Bab Ii Hemianopsia Bitemporal 5e5nj

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hemianopia adalah defek penglihatan atau kebutaan pada separuh lapang pandang pada satu atau kedua mata. Pada penglihatan hemianopsia bitemporal terjadi kehilangan pada sebagian luar (temporal atau lateral) dari kedua lapang pandang kanan dan kiri. Informasi dari lapang pandang temporal yang jatuh pada retina (medial) nasal. Retina nasal bertanggung jawab untuk membawa informasi melalui syaraf optik, dan melintasi ke sisi lain di kiasma optikum. Ketika ada kompresi pada kiasma optikum dorongan visual dari kedua retina nasal yang terkena, menyebabkan ketidakmampuan untuk melihat sisi temporal, atau perifer. Fenomena ini dikenal sebagai hemianopsia bitemporal. Mengetahui aliran jaras penglihatan melalui saluran optik sangat penting dalam memahami hemianopsia bitemporal. Hemianopia bitemporal merupakan salah satu gejala dari sindrom kiasma optik. Penyebab yang paling umum dari sindrom kiasma optik adalah adenoma pituitari, meningioma suprasellar, kraniofaringioma, dan aneurisma yang berasal dari arteri karotis internal.

2.3 Anatomi Jaras Penglihatan Nervus kranialis II merupakan indera khusus untuk penglihatan. Cahaya dideteksi oleh sel-sel batang dan sel kerucut di retina, (dapat dianggap sebagai end-organ sensoris khusus penglihatan). badan sel dari reseptor-reseptor ini mengeluarkan tonjolan (prosesus) yang bersinap dengan sel bipolar (neuron kedua dijaras penglihatan).sel – sel bipolar kemudian bersinap dengan sel-sel ganglion retina.akson-akson sel ganglion membentuk lapisan serat saraf pada retina dan menyatu membentuk nervus optikus. Dalam tengkorak, 2 nervus optikus menyatu membentuk kiasma optikus. Di kiasma lebih dari separuh serabut (yang berasal dari separuh retina) mengalami dekusasi dan menyatu dengan serabut-serabut temporal yang tidak menyilang dari nervus optikus kontralateral untuk membentuk traktus optikus. Masing-masing traktus optikus berjalan mengelilingi

pedunkulus cerebri menuju kenukleus genikulatus lateralis, tempat traktus tersebut akan bersinaps. Semua serabut yang menerima impuls dari separuh kanan lapangan pandang tiap-tiap mata membentuk traktus optikus kiri dan berproyeksi pada hemisfer serebrum kiri.demikian juga, separuh kiri lapangan pandang berproyeksi pada hemisfer serebrum kanan. Kira-kira 20 % serabut di traktus menjalankan fungsi pupil. Serabut-serabut ini meninggalkan traktus tepat di sebelah anterior nucleus dan melewati brachium coliculli superioris menuju ke nukleus pretectalis otak tengah. Serat-serat lainnya bersinaps di nukleus genikulatus lateralis. Badan-badan sel struktur ini membentuk traktus genikulokalkarina. Traktus genikulokalkarina berjalan melalui crus posterius capsula interna dan kemudian menyebar seperti kipas dalam radiation optica yang melintasi lobus temporalis dan parietalis dalam perjalanan kekorteks oksipitalis (korteks kalkarina, striata, atau korteks penglihatan primer).

Kiasma Optikum Kiasma optikum kira-kira memiliki lebar 12 mm, panjang 8 mm (anteroposterior), dan tebal 4 mm. Ia membentuk sudut hampir 450 dan mendapat suplai darah dari cabang arteri serebral anterior proksimal dan arteri komunikans anterior. Kiasma terletak di bagian anterior dari hipotalamus dan bagian anterior dari ventrikel ketiga. Kiasma terletak 10 mm di atas sella. Di dalam kiasma, serat yang berasal dari bagian nasal retina menyilang ke sisi berlawanan dan bergabung dengan serat kontralateral yang sama. Serat inferior (yang menyajikan lapangan pandang superior adalah yang pertama menyilang. serat makula cenderung untuk menyilang di dalam kiasma secara posterior,

Gambar 2.1 Tampilan basal dari otak, memperlihatkan jalur visual anterior dan posterior

Gambar 2.2 Diseksi anatomi kiasma optikuma dan struktur yang mengelilinginya A. Dilihat dari Sagital, B. Dilihat dari Superior

2.4 Etipatogenesis Hemianopsia bitemporal paling sering terjadi sebagai akibat dari tumor yang terletak di kiasma optikum. Karena struktur yang berdekatan adalah kelenjar hipofisis, beberapa tumor umum yang menyebabkan kompresi adalah adenoma hipofisis dan kraniofaringioma. Juga etiologi neoplastik lainnya yang relatif umum adalah meningioma. Etiologi yang berasal dari vaskular adalah aneurisma arteri karotis interna, arteri serebral anterior, dan arteri komunikans arterior yang menyebabkan kompresi vaskular pada kiasma optikum. Secara umum, lesi pada kiasma optikum menyebabkan defek lapangan pandang hemianopia bitemporal. Pada awalnya, defek ini biasanya tidak lengkap dan sering asimetrik. Namun, seiring dengan berjalannya penyakit, hemianopia bitemporal menjadi komplit, lapangan pandang nasal inferior dan superior kemudian terkena, dan ketajaman penglihatan sentral akan berkurang. Lesi pada kiasma menyebabkan terjadinya pemisahan antara serat retina nasal dan temporal di kiasma. Terjadinya kehilangan lapangan pandang pada akibat lesi pada kiasma dan retrokiasma yang menyebabkan gangguan di sepanjang garis sejajar meridian vertikal. Pada umumnya gangguan pada kiasma dikenal dengan istilah bitemporal hemianopia.

Berikut ini adalah klasifikasi defek lapangan pandang brdasarkan letak lsi pada kiasma : a. Sudut anterior kiasma

Lesi yang mencederai 1 saraf

optik di bagian kiasma, menyebabkan terjadinya

sindrom kiasma anterior. Penurunan ketajaman visual dan hilangnya penglihatan sentral pada 1 mata akan mengakibatkan kelainan superotemporal pada mata yang berlawanan sebagai akibat dari kerusakan 1 saraf optik ditambah dengan terjadinya kompresi awal di kiasma optik (sindrom junctional; pada persimpangan saraf optik dan kiasma). Berdasarkan klinisnya dikenal sebagai sindrom WIlbrad Knee ( terdapat serat yang bersilangan ke dalam saraf optik kontralateral) yang tidak pasti. Dalam kasus yang jarang terjadi, adanya massa dapat menekan kiasma (di bagian nasal) serat saraf optik intrakranial pada kiasma anterior yang menyebabkan hemianopia sementara yang pada garis tengah vertikal tanpa melibatkan lapangan penglihatan mata sebelahnya. b. Badan kiasma Lesi yang mencederai badan kiasma akan menyebabkan hemianopia bitemporal relatif atau absolut. Ketajaman visual mungkin tidak akan terpengaruh.

c. Sudut posterior kiasma Lesi pada kiasma bagian belakang dapat menekan serat yang menyilang di daerah makula, mengakibatkan hemianopia bitemporal pusat melibatkan garis meridian vertikal Berikut ini penyebab dari lesi pada kiasma optikum : 1. Tumor hipofifis Lobus anterior kelenjar hipofisis adalah lokasi awal tumor hipofisis, yang bermanifestasi dalam bentuk penglihatan, kelumpuhan nervus kranialis termasuk kelumpuhan otot ekstraokular, dan sebuah massa lesi pada CT Scan atau MRI, yang berasal sella hipofisis dan meluas ke regio suprasela dan / atau parasella. Pemeriksaan

penglihatan,

khususnya

dokumentasi

lapangan

pandang,

serta

pemeriksaan endokrin, penting dalam penentuan tatalaksana tumor ini. Prolaktinoma umumnya diterapi awal secara medis dengan agonis dopamine, seperti cabergoline, bromocriptine, atau pergolide. Makroadenoma hipofifis lain umumnya menjalani hipofisektomi transfenoid. Radioterapi dapat diberikan sebagai adjuvant pembedahan atau

pada penyakit kembuhan. Ketajaman penglihatan dan lapangan pandang dapat pulih secara dramatis setelah tekanan pada kiasma dihilangkan. Gambaran awal caput nervi optik tidak memperkirakan hasil akhir penglihatan, tetapi atrofik optik merupakan tanda prognosis yang buruk. 2. Kraniofaringioma Kraniofaringioma adalah sekelompok tumor yang jarang ditemukan dan berasal dari sisa epitel kantung Rathke (80% dari populasi normal yang memiliki sisa tersebut) dan khasnya mulai menimbulkan gejala antara usia 10 sampai 25 tahun, walaupun terkadang baru terjadi saat usia 60 atau 70an. Tumor – tumor ini biasanya terletak suprasella, tetapi kadang – kadang juga dapat terdapat di intersella. Gejala dan tanda bervariasi sesuai usia pasien dan letak pasti serta kecepatan pertumbuhan tumor. Bila tumor terletak di suprasella akan tampak jelas defek lapangan pandang traktus atau kiasma yang asimetrik. Papiledema lebih sering dibandingkan pada tumor hipofisis. Pada tumor yang telah ada sejak bayi, dapat dijumpai hipoplasia nervus optikus. Dapat timbul defisiensi hipofisis, dan keterlibatan hipotalamus dapat menyebabkan pertumbuhan terhenti. Klasifikasi bagian – bagian tumor menimbulkan gambaran radiologik yang khas, terutama pada anak – anak. 3. Meningioma suprasela Meningioma suprasela berasal dari meningens yang menutupi tuberculum sellae dan planum sfenoidale, pasien lebih banyak pada wanita. Tampilan yang ada sering kali berupa hilangnya penglihatan akibat terkenanya kiasma optikum dan nervus optikus. Diagnosis biasanya dimungkinkan dengan adanya gambaran neuroimaging. 4. Glioma nervus optikus & kiasmatik Glioma jaras penglihatan anterior lebih sering berasal dari nervus optikus tetapi terkadang dapat juga dari kiasma optikum tetapi jarang dijumpai., biasanya berupa kelainan indolen pada anak – anak, terutama berkaitan dengan neurofibromatosis. Sekitar 70% kasus muncul sebelum usia 7 tahun dengan penurunan penglihatan, proptosis, strabismus atau nistagmus. Kadang – kadang munculnya mendadak dengan penurunan penglihatan secara cepat. Mungkin terdapat edema diskus optikus, tetapi lebih sering atrofi optik. Defek lapangan pandang memperlihatkan suatu sindrom nervus optikus atau kiasmatik. Neuroimaging dapat memperlihatkan pembesaran nervus optikus atau suatu massa di daerah kiasma optikum dan hipotalamus.

Glioma maligna jaras penglihatan anterior adalah penyakit pada pria usia tua yang jarang ditemukan. Penyakit ini berkembang dengan cepat menuju kebutaan bilateral dan kematian akibat invasi dasar otak. Tidak ada terapi yang efektif pada kasus ini.

5. Aneurisma 6. Tumor ventrikel III Hemianopia bitemporal dapat terjadi akibat penonjolan dari dasar ventrikel III pada pasien dengan 2.5 Patofisiologi

2.7 Diagnosis 1) Anamnesis

2) Pemeriksaan Lapang Pandangan a. Uji Konfrontasi Mata pasien dan mata kanan pemeriksa dibebat. Penderita diperiksa dengan duduk berhadapan terhadap pemeriksa pada jarak kira-kira 1 meter. Mata kanan pasien dengan mata kiri pemeriksa saling berhadapan. Sebuah benda dengan jarak yang sama digeser perlahan-lahan dari perifer lapang pandangan ke tengah. Bila pasien sudah melihtanya ia diminta memberi tahu. Pada keadaan ini bila pasien melihta pada saat yang bersamaan dengan pemeriksa berarti lapang pandangan pasien adalah normal. Syarat pada pemeriksaan ini adalah lapang pandangan pemeriksa adalah normal. b. Kampimeter dan Perimeter Keduanya merupakan alat pengukur atau pemetaan lapang pandangan terutama daerah sentral atau parasentral. Lapang pandangan, bagian ruangan yang terlihat oleh satu mata dalam sikap diam memandang lurus ke depan. Pemeriksaan lapang pandangan diperlukan untuk mengetahui adanya penyakit-penyakit tertentu ataupun untuk menilai progresifitas penyakit tertentu. Lapang pandangan normal adalah 90 derajat temporal, 50 derajat atas, 50 derajat nasal, dan 65 derajat ke bawah. 1) Kampimeter Alat pengukur atau pemetaan lapang pandangan terutama daerah sentral atau parasentral. Disebut juga sebagai uji tangent screen. Pertama-tama, pasien duduk 2 meter dari layar tagent screen Bjerrum (suatu tabir kain berwarna hitam) dengan fiksasi satu mata pada titik tengahnya. Objek digeser perlahan-lahan dari tepi ke arah titik tengah. Dicari batas-batas pada seluruh lapangan pada saat mmana benda mulai terlihat. Pada akhirnya didapatkan pemetaan lapang pandangan pasien. Dengan ini dapat ditemukan defek lapang pandangan dan adanya skotoma. 2) Perimeter Perimeter berbentuk setengah bola dengan jari-jari 30 cm, dan pada pusat parabola ini mata penderita diletakkan untuk diperiksa. Mata berfiksasi pada bagian sentral parabola perimeter. Objek digeser perlahan-lahan dari tepi ke arah titik tengah. Dicari batas-batas pada seluruh lapang pandangan pada saaat mana benda mulai terlihat.

Dikenal perimeter kinetik dan statik. Pada perimeter kinetik (perimeter isoptik dan topografik), pemeriksaan dilakukan dengan objek digerakkan dari daerah tidak terlihat menjadi terlihat oleh pasien. Pada perimeter statik (perimeter profil dan perimeter curve differensial threshold), pemeriksaa dilakukan dengan tia\dak menggerakkan objek akan tetapi dengan menaikkan intensitas objek sehingga terlihat oleh pasien.

2.8 Penatalaksanaan Tatalaksana dari hemianopia bitemporal dilakukan dengan menyingkirkan atau mengatasi penyebab lesi pada kiasma optikum. Untuk kraniofaringioma, tatalaksana terdiri atas pengangkatan secara bedah selengkap mungkin pada tindakan pertama karena operasi ulang cenderung mengenai hipotalamus, dan prognosis pasien menjadi kurang baik. Sering digunakan radioterapi adjuvant, terutama bila pengangkatan secara bedah tidak sempurna. Pada meningioma suprasela, terapi terdiri atas pengangkatan secara bedah, sering dikombinasikan dengan radioterapi adjuvant bila eksisinya tidak sempurna atau bila gambaran histopatoya menunjukan suatu tumor yang agresif.

Pada glioma nervus optikus & kiasmatik, terapi tergantung pada letak tumor dan perjalanan klinisnya. Radiasi dapat diberikan selama fase pertumbuhan cepat pada tumor, dan kadang – kadang dilakukan reseksi nervus optikus bila tumor nervus optikus mulai meluas secara agresif ke dalam intrakranial menuju kiasma.

2.9 Prognosis

BAB III PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA 1. American Academy of Ophthalmology; Basic and Clinical Science Course Section 5: Neuro-Ophtalmology. 2011-2012. 2. Ilyas, Prof. Dr. H. Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2006. 3. Eva PR,Whitcher JP. Vaughan and Ashbury Oftalmologi Umum edisi 17. USA:McGraw-Hill. 2007 4.