Askep Hipotermia 6s3zb

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA TN. L DENGAN GANGGUAN SISTEM PENGATURAN SUHU TUBUH (HIPOTERMIA) TINJAUAN TEORI I.

DEFINISI Hipotermia adalah suatu keadaan di mana individu mengalami atau beresiko untuk menderita penurunan suhu tubuh di bawah 35,5 ºC (90 ºF)/rectal disebabkan oleh peningkatan faktor-faktor eksternal.

II. ETIOLOGI -

Penurunan fungsi termoregulasi terhadap usia

-

Penanganan dingin yang terlalu lama

III. PATOFISIOLOGI Penuaan (65 tahun) Disfungsi otonomi Pada hipotalamus (region post)

kehilangan massa otot dan cadangan lemak

Penurunan fungsi termoregulasi tubuh Penurunan suhu tubuh

penurunan metabolisme tubuh

Kurang pengetahuan

Penurunan energi

Informasi yang tidak tepat

kelemahan

Kecemasan

intoleransi aktivitas

IV. BATASAN KARAKTERISTIK Mayor (80 % - 100 %) -

Penurunan suhu tubuh di bawah 35,5 ºC (96 ºF) per rectal

-

Kulit dingin

-

Pucat (sedang)

-

Menggigil (ringan)

Minor (50 % - 79 %)

V.

-

Kebingungan mental/mengantuk/gelisah

-

Nadi dan pernafasan menurun

-

Kakeksia/malnutrisi

KOMPLIKASI -

Disantria

-

Efek kumulatif obat

-

Nekrosis lemak

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPOTERMIA A.

PENGKAJIAN

I.

1. a. Identitas Klien

No. RM: 04.02.04 Tgl. Pengkajian: 10 Februari 2004

Nomor : 05.07.94 Nama Pasien

: Tn. L

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen

Alamat

: Jl. Kenanga No. 3

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

b. Identitas penanggung Nama

: Tn. M

Umur

: 35 tahun

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: Karyawan Bank Swasta

Hubungan dengan klien: anak kandung Alamat

; Jl. Kenanga No. 3

2. Alasan masuk RS Klien merasa menggigil, ekstremitas dingin dan tampak gelisah di rumah tanggal 10 Februari 2004 3. Riwayat kesehatan saat ini Klien mengatakan pada tanggal 10 Februari 2004 sekitar pukul 10.00 pagi klien merasa kedinginan dan gelisah. Kemudian klien memakai jaket tetapi tidak ada perubahan. Lalu klien dan keluarga pergi ke dokter praktek dan klien dianjurkan untuk opname.

2

4. Riwayat kesehatan masa lalu Menurut klien bahwa dia pernah dioperasi App pada umur 20 tahun dan juga pernah dirawat karena menderita ulkus peptikum. 5. Riwayat Psikososial -

Pola koping: Klien dapat menerima keadaan penyakitnya sebagai suatu yang wajar terjadi di usia tua.

-

Harapan klien tentang penyakitnya: Klien berharap penyakitnya sembuh dan tidak dapat kambuh lagi dan jangan sampai dirawat lagi di RS.

-

Faktor stressor: Merasa bosan dan diam terus di rumah.

-

Konsep diri: Klien tidak merasa rendah diri karena penyakitnya dianggap wajar terjadi pada usia tua.

-

Hubungan dengan masyarakat: Klien di lingkungan bergabung dengan masyarakat lainnya.

-

Aktivitas sosial: Klien mau mengikuti kegiatan di sosial di masyarakat sesuai dengan kemampuannya.

-

Kegiatan keagamaan: Klien rajin ke gereja

-

Keyakinan tentang kesehatan Klien menyadari bahwa kesehatan itu merupakan hal yang paling penting.

II. Pemeriksaan Fisik Inspeksi

: ditemukan kulit tampak pucat, menggigil, gelisah, dan lemah

Palpasi

: pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi cepat.

Auskultasi : tekanan darah meningkat. 3

III. Observasi Observasi TTV S : 35 ºC N : 100 x/menit TD : 150/90 mmHg P : 24 x/menit III. Pengelompokan Data Data Objektif 1. Suhu tubuh 35 ºC 2. Kulit teraba dingin 3. Tampak menggigil 4. Gelisah 5. Mengantuk 6. Tampak pucat dan menggigil 7. Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga 8. Tampak cemas dan ketakutan 9. Klien dan keluarga sering menanyakan kondisinya 10. Observasi TTV: S : 35 ºC

N : 100 x/menit

TD : 150/90 mmHg

P : 24 x/menit

Data Subjektif 1. Pasien merasa menggigil 2. Merasa lemah 3. Pasien merasa mengantuk terus 4. Pasien sering menanyakan kondisinya 5. Klien merasa tidak berdaya akan kondisinya

4

IV. Analisa Data No.

Data

1.

DO: - Umur klien 60 tahun - Suhu tubuh 35 ºC - Kulit teraba dingin - Tampak menggigil DS: - Merasa dingin dan - Merasa menggigil

2.

DO: - Tampak lemah - Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga DS: - Merasa lemah DO: - Klien sering menanyakan kondisinya - Gelisah - Nampak cemas dan ketakutan DS: - Klien merasa tidak berdaya akan kondisinya

3.

V.

Kemungkinan Penyebab Usia (65 tahun) menyebabkan disfungsi otonomi khususnya pada hipotalamus pada region post sehingga terjadi penurunan fungsi termoregulasi tubuh dan juga karena kehilangan massa otot dan cadangan lemak Penurunan suhu tubuh menyebabkan penurunan metabolisme tubuh sehingga terjadi penurunan energi yang menyebabkan kelemahan.

Diagnosa Keperawatan Penurunan suhu tubuh

Intoleransi aktivitas

Kecemasan Kurangnya pengetahuan dan informasi sehingga keadaannya merupakan ancaman kehidupan

Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan suhu tubuh berhubungan dengan regulasi suhu tak efektif akibat usia ditandai dengan: -

Umur klien 60 tahun

-

Suhu tubuh 35 ºC

-

Kulit teraba dingin

5

-

Tampak pucat dan menggigil

Tujuan: mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria -

Suhu 36 – 37 ºC

-

Tidak menggigil

-

Tidak pucat

Intervensi: a. Pantau suhu klien setiap 2 jam Rasional: perubahan suhu yang signifikan membantu dalam pemberian intervensi. b. Berikan selimut tambahan Rasional: pemberian selimut tambahan dapat mengurangi evaporasi dan radiasi sehingga suhu tubuh dapat dipertahankan. c. Berikan buli-buli panas pada kaki Rasional: memberikan rangsangan panas dari luar untuk membantu mempertahankan suhu tubuh yang optimal d. Pantau suhu lingkungan Rasional: menjaga suhu lingkungan tetap konstan sehingga tidak terjadi pertukaran antara suhu tubuh dan suhu ruangan. e. Batasi aktivitas Rasional: aktivitas yang tinggi meningkatkan metabolisme tubuh sehingga meningkatkan pengeluaran panas dari tubuh. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suhu tubuh ditandai dengan: -

Tampak lemah

-

Pembatasan aktivitas

-

Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga

Tujuan: aktivitas terpenuhi dengan kriteria -

Observasi TTV dalam batas normal (S: 36 – 37 ºC, Nadi: 80 x/menit, TD : 130/80 mmHg, P : 24 x/menit) 6

-

Pemenuhan ADL oleh klien

Intervensi: a. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan parameter frekuensi nadi 20/menit di atas frekuensi istirahat. Rasional: parameter menunjukkan respons fisiologis pasien terhadap stress aktivitas. b. Kaji kesiapan klien untuk meningkatkan aktivitas karena kelemahan. Rasional: stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk memajukan tingkat aktivitas individual. c. Berikan bantuan sesuai kebutuhan Rasional: teknik penghematan energi, menurunkan penggunaan energi sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. d. Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas. Rasional: Pengaturan jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan. e. Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu Rasional: membantu meningkatkan harga diri klien bila melakukan sendiri. 3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keadaan kondisinya (ancaman) ditandai dengan: -

Nampak cemas dan ketakutan

-

Klien dan keluarga sering menanyakan kondisinya

-

Gelisah

Tujuan: cemas teratasi dengan kriteria: -

Tidak cemas

-

Muka tampak cerah

-

Keluarga dan klien kooperatif terhadap asuhan keperawatan

7

Intervensi: a. Kaji rasa cemas untuk validasi observasi klien misalnya: apakah merasa takut. Rasional: perasaan adalah nyata dan membantu klien untuk terbuka sehingga dapat mendiskusikan dan menghadapinya. b. Catat petunjuk perilaku misalnya: gelisah Rasional: indikator derajat/stress, di mana dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik kondisinya. c. Tentukan persepsi klien tentang proses penyakitnya. Rasional: membuat pengaturan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar individu. d. Dorong klien menyatakan perasaannya. Rasional: membuat hubungan terapeutik dan membantu klien untuk mengidentifikasi masalah yang menyebabkan kecemasan. e. Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan. Rasional: keterlibatan klien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan kecemasan. f. Catat pembatasan fokus perhatian klien misalnya: konsentrasi pada suatu hal pada waktu tertentu. Rasional:

penyempitan

fokus

umumnya

merefleksikan

rasa

tak

kepanikan. g. Berikan lingkungan tenang dan istirahat Rasional: memindahkan klien dari stress luar, meningkatkan relaksasi dan membantu menurunkan ansietas. h. Bantu klien menggunakan mekanisme koping misalnya: teknik mengatasi stress. Rasional: mekanisme koping mampu mengatasi masalah. i. Dorong keluarga untuk menyatakan perhatiannya. Rasional: tindakan dukungan dapat membantu mengurangi stress.

8

VI. Implementasi Implementasi untuk diagnosa: penurunan suhu tubuh berhubungan dengan regulasi suhu tak efektif akibat usia. 1. Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.00 Memantau suhu klien setiap 2 jam (suhu: 35,5 ºC) 2. Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.05 Memberikan selimut tambahan 3. Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.10 Memberikan buli-buli panas pada daerah kaki 4. Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.20 Memantau suhu lingkungan kamar klien 5. Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.45 Membatasi aktivitas klien dengan memenuhi segala kebutuhan klien di tempat tidur. Catatan: untuk diagnosa ke-2 dan ke-3 implementasinya disesuaikan dengan intervensi. VII. Evaluasi Evaluasi untuk diagnosa: penurunan suhu tubuh berhubungan dengan regulasi suhu tak efektif akibat usia. S : Klien mengatakan tidak merasa menggigil lagi O : - Suhu tubuh 37 ºC - Kulit tidak teraba dingin - Tidak pucat A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

9