Atto Di Assenso Al Rilascio Del aporto Di Figlio Minore Da Genitori Ue 2i651

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AMBASCIATA D’ITALIA SANTO DOMINGO Codice Sede: Data e numero di Protocollo

ATTO DI ASSENSO AL RILASCIO DI APORTO A MINORE Art. 3, lettera a), legge 21 novembre, n. 1185

Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell’art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445 Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________ (Nome e Cognome) __________________________________________________________________________ (Data, luogo e Stato di nascita) __________________________________________________________________________ (Cittadinanza) __________________________________________________________________________ (Residente in) Acconsente al rilascio del aporto a favore di: __________________________________________________________________________ (Nome e Cognome) __________________________________________________________________________ (Data, luogo e Stato di nascita) __________________________________________________________________________ (Cittadinanza) __________________________________________________________________________ (Residente in) Firma __________________________________________________ Data:

Ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. IL PRESENTE ATTO DI ASSENSO È ESENTE DA AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE Si allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, che viene inserita nel fascicolo