Buku Monitoring Posbindu 2t472d

Buku Monitoring Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular

KEMENTERIAN KESEHATAN RI Ditjen PP dan PL Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2014

DATA PRIBADI

No. Urut Pendaftaran : ……………………….................................................. Tanggal Kunjungan Pertama : ……………………….................................................. No. Kartu Identitas (KTP) : ……………………….................................................. Nama Lengkap

:………………………..................................................

Tanggal Lahir/ Umur (tahun) : ……………………….................................................. Jenis Kelamin

: L / P*

Agama : ………………………………………………………………………. Alamat : ……………………….................................................. Pendidikan terakhir : ……………………….................................................. Pekerjaan

:………………………..................................................

Status Perkawinan

: Menikah/Tidak Menikah*

Bawabuku bukuini inisetiap setiapkali kaliberkunjung berkunjunguntuk untuk Bawa pemantauankondisi kondisikesehatan kesehatananda andasecara secaraberkala. berkala. pemantauan

2 3

LEMBAR INFORMASI Peserta Posbindu ini merupakan Penyandang Penyakit ( berdasarkan diagnosis Dokter) : a.

Hipertensi

b.

Diabetes Melitus

c.

Jantung

d.

Gagal Jantung

e.

Stroke

f.

Kanker Serviks

g.

Kanker Payudara

h.

Gagal Ginjal Kronik

i.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

j.

Thalassemia

Koroner

2 3

PETUNJUK PENGISIAN DAN NILAI STANDAR UNTUK PETUGAS IDENTITAS PRIBADI No. Urut Pendaftaran Diisi berdasarkan nomor urut pendaftaran pada kunjungan anggota Posbindu PTM pertama kali, ditulis 3 digit. Nomor diurut sampai 2 tahun, sehingga seorang klien akan mendapat nomor baru setelah 2 tahun. Setelah nomor urut dapat dituliskan nama Posbindu PTM Misal: 003 Posbindu PTM PO DAMRI Tanggal Kunjungan Pertama Diisi dengan tanggal anggota Posbindu PTM berkunjung pertama kali. Ditulis dengan haribulan-tahun. Misal: 7 Januari 2013 No. Kartu Identitas (KTP) Bagi penduduk yang telah berusia 17 tahun, maka yang bersangkutan telah memiliki KTP/SIM, data lebih baik diisi sesuai identitas KTP . Untuk penduduk berusia kurang dari 17 tahun maka No. identitas tidak diisi atau diisi apabila ada nomor identitas lain seperti No. NIK ,(Nomor induk Kependudukan) Pasport, Kartu pelajar, dsb Nama lengkap Nama anggota Posbindu PTM dimulai dengan nama depan dan nama tengah/ belakang, dilanjutkan dengan nama keluarga/ marga atau nama dari suami/ ayah/ ibu. Tanggal lahir/Umur (tahun) Tanggal lahir sesuai dengan tempat tanggal lahir di KTP/ surat tanda lahir/ akte kelahiran, ditulis hari-bulan-tahun. Umur ditulis dengan umur ulang tahun yang terakhir. Jenis kelamin Diisi dengan jenis kelamin sesuai KTP/ kartu identitas lainnya, yaitu laki-laki (L) atau perempuan (P), coret yang tidak perlu. Misal: jenis kelamin laki-laki maka ditulis L Alamat Adalah alamat anggota Posbindu PTM sesuai yang tercantum pada KTP/kartu identitas lainnya

Golongan Darah Diisi dengan golongan darah berdasarkan KTP/ kartu identitas lainnya, yaitu A, B, AB, atau O

2 3

KUNJUNGAN PERTAMA Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Keluarga Diisi dengan memilih ya atau tidak adanya riwayat keluarga, yaitu ayah/ ibu, paman/ bibi, atau kakek/ nenek. Dipilih dengan mencoret yang tidak sesuai, misal tidak ada riwayat diabetes ditulis: Penyakit Diabetes (Ya/Tidak) Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Diri Sendiri Diisi dengan memilih ya atau tidak adanya riwayat PTM pada diri sendiri sebelum berkunjung ke Posbindu PTM, dipilih dengan mencoret yang tidak sesuai, misal ada riwayat hipertensi ditulis: Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak) KUNJUNGAN BERKALA Merokok Dalam 1 Bulan Terakhir Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika merokok atau pada kotak dengan tanda (- ) jika tidak merokok pada bulan dan tahun dilakukan pemeriksaan. Makan Sayur dan Buah <5 porsi sehari/ 1x sehari Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika tidak mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi dalam sehari atau tanda (- ) pada kotak jika mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi atau lebih dalam sehari. Ukuran 1 porsi sayur adalah 1 mangkuk kecil (100 gram) dan buah adalah 70 gram (sepotong pisang ambon kecil). Buah dan sayur dihitung sama, misal tidak makan buah tapi makan sayur 5 mangkuk sehari berarti disebut mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi.

2 3

Kurang Aktivitas Fisik 30 menit Sehari Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika tidak biasa melakukan aktivitas fisik 30 menit dalam sehari atau 150 menit / minggu pada kotak dengan tanda (- ) jika terbiasa melakukan aktivitas fisik 30 menit atau lebih dalam sehari. Aktivitas fisik adalah kegiatan yang menggunakan otot dan tulang (embakar kalori) pada setiap kegiatan, seperti berkebun, menyapu, mengepel, berjalan kaki, bersepeda, atau olah raga lainnya Konsumsi Minuman Beralkohol Dalam 1 bulan terakhir Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika dalam sebulan terakhir mengkonsumsi alkohol minimal 1 sloki atau pada kotak dengan tanda (- ) jika sebulan terakhir tidak mengkonsumsi alkohol sama sekali atau mengkonumsi kurang dari 1 sloki. Indeks Massa Tubuh (IMT) Diisi dengan menuliskan nilai IMT pada kotak jika IMT sebesar 23 atau lebih ditandai dengan warna kontras sehingga lebih mudah diingat. Rumus Indeks Massa Tubuh =

Berat Badan

(Kg)/ Tinggi Badan (m)x Tinggi badan (m). Lingkar Perut Diisi dengan menuliskan nilai lingkar perut (cm) pada kotak jika lingkar perut pada laki-laki 90 cm atu lebih dan pada perempuan 80 cm atau lebih ditandai/ditulis dengan warna kontras sehingga lebih mudah diingat. Jika lingkar perut laki-laki <90 cm atau perempuan <80 cm maka ditulis dikotak hijau.

2 3

Tekanan Darah Tulis nilai tekanan darah hasil pengukuran tensimeter pada kotak, jika tekanan darah sistole 140 mmHg atau lebih dan/atau diastole 90 mmHg atau lebih ditandai dengan warna/tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.

Gula Darah Sewaktu Tulis nilai gula darah sewaktu (GDS) hasil pemeriksaan pada kotak, jika GDS 200 mg/dL atau lebih ditandai dengan warna/tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat. Kolesterol Total Tulis nilai kolesterol total hasil pemeriksaan, pada kotak, jika nilai kolesterol total 190 mg/dL atau lebih ditandai dengan warna/tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat. Trigliserida Tulis nilai trigliserida hasil pemeriksaan pada kotak, jika nilai trigliserida >150 mg/dL ditandai dengan warna/tulisan yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat. Benjolan Tidak Normal pada Payudara Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika pada pemeriksaan klinis oleh petugas kesehatan terlatih ditemukan benjolan tidak normal, termasuk kerutan seperti kulit jeruk, adanya keluar cairan dari puting bukan ASI, atau benjolan yang sebelumnya tidak ada. Arus Puncak Ekspirasi Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika pada pemeriksaan arus puncak ekspirasi fungsi paru menggunakan Peak Flow Meter nilai Arus Puncak Ekspirasi (APE) hasilnya sama atau

2 3

kurang dari nilai prediksi (dalam liter/menit). Jika nilai APE > nilai prediksi maka diberi tanda √ pada kotak hijau Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika hasil pemeriksaan IVA oleh petugas kesehatan terlatih dinyatakan positif. Pemeriksaan IVA adalah pemeriksaan deteksi dini kanker leher rahim (serviks). Kadar Alkohol Pernafasan Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika hasil pemeriksaa alkohol pada pernafasan dinyatakan positif. Tes Amfetamin Urin Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak jika hasil pemeriksaan amfetamin dalam urin dinyatakan positif namun

jika hasil pemeriksaan amfetamin dalam urin dinyatakan negatif

ditulis dengan tanda (-). Tindak Lanjut Diisi dengan memberi tanda (+) pada kotak sesuai dengan jenis tindakan yang diperoleh.

2 3

Riwayat

Riwayat

Penyakit Tidak Menular

Penyakit Tidak Menular

Pada Keluarga

Pada Diri Sendiri

Penyakit Diabetes

(Ya/Tidak/Tidak Tahu)

Penyakit Hipertensi

(Ya/Tidak/Tidak Tahu)

Penyakit Jantung

(Ya/Tidak/Tidak Tahu)

Penyakit

(Ya/Tidak/Tidak Tahu)

Stroke Penyakit Asma

(Ya/Tidak/Tidak Tahu)

Penyakit Kanker

(Ya/Tidak/Tidak Tahu)

Kolesterol Tinggi

(Ya/Tidak/Tidak Tahu)

PPOK Thalasemia

Penyakit (Ya/Tidak/Tidak Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Penyakit (Ya/Tidak/Tidak Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak

Tahu) Tahu) Tahu) Tahu) Tahu)

Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kolesterol (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Tinggi PPOK Thalasemia

(Ya/Tidak/Tidak Tahu) (Ya/Tidak/Tidak Tahu)

KUNJUNGAN PERTAMA

2 3

KUNJUNGAN BERKALA FAKTOR RISIKO PERILAKU PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun 20…... Bulan

Merokok Kurang Makan Sayur dan Buah Kurang Aktifitas fisik Konsumsi minuman beralkohol

2 3

Desember

Nopember

Oktober

September

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

FAKTOR RISIKO

KUNJUNGAN BERKALA FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun 20…... Bulan

Berat Badan Tinggi Badan Indeks Massa Tubuh Lingkar Perut Tekanan Darah

2 3

Desember

Nopember

Oktober

September

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

FAKTOR RISIKO

KUNJUNGAN BERKALA FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR Tahun 20…..

Gula Darah Sewaktu Kolesterol Total Trigliserida

2 3

Desember

Nopember

Oktober

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

FAKTOR RISIKO

September

Bulan

KUNJUNGAN BERKALA FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR Tahun 20…..

Arus Puncak Ekspirasi (APE) Pemeriksaan Klinis Payudara dan IVA Kadar Alkohol Pernapasan Tes Amfetamin Urin

2 3

Desember

Nopember

Oktober

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

FAKTOR RISIKO

September

Bulan

KUNJUNGAN BERKALA TINDAK LANJUT

Tahun 20…..

Penyuluhan/Konseling Berhenti Merokok Penyuluhan/Konseling Diet Sehat Penyuluhan/Konseling Pemeriksaan Klinis Payudara dan IVA Penyuluhan/Konseling Potensi Cidera Dirujuk Obat-obatan dari Fasilitas Kesehatan atau Dokter

2 3

Desember

Nopember

Oktober

Agustus

Juli

Juni

Mei

April

Maret

Februari

Januari

Jenis Tindakan

September

Bulan

Faktor Risiko

Normal

Tidak Normal

Gula darah puasa

< 126

≥ 126

Glukosa darah 2 jam

< 180

≥180

Glukosa darah sewaktu

< 200

≥ 200

Kolesterol darah total

<190

≥ 190

Trigliserida

<150

≥ 150

< 140/90

≥ 140/90

< 23

≥23

P < 90cm; W <80cm

P >90 cm; W >80 cm

Tekanan darah Indeks Masa Tubuh (IMT) Lingkar Perut Arus Puncak Ekspirasi

Nilai APE>Nilai Prediksi

Nilai APE =< Nilai Prediksi

IVA

Negatif

Positif

CBE

Negatif

Positif

Kadar Alkohol Pernafasan

Negatif

Positif

Tes Amfetamin Urin

Negatif

Positif

Batasan

Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular

Informasi Seputar Penyakit Tidak Menular 2 3

Penyakit Jantung Koroner (PJK) Pengertian : Penyakit jantung koroner adalah penyakit jantung yang terjadi akibat penyempitan

pembuluh

darah koroner dan dapat menyebabkan serangan jantung. Gejala dan Tanda: 

Rasa tertekan seperti ditimpa beban berat , rasa sakit, terjepit, atau terbakar di dada. Nyeri ini menjalar ke seluruh dada, bahu kiri, lengan kiri, punggung (di antara kedua belikat), leher dan rahang bawah ,terkadang di ulu hati sehingga dianggap sakit maag



Dirasakan seperti tercekik atau rasa sesak



Lamanya 20 menit bahkan lebih.



Disertai keringat dingin, rasa lemah, berdebar, terkadang sampai pingsan.

Stroke Pengertian Disebut sebagai "serangan otak", disebabkan oleh kurangnya aliran darah yang mengalir ke otak yang terkadang menyebabkan pendarahan di otak. Aliran darah ke daerah otak terputus karena gumpalan darah, endapan plak

atau karena

pecahnya pembuluh darah

otak sehingga sel-sel otak mengalami kekurangan oksigen serta energi dan menyebabkan kerusakan otak permanen yang berakibat kecacatan-kematian dini. Gejala dan Tanda Penilaian Serangan Stroke dengan “SEGERA” yaitu: 

Senyum yang tidak simetris



Gerak anggota tubuh yang melemah atau tidak dapat digerakkan secara tiba-tiba



Suara yang pelo, parau, atau menghilang

Hipertensi

2 3

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap ≥140/90 mmHg. Seringkali hipertensi terjadi tanpa gejala, sehingga pasien tidak merasa sakit. Gejala dan Tanda 1. Sakit kepala 2. Kelelahan 3. Mual dan muntah 4. Sesak napas 5. Napas pendek (terengah-engah) 6. Gelisah 7. Pandangan menjadi kabur 8. Mata berkunang-kunang 9. Mudah marah 10.Telinga berdengung 11.Sulit tidur 12.Rasa berat di tengkuk

Kanker Payudara Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. Gejala dan Tanda: a.

Adanya perubahan ukuran dan bentuk payudara

b.

Adanya lipatan atau cekungan pada kulit payudara

c.

Keluar cairan nanah atau darah dari putting susu

d.

Benjolan atau penebalan di dalam payudara atau bawah lengan. Jika ada benjolan dan dapat digerakkan seperti karet dan bergerak ketika ditekan dengan

2 3

Pesan : Sekecil apapun benjolan yang ditemukan segera konsultasikan diri anda ke dokter jari, tidak perlu khawatir, tetapi jika benjolan keras, bentuk tidak rata dan tidak terasa Menunda berarti memberi kesempatan sel kanker berkembang dan sakit dan tidak kesempatan bergerak ketikauntuk ditekan, segera beritahu tenaga kesehatan. mengurangi sembuh

Kanker Leher Rahim Pengertian Keganasan yang terjadi dari sel leher rahim. Gejala dan Tanda a.

Perdarahan saat berhubungan intim

b.

Perdarahan diluar masa menstruasi

c.

Keputihan yang berbau busuk

d.

Keputihan bercampur darah

e.

Nyeri saat berhubungan intim

f.

Nyeri panggul

g.

Gangguan saat Buang Air Kecil atau Besar

Pesan : Sekecil apapun benjolan yang ditemukan segera konsultasikan diri anda ke dokter Menunda berarti memberi kesempatan sel kanker berkembang dan mengurangi kesempatan untuk sembuh

2 3

Diabetes Melitus Pengertian Suatu

penyakit menahun yang ditandai dengan kadar gula dalam darah melebihi nilai

normal , yaitu hasil pemeriksaan gula darah vena sewaktu (GDS) ≥200 mg/dL dan gula darah vena puasa (GDP) ≤126 mg/dL. Gejala dan Tanda Gejala klasiknya adalah banyak minum (polidipsi), banyak makan (polifagi), banyak kencing (poliuri) disertai penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. Adapun seringkali disertai dengan gejala penyerta, seperti : gatal-gatal, mengantuk, kesemutan, mata kabur, impotensi, dan keputihan pada wanita.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Pengertian Penyakit kronik saluran napas yang ditandai dengan hambatan aliran udara ke dalam paru-paru (khususnya udara ekspirasi). Penyakit ini tidak sepenuhnya reversibel (dapat kembali normal), bersifat kronik progresif (semakin lama semakin memburuk). Gejala dan Tanda Sesak napas, batuk berdahak kronik, gejala bersifat kronik progresif (semakin lama semakin memburuk).

Asma Pengertian Suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran napas yang menyebabkan hipereaktifitas bronkus, sehingga menyebabkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, rasa berat di dada, dan batuk terutama malam atau dini hari. Gejala episodik tersebut timbul sangat bervariasi dan bersifat reversibel (dapat kembali normal baik dengan atau tanpa pengobatan).

2 3

Tanda dan Gejala a.

Batuk berdahak

b.

Sesak napas dan nafas berbunyi (mengi)

c.

Ditemukan riwayat keluarga dengan asma atau alergi

Gangguan Akibat Kecelakaan Dan Tindak Kekerasan Kecelakaan Lalu Lintas Kecelakaan Lalu Lintas adalah suatu peristiwa di Jalan yang tidak terduga dan tidak disengaja melibatkan kendaraan dengan atau tanpa Pengguna Jalan lain yang mengakibatkan korban manusia dan/atau kerugian harta benda. Korban kecelakaan lalu lintas darat (KLLD) merupakan bagian terbesar dari korban kecelakaan. Dibanding kecelakaan lalu lintas udara maupun laut, KLLD menyumbang kematian dan kecacatan terbesar terhadap korbannya.

Jatuh Pengertian : Jatuh adalah suatu peristiwa sebagai akibat seseorang terantuk/terbentur/teristirahat secara tidak disengaja ke tanah, lantai atau tingkat yang lebih rendah dari semula. (WHO)

Tenggelam Pengertian : Tenggelam adalah gangguan saluran pernapasan karena terendam oleh cairan. Tenggelam dapat mengakibatkan kematian yang disebabkan mati lemas (kekurangan napas) ketika cairan menghalangi

kemampuan

tubuh

untuk

menyerap oksigen dari

udara

hingga

menyebabkan asfiksia.Tenggelam merupakan penyebab kematian terbanyak karena cedera ketiga setelah KLL dan jatuh. Namun sangat dimungkinkan masih banyak kasus yang tidak terlaporkan karena tidak dimasukkannya kasus tenggelam karena bencana banjir, kapal tenggelam dan alat transportasi air lainnya.

2 3

Terbakar Pengertian : Cedera terbakar yaitu rusaknya sebagian atau seluruh lapisan sel kulit karena cairan panas, benda panas atau api. Pengertian lain menyebutkan terbakar adalah kerusakan kulit karena radiasi sinar ultraviolet, zat radioaktif, zat kimia, sengatan listrik, dan kerusakan saluran pernapasan karena trauma inhalasi. Luka bakar merupakan cedera yang menimbulkan rasa sakit dan seringkali menimbulkan efek permanen dalam bentuk bekas luka yang buruk. Luka bakar dapat disebabkan oleh banyak hal. Oleh karena itu perawatan luka bakar dapat bervariasi tergantung dari penyebab dan kondisi cederanya.

Keracunan Pengertian : Keracunan adalah proses terpapar oleh zat yang dapat menyebabkan sakit atau kematian jika dimakan atau terhirup yang tidak sengaja. Keracunan dapat terjadi baik disengaja maupun tanpa disengaja melalui makanan, minuman maupun dengan kontak dengan bahan beracun.Zat-zat penyebab keracunan yang paling umum adalah pestisida, minyak tanah, obat-obatan dan zat kimia rumah tangga. Keracunan juga dapat terjadi akibat gigitan atau sengatan binatang. Hindari : 1)

Penyimpanan bahan dan zat beracun yang tidak aman dan mudah dijangkau oleh anakanak.

2)

Ketersediaan dan penyalahgunaan penggunaan pestisida maupun zat berbahaya lainnya.

3)

Bentuk kemasan yang mudah dibuka dan tidak memiliki tanda peringatan zat berbahaya.

4)

Pada keracunan akibat gigitan binatang (ular berbisa), kasus banyak terjadi di kawasan dengan banyak semak-semak. Dalam hal ini kondisi geografis dan iklim mempengaruhi sebaran dan jenis ular berbisa. 2 3

Tindak Kekerasan Pengertian : Tindak Kekerasan adalah setiap tindakan yang disengaja dengan atau tanpa menggunakan kekuatan atau paksaan terhadap diri sendiri, orang lain, sekelompok orang atau komunitas, berupa cedera fisik, mental, sosial-ekonomi dan seksual. Bentuk- bentuk tindak kekerasan terbanyak di rumah tangga menurut WHO (2004) terdiri dari; 1)

Penelantaran anak,

2)

Kekerasan oleh pasangan,

3)

Kekerasan seksual,

4)

Kekerasan remaja,

5)

Kekerasan pada lansia,

6)

Bunuh diri serta bentuk kekerasan terhadap diri sendiri.

2 3

Catatan : ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................

2 3