados en centros de acogida – A los chicos se les condena mucho mas por robos (90 %) de todo tipo y a las chicas mas por fugas (65 %)
Conducta antisocial en la adolescencia • Los adolescentes que presentan repetidas manifestaciones de conducta violenta o disocial – suelen presentar alteraciones psicopatológicas en un nivel significativo
• En un grupo de adolescentes atendidos por justicia juvenil y en nuestra unidad de Paidopsiquiatría, – Se encontró un patrón de alteraciones en este grupo de población
• Pacientes con trastorno de conducta social presentan frecuentemente: – trastornos afectivos, ideas de autolisis, abuso de alcohol y drogas, Alt. neurológicas “soft”, problemas del aprendizaje
• Los beneficios que los antipsicóticos y los antidepresivos junto con algún otro fármaco de los anticomiciales han aportado a la reducción de las alteraciones de conducta – cuestiona las teorías que abogan por una comprensión etiológica exclusivamente ambientalista de tales trastornos, – diversos estudios relacionan el descenso de la serotonina con la conducta agresiva
• El trastorno de conducta solo puede entenderse – – – –
como el producto de factores diversos que interactúan sobre el desarrollo de un individuo incidiendo en algún tipo de vulnerabilidad y en conjunción con múltiples estresores ambientales
Estudios de prevalencia • La prevalencia de los trastornos de conducta es difícil de conocer • En US, en 1987 el 5 % del total de arrestos se practicó a menores de 15 años. Por debajo de los 18 años aumentó hasta el 16 % • Costello (1989) entre el 2 y el 6% de los jóvenes reunían criterios para esta alteración. • Offord (1991) en Ontario basándose en datos de padres, maestros y de los jóvenes de entre 4 y 16 años la prevalencia fue del 5,5%. – Las tasas variaron: • entre sexos, los chicos 8,1% y las chicas 2,8%, • entre ciudad 5,6 % y ámbito rural 5,2% y • por edades de 4 a 11 años el 4,1% y de 12 a 16 años el 7,2%.
• En un estudio de Filadelfia, sobre 9.945 niños se apreciaba que Un 35 % había sido atendido en alguna ocasión por las autoridades de asistencia juvenil – Solo un 18 % repetían los trastornos de conducta – Y solo un 10 % se convertían en delincuentes juveniles (alt. socioculturales, socioeconómicas graves y malos resultados escolares)
• Los servicios de Justicia señalan poca incidencia de trastornos de conducta/versus delincuencia (2-6 % en países desarrollados), – mientras que las encuestas sobre conductas veladas y no denunciadas practicadas a adolescentes señalan hasta 70 y el80 %
¿Es un trastorno común? • Es la razón más común por la cual un niño es evaluado y tratado en psiquiatría infantil • Es entre 2 y 3 veces más común en niños (616% de prevalencia) que en niñas (2-9% de prevalencia)
¿Cuál es la causa? • No existe una única causa para este trastorno • Los factores asociados al desarrollo del mismo se dividen en intrínsecos y extrínsecos • Los intrínsecos están más relacionados con el de aparición temprana (antes 10 a)
Causa… • Genética: – Faltan estudios genéticos acerca de este trastorno – Los pocos que existen indican que hay una influencia genética
• Características temperamentales: – Hiperactividad, agresividad temprana, impulsividad, búsqueda de sensaciones, falta de empatía y culpa – Todas ellas se asocial al desarrollo del trastorno
Causa… • Deterioro cognitivo y distorsión en el procesamiento de la información: – Presentan un déficit verbal y de planificación – Tienen una marcada tendencia a malinterpretar las conductas de los otros como hostiles y agresivas • Especialmente en situaciones ambiguas
• Disregulación de los niveles de serotonina • Hiporeactividad autonómica: – Una baja reactividad dificulta la influencia conductual del refuerzo positivo y negativo
Causa… • Familiares: – – – –
Déficit de afecto maternal Desviación paterna (alcoholismo, criminalidad) Abuso de sustancias en figuras parentales Agresión parental, violencia, disciplina severa, abuso físico o sexual – Inhabilidad de los padres para una supervisión adecuada, estructura consistente y límites – Falta de investimientos emocionales parentales, apoyo y afecto
• Socioculturales: – Bajo estatus socio-económico, paro…
¿Cuál es el diagnóstico diferencial? • El diagnóstico diferencial lo estableceremos con los siguientes trastornos: – – – – – – –
Trastorno negativista desafiante Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Trastorno Bipolar Trastorno de adaptación Personalidad antisocial Trastornos neurológicos Trastornos psicóticos crónicos
DD
• Este incluye algunas de las características observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposición a las figuras de autoridad) • No incluye el patrón persistente de las formas de comportamiento más graves, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto • Cuando el patrón comportamental del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista desafiante, el primero debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse
DD • Suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador – Pero este comportamiento no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad – No suele cumplir los criterios de trastorno disocial
• La clave está en la inatención, la hiperactividad motora y la pobre concentración • Cuando se cumplen simultáneamente los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnósticos
DD • La irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en niños o adolescentes con un episodio maníaco • Normalmente se distinguen del patrón de problemas comportamentales propio del trastorno disocial por el curso episódico y las características sintomáticas acompañantes de un episodio maníaco – Verborrea, reducción de la necesidad de sueño, pensamiento acelerado
• Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnóstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I
DD • El diagnóstico de trastorno adaptativo (con alteración del comportamiento o con alteración mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta • Si los problemas comportamentales clínicamente significativos no satisfacen los criterios de otro trastorno específico y se desarrollan en clara asociación con el inicio de un estrés psicosocial
DD • En los sujetos con más de 18 años de edad sólo se aplicará un diagnóstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple también criterios de trastorno antisocial de la personalidad • El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18 años
DD • La agresión, la impulsividad y los problemas de conducta son manifestaciones de varias alteraciones neurológicas, incluyendo la epilepsia • Estas alteraciones se suelen distinguir del trastorno de conducta por el curso del trastorno y las características asociadas • Esto también se puede observar en los trastornos psicóticos crónicos
¿Cuál es la comorbilidad del trastorno?
• Está altamente asociado al abuso de sustancias tanto en la adolescencia como en la edad adulta • La prevalencia de ambos no está clara • Las investigaciones muestran que el 84% de los individuos con personalidad antisocial (vs 17% de la población general) abusan de sustancias en la edad adulta y tenían un trastorno de conducta de niños
Comorbilidad… • Muchos adultos con personalidad antisocial inician el abuso en la adolescencia • A medida que el número de síntomas se incrementa también lo hace la incidencia del consumo de sustancias asociado
Comorbilidad… • El TDAH ocurre en el 30-50% de los casos con trastorno de conducta • Pese a que ambos trastornos coinciden en muchos síntomas, las investigaciones demuestran que son trastornos diferenciados y que el TDAH no “causa” el trastorno de conducta • Si los criterios de ambos se cumplen, se diagnostican los dos
Comorbilidad… • Los trastornos depresivos se presentan en un 15-24% de los trastornos de conducta • Los trastornos de ansiedad también presentan una alta comorbilidad con el trastorno de conducta (15-24%)
Comorbilidad… • Existe una gran controversia respecto a la comorbilidad del trastorno bipolar, debido a la baja prevalencia de este último • Un episodio maníaco o hipomaníaco con depresión antes de los 15 años es muy extraño • Las investigaciones muestran que los adolescentes bipolares tienen más prevalencia de trastorno de conducta que la población general • No obstante, se necesitan más estudios respecto a este punto
Comorbilidad… • Los trastornos de aprendizaje (especialmente los de la lectura) tienen una comorbilidad del 10-90% de los casos • El amplio rango es debido a las diferencias en la valoración y diagnóstico de las dificultades del aprendizaje • Muchos niños con trastornos de conducta no tienen un retraso mental severo • Pero muchos de ellos puntúan bajo o borderline en los test de inteligencia
Comorbilidad… • Muchos trastornos de conducta muestran un CI verbal bajo en comparación con el CI manipulativo – Lo que sugiere la existencia de déficits verbales
• Los déficits del lenguaje pueden contribuir a la tendencia a expresar sentimientos y actitudes físicamente en lugar de verbalmente
¿Existen diferencias según género? • Es 3 veces más común en niños que en niñas • En los niños suele ser de inicio infantil y comórbido a un TDAH • También tienen más tendencia a manifestar un trastorno persistente y que se asocia más tarde a una personalidad antisocial • Las niñas suelen presentar depresión comórbida
Diferencias de género…
• Las diferencias también se dan en cuanto a las conductas manifiestas • Los niños presentan conductas agresivas, robos, vandalismo y problemas de disciplina escolar • Las niñas presentan otro tipo de conductas como la fuga, el engaño o la prostitución – Implica un elevado riesgo de embarazos, promiscuidad y enfermedades de transmisión sexual
• Ambos sexos presentan un elevado riesgo de abuso de sustancias como trastorno comórbido
¿Existe un tratamiento efectivo? • Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno: – Entrenamiento parental – Programas sociales con entrenamiento en solución de problemas (cognitivos) – Programas escolares y de iguales – Programas comunitarios
Tto • Se dirige a la reorientación de los procesos de interacción padres-hijo o entre la familia que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta agresiva o antisocial • Se muestra efectivo en este tipo de población • El problema suele hallarse en que los propios padres a menudo presentan psicopatología propia – Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfunción familiar…
Tto • Asume que el cambio de cogniciones y afecto conlleva un cambio en la adaptación conductual • Son niños que muestran un déficit en la solución de problemas, percepciones, autoestima, y autoatribuciones • Los niños agresivos a menudo interpretan la intención en las acciones de los otros como hostiles y tienen una pobre relación social con los iguales, profesores y padres
Tto • Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado – Por ello sus reacciones a menudo perturban los afectos o situaciones
• La aproximación cognitivo-conductual se dirige a aumentar y corregir este repertorio para ayudarles a tratar las conductas agresivas e impulsivas • Son terapias útiles pese a que no se conoce su eficacia a largo plazo
Tto
• Se focalizan en el desarrollo de conductas disociales en las relaciones con sus iguales y en la escuela • La base teórica establece que los factores parentales son importantes en el desarrollo del trastorno en los años preescolares • Mientras en la escuela y el grupo de iguales son importantes en la primaria y secundaria
Tto • Un 40% de los niños rechazados por sus iguales son agresivos y tienen un alto riesgo de desarrollar conducta antisocial en la adolescencia • Este tto se basa en el desarrollo de conductas prosociales – Dirigidas a reducir la conducta agresiva – Incrementar las relaciones con los iguales y los profesores – Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial
• Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervención – Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo
Tto • Se dirigen a fortalecer la habilidad de la comunidad para promover la conducta prosocial y detener la antisocial y delincuente a través de cambios en el sistema • Muchas son prometedoras, combinan diversos factores: – Manejo de los casos agresivos comunitarios – Terapia familiar intensiva – Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la criminalidad
• Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo plazo en los adolescentes
Tto • Es esencial abordar el abuso de sustancias, TDAH, depresión o trastornos de aprendizaje • El tratamiento específico de estos problemas puede combinarse con el manejo conductual de los problemas de conducta • Los tratamientos concurrentes pueden aumentar la efectividad en el manejo y tratamiento del trastorno de conducta
Tto • La literatura indica que la intervención temprana y el tratamiento son efectivos • La terapia psicodinámica individual no se muestra efectiva en esta población – Una intervención única no puede tratar los trastornos de conducta severos
• Se necesita una intervención multimodal en todos los comportamientos / áreas para obtener una buena eficacia
¿Existe una alteración neuroquímica específica en el trastorno? • Los datos apoyan una alteración serotoninérgica en la modulación de las funciones cerebrales • Niveles bajos de serotonina se asocian a la aparición temprana de conducta violenta impulsiva, impulsividad crónica, agresión y abuso de sustancias – Todas ellas asociadas al trastorno de conducta
• La depresión y el suicidio se dan en tasas elevadas en el trastorno en adolescentes y se asocia a bajo nivel de serotonina central
Neuroquímica…
• Los datos actuales son insuficientes para establecer cómo los fármacos serotoninérgicos pueden ayudar en el tratamiento del trastorno • Los estudios indican que el litio, fármaco no ISRS aumenta la función serotoninérgica, y es mejor que el placebo en la mejora de la conducta agresiva en estos niños • Se necesitan más estudios de neuroimagen y neuroquímicos que establezcan otras alteraciones en la estructura de los neurotransmisores
Objetivo terapéutico •Disminuir síntomas: impulsividad,
irritabilidad,
.....Farmacológico
agresividad, ....,
• Mejorar autoestima, • Favorecer entrenamiento en habilidades sociales, • Favorecer expresión de sentimientos negativos, y • Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los demás.
Dr JR Gutiérrez Casares
Tratamiento Psicosocial Existen más de 230 tipos de psicoterapias, Pocas han sido específicamente valoradas en T_de_C, No modifican la “enfermedad” ni su mal pronóstico, Algunas técnicas han demostrado* su beneficio: Entrenamiento en habilidades para resolver problemas (cognitivos) Entrenamiento en habilidades parentales Terapia familiar parental Terapia multisistémica Dr JR Gutiérrez Casares
Abandonos en Tatos psicológicos: Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
Determinan este abandono precoz, por la familia : Problemas socio-económicos, Madres jóvenes, Familias mono parentales, Altas tasas de estrés en los padres, Mala ralentización (castigos excesivos, falta de control.. ). Por el niño: La comorbilidad, Las conducta antisociales o delincuencias severas, y
El funcionamiento académico pobre.
Abandonos en trat psicológicos: Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
Existe la impresión clínica de que aquellos individuos que abandonan precozmente el tratamiento tienen patologías más graves que aquellos que continúan. Existe la “impresión” de que si continúan en tratamiento mejoran a lo largo de él y que las familias que abandonan han hecho mejoras significativas. Debemos recordar que estas características las seguirá teniendo cuando inicien el tratamiento farmacológico
o Tt
Psicofarmacológico
*Aunque los investigadores y los clínicos han buscado durante décadas la proverbial “bala mágica” para disminuir la conducta agresiva, *no debería sorprendernos que no se haya encontrado un agente farmacológico o un tipo de tratamiento *(salvo quizás la anestesia general) *que reduzca la agresión. Dr JR Gutiérrez Casares
Tto Psicofarmacológico Se utiliza frecuentemente Su uso suele ser síntoma-orientado (agresividad) No ligado al síndrome o a la etiopatogenia. Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento de estos síndromes van a ser moneda de cambio frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general de los T_de_C.
Tto Psicofarmacológico Pocos ensayos clínicos doble-ciegoplacebo (EC-D) Se han utilizado, entre otros: Haloperidol ADTs o ISRS Clonidina Buspirona
Metilfenidato Propranolol Risperidona FAEs
Litio Bupropión Trazodona
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (1) Carbonato de Litio, Clonazepan, Gabapentina, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Topiramato, Valproato
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (2) A excepción del litio, eficaz tanto como antimaníaco, como en la profilaxis de las recurrencias del trastorno bipolar, El resto que han demostrado cierta eficacia en el espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a partir de su perfil antikindling. Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han demostrado eficacia o actividad alguna en la manía o en la depresión. • La primidona, la fenitoina y el fenobarbital carecen de ninguna acción en este aspecto
Fármaco
Efect. Efect.en manía depresión
Litio
Si
Carbamazepina
Si
Lamotrigina
No
Topiramato
Efect. Efect.r recurre ecurre ncia nc. manía depr
Coadyuva Si nte No Si
Si
Si
No
Coadyuva No nte No No
Valproato
Si
No
Si
No
Gabapentina
No
No
No
No
Clonazepan
Si
No
No
No
No
No
Carbamazepina • La carbamazepina es un anticonvulsivante – eficaz en pacientes con crisis parciales complejas. • Se usa también en – los trastornos afectivos y – en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del trigémino. • Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar la actividad paroxística esté relacionada – con su espectro de utilidad clínica asociado al trastorno bipolar, – dando pie de esta manera al concepto de kindling (encendido).
Carbamazepina (2) • Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo carbamilo en posición 5, (fracción indispensable para su acción química. • Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclícicos, como si fuera un derivado de la imipramina. • Su absorción oral es lenta e incierta, se considera que tan sólo un 70-80% del total se aprovecha. • La concentración plasmática óptima se alcanza a las 4-6 horas pero puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta. • En sangre se une a las proteinas plasmáticas. • No existe una relación directa entre dosis plasmática y dosis istrada.
Carbamazepina (3) • El fenómeno kindling (Goddar 1969), es una sensibilización subcortical por estímulos eléctricos intermitentes que no llegan a producir crisis pero a nivel límbico dan aumento de la duración y extensión de las descargas críticas y postdescargas. • Estas descargas se extienden a estructuras límbicas profundas y dan convulsiones y alteraciones conductuales diferentes tanto afectivas como psicóticas. • Tal sensibilización también la da ciertos fármacos anfetamínicos. • Neppe propuso que en los trastornos afectivos el sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de kindling que le daría una cierta autonomía y ciclicidad. • Dicho concepto se ha intentado aplicar a las psicosis refractarias al tratamiento.
Carbamazepina (4)
• Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.-
• Se usa en los Trastornos afectivos: – Desde hace treinta años se aplica la carbamazepina a los trastornos afectivos y esto dio la razón a los que suponian que podia ser un tratamiento de elección en los bipolares y también a los teoricos del kindling. • El tratamiento con Tegretol puede sustituir al litio – En primer lugar para tratar la manía, y – en segundo lugar para la profilaxis de las recurrencias bipolares, periódicas.. • En combinación con antidepresivos en depresiones refractarias, • En el transtorno border-line de personalidad y • En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas
Carbamazepina: otras indicaciones (4a) • También se usa para tratar otras enfermedades mentales: – trastorno bipolar, – estrés postraumático, – abstinencia de drogas y alcohol, – síndrome de piernas inquietas, – diabetes insípida, – ciertos síndromes del dolor y – En los niños la corea. – Agresividad e impulsividad
Carbamazepina (5) • Las complicaciones del tratamiento con Tegretol son muy numerosas: • Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del sistema hematopoyetico), • Es tóxico para el hígado, pueden aparecer dermopatías tipo rash ante su uso continuado y puede provocar una retención hídrica considerable debido a su efecto antagonista ADH. • Han aparecido casos de cardiopatías asociadas a su uso en ancianos e incluso se han descrito distonías agudas y síndrome de la Tourette con su uso. • Puede haber casos de fotosensibilización y un hipotiroidismo subclínico por supresión aunque no tan acusado como en el litio. • Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson y de eosinofiliaesplenomegalia.
Carbamazepina (6) • El Tegretol interacciona con un buen número de fármacos – – – – – –
Antibióticos: eritromicina e isoniacidas Antagonistas del calcio: Verapamilo y Diltiazem Vitaminas: Nicotinamida Derivados opiáceos: Propoxifeno Antidepresivos (Viloxacina) Antagonistas H-2 (Cimetidina)
Carbamazepina (7) • Debemos estar atentos frente a estos síntomas sobre todo: – somnolencia (sueño), mareos, inestabilidad, malestar estomacal, vómitos – dolor de garganta, hemorragia o moretones inusuales, fiebre o heridas en la boca. – sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloración de la piel u ojos (color amarillento), pérdida del apetito, confusión, excitación, problemas de visión
Carbamazepina: Clínica de sobredosis • Entre ellos se encuentran: – Pérdida de la conciencia, crisis convulsivas – Agitación, contracciones musculares, manos temblorosas sin control – Inestabilidad – Somnolencia (sueño) – Mareos, visión borrosa – Respiración irregular, palpitaciones irregulares – Malestar estomacal, vómitos – Retención urinaria
Gabapentina • ¿Para qué condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? • La gabapentina se usa en los adultos para tratar ciertos tipos de crisis convulsivas en el tratamiento de la epilepsia. • Este medicamento también puede ser prescrito para otros usos;
Gabapentina (0) • Neurontin es un fármaco muy prescrito en Primaria en diversas patologías: • con buena aceptación por el paciente no psiquiátrico. • Su indicación más frecuente es el síndrome ansioso-depresivo y el dolor neuropático • el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) está trabajando en un nuevo fármaco para el dolor somatomorfe : pregabalina, una molécula que se encuentra en fase de experimentación derivada de la gabapentina..
Gabapentina (1a) • Neurontin: mecanismo de acción es poco conocido. • Es un aminoácido con una estructura molecular similar a la L-leucina, derivado del GABA, • Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre la recaptación de dicho neurotrasmisor. • Su efecto gabaérgico, quizás es por potenciación de la transmisión inhibitoria GABA a través de algún mecanismo postsináptico o bien una inhibición del sistema glutaminérgico (que como se sabe es excitatorio). • **
Gabapentina (1b) • Diversos estudios han sugerido propiedades: – ansiolíticas, – analgésicas, – así como una acción terapéutica en el control de la agresividad – y los trastornos de la conducta, – sobre todo, aquellos relacionados con la impulsividad. • Aunque se trata de un fármaco aprobado inicialmente como anticonvulsivante,
Gabapentina (1c) • Su indicación en psiquiatría – esta ligada a su efecto antikindling,
• su ubicación terapéutica – estaría relacionada con los llamados "estabilizadores del humor", – un grupo de nuevos fármacos que unen a su potencial anticonvulsivante, – una acción de reducción en las conductas relacionadas con la impulsividad.
Gabapentina: Cómo se usa? (2) • Viene envasada en cápsulas (vía oral). • Se toma tres veces al día. • Para reducir al mínimo los efectos secundarios, tome la primera dosis a la hora de acostarse. Luego tómela a intervalos iguales de tiempo a lo largo del día y en la noche para asegurar un nivel constante del medicamento en su cuerpo. • Se reducirá la dosis en forma gradual. La suspensión repentina de este medicamento puede provocar crisis convulsivas. • Debe tomarse regularmente durante
Gabapentina (3):¿Que precauciones deben seguirse?
• Vigilar: – sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a otros medicamentos. – la coincidencia con antiácidos como Mylanta o Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos orales y vitaminas. – si tiene o ha tenido enfermedades al riñón. – si hay embarazo, o si está amamantando. – si va a someterse a cirugía, incluyendo la dental, a. – puede provocar somnolencia. (No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo lo afecta este medicamento). – el alcohol puede aumentar la somnolencia
¿Cuáles son los efectos secundarios de la Gabapentina ? • No son frecuentes, pero pueden presentarse. Atender por intensidad: – somnolencia (sueño) – cefalea (dolor de cabeza) – fatiga – visión borrosa – temblores – ansiedad – movimientos inusuales de los ojos
Efectos secundarios
de la Gabapentina de riesgo • Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas, – sarpullido (erupciones en la piel) – prurito (picazón) – dificultad para moverse o respirar – torpeza – fiebre – síntomas similares a los de la gripe – frecuencia cardiaca irregular – crisis convulsivas
• Neurontin presenta una larga lista de efectos adversos y de interacciones con otros antiepilépticos: • los famosos efectos de ataxia locomotriz, los mareos, la excesiva sedación y una tasa de abandonos en torno al 5%.
Oxacarbazepina: Mecanismo de acción • La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se consigue gracias al 10-monohidroxi de oxcarbazepine (MHD) • Como actúa es en gran parte desconocido • Los estudios electrofisiológicos indican que bloquea la sensibilidad de los canales del sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de la membrana neuronal e inhibiendo la propagación de los impulsos sinápticos • Aumenta la conductividad del potasio y modula la excitabilidad de los canales de calcio. • No hay interacciones significativas con otros neurotrasmisores demostradas.
Oxcarbazepia: Farmacocinética • En la istración oral de Trileptal, la oxcarbazepina se ha absorbido y se ha metabolizado totalmente con una vida media de 2 horas • Mientras que la vida media de su metabolito eficaz 10-monohidroxioxcarbamazepina (MHD) es de 9 horas, • Despues de una dosis simple de 600 mg isnitrada a voluntarios sanos la media fue de 4.5 horas (en un rango de 3 a 13 horas).
Oxcarbazepina (1) • ¿Para cuáles condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? • La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis convulsivas de la epilepsia. • La oxcarbazepina es un medicamento antiepilépticos. • Bloquear en el cerebro el que se pueda provocar uan crisis convulsivas. • También puede ser util en otros usos;
Oxcarbazepina (2) • ¿Cómo se debe usar este medicamento? • La oxcarbazepina viene en tabletas (vía oral). • Suele tomarse en dos veces al día. • La oxcarbazepina controla las crisis convulsivas, no las cura. • La suspensión repentina de este medicamento puede causar crisis convulsivas. • Puede reducirse la dosis gradualmente. • Debe tomarse regularmente durante algunas semanas para su efecto total.
¿Cuáles son las precauciones especiales a seguir?: Oxcarbazepina (3) • Debemos vigilar si: – Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina – Que otros medicamentos toma otros medicamentos – La oxcarbazepina afecta y le afecta otros medicamentos – si tiene enfermedades al riñón • Si toma anticonceptivos orales para prevenir el embarazo, puede afectarse la eficacia de los anticonceptivos. • Si está embarazada, • Si da somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo le afecta. • El alcohol aumenta la somnolencia de este medicamento.
Oxcarbazepina (4) • Los efectos secundarios no son frecuentes. Atención si uno de estos síntomas es intenso o permanece: – Mareos, somnolencia (darle sueño), cefalea – Cambios en la visión, visión doble – Cansancio excesivo – Malestar estomacal, vómitos , dolor de estómago – Temblores, dificultad para coordinar los movimientos – Problemas para hablar – Nerviosismo., dificultad para concentrarse – Confusión
Oxcarbazepina (5) • Si hay los siguientes síntomas, debe atenderse de inmediato: – – – –
sarpullido de color rojo y con picazón crisis convulsivas disnea (dificultad para respirar) sarpullido acompañado de fiebre, ganglios linfáticos inflamados y dolor en las articulaciones
Oxcarbazepina (6): efecto en el SNC • El trileptal se ha asociado a: – Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de concentracion, problemas el habla, – Somnolencioa o fatiga – Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la marcha
• En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún paciente interrumpió por estos problemas el tratamiento • En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el 1.1% de los pacientes del 2400 interrumpieron tratamiento por estos problemas
Lamotrigina (a) La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz tanto para las convulsiones generalizadas como para las parciales. Su interés psiquiátrico está en relación con su efecto "antikindling“y al igual que el valproato o la carbamazepina su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación. Como la carbamazepina y el valproato tiene efectos indeseables, pero la tolerancia de la lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que recordar que los antiepilépticos interfieren con el metabolismo de los folatos por lo que pueden llevar a carencias en ácido fólico que obligan a dar tratamiento sustitutorio.
Lamotrigina (b) Lamictal no interfiere en los niveles de estrógenos (anovulación). Su mecanismo de acción es por antagonismo del sistema del glutamato a través del receptor NMDA, interfiere en el proceso de excitación de las sinapsis, puede tener un papel poco conocido, en la neurotoxicidad. En el complejo NMDA existen una serie de substancias relacionadas con la apertura y cierre de los canales de Ca con un papel importante en la neuroprotección: el magnesio, los lazaroides, y la P (fenciclidina).
Lamotrigina (c) De momento sabemos que la lamotrigina: **revierte los síntomas disociativos y psicóticos (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo receptor de la fenciclidina (P), y **además protege del riesgo de depresión tras el uso agudo o continuado de dicha substancia, **todo lo cual abunda en que el camino de la neuroprotección es posible y el sistema NMDA tiene mucho que decir en ese capitulo que sólo comenzamos a conocer desde hace muy poco tiempo
Lamotrigina (d) • Es un excelente complemento de los antidepresivos. • La combinación de antidepresivos y lamotrigina forma parte del protocolo de tratamiento de las depresiones resistentes, • está indicada en los brotes maniacos, • La lamotrigina es seguramente más eficaz como preventivo en las recurrencias depresivas del trastorno bipolar que en las maniacas. • La indicación alternativa al litio de utilizar Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento aun no ha sido avalada
Lamotrigina (e) • Carece de acción alguna en la bulimia nerviosa y en la manía aguda. • La dosis no es nada clara. El fabricante aconseja la escalada lenta de dosis y tantear. • Al román paladino significa que tanto ellos como nosotros andamos bastante despistados • Se vende en comprimidos bucodispersables de 5 (en Pediatria), 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis estandar diaria en adultos es de 400 mg. • El tiempo nos dirá qué cosas podemos y qué cosas no debemos esperar de la lamotrigina
Lamotrigina (1) • Precauciones: • La lamotrigina puede causar: – Sarpullido severo que podría llegar a ser fatal. • Debe pararse la medicación. • Atención a los síntomas siguientes: – Fiebre o ganglios linfáticos inflamados..
Lamotrigina: Precauciones • Vigilar: – Si hay alergia a la lamotrigina o a otros medicamentos. – Si toma medicamentos como valproato, paracetamol, o anticomiciales. – Si hay problemas cardiacos, renales o hepáticos. – Si está embarazada, – si va a intervenirse quirúrgicamente – Este medicamento puede dar somnolencia. – El alcohol aumenta la somnolencia provocada por este medicamento. – Evite la exposición innecesaria o prolongada a la luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de sol y filtro solar. Este medicamento hace que su piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar.
Lamotrigina: efectos secundarios • No son frecuentes, pero se puede presentar: – – – – –
somnolencia (sueño) malestar estomacal, vómitos, diarrea cambios en el equilibrio pérdida del sentido del sabor y del apetito Cefalea, irritabilidad, insomnio
• Es de urgencia si aparece: – enrojecimiento de la piel, (rash cutáneo) –
Hay que saber que un 1/1000 con lamotrigina pueden presentar un Stevens- Johnson, si las reacciones de rash son muy intensas obligan a suspender el tratamiento
– inflamación
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