Askep Halusinasi 644s4

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. A DENGAN HALUSINASI Di Ruang Larasati Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo Semarang

Disusun oleh: TUHFATUL LAILY

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG 2014

A. PENGKAJIAN RUANG RAWAT

: XI (Larasati)

TANGGAL RAWAT : 23-06-2014 I. Identitas Klien 

Klien Nama

: Ny. A

Umur

: 56 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tempat Pertemuan: Ruang menonton televisi





II.

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Alamat

: Ds. Terban RT 02/03 Jekulo kudus

Penanggung Jawab Nama

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Hub.dg klien

: Suami

Alamat

: Ds. Terban RT 02/03 Jekulo kudus

Catatan masuk Tgl masuk

:23 juni 2014

No. CM

: 09.89.60

Alasan Masuk Klien dibawa kerumah sakit karena sering marah-marah tanpa sebab tidak bisa tidur.

III. Faktor Predisposisi Keluarga klien mengatakan klien belum pernah sakit sebelumnya, dirawat di RSJ baru 1x dan mulai sakit pada tahun 2012 dan belum pernah dilakukan pengobatan sebelumnya. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam rumah tangga ataupun tindakan kriminal. Dan di anggota keluarga klien tidak ada anggota keluarganya yang sakit jiwa. 3 tahun yang lalu klien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu pada saat ibunya meninggal karena sakit . klien sering mengamuk karena peralatan makanan yang sudah tidak layak masih dipakai. Masalah keperawatan : Resiko Menciderai diri sendiri dan orang lain IV. Pemeriksaan Fisik 1.

Tanda-tanda vital Tekanan darah : 150/ 90 mmHg Nadi

: 80 kali per menit

RR

: 20x/menit

2.

Ukur : TB : - cm, BB : - kg

3.

Keluhan Fisik : Klien mengatakan kaki, paha, tengkuk, kepala pegal semua. Masalah Keperawatan : -

V.

Psikososial

1. Genogram

Bagan 1 : Genogram Keterangan:

: Laki-laki

: Hubungan keluarga

: Klien

: garis keturunan

: Perempuan

: meninggal

-------- : tinggal serumah

Klien anak nomor ketiga dari 6 bersaudara dan suaminya anak nomor pertama dari dua bersaudara. Dan sekarang klien di karuniai 1 orang anak laki-laki dan sekarang anaknya bekerja di bogor sebagai seorang supir. Dan klien tinggal serumah dengan

suami dan anaknya karena anaknya belum mempunyai tempat tinggal sendiri. Di keluarga klien tidak ada yang mengalami seperti klien. 2.

Konsep diri Citra tubuh Identitas diri

: klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. : sebelum sakit klien biasanya ikut acara PKK di masyarakat dan perannya biasanya sebagai pembawa acara dan klien adalah anak ketiga dari enam bersaudara

Peran

: klien adalah seorang Ibu rumah tangga dan tidak ada hambatan dalam melaksanakan perannya.

Tetapi

semenjak

dalam

klien

sakit,

klien

kesulitan

berhubungan dengan orang lain, sering menyendiri dirumah tidak mau bergaul. Ideal diri

: klien ingin sembuh dan pulang ke rumah dan ingin kembali menjadi ibu rumah tangga untuk keluarganya.

Harga diri

: klien mengatakan sejak dia sakit dia lebih suka mengurung diri, malu, minder, pusing, tidak bisa tidur karena suka mendengar suara-suara yang tidak jelas.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial 3. Hubungan sosial Klien dirumah dekat dengan suaminya karena dirumah hanya bersama suaminya, dan lebih sering bertemu dengan suaminya karena anaknya di luar kota. Sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan PKK dan Posyandu selama 16 tahun. Tetapi semenjak klien sakit klien sering menyendiri, malu terhadap dirinya sendiri, tidak pernah ikut kegiatan di masyarakat lagi. Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial. 4. Spiritual a.

Nilai dan keyakinan : klien beragama islam.

b.

Kegiatan ibadah : klien sebelum sakit rajin melakukan ibadah shalat, mengaji. Tetapi selama sakit klien tidak pernah sholat

c.

Masalah keperawatan : -

5. Status mental a. Penampilan Klien mengatakan dirumah mandi 2x sehari, mandi pakai sabun dan shampo, gosok gigi dengan pasta gigi sebanyak 2x. Di RSJ mandi 2x, gosok gigi setiap habis mandi menggunakan pasta gigi, keramas 3x seminggu. Klien nampak bersih, rambut rapi,penampilan cukup rapi. Masalah keperawatan : b. Pembicaraan Selama interaksi klien berbicara kurang jelas, lambat, kadang tidak nyambung. Masalah Keperawatan : c.

Aktivitas motorik Klien tampak sering tegang , gelisah karena sering mondar-mandir keluar masuk kamar, dan kurang percaya diri terhadap pembicaraannya. Masalah keperawatan : -

d. Alam perasaan Klien mengatakan merasa ketakutan karena sering mendengar suarasuara yang tidak nyata. Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran e. Afek Datar karena tidak ada perubahan roman muka pada saat ada sesuatu yang menyenangkan atau menyedihkan, kontak mata kurang, kurang kooperatif. Masalah keperawatan : -

f. Interaksi selama wawancara Pada waktu interaksi klien kontak mata kurang karena tidak mau menatap lawan bicara. Masalah keperawatan :g. Persepsi klien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya dan sering mengamuk. Suaranya muncul pada saat malam hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan waktu yang sering, suaranya mengatakan untuk tidak gembar-gembor, dan menyuruhnya shalat (“jangan gembar-gembor terus”, “asmonah cepat sana shalat”). Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran h. Proses pikir Klien bicaranya kacau karena terkadang tidak nyambung saat di ajak berkomunikasi. Masalah keperawatan : i. Isi pikir Klien terkadang membicarakan presiden soeharto dan tommy soeharto karena klien berfikir mereka ada saudaranya. Masalah keperawatan : j. Tingkat kesadaran Klien tampak bingung dan kacau saat berbicara. Masalah keperawatan : k. Memori Memori jangka panjang Klien mampu mengingat umurnya, kegiatan 16 tahun yang lalu klien menjadi ketua PKK dan mengikuti kegiatan posyandu. Memori jangka pendek klien seminggu yang lalu telah dibawa oleh suaminya di RSJ. Kegiatan di rumah sakit setiap hari biasanya makan, tidur, minum obat, istirahat.

l. Tingkat konsentrasi berhitung Saat berinteraksi dan wawancara, klien berfokus pada satu topik pembicaraan. Kemampuan berhitung klien cukup baik, klien dapat berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana.. m. Kemampuan penilaian Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain. Seperti saat perawat memberikan pilihan kepada klien bahwa dia memilih mengobrol atau istirahat, dan klien menjawab mengobrol dulu Masalah keperawatan : n. Daya tilik diri Klien tidak mengingkari sakit yang dialaminya. VI. Kebutuhan Persiapan Pulang a. Makan Klien makan 3 kali sehari sesuai porsi yang disediakan rumah sakit. Klien mengatakan merasa senang dengan pola makannya, klien suka makan bersama teman-temannya. b. Eliminasi Klien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari. Klien mangatakan biasa BAK 3-4 kali sehari. c. Mandi Klien mengatakan bahwa dia mandi secara teratur, selama di RSJ pasien keramas dan sikat gigi secara rutin. d. Berpakaian Klien mampu berganti pakaian secara mandiri, klien mampu memilih pakaian yang cocok untuk dirinya. penampilan klien cukup rapi. e. Istirahat tidur Klien mengatakan biasa tidur siang sekitar 2 jam, klien mengatakan tidur malam sekitar 7-8 jam sehari,pasien belum terbiasa menggosok

gigi sebelum tidur, klien terbiasa merapikan tempat tidur setelah bangun tidur. f. Penggunaan obat Selama di RSJ klien mendapatkan terapi obat dan rutin minum obat dan klien bisa minum obat secara mandiri tanpa di paksa oleh perawat. g. Pemeliharaan kesehatan klien memperhatikan masalah kesehatannya, dan terbukti klien di ajak oleh suaminya ke RSJ untuk mendapatkan pengobatan untuk bisa kembali normal. Dan suaminya mendukung sepenuhnya untuk kesembuhan klien dan setelah itu keluarganya mau untuk mengajak klien untuk kontrol kesehatannya. h. Aktivitas di dalam rumah Klien dapat memenuhi semua kebutuhannya di rumah secara mandiri, sering memasak sendiri dirumah. i. Aktivitas di luar rumah Klien mengatakan senang bergaul di lingkungannya seperti kegiatan PKK dan Posyandu sebelum sakit dan belanja setiap hari untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. VIII. Mekanisme Koping Klien mengatakan jika ada masalah biasanya di pendam sendiri tanpa menceritakan kepada suaminya dan terkadang membanting-banting peralatan makanan. Masalah keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri. IX.

Masalah Psikososial dan Lingkungan Klien mengatakan mempunyai masalah dengan keluarganya karena klien sudah tidak keluar rumah, keluarga mendukung untuk dilakukan pengobatan. Di lingkungan tetangganya klien menjadi seorang yang pendiam, malu. Masalah keperawatan :-

X.

Kurang Pengetahuan Tentang Klien mengatakan dirinya tahu alasan dibawa kerumah sakit karena mengamuk akibat membanting-banting peralatan akhirnya klien marahmarah dan memukul-mukul tembok. Masalah keperawatan : -

XI.

Aspek Medik Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid Teraphy Chlorpromizin 1x50mg Zofredol 2x2mg Zac 1x20mg Captopril 12,5-25 Simvastatin 1x10mg

XII.

No.

1

ANALISA DATA

Hari/tanggal

Jum`at, 18 juli 2014

Data Fokus

Masalah Keperawatan

DS:

09.00

klien

mengatakan Gangguan persepsi sensori :

mendengar

suara-suara halusinasi pendengaran

yang tidak ada wujudnya dan sering mengamuk. Suaranya muncul pada saat malam hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan

waktu

sering,

yang

suaranya

mengatakan untuk tidak gembar-gembor, menyuruhnya

dan shalat

(“jangan gembar-gembor terus”, “asmonah cepat sana shalat”). DO: Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu.

2.

Jum`at, 18 juli 2014

DS :

09.30

Isolasi sosial Keluarga

Klien

mengatakan klien dirumah dekat

dengan

karena

dirumah

bersama lebih

suaminya hanya

suaminya, sering

dan

bertemu

dengan suaminya karena anaknya

di

luar

kota.

Sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan PKK dan Posyandu selama 16 tahun. Tetapi sakit

semenjak klien

klien sering

menyendiri, malu terhadap dirinya

sendiri,

tidak

pernah ikut kegiatan di masyarakat lagi. DO : Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun,

3.

Jum`at, 18 juli 2014 10.00

DS : Klien

mengatakan

Resiko menciderai diri sendiri,

dibawa

kerumah

karena

sering

sakit orang lain dan lingkungan marah-

marah tanpa sebab tidak bisa

tidur.

lalu

klien

sering mengamuk karena peralatan makanan yang sudah tidak layak masih dipakai. DO : Pandangan kosong

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN -

Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain Dan Lingkungan

-

Halusinasi

-

Isolasi Sosial

Pohon Masalah Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

halusinasi

Isolasi Sosial (Budiana Keliat, 1999) XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Halusinasi 2. Isolasi sosial

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A Ruang

1

: XI No.

Diagnosa

DP

Keperawatan

1

Halusinasi

Perencanaan Tujuan a.

Intervensi Kriteria Evaluasi

Tujuan Umum : klien tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi

b.

Tujuan khusus : Klien

dapat

membina

- Bina hubungan saling percaya :

hubungan saling percaya Ekspresi (mengucapkan terapeutik, tangan, tujuan

salam klien berjabat dengan

wajah

mau

berkenalan nama perawat, dan jelaskan tujuan

perawat,

menjelaskan mampu

tenang, salam terapeutik, empati, sebut

klien interaksi.

menceritakan - Panggil

interaksi, masalahnya

klien dengan nama

kepada panggilan yang disukai

membuat kontrak topik, perawat

- bicara dengan sikap tenang, rileks,

waktu, dan tempat setiap

dan tidak menantang

kali bertemu pasien.

- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

-

-

Klien dapat mengenali Mampu

- dengarkan ungkapan perasaannya

halusinasi

menceritakan/mengenali

untuk

apa yang di dengarnya.

halusinasinya

Klien dapat mengontrol Klien

mampu

mngidentifikasi

cara - Anjurkan klien mengungkapkan

TTD

halusinasinya

dengan mengontrol

cara menghardik

dengan yaitu

halusinasi yang dialami dan dirasakan saat

menghardiknya mendengar suara-suara yang tidak dengan

menutup ada wujudnya.

kedua tangan di telinga -

Klien

dapat

bercakap-

cakap dengan orang lain

-

Klien dapat melakukan aktifitas yang terjadwal

-

Kaji jenis halusinasinya

-

Frekuensi halusinasi

klien mampu bercakap-

-

Waktu halusinasi

cakap dengan orang lain

-

Isi halusinasi

-

Tanyakan

dilakukan saat mendengar

kegiatan/aktifitas

suara-suara itu?

yang -

kegiatan.

Ajarkan

cara

mengusir

suara-suara yang muncul -

Klien dapat meminum obat secara teratur

yang

klien mampu melakukan

sudah di catat di lembar

-

apa

Ajarkan

cara

bercakap-

Klien mampu minum obat

cakap dengan orang lain

secara teratur.

supaya lupa dengan suarasuara yang muncul -

Lakukan

aktifitas

yang

sudah terjadwal -

Lakukan untuk minum obat secara teratur

XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Hari,tanggal, Diagnosa jam/

implementasi

evalusi

paraf

keperawatan

pertemuan 1.

Jum`at, 18 Juli halusinasi

saling

S : klien mengatakan hari ini baik, saya lebih nyaman

percaya

dengan

disini, saya tadi malam bisa tidur, dan masih mendengar

10.00

mengungkapkan

prinsip

suara-suara yang tidak ada wujudnya Suaranya muncul

/pertemuan ke

komunikasi

terapeutik,

pada saat malam hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan

1

dengan menyapa klien dengan

waktu yang sering, suaranya mengatakan untuk tidak

ramah, perkanalkan diri dan

gembar-gembor,

menjelaskan

gembar-gembor terus”, “asmonah cepat sana shalat”).

2014

jam

1. Membina

hubungan

tujuan

pertemuan.

menyuruhnya

shalat

(“jangan

Sekarang saya sudah mengerti cara menghardik suara-

2. Memberi

lingkungan

aman

tenang

dan

dan

yang dengan

suara jika suara itu muncul yaitu dengan mnutup kedua telinga dan menutup mata sambil berkata “pergi-pergi saya

mengajak klien ke tempat

tidak mau mendengar suaramu lagi, suaramu palsu”. Dan

yang

membuat jadwal kegitan harian klien.

nyaman,tenang

dan

mempersilahkan klien duduk 3. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasi 4. Mengkaji tentang halusinasi

O : klien mau berjabat tangan, mau berkenalan, kontak mata kurang A : SPIP tercapai dapat mengerti cara menghardik dan

yang dialami klien jenis, isi,

dapat mempraktekkan kembali cara menghardik halusinasi

frekuensi, waktu.

dan membuat jadwal kegiatan harian

5. Mengajarkan bersama klien

P : lanjutkan SP2P perawat

cara tindakan yang dilakukan

1. Mengevaluasi cara menghardik halusinasi

jika terjadi halusinasi yaitu

2. Mengajarkan klien cara bercakap-cakap dengan

dengan cara menghardik

orang lain. 3. Menganjurkan memasukan jadwal kegiatan harian Klien : Lakukan cara menghardik waktu muncul serta memasukan kedalam jadwal kegiatan harian.

2.

Sabtu, 19 Juli SP2P

1. membina

hubungan

2014

percaya

Jam 10.00

Klien

Pertemuan ke-

halusinasinya.

2

dengan dapat

saling S : klien mengatakan kabar saya hari ini baik mbak, saya perawat. sudah bisa melakukan cara menghardik dan membuat

mengenal jadwal harian dan mempraktekkannya jika suara-suara itu muncul. Saya mau disini saja mbak selama 10menit. Saya

2. Evaluasi/validasi 3. Ajarkan

cara

mau melakukan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap mnengontrol dengan orang lain. Saya sekarang sudah sedikit bisa

halusinasi dengan bercakap- melakukan cara bercakap-cakap dengan orang lain yaitu cakap dengan orang lain. 4. Masukkan

dalam

apabila mendengar suara-suara lagi langsung mencari

jadwal teman ngobrol dengan cara ibu ayo ngobrol dengan saya,

harian.

saya mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. Serta membuat jadwal kegitan harian.

5. Melakukan

cara

kegiatan

kedua dengan cara bercakap- O : klien terlihat tenang, kooperatif, lebih sering cakap dengan orang lain

menundukkan kepala.. A : SP2 teratasi klien dapat menjelaskan cara bercakapcakap dengan orang lain dan mengulang cara bercakapcakap dan membuat kegiatan harian P : lanjutkan SP3P perawat :

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien dengan bercakap-cakap dengan orang lain 2. melatih klien membuat jadwal kegiatan harian. 3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian Klien : Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara bercakap-cakap dengan orang lain yaitu apabila mendengar suara-suara lagi langsung mencari teman ngobrol dengan cara ibu ayo ngobrol dengan saya, saya mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. Serta membuat jadwal kegitan harian.

3.

Senin, 21 juli SP3P 2014

jam

1. membina

hubungan

percaya

dengan

09.30

Klien

Pertemuan ke-

halusinasinya.

3

dapat

saling S : saya hari ini baik-baik saja mbak, saya tadi malam bisa perawat. tidur. Saya sudah melakukakn kegiatan harian yaitu jika

mengenal mendengar suara-suara yang tanpa ada wujudnya saya menutup kedua telinga dan bercakap-cakap dengan orang

2. Evaluasi/validasi 3. Masukkan

dalam

lain. Serta membuat jadwal kegitan harian. jadwal O : klien terlihat tenang, lebih sering menunduk.

harian. 4. Melakukan terjadwal

A : SP3 teratasi dapat menjelaskan cara dan membuat kegiatan

yang

kegiatan harian. P : lanjutkan SP4P perawat : 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. melatih klien minum obat secara teratur. 3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

Klien : Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara melakukan melakukan aktifitas yang terjadwal yaitu apabila mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya mengusirnya dengan menutup kedua telinga dan bercakapcakap dengan orang lain. Serta membuat jadwal kegitan harian.

4.

Selasa, 22 juli SP4P 2014

jam

1. membina

hubungan

percaya

dengan

09.45

Klien

pertemuan ke-

halusinasinya.

4

dapat

saling S : saya hari ini baik mbak, saya sudah bisa melakukan perawat. kegiatan yang terjadwal. Selanjutnya saya minum obat

mengenal secara teratur yaitu pada pagi, siang dan malam setelah makan. Serta membuat jadwal kegitan harian.

2. Evaluasi/validasi 3. Masukkan

dalam

O : klien terlihat tenang, kooperatif, tersenyum. jadwal A : SP4 teratasi yaitu dapat menjelaskan cara minum obat

harian. 4. Melakukan

secara tertur dan membuat kegiatan harian. kegiatan

yang

terjadwal

P: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. melatih klien minum obat secara teratur.

5. Mengkolaborasikan pada tim

3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan

medis untuk pemberian obat

harian

dan memberikan obat secara

Klien :

teratur.

Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara meminum obat secara teratur Serta membuat jadwal kegitan harian.