Askep Gadar Dvt 2e2i42

BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Thrombosis vena dalam adalah kondisi dimana terbentuk bekuan dalam vena sekunder akibat inflamasi/trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian. Angka kejadian tromboemboli vena di Amerika Serikat lebih dari 1 per 1000 dan terdapat 200.000 kasus baru tiap tahun. Dari total angka kejadian tromboemboli vena, didapat 60% emboli par u dengan resiko kematian sekitar 30% dalam 30 hari. Beber apa kondisi klinis yang bisa memicu timbulnya DVT antara lain: adanya kompresi dari pembuluh vena, trauma fisik, kanker, infeksi, penyakit inflamasi tertentu, dan kondisi- kondisi khusus seperti stroke, gagal jantung, sindroma nefrotik. Ada beberapa faktor yang bisa meningkatkan resiko seseorang mengalami DVT antara lain tindakan pembedahan, rawat inap, immobilisasi lama (termasuk pemakaian casting pada kasuskasus orthopedic, per jalanan yang lama dengan peswat terbang) perokok, obesitas, penuaan, obat-obatan tertentu ( estrogen, erythropoietin) dantrombophilia. Pada wanita memiliki peningkatan resiko selama kehamilan dan pasca persalinan. Mengingat komplikasi yang timbul akibat trombosis vena dalam tersebut maka kita perlu waspada pada kelompok r esiko seperti di atas. Oleh karenanya pemahaman terhadap penyakit ini terkait patofisiologi, gejala klinis, faktor resiko, penegakan diagnosa dan penatalaksanaan agar mengurangi resiko komplikasi menjadi penting bagi tenaga medis. Berangkat dari hal ter sebut tinjauan pustaka ini ditulis dengan harapan bisa member i informasi yang cukup tentang penyakit trombosis vena dalam.

BAB II LANDASAN TEORI A. ANATOMI VENA Vena merupakan pembuluh darah yang dilewati sirkulasi darah kembali menuju jantung sehingga disebut juga pembuluh darah balik. Dibandingkan dengan arteri, dinding vena lebih tipis dan mudah melebar. Kurang lebih 70% volume darah berada dalam sirkuit vena dengan tekanan yang relatif rendah. Kapasitas dan volume sirkuit vena ini merupakan faktor penentu penting dari curah jantung karena volume darah yang diejeksi oleh jantung tergantung pada alir balik vena. Sistem vena khususnya pada ekstremitas bawah terbagi menjadi 3 subsistem: 1. Subsistem vena permukaan 2. Subsistem vena dalam 3. Subsistem penghubung ( saling ber hubungan) Vena permukaan terletak di jar ingan subkutan tungkai dan menerima aliran vena dari pembuluh-pembuluh darah yang lebih kecil di dalam kulit, jaringan subkutan dan kaki. Sistem permukaan terdiri dar i: Vena Safena Magna dan Vena Safena Parva. Vena Safena Magna merupakan vena terpanjang di tubuh, berjalan dari maleolus naik ke bagian medial betis dan paha, ber muara ke Vena Femoralis tepat di bawah selangkangan. Vena Safena Magna mengalirkan darah dari bagian anteromedial betis dan paha. Vena Safena Parva berjalan di sepanjang sisi lateral dar I mata kaki melalui betis menuju lutut, mendapatkan darah dari bagian posterolateral betis dan mengalirkan darah ke Vena Poplitea, titik pertemuan keduanya disebut Safenopoplitea. Diantara Vena Safena Magna dan Parva banyak didapat anastomosis, hal ini merupakan rute aliran kolateral yang memiliki peranan penting saat terjadi obstruksi vena.

Sistem vena dalam membawa sebagian besar darah dari ekstremitas bawah yang terletak di dalam kompartemen otot. Vena-vena dalam menerima aliran darah dari venula kecil dan pembuluh intra muskuler. Sistem vena dalam cenderung ber jalan sejajar dengan pembuluh arteri tungkai bawah dan diber i nama yang sama dengan arteri tersebut. Sebagai akibatnya, termasuk dalam sistem vena ini adalah Vena Tibialis Anter ior dan Posterior, Peroneus, Poplitea, Femoralis, Femoralis Profunda dan pembuluh-pembuluh darah betis yang tidak diberi nama. Vena Iliaka juga dimasukkan ke dalam sistem vena dalam ekstremitas bawah karena aliran vena dar i tungkai ke vena cava ter gantung pada patensi dan integritas dari pembuluh-pembuluh ini. Subsistem vena- vena dalam dan permukaan dihubungkan oleh saluran-saluran pembuluh darah yang disebut vena penghubung yang membentuk subsistem penghubung ekstr emitas bawah. Aliran biasanya da ivena per mukaan ke vena dalam dan selanjutnya ke vena kava infer ior. Pada struktur anatomi vena didapatkan katup-katup semilunaris satu arah yang tersebar di seluruh sistem vena. Katup-katup tersebut adalah lipatan dari lapisan intima yang terdiri dar I endotel dan kolagen, ber fungsi untuk mencegah terjadinya aliran balik, mengarahkan alir an kearah proksimal dan dari sistem permukaan ke sistem dalam melalui penghubung. Kemampuan katup untuk menjalankan fungsinya merupakan faktor yang sangat penting sebab aliran darah dar i ekstremitas menuju jantung ber jalan melawan gravitasi. Gambar : Katup vena

Fisiologi pada aliran vena yang melawan gaya gravitasi tersebut dipengar uhi oleh faktor yang disebut pompa vena. Ada 2 komponen pompa vena yakni perifer dan sentral. Komponen pompa vena perifer adalah adanya kompresi saluran vena selama kontraksi otot yang mendorong aliran maju di dalam sistem vena dalam, katup-katup vena bekerja mencegah aliran retrograde atau refluks selama otot r elaksasi dan adanya sinus- sinus vena kecil yang tak berkatup atau venula yang ter letak di otot berperan sebagai reservoir darah selanjutnya akan mengosongkan darahnya ke vena-vena dalam selama terjadi kontraksi otot.

Pada komponen pompa vena sentral yang berperan memudahkan arus balik vena adalah pengurangan tekanan intratoraks saat inspirasi, penur unan tekanan atr ium kanan dan ventrikel kanan setelah fase ejeksi ventrikel. B. Patofisiologi dan etiologi

Trombosis adalah pembentukan bekuan darah di dalam pembuluh darah, dalam hal DVT bekuan darah terjadi di pembuluh darah balik (vena) sebelah dalam, bisa terjadi terbatas pada sistem vena kecil saja namun juga bisa melibatkan pembuluh vena besar seperti Vena Iliaka atau Vena Kava. Mekanisme yang mengawali ter jadinya trombosis berdasar trias Vircow ada 3 faktor pendukung yakni: 1. Adanya stasis dari aliran dar ah 2. Timbulnya cedera pada endotel pembuluh darah 3. Pengaruh kiperkoagulabilitas darah Stasis atau lambatnya aliran darah merupakan predisposisi untuk terjadinya trombosis, yang menjadi faktor pendukung ter jadinya stasis adalah adanya imobilisasi lama yakni kondisi anggota gerak yang tidak aktif digerakkan dalam jangka waktu yang lama. Imobilisasi lama seperti masa perioperasi atau akibat paralisis, dapat menghilangkan pengaruh dar i pompa vena perifer, meningkatkan stagnasi hingga terjadi pengumpulan darah di ekstr emitas bawah. Terjadinya stasis darah yang berada di belakang katup vena menjadi faktor predisposisi timbulnya deposisi trombosit dan fibrin sehingga mencetuskan terjadinya trombosis vena dalam.

Cedera endotel meski diketahui dapat mengawali pembentukan trombus, namun tidak selalu dapat ditunjukkan adanya lesi yang nyata, pada kondisi semacam ini nampaknya disebabkan adanya perubahan endotel yang samar seperti akibat terjadinya perubahan kimiawi, iskemia atau anoksia, atau peradangan. Penyebab kerusakan endotel yang jelas adalah adanya trauma langsung pada pembuluh darah, seperti akibat fraktur dan cedera pada jaringan lunak, tindakan infus intra vena atau substansi yang mengir itasi seperti kalium klorida, kemoterapi ataupun antibiotik dosis tinggi. Hiperkoagulabilitas darah tergantung pada interaksi kompleks antara berbagai var iabel termasuk endotel pembuluh darah, faktor- faktor pembekuan dan trombosit, komposisi dan sifatsifat aliran darah, sistem fibrininolitik intr insik pada sistem pembekuan darah. Keadaan hiperkoagulasi bisa terjadi jika terjadi perubahan pada salah satu dar i variabel-variabel tersebut. Trombosis vena, apapun rangsangan yang mendasarinya, akan meningkatkan resistensi aliran vena dari ekstremitas bawah. Dengan meningkatnya resistensi, pengosongan vena akan terganggu, menyebabkan peningkatan volume dan tekanan darah vena. Trombosis bisa melibatkan kantong katup hingga merusak fungsi katup. Katup yang tidak berfungsi atau yang inkompeten mempermudah terjadinya stasis dan penimbunan dar ah di ekstremitas. Dalam perjalanan waktu dengan semakin matangnya trombus akan menjadi semakin terorganisir dan melekat pada dinding pembuluh darah. Sebagai akibatnya, resiko embolisasi menjadi lebih besar pada fase- fase awal trombosis, namun demikian ujung bekuan tetap dapat terlepas dan menjadi emboli sewaktu fase organisasi. Selain itu perluasan trombus dapat membentuk ujung yang panjang dan bebas selanjutnya dapat ter lepas menjadi emboli yang menuju sirkulasi paru-paru. Perluasan progresif juga meningkatkan der ajat obstruksi vena dan melibatkan daerah-daerah tambahan dari sistem vena. Pada akhirnya, patensi lumen mungkin dapat distabilkan dalam derajat tertentu atau direkanalisasi dengan retraksi bekuan dan lisis melalui system fibr inolitik endogen. Tetapi beberapa kerusakan residual tetap bertahan. C. Faktor resiko Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk menderita trombosis vena dalam yaitu: a.

Riwayat trombosis (stroke)

b.

Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi

c.

Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat

d.

Luka bakar

e.

Gagal jantung akut atau kronik

f.

Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi

g.

Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok.

h.

Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen

i.

Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk terjadinya trombosis.

D. Gambaran Klinis Trombosis Vena Dalam Trombosis vena dalam (DVT) menyerang pada pembuluh-pembuluh darah sistem vena dalam . Serangan awalnya disebut trombosis vena dalam akut, adanya riwayat trombosis vena dalam akut merupakan predisposisi terjadinya trombosis vena dalam berulang. Episode DVT dapat menimbulkan kecacatan untuk waktu yang lama karena ker usakan katup-katup vena dalam. Emboli paru adalah resiko yang cukup ber makna pada trombosis vena dalam. Kebanyakan trombosis vena dalam berasal dar i ekstremitas bawah, banyak yang sembuh spontan dan sebagian lainnya menjadi parah dan luas hingga membentuk emboli. Penyakit ini dapat menyerang satu vena atau lebih, vena di daerah betis adalah vena-vena yang paling ser ing terserang. Trombosis pada vena poplitea, femoralis superfisialis dan segmen- segmen vena iliofemoralis juga sering terjadi. Trombosis vena dalam (DVT) secara khas merupakan masalah yang tidak ter lihat karena biasanya tidak bergejala, terjadinya emboli paru dapat menjadi petunjuk klinis pertama dar I trombosis. Pembentukan trombus pada sistem vena dalam dapat tidak terlihat secara klinis karena kapasitas system vena yang besar dan terbentuknya sirkulasi kolateral yang mengitar I obstruksi. Diagnosisnya sulit karena tanda dan gejala klinis DVT tidak spesifik dan beratnya keadaan tidak ber hubungan langsung dengan luasnya penyakit. Gejala-gejala dari trombosis vena dalam ber hubungan dengan rintangan dari darah yang kembali ke jantung dan aliran balik pada kaki. Secara klasik, gejala-gejala ter masuk: -

nyeri,

-

bengkak,

-

hangat dan

-

kemerahan. Tanda yang paling dapat dipercaya adalah bengkak/edema dar i ekstremitas yang

bersangkutan. Pembengkakan disebabkan oleh peningkatan volume intravaskuler akibat bendungan darah vena, edema menunjukkan adanya perembesan darah disepanjang membrane

kapiler memasuki jaringan interstisial yang terjadi karena peningkatan tekanan hidrostatik. Vena permukaan dapat pula berdilatasi karena obstruksi aliran ke sistem dalam atau sebaliknya alir an darah dar i sistem dalam ke permukaan. Meski biasanya hanya unilateral, tetapi obstruksi pada Nyeri merupakan gejala yang paling umum, biasanya dikeluhkan sebagai rasa sakit atau berdenyut dan bisa terasa berat. Ketika ber jalan bisa menimbulkan rasa nyeri yang bertambah. Nyeri tekan pada ekstremitas yang terserang bisa dijumpai saat pemeriksaan fisik. Ada dua teknik untuk menimbulkan nyeri tekan yakni dengan mendorsofleksikan kaki dan dengan mengembungkan manset udara di sekitar ekstremitas yang dimaksud. Tanda lain adalah adanya peningkatan turgor jaringan dengan pembengkakan, kenaikan suhu kulit dengan dilatasi vena superficial, bintik-bintik dan sianosis karena stagnasi aliran, peningkatan ekstraksi oksigen dan penurunan hemoglobin. Gangguan sekunder pada arteri dapat terjadi pada trombosis vena luas akibat kompresi atau spasme vaskuler, denyut arteri menghilang dan timbul warna pucat. E. Pengkajian Pengkajian yang cermat sangat penting dalam mendeteksi tanda awal kelainan vena ekstremitas bawah. Pasien dengan riwayat varises, hiperkoagulasi, penyakit neoplasma, penyakit kardiovaskuler, atau pembedahan mayor yang baru saja dilakukan atau cedera mempunyai resiko tinggi. Begitu pula pada obesitas, manula dan wanita pemakai kontrasepsi oral. Parameter berikut harus dimasukkan dalam pengkajian keperawatan : 

Tanyakan pada pasien mengenai adanya nyeri tungkao, rasa berat, setiap adanya gangguan fungsi atau edema



Lakukan inspeksi tungkai mulai dari selangkangan, kaki, perhatikan perbedaan antara keduanya ukur dan catat lingkar betis. (petunjuk awal adanya edema adalah pembengkakan pada sekitar tumit) Perhatikan setiap kenaikan suhu pada tungkai yang terkena (untuk dapat menentukan perbedaan suhu yang lebih efektif, dinginkan tangan kedalam air dingin, keringkan dan letakkan bersamaan pada kedua tumit pasien, dan kemudian pada kedua betis.)



Untuk menentukan daerah nyeri tekan dan thrombosis (terlihat sebagai segmen vena seperti kabel), lakuakn palpasi bagian medial tungkat dengan cermat menggunakan tiga atau empat jari, kemudian dilanjutkan mengusapkan tangan pada tumit ke lutut dan keselangkang.

F. Diagnosa Berbagai teknik, baik yang non invasive maupun yang invasive, tersedia untuk membantu menegakkan, menentukan dan mencari tempat adanya thrombosis vena. Teknik Non-Invasif. Teknik non invasive ultra sonografi Doppler, plestimografi impedansi, dan pencitraan ganda, semuanya berdasar pada adanya thrombus yang menyebabkan abnormalitas aliran vena. Ultrasonografi Doppler dilakukan dengan cara meletakkan probe Doppler diatas vena yang tersumbat. Bacaan aliran Doppler tampak lebih kecil disbanding tungkai sebelahnya atau tidak ada sama sekali. Metode ini relative murah, mudah dilakukan, praktis, cepat dan non invasive. Pencitraan vena ganda digunakan untuk mendapatkan informasi selain untuk mengkaji parameter fisiologis. Plestismografi Impedansi digunakan untuk mengukur perbedaan volume darah dalam vena. Manset tekanan darah dipasang pada paha pasien dan dikembungkan secukupnya (sekitar 50 sampai 60mmHg) sampai aliran arteri berhenti. Kemudian gunakan elektroda betis untuk volume darah dam vena. Apabila terdapat thrombosis vena dalam, peningkatan volume vena yang normalnya terjadi akibat terperangkapnya darah dibawah ikatan manset akan lebih rendah dari yang diharapkan. Hasil false-positif dapat terjadi akibat dari berbagai factor yang menyebabkan vasokontriksi, peninggian tekanan pada vena, penurunan curah jantung, atau kompresi eksternal pada vena. False-negative dapat terjadi akibat adanya thrombosis lama, menimbulkan sirkulasi kolateral yang adekuat atau dari flebitis supervisial. Penggunaan ultrasonografi Doppler, pencitraan vena ganda dan plesmografi impedansi dapat meningkatkan ketepatan diagnose secara bermakna. Pencitraan vena ganda adalah prosedur pilihan karena dapat memperlihatkan pembuluh darah maupun bekuan darah dan merupakan prosedur non invasive. Teknik invasive. Teknik invasive berdasar pada injeksi medua kontaras kesistem vena yang kemudian berikatan dengan elemen structural thrombus. Fibrinogen berlabel I 251 dan flebografi kontras adalah cintoh uji tersebut. Pencitraan fibrinogen berlabel I251 merupakan prosedur diagnostic yang baru saja dikembangkan dan merupakan metode yang sangat peka untuk deteksi awal thrombosis vena. Ujia ini berdasarkan pada kenyataan bahwa bila fibrinogen radioaktif diinjeksikan secara intravena, akan berkonsentrasi pada bekuan darah. Kemudian tingkat radioaktivitasnya dapat diukur secara bertahap menggunakan pengukur eksternal yang dapat memantau perkembangan bekuan darah tadi. Tetapi uji ini tidak dapat memperlihatkan thrombus yang sudah lama terbentuk atau thrombus didaerah selangkangan dan pelvis. Selain itu uji ini sangat mahal sehingga jarang digunakan.

Flebografi kontras (venografi) dilakukan dengan menginjeksi media kontras radiografi kedalam system vena melalui dorsal kaki. Apabila terdapat thrombus, gambaran sianar X memperlihatkan kedua gambaran segmen vena baik yang tidak terisi maupun vena yang penuh terisi oleh darah beserta sirkulasi kolateralnya. Penyuntikan bahan kontras dpat menyebabkan peradangan vena singkat tetapi nyeri. Uji ini secara umum diterima sebagai penentu diagnosis thrombosis vena.

G. Pencegahan Pencegahan adalah upaya terapi terbaik pada kasus trombosis vena dalam, ter utama pada pender ita yang memiliki resiko tinggi. Peranan ahli rehabilitasi medik sangat dibutuhkan pada upaya ini agar mereka yang berpotensi mengalami trombosis vena tidak sampai mengalami DVT. Ada beberapa program rehabilitasi medik yang berfungsi untuk mencegah timbulnya trombosis vena pada populasi resiko tinggi. Progr am-program tersebut adalah: 1. Mobilisasi dini, Program ini diber ikan pada penderita beresiko timbul DVT oleh karena keadaan yang mengakibatkan imobilisasi lama akibat kelumpuhan seperti penderita stroke, cedera spinal cord, cedera otak, peradangan otak. Dengan melakukan latihan pada tungkai secara aktif maupun pasif sedini mungkin aliran balik vena ke jantung bisa membaik. 2. Elevasi, Meninggikan bagian ekstremitas bawah di tempat tidur sehingga lebih tinggi dari jantung berguna untuk mengurangi tekanan hidrostatik vena dan juga memudahkan pengosongan vena karena pengaruh gr afitas 3. Kompresi, pemberian tekanan dar i luar seperti pemakaian stocking, pembalut elastik, ataupun kompresi pneumatik ekster nal dapat mengurangi stasis vena. Tetapi pemakaian stocking dan pembalut elastik harus dikerjakan dengan hati- hati guna menghindari efek torniket oleh karena pemakaian yang ceroboh.

4. Latihan program latihan yang melibatkan otot-otot ekstremitas bawah akan sangat membantu perbaikan arus balik pada sistem vena sehingga mengurangi tekanan vena, dengan demikian dapat memperbaiki sirkulasi vena yang bermasalah dan beresiko timbulnya DVT.

Berikut beber apa contoh sederhana latihan yang bisa diber ikan pada kelompok resiko tinggi trombosis vena: a.

Latihan dalam posisi berbaring:

a)

Posisi berbaring miring dengan

posisi tungkai satu di atas dengan yang lain selanjutnya tungkai yang berada di atas diangkat hingga 45o dipertahankan sesaat kemudian kembali keposisi awal, latihan dilakukan bergantian antara kanan dan kiri tungkai masing-masing 6 kali.

b)

Posisi terlentang kedua tungkai

bawah lurus selanjutnya salah satu tungkai ditekuk dan ditarik kearah dada per lahan, sebelum kembali ke posisi awal. Latihan bergantian kanan dan kiri masing-masing 6 kali

c)

Posisi terlentang dengan

pergelangan kaki netral selanjutnya kaki diekstensikan/plantar fleksi dengan ujung jari ditekankan ke bawah, pertahankan beberapa detik. Gerakan tersebut diulangi 6 kali per latihan.

b.

latihan dalam posisi duduk

a) Lutut dipertahankan pada posisi fleksi selanjutnya diangkat keatas kea rah dada dan kembali diturunkan, demikian gerakan dilakukan berulang secara bergantian antara sisi kiri dan kanan

b) Posisi sambil duduk kemudian lutut diekstensikan dan kembali keposisi semula, dilakukan bergantian sisi kanan dan kiri

c) Posisi duduk dengan lengan di samping, selanjutnya tungkai bawah diangkat lur us ke atas, pertahankan beberapa detik kemudian diturunkan. Gerakan diulang secsra bergantian masingmasing 6 kali

d) Tumit diangkat keduanya selanjutnya dilakukan gerakan melingkar/rotasi pada kedua kaki dengan arah putaran ber lawanan antara kiri dan kanan, gerakan dilakukan selama 15 detik dilanjutkan dengan arah putaran sebaliknya.

e) Melakukan gerakan pumping pada kedua kaki dengan menekan lantai pada ujung jati kaki sementara tumit diangkat, dipertahankan 3 detik dan dilanjutkan dengan tumit menekan lantai sementara ujung jari terangkat juga dipertahankan selama 3 detik, demikian dilakukan berulang.

H. Pengobatan medikamentosa. Pada kasus DVT pemberian terapi medikamentosa sangat bermanfaat untuk mencegah timbulnya komplikasi dan progresifitas penyakit. Ter api yang diberikan meliputi pemberian antikoagulan, trombolitik ataupun fibrinolitik dan anti agregasi trombosit. Antikoagulan diberikan sebagai ter api utama memiliki dua sasaran, pertama bertujuan mencegah ter jadinya emboli paru, kedua berguna untuk membatasi area kerusakan dari venanya. Antikoagulan dalam jangka pendek sebaiknya diberikan pada semua penderita dengan trombosis vena dalam di tungkai. Pemakaian antikoagulan seperti heparin dalam jangka pendek yang efektif dan aman harus dipantau dengan pemer iksaan waktu pembekuan dan pemeriksaan waktu protrombin, pemeriksaan ini dilakukan tiap hari. Komplikasi perdar ahan biasanya tidak akan terjadi bila efektif antikoagulan cepat tercapai dan dosis dapat segera ditentukan dengan cepat pula. Terapi trombolitik adalah pemberian secara intravena suatu bahan fibrinolitik dengan tujuan agar terjadi lisis pada trombus vena. Pemberian kinase akan menyebabkan plasminogen berubah menjadi suatu enzim proteolitik aktif yaitu plasmin yang dapat menghancurkan fibr in menjadi polipeptida yang dapat larut. Berbagai obat yang tersedia saat ini seperti Streptokinase, Reteplase, Tenecteplase, masing- masing memiliki kelebihan dan kekurangan. Pilihan terapi ini harus hati-hati terhadap komplikasi perdarahn otak atau gastrointestinal terutama pada usia lanjut. Anti agr egasi trombosit mer upakan salah satu pilihan terapi yang memiliki hasil terapi efektif dan aman. Kar ena adesi dan agregasi trombosit adalah dasar dar i pembentukan trombus hemostatik primer dalam skema koagulasi, maka obat-obatan antitrombosit seperti aspir in dipakai oleh beber apa ahli untuk menahan perkembangan trombosis

I.

Tindakan pembedahan. Tindakan bedah dilakukan apabila pada upaya pr eventif dan pengobatan medikamentosa

tidak berhasil serta adanya bahaya komplikasi. Ada beberapa pilihan tindakan bedah yang bisa dipertimbangkan antara lain: 1. Ligasi vena, dilakukan untuk mencegah emboli paru. Vena Femoralis dapat diikat tanpa menyebabkan kegagalan vena menahun, tetapi tidak meniadakan kemungkinan emboli paru. Ligasi Vena Cava Inferior secara efektif dapat mencegah terjadinya emboli paru, tapi gejala stasis hebat dan resiko operasi lebih besar dibanding dengan pemberian antikoagulan dan trombolitik. 2. Trombektomi, vena yang mengalami trombosis dilakukan trombektomi dapat memberikan hasil yang baik jika dilakukan segera sebelum lewat 3 hari. Tujuan tindakan ini adalah: mengurangi gejala pasca flebitik, mempertahankan fungsi katup dan mencegah terjadinya komplikasi seper ti ulkus stasis dan emboli paru. 3. Femorofemoral grafts disebut juga cross-over-method dari Palma, tindakan ini dipilih untuk by vena iliaka serta cabangnya yang mengalami trombosis. Tekniknya vena safena diletakkan subkutan supr apubik kemudian disambungkan end-to- side dengan vena femoralis kontralateral. 4. Saphenopopliteal by , dilakukan bila rekanalisasi pada trombosis vena femoralis tidak ter jadi. Metoda ini dengan menyambungkan vena safena secara end-to-side dengan vena poplitea.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN a.

Aktivitas/istirahat Gejala :

Tindakan yang memerlukan duduk atau berdiri lama Imobilitas lama (contoh trauma ortopedik, tirah baring/perawatan dirumah sakit lama, komplikasi kehamilan); paralisis/kondisi kecacatan berlanjut Nyeri karena aktivitas/ berdiri lama Lemah/kelemahan pada kaki yang sakit

Tanda : b.

kelemahan umum atau ekstremitas

Sirkulasi Gejala :

riwayat thrombosis vena sebelumnya; adanya varises Adanya factor pencetus lain, contoh hipertensi ( karena kehamilan); diabetes mellitus, IM/ penyakit katup jantung, cedera serebrovaskuler trombotik

Tanda :

takikardi Varises dan/atau pengerasan, gelembung/ikatan vena (thrombus) Warna kulit/suhu pada ekstremitas yang sakit (betis/paha); pucat, dingin, edema (TVD); merah muda kemerahan, hangat sepanjang vena (supervisial) Tanda Homan positif (bila tak ada tidak berarti TVD)

c.

Makanan/cairan Tanda :

turgor kulit buruk, membrane mukosa kering (dehidrasi pencetus untuk hiperkoagulasi) Kegemukan (pencetus untuk statis dan tahanan vena pelvis) Edema pada kaki yang sakit (tergantung pada lokasi thrombus)

d.

Nyeri /kenyamanan Gejala :

berdenyut, nyeri tekan, makin nyeri bila berdiri atau bergerak (ekstremitas yang sakit)

Tanda : e.

melindungi ekstremitas yang sakit

Keamanan Gejala :

riwayat cedera langsung atau tak langsung pada ekstremitas atau vena (contoh trauma mayor/fraktur, bedah ortopedik/pelvis, kelahiran dengan tekanan kepala bayi lama pada vena pelvic, terapi intravena) Adanya keganasan (khususnya pancreas, paru, system GI)

f.

Penyuluhan/pembelajaran Gejala :

penggunaan kontrasepsi/estrogen oral. Adanya terapi antikoagulan (pencetus hiperkoagulasi) Kambuh/kurang teratasinya episode tromboflebotik sebelumnya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a.

Hematokrit : homokonsentrasi (peningkatan Ht) potensial risiko pembentukan thrombus

b.

Pemeriksaan koagulasi : dapat menyatakan hiperkoagulasi

c.

Pemeriksaan vaskuler noninvasive (oskilometri Doppler, toleransi latihan, pletismografi impend, dan skan dupleks) : perubahan pada aliran darah dan identifikasi volume vena tersumbat, kerusakan vaskuler, dan kegagalan vaskuler.

d.

Tes trendelenburg : dapat menunjukkan tidak kompetennya pembuluh darah katup

e.

Venografi : secara radiografi memastikan diagnose melalui perubahan aliran darah dan/atau ukuran saluran

f.

MRI : dapat berguna mengkaji aliran turbulen darah dan gerakan, kompetensi vena katup

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan aliran darah/statis vena (obstruksi vena sebagian/penuh) berhubungan dengan edema jaringan 2. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi 3. Kurang pengetahuan tentang program pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi No

Diagnose

Tujuan

Intervensi

rasional

keperawatan Penurunan aliran 1

a. Menunjukkan

a. Anjurkan pasien untuk

a. Aktivitas ini potensial

darah/statis vena

perbaikan perfusi

menghindari

memecahkan/menyebarka

(obstruksi vena

yang dibuktikan oleh

pijatan/urut pada

n thrombus,

sebagian/penuh)

adanya nadi

ekstremitas yang sakit

menyebabkan embolisasi

berhubungan

perifer/sama, warna

dengan edema

kulit dan suhu

jaringan

normal, tak ada edema b. Peningkatan perilaku/tindakan yang meningkatkan perfusi jaringan

b. Dorong latihan nafas dalam c. Tingkatkan pemasukan

dan meningkatkan risiko komplikasi b. Meningkatkan tekanan

cairan sampai sedikitnya

negative pada toraks yang

2000ml/hari dalam

membantu pengosongan

toleransi jantung

vena besar

d. Lakukan compress

c. Dehidrasi meningkatkan

hangat, basah atau

viskositas darah dan statis

panas pada ekstremitas

vena, pencetus

peningkatan toleransi

yang sakit bila

pembentukan thrombus

terhadap aktifitas

diindikasikan

c. Menunjukkan

d. Dapat diberikan untuk meningkatkan vasodilatasi dan aliran balik vena dan perbaikan edema local

2

Nyeri berhubungan a. Melaporkan nyeri/

a. Kaji derajat

a. Derajat nyeri secara

dengan proses

ketidaknyaman

ketidaknyaman nyeri,

langsung berhubungan

inflamasi

hilang/terkontrol

palpasi kaki dengan hati-

dengan luasnya

hati

kekurangan sirkulasi,

b. Menyatakan metoda yang memberi

proses inflamasi, derajat

penghilang nyeri

hipoksia, dan edema luas

c. Menunjukkan tindakan rilaks,

sehungan dengan terbentuknya thrombus

mampu tidur/istirahat dan meningkatkan aktifitas yang diinginkan

b. Pertahankan tirah baring b. Menurunkan selama fase akut c. Tingkatkan ekstremitas yang sakit

ketidaknyaman sehubungan dengan kontraksi otot dan gerakan

d. Pantau tanda vital, catat c. Mendorong aliran balik peningkatan suhu e. Selidiki laporan nyeri

vena untuk memudahkan sirkulasi, menurunkan

dada tiba-tiba/atau

pembentukan

tajam, disertai dengan

statis/edema

dispnea, takikardi, dan ketakutan. f. Berikan obat sesuai

d. Peninggian frekuensi jantung dapat menunjukkan peningkatan

indikasi seperti analgesic

nyery/ketidaknyamanan

dan antipiretik

atau terjadi respon

g. Lakukan kompres panas pada ekstremitas sesuai indikasi

terhadap demam dan proses inflamasi. e. Tanda/gejala ini menunjukkan adanya emboli paru sebagai akibat TVD f. Mengurangi nyeri dan menurunkan demam dan inflamasi g. Penyebab vasodilatasi, yang meningkatkan sirkulasi; merilakskan otot; dan merangsang pengeluaran endorphin natural

3

Kurang

a. Menyatakan

a. Kaji ulang kemungkinan

a. Salisilat dan kelebihan

pengetahuan

pemahaman proses

obat dan tekankan

alcohol menurunkan

tentang program

penyakit, program

perlunya membaca

aktivitas thrombin, juga

pengobatan

pengobatan, dan

label kandungan obat

vitamin K (multivitamin,

berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi

pembatasan b. Berpartisipasi dalam proses belajar c. Mengidentifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medis. d. Melakukan prosedur

yang dijual bebas b. Identifikasi efek antikoagulan selama memerlukan perhatian medis c. Anjurkan perawatan kulit ekstremitas bawah

pisang, sayuran hijau) meningkatkan aktivitas potrombin b. Deteksi dini kerusakan efek terapi (memanjangnya masa pembekuan) memungkinkan intervensi

dengan benar dan

berkala dan dapat

menjelaskan alasan

mencegah komplikasi

tindakan

serius c. Kongesti vena/sindrom pascaflebotik kronis dapat terjadi potensial risiko statis luka/infeksi

BAB IV PENANGANAN KEGAWATDARURATAN Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat mungkin didiagnosis dan diterapi, karena sering menyebabkan terlepasnya trombus ke paru dan jantung yang berujung pada kematian. Lokasi DVT bisa dimana saja, di tungkai bawah, mata, telinga, perut, pinggul, bahkan di otak. Gejala yang muncul tergantung dari lokasi sumbatan tersebut. Maka, timbullah kejang perut, tuli mendadak, gangguan mata, infark jantung, dan stroke. Bekuan paling sering timbul di vena-vena kaki. Tungkai bawah teraba panas dan terasa nyeri. Kejadian yang amat fatal, manakala bekuan tersebut lepas dan menyumbat pembuluh darah paru. Kematian dapat terjadi. Maka, pengobatan mesti diberikan secepatnya. Heparin, suatu obat yang menghambat pembekuan darah mesti segera diberikan. Obat ini mesti diberikan melalui injeksi. Berikutnya warfarin yang juga memiliki kemampuan anti-pembekuan diberikan untuk tujuan terapi jangka panjang (3-6 bulan). Tidak menutup kemungkinan pengobatan ini akan lebih panjang lagi, khususnya jika kasus emboli terjadi lagi, atau risiko-risiko pembekuan terus terjadi. Pada mereka yang oleh suatu sebab tidak dapat menerima oabt-obat tersebut, diperlukan pemasangan filter IVC (inferior vena cava). Misalnya seseorang yang terserang emboli paru, tetapi tiga hari yang lalu mengalami perdarahan saluran cerna atas, dan karenanya tidak boleh menerima heparin atau warfarin. Pasalnya, obat-obat ini meningkatkan risiko perdarahan. Yang tak kalah penting, betapa pentingnya pencegahan. Sekalipun kita tak memiliki kontrol terhadap munculnya kecenderungan pembekuan darah yang bersifat keturunan, upayakan untuk mengurangi proses pembendungan. Dalam penerbangan panjang, upayakan untuk beberapa kali mondar-mandir di lorong-lorong pesawat. Ketika pesawat transit, gunakan kesempatan itu untuk berjalan-jalan. Bukan tidak mungkin olah raga sambil duduk di atas pesawat dikerjakan. Misalnya dengan menggerakkaan kaki, memutar pergelangan kaki, menggelengkan kepala, rotasi leher, meluruskan lengan, dan sebagainya. Tak jarang, perusahaan penerbangan menayangkan aktivitas kecil yang bisa dikerjakan selama duduk atau menunggu, yang sanggup membantu sirkulasi darah. Pembengkakan dapat dikurangi dengan cara berbaring dan menaikkan tungkai atau dengan menggunakan perban kompresi. Perban ini harus dipasang oleh dokter atau perawat dan dipakai selama beberapa hari. Selama pemasangan perban, penderita harus tetap berjalan. Jika pembengkakan belum seluruhnya hilang, perban harus kembali digunakan. Jika perban kompresi sudah tidak dikenakan lagi, maka untuk mencegah kambuhnya pembengkakan penderita diharuskan

menggunakan stoking elastis setiap hari. Stoking tidak harus digunakan di atas lutut, karena pembengkakan di atas lutut tidak menyebabkan komplikasi. Jika timbul ulkus (luka terbuka, borok) di kulit yang terasa nyeri, gunakan perban kompresi 1-2 kali/minggu karena bisa memperbaiki aliran darah dalam vena. Ulkus hampir selalu mengalami infeksi dan mengeluarkan nanah berbau. Jika aliran darah di dalam vena sudah membaik, ulkus akan sembuh dengan sendirinya. Untuk mencegah kekambuhan, setelah ulkus sembuh, gunakan stoking elastis setiap hari. Meskipun jarang terjadi, pada ulkus yang tidak kunjung sembuh, kadang perlu dilakukan pencangkokan kulit.

BAB V PENUTUP KESIMPULAN Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat mungkin didiagnosis dan diterapi, karena sering menyebabkan terlepasnya trombus ke paru dan jantung yang berujung pada kematian. Angka kejadian tromboemboli vena di Amerika Ser ikat lebih dar I 1 per 1000 dan terdapat 200.000 kasus baru tiap tahun. Dari total angka kejadian tromboemboli vena, didapat 60% emboli par u dengan resiko kematian sekitar 30% dalam 30 hari. Ada beberapa faktor yang bisa meningkatkan resiko seseorang mengalami DVT antara lain tindakan pembedahan, rawat inap, immobilisasi lama (termasuk pemakaian casting pada kasuskasus orthopedic, perjalanan yang lama dengan peswat terbang) perokok, obesitas,penuaan, obat-obatan tertentu ( estrogen, erythropoietin) dan trombophilia. Pada wanita memiliki peningkatan r esiko selama kehamilan dan pasca persalinan. Untuk mendiagnosa penderita DVT dengan benar diperlukan pemeriksaan dan evaluasi pada penderita secara hati-hati dan seksama, meliputi keluhan dan gejala klinis serta adanya faktor resiko terjadinya trombosis vena yang didapat pada penderita sebagaimana dijelaskan pada gambaran klinis, ditambah dengan metode- metode evaluasi noninvasif maupun invasif. Tujuan dari hal tersebut adalah untuk mendeteksi dan mengevaluasi obstruksi atau refluks vena melalui katup-katup yang tidak berfungsi baik Falsafah pengobatan trombosis adalah aman dan efektif, aman bermakna terapi yang diber ikan tidak menimbulkan komplikasi misalnya pemberian antikoagulan harus diupayakantidak sampai mengakibatkan perdarahan, efektif berarti tindakan yang diber ikan berhasil mencegah perluasan trombosis.

DAFTAR PUSTAKA Brunner & suddar. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8 vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002 Doenges E Marilynn. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. Denekamp LJ, Folcarelli PH. Penyakit Pembuluh Dar ah. In: Price SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi Konsep Klinis Pr oses-proses Penyakit. 6 ed. Jakar ta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2002. Jusi D. Dasar -Dasar Bedah Vaskuler. 3 ed. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI; 2004. p. 228- 45. Rani AA, Soegondo, et al. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen I lmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein trombosis. Canadian Medical Association Journal [Review article]. 2006 October 24, 2006:1087-92. Anonym. Simple Movements, Awareness and Safety. In: DVT TCtP, editor. www.preventdvt.org2006.