Bloqueio De Ramo E E Hemibloqueios 2i2k1k

Bloqueio de ramo E e hemibloqueios

Henrique Yuji Watanabe e Marcos Vinicius Acadêmicos de medicina do 6º da ESCS HBDF- Cardiologia

Bloqueio de Ramo E 

O ramo esquerdo é irrigado tanto pela DA quanto pela CD – BRE = doença extensa.  DAC, isquemia, HAS e miocardiopatia dilatada  2-4% dos IAM

Bloqueio de Ramo E Características do bloqueio de ramo E QRS alargado com duração ≥ 0,12s VE torna-se ainda mais dominante, pode haver desvio do eixo para a esquerda Ondas R espessadas ou entalhadas nas derivações esquerdas (V5, V6, D1 e aVL)- Sinal da Torre ou do “Congresso” Morfologia em V1 do tipo QS ou rS (ondas r pequenas ou ausentes, seguidas de S profundas) Ondas monofásicas (R ou QS) na maioria das derivações, porque os vetores principais do septo, parede livre e das porções basais do VE possuem mesmo sentido Ondas T negativas nas derivações esquerdas, em sentido oposto ao QRS SVE- ondas S maiores que 25mm em V2 e maior que 30mm em V3 Deflexão intrinsecóide prolongada (tempo de ativação ventricular) em V5 e V6 (> 0,05s)

Bloqueio de Ramo Esquerdo

TAV • Aumento discreto na duração do complexo QRS à custa de maior tempo de aparecimento do ápice do R nas derivações que observam o VE (>0,05s)

Hemibloqueios

Anatomia

BRD

BRE

BRD+ BDAS

BRD + BRE

BDAS

BDPI

Causas de BDAS • DAC • Cardiomiopatia e doença muscular cardíaca específica • Chagas (manifestação inicial da miocardiopatia) • Miocardite • Indivíduos idosos (achado normal em aproximadamente 1% das pessoas >40 anos)

Bloqueio divisional ântero-superior (BDAS) • Desvio do eixo para E (além de -30°, preferencialmente: -60° a -90°) • D2, D3 e aVF- ondas negativas com morfologia rS • Frequentemente- S (V5-V6) • QRS de duração normal • qR em DI

- QRS normal -Ondas rS em DII, DIII e AVF - qR em DI

Bloqueio divisional póstero-inferior • Só pode ser feito após descartar DPOC e hipertrofia de ventrículo D • Desvio do eixo QRS p/ D, além de 90° (+120º a +180º) • QRS normal • Pequena onda q em DII e DIII • Pequena onda r (<4mm) em DI e aVL; onda S em DI

Bloqueios bifasciculares • Dx quando se consegue evidenciar no ECG distúrbios de condição em 2 divisões do feixe de HIS • BRD + BDAS- há BRS com desvio de QRS p/ E, além de -30º no plano frontal • BRD + BDPI- BRD com desvio p/ D, além de +90º no plano frontal

V1 com morfologia de BRD

- Desvio do eixo p/ E (-75) - D2, D3 e aVF- ondas negativas com morfologia rS - qR em DI

DX final: BRD + BDAS

- BRD + BDPI

- BRD - Desvio do eixo p/ D

Caso clínico • Quadro Clínico • Homem de 50 anos com episódios recorrentes de síncope.

Interpretação • • • •

Ritmo sinusal; FC - 68 bpm; QTc- 400ms; PR -0,36 ms - BAV 1°

• Distúrbios De Condução Do Ramo Direito – QRS > 120 msOndas S empastadas em D1 , aVL , V5 e V6Ondas qR em aVR com R empastadaR monofásico em V1 com R’ espessado .T assimétrica em oposição ao retardo final de QRS

• Bloqueio divisional ântero-superior esquerdo (BDAS): – SÂQRS além de - 30°- rS em D2 , D3 e aVF com S3 > S2qRs com "s" mínima em D1

Diagnóstico e CD • Dx: Bloqueio trifascicular + Síncope • O paciente apresenta episódios sincopais com ECG apresentando bloqueio trifascicular (BRD + BDAS + BAV 1°). No registro pelo holter foi verificada a presença de BAVT intermitente com sintomas. • CD: Indicado colocação de marcao definitivo.

Indicação de Marcao • Indicação em bloqueios fasciculares de acordo com a Diretriz Brasileira de Bradiaaritmias: • • • •

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• • •

Classe I: Bloqueio de ramo alternante, de causa não reversível, com síncopes ou présíncopes recorrentes. Classe II: Intervalo H-V igual ou superior a 70 ms ou bloqueio intra ou infra-hisiano, comprovado por estudo eletrofisiológico intracardíaco, em pacientes com síncopes ou pré-síncopes recorrentes. Bloqueio bi ou trifascicular com episódios sincopais recorrentes, nos quais não se consegue comprovar a existência de BAVT paroxístico e não é possível identificar outras causas que justifiquem os sintomas. Bloqueio de ramo alternante assintomático. Classe III: Bloqueios uni ou bifasciculares, assintomáticos, de qualquer etiologia

Referências 1. Friedmann, Antonio Américo; ECG: eletrocardiologia básica; São Paulo, Sanvier, 2000. 2. Guyton A.C.; Tratado de Fisiologia médica 10ª Ed.; Rio de Janeiro- RJ, Guanabara Koogan, 2002. 3. Khan, M.G. Rapid ECG interpretation, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2003. 4. Thaler M.S.; ECG essencial: eletrocardiograma na prática diária 5ª Ed.; Porto Alegre- RS, Artmed, 2007.