Askep Gea Nanda 1wgh

Asuhan Keperawatan GEA Menggunakan NANDA, NIC, NOC Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4. Cemas b/d perubahan status kesehatan B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit). 2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering 3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya. No

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC : Fluid management kehilangan cairan aktif  Fluid balance Timbang popok/pembalut jika  Hydration Definisi : Penurunan cairan Nutritional Status : Food and diperlukan intravaskuler, interstisial, Pertahankan catatan intake dan Fluid Intake dan/atau intrasellular. Ini output yang akurat Kriteria Hasil : mengarah ke dehidrasi, Monitor status hidrasi ( kelembaban kehilangan cairan dengan  Mempertahankan urine output membran mukosa, nadi adekuat, sesuai dengan usia dan BB, BJ pengeluaran sodium tekanan darah ortostatik ), jika urine normal, HT normal diperlukan Batasan Karakteristik :  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor vital sign - Kelemahan dalam batas normal Monitor masukan makanan / cairan - Haus  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, dan hitung intake kalori harian - Penurunan turgor kulit/lidah Elastisitas turgor kulit baik, Kolaborasikan pemberian cairan - Membran mukosa/kulit kering membran mukosa lembab, tidakintravena IV - Peningkatan denyut nadi, ada rasa haus yang berlebihan Monitor status nutrisi penurunan tekanan darah, -

penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan:

Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

- Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal

2 Risiko kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan kulit b/d ekskresi/BAB and Mucous Membranes pakaian yang longgar sering Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Definisi : Perubahan padadipertahankan (sensasi, epidermis dan dermis elastisitas, temperatur, hidrasi, dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) pigmentasi) setiap dua jam sekali Batasan karakteristik :  Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Gangguan pada bagian tubuh  Perfusi jaringan baik Kerusakan lapisa kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil  Menunjukkan pemahaman dalampada derah yang tertekan (dermis) Gangguan permukaan kulit proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera (epidermis) Monitor status nutrisi pasien Faktor yang berhubungan : berulang Memandikan pasien dengan sabun Eksternal :  Mampu melindungi kulit dandan air hangat Hipertermia atau hipotermia mempertahankan kelembaban Substansi kimia kulit dan perawatan alami Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk tubuh b/d penurunan intake  Nutritional Status : food and Fluid menentukan jumlah kalori dan nutrisi makanan Intake  Nutritional Status : nutrient Intake yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan Definisi : Intake nutrisi tidak Weight control intake Fe cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan protein dan vitamin C sesuai dengan tujuan Berikan substansi gula Batasan karakteristik :  Beratbadan ideal sesuai dengan Yakinkan diet yang dimakan - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal tinggi badan mengandung tinggi serat untuk - Dilaporkan adanya intake  Mampumengidentifikasi mencegah konstipasi makanan yang kurang dari Berikan makanan yang terpilih ( sudah kebutuhan nutrisi RDA (Recomended Daily  Tidk ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi) Allowance) Ajarkan pasien bagaimana membuat  Menunjukkan peningkatan fungsi - Membran mukosa dan catatan makanan harian. pengecapan dari menelan konjungtiva pucat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan  Tidak terjadi penurunan berat - Kelemahan otot yang kalori digunakan untuk badan yang berarti Berikan informasi tentang kebutuhan menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai

nutrisi Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi dibutuhkan

untuk yang

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam,

-

rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan NOC : status kesehatan  Anxiety control  Coping Definisi :  Impulse control Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : jelas dari ketidaknyamanan  Klien mampu mengidentifikasi atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidakdan mengungkapkan gejala spesifik atau tidak diketahuicemas  Mengidentifikasi, oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan darimengungkapkan dan antisipasi terhadap bahaya.menunjukkan tehnik untuk Sinyal ini merupakanmengontol cemas peringatan adanya ancaman  Vital sign dalam batas normal yang akan datang dan  Postur tubuh, ekspresi wajah, memungkinkan individu untuk mengambil langkah untukbahasa tubuh dan tingkat menyetujui terhadap tindakan aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan