Asuhan Keperawatan Sepsis Neonatorum 3325p

ASUHAN KEPERAWATAN SEPSIS NEONATORUM ASKEP SEPSIS NEONATORUM 1. Definisi Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005). Sepsis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan respons sistemik terhadap infeksi pada bayi baru lahir (Behrman, 2000). Sepsis adalah sindrom yang dikarekteristikkan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang kearah septikemia dan syok septik (Dongoes, 2000) Sepsis neonatorum adalah semua infeksi pada bayi pada 28 hari pertama sejak dilahirkan. Infeksi dapat menyebar secara nenyeluruh atau terlokasi hanya pada satu orga saja (seperti paru-paru dengan pneumonia). Infeksi pada sepsis bisa didapatkan pada saat sebelum persalinan (intrauterine sepsis) atau setelah persalinan (extrauterine sepsis) dan dapat disebabkan karena virus (herpes, rubella), bakteri (streptococcus B), dan fungi atau jamur (candida) meskipun jarang ditemui. (John Mersch, MD, FAAP, 2009). Sepsis dapat dibagi menjadi dua yaitu, 1.

Sepsis dini :terjadi 7 hari pertama kehidupan. Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion, biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi.

2.

Sepsis lanjutan/nosokomial : terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering mengalami komplikasi. (Vietha, 2008)

2. Epidemiologi Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab daro 30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali lebih sering menyerang bayi laki-laki. 2.3 Etiologi Bakteria

seperti Escherichia

coli, Listeria monocytogenes, Neisseriameningitidis, Sterptococcus pneumoniae, Haemophil us influenzae tipe B,Salmonella, dan Streptococcus grup B merupakan penyebab paling

sering terjadinya sepsis pada bayi berusia sampai dengan 3 bulan. Streptococcus grup B merupakan penyebab sepsis paling sering pada neonatus. Pada berbagai kasus sepsis neonatorum, organisme memasuki tubuh bayi melalui ibu selama kehamilan atau proses kelahiran. Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya sepsis pada neonatus, antara lain: a. Perdarahan b. Demam yang terjadi pada ibu c. Infeksi pada uterus atau plasenta d. Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan) e. Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum melahirkan) f. Proses kelahiran yang lama dan sulit. g. Streptococcus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi selama proses kelahiran. Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika, paling tidak terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil, yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. Bayi prematur yang menjalani perawatan intensif rentan terhadap sepsis karena sistem imun mereka yang belum berkembang dan mereka biasanya menjalani prosedur-prosedur invasif seperti infus jangka panjang, pemasangan sejumlah kateter, dan bernafas melalui selang yang dihubungkan dengan ventilator. Organisme yang normalnya hidup di permukaan kulit dapat masuk ke dalam tubuh kemudian ke dalam aliran darah melalui alat-alat seperti yang telah disebut di atas. Bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun beresiko mengalami bakteriemia tersamar, yang bila tidak segera dirawat, kadang-kadang dapat megarah ke sepsis. Bakteriemia tersamar artinya bahwa bakteria telah memasuki aliran darah, tapi tidak ada sumber infeksi yang jelas. Tanda paling umum terjadinya bakteriemia tersamar adalah demam. Hampir satu per tiga dari semua bayi pada rentang usia ini mengalami demam tanpa adanya alasan yang jelas - dan penelitian menunjukkan bahwa 4% dari mereka

akhirnya

akan

mengalami

infeksi

bakterial

di

dalam

darah.Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) menyebabkan sekitar 85% dari semua kasus bakteriemia tersamar pada bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun. 4. Patofisiologi Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium, perubahan ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria, dan kekacauan

metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tiba-tiba dan berat, complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik, dan syok, yang mengakibatkan disseminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak, 2005).Bayi baru lahir mendapat infeksi melalui beberapa jalan, dapat terjadi infeksi transplasental seperti pada infeksi konginetal

virus

rubella,

protozoa Toxoplasma, atau

basilus Listeria

monocytogenesis. Yang lebih umum, infeksi didapatkan melalui jalur vertikel, dari ibu selam proses persalinan ( infeksi Streptokokus group B atau infeksi kuman gram negatif ) atau secara horizontal dari lingkungan atau perawatan setelah persalinan ( infeksi Stafilokokus koagulase positif atau negatif). Faktor- factor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga kelompok, yaitu : 1. Faktor Maternal a. Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi kecenderungan terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak mengalami infeksi dari pada bayi berkulit putih. b. Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu (kurang dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun c. Kurangnya perawatan prenatal. d. Ketuban pecah dini (KPD) e.

Prosedur

selama

persalinan.

2. Faktor Neonatatal a. Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor resiko utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit. b. Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal

tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi. c. Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali lebih besar dari pada bayi perempuan. 3. Faktor Lingkungan a. Pada defisiensi imun bayi cenderung mudah sakit sehingga sering memerlukan prosedur invasif, dan memerlukan waktu perawatan di rumah sakit lebih lama. Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi. b. Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan resiko pada neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas, sehingga menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan resisten berlipat ganda. c. Kadang-

kadang

di

ruang

perawatan

terhadap

epidemi

penyebaran

mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering akibat kontak tangan. d. Pada bayi yang minum ASI, spesies Lactbacillus dan E.colli ditemukan dalam tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh E.colli. Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui beberapa cara, yaitu : 1. Pada masa antenatal atau sebelum lahir. Pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilikus masuk dalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang dapat menembus plasenta antara lain virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis. Bakteri yang dapat melalui jalur ini, antara lain malaria, sipilis, dan toksoplasma. 2. Pada masa intranatal atau saat persalinan. Infeksi saat persalinan terjadi karena yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya, terjadi amniotis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk dalam tubuh bayi. Cara lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi akan terinhalasi oleh bayi dan masuk dan masuk ke traktus digestivus dan traktus

respiratorius, kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain cara tersebut di atas infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau port de entre lain saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman. Beberapa kuman

yang

melalui

jalan

lahir

ini

adalah Herpes

genetalis,

Candida

albican,dan N.gonorrea. 3. Infeksi paska atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan di luar rahim (misal melalui alat- alat : penghisap lendir, selang endotrakhea, infus, selang nasogastrik, botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomil. Infeksi juga dapat terjadi melalui luka umbilikus (AsriningS.,2003) 5. Manifestasi Klinik Menurut Arief, 2008, manifestasi klinis dari sepsis neonatorum adalah sebagai berikut, 1. Umum : panas (hipertermi), malas minum, letargi, sklerema 2. Saluran cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali 3. Saluran nafas: apnoe, dispnue, takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, merintih, sianosis 4. Sistem kardiovaskuler: pucat, sianosis, kulit lembab, hipotensi, takikardi, bradikardi 5. Sistem syaraf pusat: iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, malas minum, pernapasan tidak teratur, ubun-ubun membonjol 6. Hematologi: Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan. Gejala sepsis yang terjadi pada neonatus antara lain bayi tampak lesu, tidak kuat menghisap, denyut jantungnya lambat dan suhu tubuhnya turun-naik. Gejala-gejala lainnya dapat berupa gangguan pernafasan, kejang, jaundice, muntah, diare, dan perut kembung Gejala dari sepsis neonatorum juga tergantung kepada sumber infeksi dan penyebarannya: a. Infeksi pada tali pusar (omfalitis) menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari pusar b. Infeksi

pada selaput

otak (meningitis) atau abses otak menyebabkan koma,

kejang, opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubunubun c. Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan atau tungkai yang terkena d. Infeksi pada persendian menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan dan sendi yang terkena teraba hangat

e. Infeksi pada selaput perut (peritonitis) menyebabkan pembengkakan perut dan diare berdarah. 6. Pemeriksaan Penunjang Pertanda diagnostik yang ideal memiliki kriteria yaitu nilai cut off tepat yang optimal, nilai diagnostik yang baik yaitu sesitivitas mendekati 100%, spesifisitas lebih dari 85%,Positive Probable Value (PPV) lebih dari 85%, Negative Probable Value (NPV) mendekati 100%, dan dapat mendeteksi infeksi pada tahap awal. Kegunaan klinis dari pertanda diagnostik yang ideal adalah untuk membedakan antara infeksi bakteri dan virus, petunjuk untuk penggunaan antibiotik, memantau kemajuan pengobatan, dan untuk menentukan prognosis. Pertanda hematologik yang digunakan adalah hitung sel darah putih total, hitung neutrofil, neutrofil

imatur, rasio

neutrofil

imatur dengan neutrofil

total

(I:T),

mikroErytrocyte Sedimentation Rate (ESR), dan hitung trombosit. Tes laboratorium yang dikerjakan adalah CRP, prokalsitonin, sitokin IL-6, GCSF, tes cepat (rapid test) untuk deteksi antigen, dan skrining sepsis. Saat ini, kombinasi petanda terbaik untuk mendiagnosis sepsis adalah sebagai berikut: IL6, dan IL1-ra untuk 1-2 hari setelah munculnya gejala; IL6 (atau IL1-ra 0, IL8, G-CSF, TNF, CRP, dan hematological indices pada hari ke-0); CRP, IL6 (atau GCSF dan hematological indices pada hari ke-1); dan CRP pada hari-hari berikutnya untuk memonitor respons terhadap terapi. Tabel 3 menjelaskan sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai uji laboratorium. 7. Penatalaksanaan 1. Diberikan kombinasi antibiotika golongan Ampisilin dosis 200 mg/kg BB/24 jam i.v (dibagi 2 dosis untuk neonatus umur <> 7 hari dibagi 3 dosis), dan Netylmycin (Amino glikosida) dosis 7 1/2 mg/kg BB/per hari i.m/i.v dibagi 2 dosis (hati-hati penggunaan Netylmycin dan Aminoglikosida yang lain bila diberikan i.v harus diencerkan dan waktu pemberian ½ sampai 1 jam pelan-pelan). 2. Dilakukan septic work up sebelum antibiotika diberikan (darah lengkap, urine, lengkap, feses lengkap, kultur darah, cairan serebrospinal, urine dan feses (atas indikasi), pungsi lumbal dengan analisa cairan serebrospinal (jumlah sel, kimia, pengecatan Gram), foto polos dada, pemeriksaan CRP kuantitatif). 3. Pemeriksaan lain tergantung indikasi seperti pemeriksaan bilirubin, gula darah, analisa gas darah, foto abdomen, USG kepala dan lain-lain.

4. Apabila gejala klinik dan pemeriksaan ulang tidak menunjukkan infeksi, pemeriksaan darah dan CRP normal, dan kultur darah negatif maka antibiotika diberhentikan pada hari ke-7. 5. Apabila gejala klinik memburuk dan atau hasil laboratorium menyokong infeksi, CRP tetap abnormal, maka diberikan Cefepim 100 mg/kg/hari diberikan 2 dosis atau Meropenem dengan dosis 30-40 mg/kg BB/per hari i.v dan Amikasin dengan dosis 15 mg/kg BB/per hari i.v i.m (atas indikasi khusus). 6. Pemberian antibiotika diteruskan sesuai dengan tes kepekaannya. Lama pemberian antibiotika 10-14 hari. Pada kasus meningitis pemberian antibiotika minimal 21 hari.Pengobatan if meliputi : Termoregulasi, terapi oksigen/ventilasi mekanik, terapi syok, koreksi metabolik asidosis, terapi hipoglikemi/hiperglikemi, transfusi darah, plasma, trombosit, terapi kejang, transfusi tukar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY. A DENGAN KASUS SEPSIS NEONATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WANGAYA A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Maret 2012 pukul 06.30 wita di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan catatan medis pasien. 1. Identitas Pasien dan keluarga Pasien Penanggung Nama bayi : By. A Ibu. Ayu Umur : 23 hari 34 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Suku Bangsa : Indonesia Indonesia Agama : Hindu Hindu Pendidikan :SD Pekerjaan :Pedagang Alamat : Denpasar, Bali Denpasar, Bali Alamat Terdekat : Denpasar, Bali Denpasar, Bali Nomor Telepon :Nomor : 04-15-58 Tanggal MRS : 29 Maret 2012 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama masuk rumah sakit Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam b. Keluhan utama saat pengkajian

c.

d.

e. f.

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam, menangis kurang, dan reflex hisap lemah Riwayat penyakit sekarang Pasien datang bersama Ibunya dalam keadaan sianosis sentral, apnoe, refleksa hisap kurang/lemah, dan kejang. Riwayat kehamilan dan kelahiran Ibu pasien mengatakan saat persalinan bayi ditolong oleh dukun bayi pada tanggal 6 Maret 2012 dan bayi tidak segera menangis setelah dilahirkan Riwayat penyakit sebelumnya Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum perah mengalami demam sebelumnya Riwayat penyakit keluarga Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada dikeluarganya yang bayinya mengalami keadaan seperti ini

3. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan Umum Suhu : 37 °C Pernafasan : 44 kali /menit Nadi : 122 x/ menit (normal 120-160 x/menit) Keaktifan gerak: aktif b. Keadaan umum  Kesadaran : somnolen  Bangun tubuh :  Postur tubuh :  Cara berjalan :  Gerak motorik : lemah  Keadaan kulit : Warna : kuning (ikterik) Turgor : kurang elastic (kering/keriput) >3 detik c. Kepala Kulit kepala kurang bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema d. Mata Konjungtiva tampak anemis, sclera ikterik, tidak ada edema, reflek pupil e. Hidung Bentuk hidung pasien normal, simetris, tidakada perdarahan, tidak ada nyeri tekan f. Telinga Bentuk normal, bersih tidak ada nyeri tekan g. Mulut Bentuk bibir normal, warna bibir kebiruan, mukosa kering h. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran karotis, dan kelenjar typoid i. Thorax Bentuk dada simetris, dan terlihat tarikan iga saat bernapas

j.

Abdomen Saat dipalpasi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen k. Genetalia Bersih, tidak ada darah, tidak ada gangguan l. Ekstremitas Atas : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, terdapat sianosis, terpasang infuse pada tangan sebelah kiri Bawah : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, ada sianosis. 4. Antropometri a.Lingkar kepala ; 32 cm b.Lingkar dada : 33 cm c.Lingkar lengan : 12 cm d.Berat badan lahir : 3000 gr e.Panjang badan : 50 cm 5.Eliminasi a. Urine : ± 2 kali b. BAB : ± 1 kali 6. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan bilirubin tgl 29/03/2012, hasil : 7,9 mg/dl Glukosa 69 mg/dl Haemoglobin 13,5 gr% Erutrocit 3,72 Data fokus 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

Data subjektif Data objektif Ibu pasien mengatakaan bayinya demam 1. Keadaan umum pasien terlihat lemah selama 2 hari 2. Pasien terlihat lemas Ibu pasien mengatakan bayi tidak mau 3. Pasien terlihat mengalami sianosis minum 4. Bayi terlihat mengalami apneu Ibu pasien mengatakan bayi 5. Tanda-tanda vital menangisnya lemah Suhu : 38, 50C Ibu dan keluarga pasien mengatakan Nadi : 148 x/ menit cemas dengan keadaan bayinya Pernapasan : 68 x/ menit Ibu pasien mengatakan bibir bayi 6. Pasien terlihat mengalami kejang membiru sejak tadi pagi berulang-ulang 3-5 detik Ibu pasien mengatakan bahwa bayinya 7. Sclera mata pada pasien terlihat ikterik hanya minum 50 cc ASI / 24 jam dan 8. Berdasarkan pemeriksaan lab, kadar OGT 15 cc / 3 jam bilirubin pasien 7,9 mg/dl Ibu pasien mengatakan bahwa 9. Ibu dan keluarga pasien tampak gelisah konsistensi BAK bayinya cair dan dan sering bertanya tentang berwarna kekuningan, dan konsistensi perkembangan kesehatan bayinya BAB bayinya lembek, berwarna 10. Ibu dan keluarga pasien tampak gelisah

kekuningan, dengan pola 1x/2 hari.

dan sering bertanya tentang perkembangan kesehatan bayinya 11. Konjungtiva tampak anemis 12. Mukosa bibir kering

Analisa data

-

-

-

-

Analisa Data Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 29 Maret 2012 Data subjektif Data objektif Masalah Ibu pasien mengatakan bibir bayi- Bayi terlihat mengalami sianosis Perfusi cerebral membiru sejak tadi pagi

Ibu pasien mengatakaan bayinyademam selama 2 hari

Pemeriksaan Tanda-tanda vital Peningkatan suhu Suhu : 38, 50C tubuh Nadi : 148 x/ menit Pernapasan : 68 x/ menit - Pasien terlihat mengalami kejang berulang-ulang 3-5 detik Ibu pasien mengatakan bayi tidak - Konjungtiva tampak anemis Defisit volume mau minum - mukosa bibir kering cairan Ibu pasien mengatakan bahwa - Keadaan umum bayi terlihat bayinya hanya minum 50 cc ASI / lemah 24 jam dan OGT 15 cc / 3 jam Ibu pasien mengatakan bahwa konsistensi BAK bayinya cair dan berwarna kekuningan, dan konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kekuningan, dengan pola 1x/2 hari.

B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke otak ditandai dengan ibu pasien mengatakan bibir bayi membiru sejak tadi pagi, bayi terlihat mengalami sianosis 2. Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperature, dehidrasi, peningkatan metabolisme ditandai dengan ibu pasien mengatakaan bayinya demam selama 2 hari, pemeriksaan tanda-tanda vital; Suhu : 38, 50C, Nadi : 148 x/ menit, Pernapasa : 68 x/ menit 3. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler plasma ditandai dengan ibu pasien mengatakan bayi tidak mau minum, ibu pasien mengatakan bahwa bayinya hanya minum 50 cc ASI / 24 jam dan OGT 15 cc / 3 jam, ibu pasien mengatakan bahwa

konsistensi BAK bayinya cair dan berwarna kekuningan, dan konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kekuningan, dengan pola 1x/2 hari, konjungtiva tampak anemis, mukosa bibir kering, keadaan umum bayi terlihat lemah

Rencana Keperawatan pada Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 2 April 2012 No 1

Hari/ Tanggal/ Jam Senin, 2 April 2012 Pkl 08.00

Diagnosa Keperawatan

Rencana Tujuan & Kriteria Hasil

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke otak.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. keperawatan selama 1x24 jam diharapkan 2. perfusi jaringan kembali normal, dengan kriteria hasil : 3.

1. Sianosis berkurang. 2. TTV Bayi: TD : 86/54 mmHg RR : 30-60x/menit. N : 100-160 x/menit S : 34-35 0C

Rencana Tindakan Mandiri Observasi tanda-tanda vital

Rasional

1. Untuk mengetahui keadaaan umum dan tanda-tanda vital Pantau frekuensi dan irama pasien, yaitu: Tekanan darah, jantung, perhatikan disritmia suhu, nadi, respirasi. 2. Disritmia jantung dapat terjadi Kaji frekuensi napas, kedalaman sebagai akibat dari hipoksia dan kualitas 3. Peningkatan pernapasan terjadi 4. Kaji perubahan warna kulit, sebagai respon terhadap efeksuhu, kelembaban efek langsung endotoksin pada pusat pernapasan da dalam otak. Kolaborasi 5. Kolaborasi dalam pemberian 4. Mengetahui ststus syok yang cairan parenteral berlanjut 5. Mempercepat proses penyembuhan

Paraf

2

Senin, 2 April 2012 Pkl 08.00

Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperature, dehidrasi, 1. peningkatan metabolisme 2. 3.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. selama 1x 24 jam diharapkan tidak terjadi 2. peningkatan suhu tubuh, dengan kriteria hasil : 3. Suhu tubuh pasien dalam batas normal (36,5-37,2 0 C) 4. Tidak ada kejang Dehidrasi berkurang

Mandiri Observasi suhu tubuh pasien Pantau suhu ruangan Beri asupan minum sesuai kebutuhan dan jadwal. Ajarkan anggota keluarga cara kompres hangat.

1. Shu tubuh diatas 380 C menandakan proses penyakit infeksi akut 2. Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. 3. Agar kebutuhan cairan terpenuhi 4. Melibatkan anggota keluarga untuk tindakan keperawatan. Kolaborasi 5. Mengurangi demam dengan aksi sentral pada hipotalamus

3

Kolaborasi 5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik, yaitu paracetamol 500 mg 3 x 1tablet. Senin, 2 Defisit volume Tujuan : Setelah Mandiri April 2012 cairan dilakukan tindakan 1. Observasi membrane mukosa 1. Pkl 08.00 berhubungan keperawatan selama kering, turgor kulit yang kurang denganpeningkatan 1x24 jam diharapkan baik. permeabilitas deficit volume cairan 2. Observasi keadaan umum dan kapiler plasma tidak terjadi, dengan tanda-tanda vital pasien tiap 6 2. kriteria hasil : jam - Konjungtiva tidak anemis 3. - mukosa bibir lembap - Keadaan umum bayi 3. Kaji pengisian kapiler pasien (CRT/caffilery reffil time) tidak lemah

Mandiri Hipovolemia/cairan ruang ketiga akan memperkuat tandatanda dehidrasi. Untuk mengetahui keadaaan umum dan tanda-tanda vital pasien, yaitu: Tekanan darah, suhu, nadi, respirasi. Untuk mengetahui peningkatan CRT/caffilery reffil time (<2 detik).

4. Mengetahui pengukuran ma-

4. Ukur masukan dan haluaran (terutama urine dan berat jenis urine).

sukan dan haluaran urine sebagai indikator dehidrasi. Dan jika haluaran urine sedikit, warna urine kuning pekat.

5. Agar keluarga pasien mengetahui dan memahami mengenai pentingnya cairan untuk mempertahankan 5. Berikan pengetahuan mengenai keseimbangan volume cairan pentingnya cairan untuk yang adekuat sehingga dapat mempertahankan keseimbangan membantu dalam upaya volume cairan adekuat kepada penyembuhan pasien keluarga paien. Kolaborasi 6. Sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mengatsi hipovolemia relative (vasodilatasi perifera); Kolaborasi menggantikan kehilangan 6. Berikan cairan IV, misalnya dengan meningkatkan kristaloid (D5W, NS) dan koloid permeabilitas kapiler (misalnya (albumin, plasma beku segar) penumpukan cairan di dalam sesuai indikasi rongga peritoneal) dan meningkatkan sumber-sumber tak kasat mata (misalnya demam/diaforesis. 7. 7. Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan lab darah dan elektrolit (HGB, HCT, Natrium)

Mengevaluasi perubahan di dalam hidrasi/viskositas darah dan elektrolit (HGB,HCT,Natrium) yang akan merefleksikan dehidrasi, nilai tinggi dapat mengindikasikan

disfungsi/ kegagalan ginjal.

C. Pelaksanaan Pelaksanaan Keperawatan pada Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 2 April 2012

No Hari/Tgl/Jam 1 Selasa 3 April 2012 09.00

No Dx 1, 2

Tindakan Keperawatan Mengukur tanda-tanda vital pasien. Mengamati perubahan warna kulit, kelembaban

1

09.15

2

10.30

2

2

Evaluasi Respon TD : 90/60 mmHg S : 370C N : 170 x/menit RR : 68 x/menit Kulit kemerahan dan kulit kring

Mengatur posisi bayi sedikit lebih ekstensi dengan mengganjal bantal dibawah bahu Delegatif dalam pemberian obat analgetik, antibiotik dan antipiretik, paracetamol 500mg/kg BB/hari via oral. Menganjurkan banyak minum, pemberian kompres hangat. Dan memberikan penjelasan tentang penyebab demam. Memberikan pengetahuan mengenai pentingnya cairan

Paraf

Ϣ (nama perawat)

Ϣ (nama perawat)

Bayi dapat tidur nyenyak.

Paracetamol 500 mg/kg BB/hari oral tanpa ada gejala alergi

Pasien merasakan tubuhnya panas

Ϣ (nama perawat)

Ϣ (nama perawat)

Ϣ

untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan adekuat.

11.30

3     

13.00

14.00

16.00

20.00

1,2

2

3

2

Mengukur Tanda-Tanda Vital Mengukur suhu Mengukur nadi Mengukur respirasi Mengukur tekanan darah Mengobservasi kulit pasien Delegatif dalam pemberian obat analgetik, antibiotik dan antipiretik Paracetamol 500mg/kg BB/hari via oral. Memberikan cairan IV, kristaloid (D5W, NS) dan koloid (Albumin, Plasma beku segar) sesuai indikasi Mengobservasi keadaan umum dan TTV pasien

(nama perawat)

Pasien mengetahui dan mengerti mengenai pentingnya cairan untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan adekuat.

S : 36°C N : 120x/menit RR: 30x/menit TD : 86/54 mmHg Warna kulit masih merah

Paracetamol 500 mg/kg BB/hari oral tanpa ada gejala alergi

Cairan kristaloid (D5W,NS) dan koloid (Albumin, plasma beku segar) sesuai indikasi masuk IV tanpa gejala alergi.

TD N S RR

: 86/54 mmHg : 120 x/menit : 36 oC : 30 x/menit

Ϣ (nama perawat)

Ϣ (nama perawat)

Ϣ (nama perawat)

Ϣ (nama perawat)

Ϣ (nama perawat)

D. Evaluasi Evaluasi Keperawatan pada Pasien BY. A Dengan Kasus Sepsis Neonatorum di Ruang Perinatologi RSUD Wangaya tanggal 2 April 2012 No. Dx

Hari / Tanggal / Jam

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Paraf

1

2.

3.

Selasa, 3 April 2012 Pukul 20.00 wita

1

Selasa 3 April 2012 Pukul 20.00 wita

2

Selasa, 3 April 2012 Pukul 20.00 wita

3

S : Ibu pasien mengatakan bibir bayi sudah tidak membiru lagi O : Sianosis berkurang, apnea berkurang, reflek hisap mulai membaik, frekuensi kejang berkurang A : Masalah dalam gangguan perfusi jaringan serebralsudah teratasi sepenuhnya P : Perawat dan pengobatan dihentikan

S : Ibu pasien mengatakaan suhu badan bayinya masih hangat O : Pemeriksaan Tanda-tanda vital TD : 86/54 mmHg N : 120 x/menit S : 36 oC RR : 30 x/menit A : Sebagian masalah sudah teratasi P : Tindakan keperawatan dilanjutkan : Kolaborasi dalam pemberian antipiretik, yaitu paracetamol 500 mg 3 x 1tablet. S : Ibu pasien mengatakan bayi sudah mau minum O: Konjungtiva tidak tampak anemis dan mukosa bibir lembab A: Masalah dalam gangguan deficit cairan sudah teratasi sepenuhnya P : Perawat dan pengobatan dihentikan

Ϣ (nama perawat)

Ϣ (nama perawat)

Ϣ (nama perawat)