Asuhan Keperawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Rendah (bblr) 5a4y69

ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) Dosen Pengampu : Wahyudi S.Kep,Ns

Disusun oleh : 1; Bela Sekarini

(P17420213006)

2; Fajar Gian Pratama

(P17420213009)

3; Hamidah Nurul Aini

(P17420213011)

4; Putri Arisetya Ningsih

(P17420213022)

TINGKAT II A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Y BBLSR DENGAN ASFIKSIA BERAT DI RUANG MAWAR RSUD KARDINAH TEGAL

I;

PENGKAJIAN 1; IDENTITAS a; Identitas klien Nama

: By. Y

Usia

: 7 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Ruang/kamar

: Peristi/Dahlia

No. Reg

: 407221

Diagnosa medik

: BBLSR dengan Asfiksia Berat

Tanggal masuk

: 5 Desember 2008 Pukul 07.15 WIB

Tanggal pengkajian

: 13 Desember 2008 Pukul 08.00 WIB

Apgar skor

: 3 (Asfiksia Berat)

b; Identitas penanggung jawab Nama

: Tn. A

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Hub dengan klien

: Ayah kandung

Alamat rumah

: Pecabean RT 04/01 Kec. Pangkah Kab. Tegal

2; RIWAYAT KESEHATAN a; Riwayat penyakit sekarang Pada saat dikaji tanggal 13 Desember 2008 Jam 08.00 Wib, bayi tampak sesak nafas dengan respirasi 76 x/menit. Sesak berkurang jika posisi bayi semi ekstensi dan terpasang O2 Sungkup 5 liter/menit ditandai dengan menurunnya retraksi rongga dada dan sesak tampak bertambah dengan posisi bayi fleksi ditandai dengan peningkatan PCH. b; Riwayat penyakit dahulu Bayi lahir pada 5 Desember 2008 Pukul 07.15 WIB di Ruang Mawar RSUD Kardinah Tegal melalui persalinan spontan dengan gravidarum II, APGAR SCORE pada menit pertama 3, menit ke 5 nilainya 3 dan pada menit ke 10 nilainya 3, berat badan 1400 gram, panjang badan 38 cm dan air ketuban berwarna jernih. Dan ibu klien mengatakan riwayat kehamilan dan persalinan anak pertama prematur. c; Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit infeksi menular (Misalnya TB), penyakit kardiovaskuler (Hipertensi), dan penyakit keturunan (DM/Asma). Riwayat kehamilan persalinan sebelumnya adalah prematur dan tidak ada riwayat kehamilan gemeli (Kembar).

3; POLA FUNGSIONAL GORDON a; Pola Persepsi Kesehatan

DO

: Bayi langsung di bawa ke RS untuk mendapat pengobatan. b; Pola Nutrisi DO

: Bayi terpasang NGT, PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari, refleks hisap lemah dan menelan lemah.

c; Pola Eliminasi

DO

: Bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan warna terlihat hitam dan konsistensi lembek. d; Pola Istirahat dan Tidur DO : Lama bayi tidur 15 – 17 jam perhari. e; Pola Aktivitas dan Latihan DO

: Gerakan bayi kurang aktif.

f; Pola Persepsi dan Kognitif DO

: Bayi bergerak apabila diberi rangsangan (refleks bayi masih lemah).

g; Pola Konsep Diri h; Pola Peran dan Hubungan

DO : Bayi ditunggui oleh keluarganya. i; Pola Seksual dan Reproduksi DO : Labia mayor Bayi belum menutupi labia minor, anus paten ditandai dengan bayi sudah BAB. j; Pola Koping k; Pola Nilai dan Keyakinan

4; PENGKAJIAN FISIK a; Keadaan umum Keadaan umum

: klien tampak lemah

Lingkar kepala

: 26 cm

Lingkar Dada

: 28 cm

Lingkar Perut

: 25 cm

Panjang Badan

: 38 cm

Berat badan lahir

: 1400 gr

BB saat dikaji

: 1200 gr

Lingkar lengan atas

: 5 cm

b; Vital Sign P

: 138 x/menit

RR

: 76 x/menit

T

: 39,1 0C

c; Kepala Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri tekan, terdapat lanugo disekitar wajah. d; Mata Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum tumbuh, sklera tidak ikterik. e; Telinga Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi, tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, terdapat lanugo. f; Hidung

Bentuk hidung normal, PCH positif, terpasang O2 sungkup 5 liter/menit,

terpasang NGT, keadaan hidung bersih, tidak terdapat

polip dan benjolan. g; Mulut Bentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir tampak pucat dan terdapat jamur sisa – sisa pemberian PASI. Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dot tetapi daya hisap masih lemah h; Dada Bentuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding epigastrium), RR 76x/menit, suara nafas vesikuler, Cor BJ I BJ II terdengar jelas, tidak terdapat bunyi jantung tambahan (BJ III), tidak terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis brakhialis dan karotis teraba lemah dan ireguler. i; Punggung Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat tanda-tanda dekubitus/ infeksi. j; Abdomen Bentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak terdapat hepatomegali, turgor kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula lebih dari 2 detik. k; Umbilikus Tidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah muda, bau tidak ada, tali pusat sudah terlepas. l; Genitalia Labia mayor belum menutupi labia minor, anus paten ditandai dengan bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan warna terlihat hitam dan konsistensi lembek. m; Integumen

Struktur kulit keriput dan tipis, merah pucat (pale pink), lapisan lemak tipis pada jaringan kulit, tidak ada ruam merah (skin rash). Lanugo tersebar diseluruh permukaan tubuh.

n; Tonus Otot Gerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi rangsangan. o; Ekstremitas Atas

: Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral hangat tidak terdapat benjolan dan lesi.

Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral hangat, terpasang IVFD D5 ½ NS Mikro drip di kaki sebelah kanan dengan 10 tetes/menit, tidak terdapat benjolan dan lesi. p; Refleks Moro

: Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon).

Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai dengan respon bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah. Menghisap

: Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dot tetapi daya hisap masih lemah.

Rooting

: Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.

Babynski

: Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi

pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki.

5; TERAPI a; Efotax 2 x 100 mg Antibiotik iv b; Gentamicine 3 x 5 mg Antibiotik iv c; Aminophiline 3 x 5 mg Bronkodilator iv d; Dexamethasone 3 x 1/3 ampul Kortikosteroid iv e; Sanmol 2 x 0.2 cc Antipiretik parenteral f; Sorbital 30 mg Antikompulsif iv (Jika perlu) g; IVFD D5 ½ NS Mikro drip 9 tts/menit iv 6; LABORATORIUM WBC 10.0 103/mm3 4.0/11.0 103/mm3 HGB 13,3 g/dl 11.0/18.8 g/dl HCT 36,9 % 35.0/55.0 % PLT 235 103/mm3 150/400 103/mm3 MPV 107 Fl 6.0/10.0 Fl 7; DATA IBU Nama

: Ny. Y

Usia

: 32 tahun

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Status Kehamilan

: G2 P2 A0 usia kehamilan 29 minggu

HPHT

: 10 Mei 2008

HPL

: 17 Februari 2009

Riwayat Persalinan

: Persalinan spontan, P2 A0

Riwayat Kesehatan

: Kehamilan prematur kurang bulan

Lama Persalinan

: 8 jam 45 menit, Kala I : 7 jam, Kala II : 15 Menit, Kala III 30 menit, kala IV 1jam

setelah plasenta lahir. Riwayat ANC

Obat – obatan

: Trimester 1

: 1 kali di bidan

Trimester 2

: 1 kali di bidan

Trimester 3

: 2 kali di bidan

: Obat warung

a; Riwayat kehamilan, persalinan dan masa nifas dahulu

No

Jenis

Umur

Penolong BBL

Nifas

Masalah Keteranga

Kelamin 1

Laki-laki 2 hari 28 Bidan minggu

2

Laki-laki 7 hari 29 Bidan minggu

b. Riwayat menstruasi ibu Haid pertama

: 12 tahun

Siklus

: 28 hari teratur

Volume/banyaknya

: 2 x ganti balutan

Lama haid

: 5 hari

1200 Normal BBLSR gr

(40 hari)

1400 Normal BBLSR gr

Meninggal

Hidup

II;

ANALISA DATA

No 1.

Data fokus

Problem

Etiologi

DS : -

Gangguan

Imaturitas

DO : Bayi tampak sesak nafas,

pertukaran O2

pernafasan

Gangguan

Cairan yang

RR 76 x/Menit, Terlihat retraksi pada dinding epigastrium, PCH + , Terpasang O2 sungkup (5 liter / menit), Mukosa bibir tampak pucat, Ujung ekstrimitas teraba dingin, BBLSR

2.

DS : -

sistem

DO : S : 39,1 0C/Anal, Leukosit

10.

thermoregulasi

diperoleh / sediaan

103/mm3,hipertermi

cairan dalam tubuh bayi

Struktur kulit keriput dan tipis, Bayi

di

tempatkan

dalam

inkubator

3.

DS : -

Gangguan

DO : NGT terpasang,

pemenuhan

IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10tts/menit,

Imaturitas nutrisipencernaan

kurang

dari

kebutuhan tubuh

PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari, Refleks

hisap

lemah

dan

menelan lemah, BB lahir 1400 gr, BB

saat

dikaji

1200

gr,

Imaturitas sistim pencernaan

III;

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1; Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan imaturitas sistem pernafasan.

sistem

2; Gangguan thermoregulasi hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh / sediaan cairan dalam tubuh bayi. 3; Gangguan

pemenuhan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan imaturitas sistem pencernaan.

IV;

INTERVENSI KEPERAWATAN 1; DX 1

: Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan imaturitas sistem pernafasan.

NOC 1

: Status pernapasan

: Kepatenan jalan napas

NOC 2

: Status respirasi

: Ventilasi

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka diharapkan gangguan pertukaran O2 kembali normal dengan kriteria hasil :

NIC 1

-

O2 tidak terpasang

-

Nafas spontan

-

PCH negatif

-

Frekuensi nafas normal 30-60 x/menit

-

Sianosis negatif

: Management jalan napas a; atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi R:

membuka

jalan

pengaliran oksigenasi.

nafas

dan

mempermudah

NIC 2

: Bantuan Ventilasi a. terapi O2 sesui kebutuhan R : mempertahankan kadar O2 dalam jaringan. b; monitor O2 setiap 2 jam R : mengetahui kadar O2 dalam jaringan.

NIC 3

: Pemantauan tanda vital a. monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi R : mengetahui perubahan apakah pernafasan dalam batas normal atau terjadi gangguan.

NIC 4

: Management obat a. kolaborasi pemberian obat bronkodilator sesuai kebutuhan R : membantu menurunkan sesak nafas.

2; DX 2

: Gangguan thermoregulasi hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi.

NOC

: Termoregulasi

: Bayi baru lahir (keseimbangan antara produksi panas, kenaikan panas badan, dan kehilangan panas selama 28 hari pertama)

Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh bayi dalam batas normal kriteria hasil : -

suhu tubuh dalan batas normal 36,50C-37,50C

-

bayi tidak rewel

-

bayi bisa tidur

-

kadar leukosit dalam batas normal 4.0 – 11.0 103/mm3

NIC 1

sekresi keringat tidak nampak

: Regulasi Suhu

a; atur suhu inkubator sesuai dengan kebutuhan tubuh bayi R : mencegah bayi hipertermi dan menurunkan suhu tubuh bayi. b; kompres bayi dengan kasa yang tekah dibasahi air hangat R : menurunkan suhu bayi. NIC 2

: a. observasi TTV R

: mengetahui apakah bayi dalam batas normal

ataukah mengalami gangguan. NIC 3

: Management obat a; kolaborasi penberian obat antipiretik R : menurunkan suhu tubuh.

3; DX 3

: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas sistem pencernaan.

NOC 1

: Status gizi

: Asupan makanan dan cairan

NOC 2

: Perawatan diri

: Makan

NOC 3

: Berat badan

: Massa tubuh

Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dengan kriteria :

NIC 1

-

tidak terjadi penurunan BB

-

turgor kulit elastis

-

produksi urine 1 -2 ml / kg BB / jam

-

retensi cairan normal

: Bantuan pemberian ASI a. beri ASI/PASI tiap 2 jam apabila tidak ada retensi R : ASI/PASI asupan utama bayi. b. kaji reflek hisap dan menelan bayi R : penberi tanda bahwa bayi dapat diberikan makan peroral.

NIC 2

: Management cairan / elektrolit a. kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan R

: keseimbangan cairan sesuai dengan yang

dibutuhkan NIC 3

: Pemantauan Nutrisi a. timbang BB/ hari dengan timbangan yang sama R : status nutrisi teridentifikasi.

NIC 4

: Bantuan perawatan diri

: makan

a. lakukan oral hygiene R : mencegah terjadinya kebasian sisa makanan ataupun terjadinya pertumbuhan jamur.

V; No 1.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal

Dx

Implementasi

Respon Px

Ttd

I

Mengatur posisi kepala bayi sedikitR : Klien tampak

13-122008

08.00

ekstensi

WIB

lemah H : Posisi kepala sudah

semi

ekstensi

II 08.10

Mengobservasi TTV Bayi

R : Klien tampak menangis dan meringgis H : Vital Sign bayi S : 39.1 0C N: 138 x/menit R :76x/menit

I

Memonitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi R : Sesak nafas masih H

08.15

terlihat

:

Frekuensi

pernapasan x/menit,

retraksi

dinding

dada

berlebihan

tidak

terdapat

suara

nafas

II

Mengatur suhu inkubator 35 0C

76

tambahan

R : Bayi berada dalam H

inkubator :

inkubator

Suhu telah

disesuaikan 35 0 C 08.30

08.35

I

Melakukan observasi Therapi O2 sesuai 5 liter/menit sungkup. R : Klien tampak lemah dan pernapasan cepat dan dangkal H : Oksigen telah terpasang dengan sungkup 5 liter/menit

I

Memberikan therapy injeksi Aminophiline dosis 5 mg danR : Klien tampak Dexamethason 1/3 ampul secaramenyeringai ekspresi kesakitan parenteral intravena. H : Obat bronckodilator

telah diinjekan pada jam 08.00 WIB

II 08.40

II

09.00

R : Klien Tampak Memberikan Sanmol Drop 0.2 ccmenyeringai dan secara parenteral selang NGT. menangis H : Obat antipiretik telah diberikan

Mengatur suhu inkubator 35 0C

R : Bayi berada dalam inkubator H : Suhu inkubator telah disesuaikan 35 0 C R : Bayi merespon

III

Mengkaji reflek hisap dan menelan dengan bayi menjulurkan lidah pada saat disentuh bibirnya H

:

Reflek

menelan

dan

menghisap

ada

tetapi lemah dan terpasang 09.10

selang

NGT

R : Klien tampak lemah

III 09.15

H : PASI telah Memberikan PASI sebanyak 5-7,5 diberikan cc melalui selang NGT sebanyak 7,5 cc melalui

selan

NGT R : Tampak ada sisa PASI di mulut III

Melakukan oral hygene

klien. H : Mulut klien bersih. R : Klien tampak

III

lemah pergerakan Menimbang BB / hari dengan kurang aktif timbangan yang sama H : BB Klien 1200 gram

09.20

I

Memonitor O2

H

:

Kebutuhan

cairan Bayi adalah III

Melakukan kolaborasi pemberian10 tts/menit (240 cairan sesuai kebutuhan . ml)

R : Klien tampak

III 09.30

lemah Memberikan PASI sebanyak 5-7,5H : PASI telah cc melalui selang NGT diberikan sebanyak 7,5 cc melalui

selan

NGT

10.00

Melakukan oral hygene III

R : Tampak ada sisa PASI di mulut klien. H : Mulut klien bersih.

10.35

11.00

11.20

11.30

II

Melakukan kompres hangat pada bayi

11.50 VI;

EVALUASI (13 Desember 2008) 1; DX 1

: Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan imaturitas sistem pernafasan.

S

:-

O

: Bayi tampak sesak nafas, RR 70 x/Menit, Terlihat retraksi pada dinding epigastrium, PCH + , Terpasang O2 sungkup (5

liter / menit), Mukosa bibir tampak pucat, Ujung

ekstrimitas teraba dingin, BBLSR A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi - terapi O2 sesui kebutuhan - kolaborasi pemberian obat bronkodilator sesuai kebutuhan - monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi

2. DX 2

: Gangguan thermoregulasi hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi.

S

:-

O

: S : 38,5 0C/Anal, Struktur kulit keriput dan tipis, Bayi di tempatkan dalam inkubator

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi - atur suhu inkubator sesuai dengan kebutuhan tubuh bayi

- kompres bayi dengan kasa yang tekah dibasahi air hangat - kolaborasi penberian obat antipiretik

3. DX 3

: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas sistem pencernaan.

S

:-

O

: NGT terpasang, IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10tts/menit, PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari, Refleks hisap lemah dan menelan lemah, Imaturitas sistim pencernaan.

A

: Masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi - beri ASI/PASI tiap 2 jam apabila tidak ada retensi - kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan