Buku Pedoman Pengisian Rekam Medik 244p5w

BUKU PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIK

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN i

KATA PENGANTAR

Rekam Medis mempunyai peranan yang besar sebagai parameter pelayanan kesehatan maupun untuk tujuan pendidikan dan penelitian. Kegiatan Rekam Medis di RSUD Kajen dimulai sejak tahun 2005 saat Rumah Sakit Kajen diresmikan oleh Bupati Pekalongan pada tanggal 25 Agustus 2005 dengan Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2005. Rekam Medis ini dalam pelaksanaannya masih banyak yang menyimpang dari aturan yang ada karena masih disesuaikan dengan kepentingan masing-masing bagian. Hal ini menyebabkan cara pengisian dan pengeloaan menjadi kurang optimal. Banyak lembaran-lembaran yang tidak terpakai atau masih kurangnya pengisian form-form Rekam Medis yang mengakibatkan pemborosan. Agar pengisian Rekam Medis lebih optimal, dan untuk menyegarkan kembali cara pengisian Rekam Medis secara benar, maka perlu disusun buku pedoman pengisian Rekam Medis. Penyusunan Buku Pedoman Pengisian Rekam Medis juga dimaksudkan agar cara pengisian Rekam Medis benar, seragam, lengkap dan dapat dipertanggung jawabkan. Saran dan masukan dari semua pihak kiranya dapat memberikan tanggapan untuk penyempurnaan yang akan datang. Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang sudah berpartisipasi dalam penyusunan buku ini. Kajen, 5 Maret 2016 Panitia Rekam Medis

ii

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I

…………………………………………………………………………………….. ii

……………………………………………………………………………………………….. iii

Pendahuluan

………………………………………………………………………………… 1

BAB II Pengertian dan Kegunaan Rekam Medik …………………………………………. 3 BAB III Pedoman Pengisian Rekam Medik

………………………………………………….. 7

Pedoman Pengisian Rekam Medik Rawat Inap

……………………………………………. 7

1. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1)

…………………………… 7

2. Formulir Perintah Opname & Pernyataan Pulang Paksa (RM2) ….. 10 3. Formulir Persetujuan Umum (RM 2b-2c)

…………………………………. 11

4. Formulir Surat Pernyataan Kelas Perawatan (RM RM 2e) 5. Formulir Hak Pasien dan Keluarganya (RM 2d)

…………. 11

………………………… 11

6. Formulir Kewajiban Pasien dan Keluarganya (RM 2e)

……………….. 11

7. Formulir Surat Pernyataan Pemilihan Dokter (RM 3a)

………………. 12

8. Formulir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (RM 3b) 9. Formulir Pemberian Informasi oleh DPJP(RM 3c) 10. Formulir Daftar DPJP (RM 3d)

…………… 12

……………………… 12

…………………………………………………. 13

11. Formulir Asesmen Awal Medis (RM 3e)

……………………………………. 13

12. Formulir Assesmen Pasien Terminal (RM 3f-3)

…………………………. 16

13. Assesmen Nyeri Pasien Tidak Sadar (RM 3f-4)

………………………….. 16

14. Formulir Asesmen Resiko Decubitus (RM 3f-5)

…………………………. 17

15. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM 4) 16. Formulir Pengkajian & Petencanaan Edukasi Keluarga

…….. 17

……………… 18 iii

19. Formulir Lembar Terapi (RM8)

……………………………………………….. 21

20. Formulir Observasi Keseimbangan Cairan Penderita (RM9) ………. 21 21. Formulir Asuhan Keperawatan Kesehatan (RM10) 22. Asesmen Awal Kebidanan (Persalinan)

……………………. 22

……………………………………. 25

23. Asesmen Awal Kebidanan Bayi Baru Lahir (RM 10 bayi) 24. Grafik Berat Badan Bayi 25. Identifikasi Bayi

……………. 28

………………………………………………………….. 29

………………………………………………………………………. 29

26. Formulir Monitoring Nyeri

………………………………………………………. 30

27. Formulir Ringkasan Keluar

………………………………………………………. 31

28. Formulir Resume Perawatan (RM 12) 29. Formulir Sebab Kematian

……………………………………… 32

……………………………………………………….. 32

30. Formulir Persetujuan Tindakan (RM 14a)

…………………………………. 33

31. Fomulir Persetujuan Anastesi (RM 14b)

…………………………………… 35

32. Formulir Assesmen Pra Anastesi dan Sedasi (RM 14c) ………………. 35 33. Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan (RM 15a) …………………. 36 34. Formulir Penundaan (RM 15b)

………………………………………………… 37

35. Formulir Pernyataan Persetujuan (RM 15c)

……………………………… 37

36. Formulir Kartu Anastesi A

……………………………………………………….. 38

37. Formulir Kartu Anastesi B

……………………………………………………….. 38

38. Formulir Sign In, Time Out dan Sign Out (RM 18b) ……………………. 38 39. Formulir Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah ………. 39 40. Formulir Laporan Operasi (RM 18d) 17. Formulir Grafik Harian

…………………………………………. 39

……………………………………………………………. 20

18. Formulir Permintaan Pemeriksaan Penunjang (RM7)

……………….. 21 iv

45. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Hemodialisa

………………….. 43

46. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat (RM IGD 1) . 46 47. Formulir Asesmen Awal Keperawatan (RM IGD 2) …………………….. 47 48. Formulir Rekonsiliasi Obat (RM RO)

………………………………………… 50

49. Formulir Monitoring Efek Samping Obat (RM ESO) ……………………. 51 50. Formulir Monitoring Pasien Selama Perjalanan Transfer 51. Formulir Monitoring Nyeri (RM-MN)

41. Formulir Serah Terima Pasien (RM 19)

…………… 53

……………………………………….. 53

…………………………………….. 40

42. Formulir NAsehat Untuk Pasien Pulang (RM 20) ……………………….. 41 43. Catatan Persalinan

…………………………………………………………………. 42

44. Laporan Persalinan (RM 21)

……………………………………………………. 43 v

vi

PENDAHULUAN

Mutu pelayanan medik di Rumah Sakit tergantung pada efektifitas kinerja staf medis yang dapat dinilai oleh bermacam-macam komite (misalnya: komite Farmasi dan Terapi, Komite Nosokimial). Keberhasilan tugas komite-komite tersebut tergantung pada kelengkapan, ketelitian, kebenaran dan ketepatan waktu penyelesaian rekam medik. Kesemuanya itu tergantung pada pelaksanaan kerja Sub Bidang Rekam Medik dengan bimbingan, pengawasan dan pembinaan komite rekam medik. Oleh sebab itu sebuah Rumah Sakit mutlak diperlukan adanya Rekam Medik untuk keperluan pengobatan lanjutan maupun untuk keperluan penilaian secara statistik. Landasan hukum bagi pelaksanaan Rekam Medik adalah SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.031/Birhub/1972 dan No.034/Birhub/1972 yang menyebutkan : 1. Semua Rumah Sakit sesuai dengan Status Wilayah dan tingkat kelasnya diharuskan mengerjakan “Medical Recording dan Reporting” dan “Hospital Statistic”, yang diatur oleh surat keputusan Menteri Kesehatan tersendiri. 2. Guna menunjang terselenggaranya rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap Rumah Sakit diwajibkan : a. Mempunyai dan merawat Statistik yang “Up to date” b. Membina “Medical Record” yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud penyusunan buku pedoman pengisian dokumen Rekam Medis ini adalah untuk mencapai keseragaman system dan Tata Kerja Rekam Medik di Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan. Diharapkan dengan tersusunnya buku ini dapat dihasilkan suatu rekam medik yang lengkap, akurat, relevan, “Up to date” dan tepat waktu guna menunjang peningkatan pelayanan di Rumah Sakit.

BAB I 1

Buku pedoman ini disusun dalam bentuk buku saku sehingga mudah dibawa kemana saja untuk membantu pengisian Rekam Medik. Untuk sementara Buku Pedoman ini hanya meliputi rekam medik pasien rawat inap.

2

Rekam Medik mempunyai pengertian yang luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medik, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di Rumah Sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas Rekam Medik yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman. B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medik Didalam uraian tujuan dan kegunaan Rekam Medik ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan. 1. Tujuan Rekam Medik Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tercapainya tertib istrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, mustahil tertib istrasi Rumah Sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib istrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tujuan Rekam Medik

BAB II PENGERTIAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK

A. Pengertian Rekam Medik 3



Aspek Medik Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.



Aspek Hukum Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.



Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah Sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di Rumah Sakit tidak dapat dipertanggung jawabkan.

secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medik itu sendiri. Kegunaan Rekam Medik Kegunaan Rekam Medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : 

Aspek istrasi Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai istrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medik dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 4

Dengan melihat dari berbagai aspek di atas, rekam medik mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. 2. Syarat-syarat Pengisian Rekam Medik Rekam Medik harus berisi cukup informasi untuk mengidentifikasi pasien secara jelas, mengetahui diagnosa serta pengobatannya dan segala sesuatu yang terjadi sesudahnya. Informasi yang dicatat harus menggambarkan: a. Keterangan yang diperlukan Dokter yang merawat, guna melanjutkan perawatan secara efektif dan pada masa yang akan datang dapat mengetahui keadaan pasien pada waktu dirawat dahulu. b. Keterangan yang diperlukan oleh konsultan, sehingga dapat memberikan pendapatnya setelah memeriksa pasien tersebut.



Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologi dari kegiatan pelayanan rekam medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian atau referensi pengajaran.



Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medik mempunyai arti dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. 5

3. Hak dan Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medik a. Petugas pendaftaran pasien (ission Office) untuk identitas pasien. b. Dokter yang merawat untuk hal-hal medik dan dokter konsulen untuk jawaban konsul. c. Paramedis yang merawat untuk asuhan keperawatan dan tugas-tugas yang diberikan oleh dokter. d. Praktisi kesehatan lain (Nutrisionis, Analis dan Fisioterapis) yang terlibat langsung dalam pengelolaan pasien. e. Petugas Rekam Medik untuk pemberian Kode Penyakit dan Kode Tindakan.

c. Keterangan yang cukup kepada Dokter lain untuk melanjutkan perawatan pasien pada waktu kapan saja. Rekam Medik harus: 1) Bersifat Pribadi (Obyektif) 2) Dapat dipercaya 3) Otentik (asli) 4) “Up to date” 5) Lengkap 6) Dapat dibaca 7) Rapi 8) Mudah dicari kembali

6

1.3. Pekerjaan

:

Tulis pekerjaan penderita, misalnya buruh, pegawai negeri, dagang, karyawan perusahaan, dsb.

1.4. Alamat

:

Tulislah alamat lengkap pasien di mana ia tinggal (sesuai KTP).

1.5. Status

:

Lingkarilah sesuai dengan

Perkawinan

status perkawinan

1.6. Nama Penanggung Jawab : Nama yang menanggung perawatan selama dirawat di Rumah Sakit. Alamat :

segala biaya

Tulis alamat penanggung jawab pembayaran.

1.6.1 Bagian/ Spesialisasi : Diisi sesuai spesialisasi penyakit pasien, Ruang Rawat : nama ruang perawatan Kelas

: tulis kelas Perawatannya.

BAB III PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIK A. PEDOMAN PENGISIAN RM RAWAT INAP 1. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) 1.1. Nama

:

Tulis nama lengkap pasien dengan nama yang tercantum dalam KTP, sesuai dengan ketentuan prosedur penamaan.

1.2. Tgl lahir

:

Bila diketahui Tgl Lahir, tulislah tanggal lahir tersebut, bila tidak diketahui sedikitnya ditulis umur dalam tahun/bulan/hari.

7

3. RS Lain: Sebutkan nama Rumah Sakit 4. Instansi Lain : sebutkan (Lingkarilah)

Bila kasus Polisi, dan Bila datang sendiri

1.14. Tanggal Masuk

:

Tulis tgl, bulan, th dan jam pasien masuk.

1.15. Tanggal Keluar

:

Tulis tgl, bulan, th, dan jam pasien keluar.

1.16. Diagnosis Masuk : yang ditulis di sini adalah diagnosis dari dokter RSUD Kajen yang menyetujui pasien dirawat. 1.17. Diagnosis Utama : adalah diagnosis penyakit selama dirawat yang membutuhkan perawatan lebih intensif/lebih membutuhkan biaya, hanya dibenarkan menulis satu penyakit. Sebaiknya tidak menuliskan Symptom dan Sign sebagai diagnosa utama. Diagnosis

: Diagnosa tambahan diisi oleh dokter yang

1.7. Nomor Dokumen Medik : Tulis sesuai nomor rekam medik. 1.8. Nomor

:

Tulis sesuai nomor

1.9. Agama

:

Tulis agama pasien.

1.10. Jenis Kelamin : Lingkarilah angka 1 bila laki-laki dan angka 2 bila pasien perempuan. 1.11. Cara Pembayaran: Tulis jenis Pembayaran yang sesuai ( Umum/ BPJS/ Jamkesda ). Untuk BPJS non PBI cantumkan golongan kepegawaiannya atau hak kelas perawatannya. 1.12. Cara Penerimaan Melalui : Lingkarilah sesuai dengan mana pasien diterima. 1.13. Cara Masuk Dikirim Oleh

:

di

1. Dokter: Nama dokter yang mengirim 2. Puskesmas : NamaPuskesmas 8

Tindakan

tindakan/operasi.

1.23.Golongan Operasi: Kecil / Sedang / Besar. 1.24.Jenis Anestesi

:

Ditulis oleh Dokter Anestesi.

1.25.Tanggal

:

Tanggal dilakukan Operasi.

1.26.Nomor Kode Medik

:

Nomor Kode ICD 9.CM diisi oleh petugas Rekam

1.27.Infeksi Nosokomial dirawat di RS

: diisi infeksi nosokomial yang diperoleh saat

1.28.Riwayat ALERGI : Tuliskan alergi yang dimiliki pasien. 1.29.Imunisasi yang

:

Lingkari pada nomornya.

pernah didapat

Tambahan

merawat pasien, sebagai tambahan dari diagnosa utama, disediakan dua tempat untuk diagnosa tambahan.

1.18.Kode ICD ditulis sesuai dengan ICD X oleh petugas rekam medik 1.19.Komplikasi

:

Komplikasi dari penyakit utama

1.20.Penyebab luar cedera dan keracunan/morfologi Neoplasma: diisi oleh dokter lengkap, jelas dan terbaca. 1.21.Lama Dirawat : Ditulis oleh petugas ruangan, yang dihitung dalam hari rawat adalah hari masuk sampai dengan hari pulang. Contoh : Masuk tanggal 10 januari 1997 Jam:20.00 Pulang tanggal 15 Januari 1997 Jam: 13.00 Jumlah hari rawat : Tanggal keluar – tanggal + 1 hari = 15 – 10 + 1 = 6 hari 1.22.Nama Operasi/ :

masuk

Tulis dengan jelas nama 9

2.1. Perintah Opname : Ditulis oleh dokter dengan jelas, dan ditanda tangani dokter yang bersangkutan. 2.2. Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri : Diisi oleh perawat ruangandi mana pasien dirawat dengan dikonsultasikan dokter yang merawatnya, ditanda tangani petugas ruangan dan yang membuat permohonan pulang atas permintaan sendiri. Waktu dilakukannya pernyataan (tanggal dan jam) harus diisi. 2.3. Pernyataan Dirawat Atas Permintaan Sendiri : Diisi oleh perawat IGD/Poliklinik di mana pasien diterima dan dikonsultasikan dokter yang merawatnya, ditanda tangani petugas IGD/Poliklinik dan yang membuat permohonan dirawat

Imunisasi yang : diperoleh selama dirawat Transfusi Darah : 1.30.Keadaan Keluar : nomornya.

Tuliskan imunisasi dirawat.

diperoleh

selama

Diisi oleh Dokter yang memerintahkan tranfusi sesuai jenis dan jumlahnya. adalah keadaan pasien saat keluar. Lingkari

1.31.Cara Keluar : Bagaimana keadaannya. Lingkari nomornya. 1.32.DPJP

yang

pasien

keluar,

sesuai

dengan

: Tulis nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

1.33.Dokter yang memulangkan.

:

Tulis nama Dokter yang memulangkan

1.34.Tanda Tangan

:

Tanda tangan Dokter yang

merawat.

2. Formulir Perintah Opname & Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (RM2) 10

terlebih dahulu dan bubuhkan tanda check list (√) pada kolom di sebelah kanan. Setelah pembacaan dan pemberian tanda check list selesai, keluarga / penanggung jawab pasien dan pemberi informasi membubuhkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal pengisian. 6. Formulir Kewajiban Pasien dan Keluarganya (RM 2e) Formulir Kewajiban Pasien dan Keluarganya berisi kewajiban pasien dan keluarganya. Keluarga / penanggung jawab pasien harus membacanya / dibacakan terlebih dahulu dan bubuhkan tanda check list pada kolom di sebelah kanan. Setelah pembacaan dan pemberian tanda check list selesai, keluarga / penanggung jawab pasien

atas permintaan sendiri. Waktu dilakukannya pernyataan (tanggal dan jam) harus ditulis. 3. Formulir Persetujuan Umum (RM 2b-2c) Formulir Persetujuan Umum diisi oleh keluarga / penanggung jawab pasien setelah membaca / dibacakan oleh petugas pendaftaran (TPPRI) . Setelah pembacaan selesai, keluarga / penanggung jawab pasien dan pemberi informasi membubuhkan tanda tangan, cap tiga jari dan nama terang serta tanggal pengisian. 4. Formulir Surat Pernyataan Kelas Perawatan (RM 2c) Formulir Surat Pernyataan Kelas Perawatan berisi pernyataan tentang kelas perawatan yang diinginkan pasien serta pernyataan pasien/ yang bertanggung jawab untuk menandatangani kesediaan dilakukan tindakan dalam kaitannya dengan perawatan. Untuk keluarga / penanggung jawab pasien selain membubuhkan tanda tangan, bubuhkan juga cap tiga jari dan nama terang. 5. Formulir Hak Pasien dan Keluarganya (RM 2d) Formulir Hak Pasien dan Keluarganya berisi hak-hak pasien dan keluarganya. Keluarga / penanggung jawab pasien harus membacanya / dibacakan 11

pasien, rencana pengobatan yang akan dilakukan dan kemungkinan yang akan ditimbulkannya serta tindak lanjut pasca serawatan di rumah sakit. Formulir ini diisi oleh petugas di ruang perawatan dan ditanda tangani oleh DPJP dan pasien / keluarga / penanggung jawab.

membubuhkan tanda tangan dan nama terang dan pemberi informasi membubuhkan nama terang dan tanda tangan. 7. Formulir Surat Pernyataan Pemilihan Dokter (Oleh Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab) Formulir Surat Pernyataan Pemilihan Dokter (Oleh Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab) merupakan formulir yang menyatakan bahwa pasien / keluarga / penanggung jawab memilih dokter spesialis tertentu yang menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Formulir ini diisi oleh pasien / keluarga / penanggung jawab di IGD / TPPRI setelah pasien / keluarga / penanggung jawab mendapatkan penjelasan secukupnya berkaitan dengan penyakit yang dideritanya dan alternatif dokter spesialis mana yang dapat menjadi DPJPnya. Pasien / keluarga / penanggung jawab berhak menentukan sendiri dokter yang akan ditunjuk sebagai DPJP. 8. Formulir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Formulir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) merupakan formulir yang menyatakan bahwa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) telah melakukan rencana pengelolaan pasien dan menjelaskannya kepada pasien / keluarga / penanggung jawab. Formulir ini diisi oleh petugas ruangan dan ditanda tangani oleh DPJP dan pasien / keluarga / penanggung jawab. 9. Formulir Pemberian Informasi oleh DPJP Formulir Pemberian Informasi oleh DPJP merupakan formulir yang menyatakan bahwa DPJP telah memberikan informasi yang cukup kepada pasien / keluarga / penanggung jawab mengenai penyakit yang diderita 12



Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Catatan tentang penyakit yang diderita oleh keluarga terdekat yang

10. Formulir Daftar DPJP Pada Formulir Daftar DPJP, kolom Diagnosa diisi Diagnosa yang telah ditegakkan dan nama DPJPnya serta tanggal mulai dan akhir dirawatnya, apabila diagnosanya lebih dari satu, maka diagnosa tambahannya ditulis di bawahnya dan ditulis DPJP yang menjadi DPJP Utamanya. 11. Formulir Asesmen Awal Medis (RM 3e) Formulir Asesmen Awal Medis diisi oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawap Pelayanan) maksimal 24 jam setelah pasien dirawat inap. Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap pasien. -

Tanggal dan Jam pemeriksaan.

: diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya

-

Anamnesis

:diisi keluhan utama dan riwayat penyakitnya.



Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik, berdasarkan cerita dari pasien sendiri maupun yang mengantarkan.



Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.



Riwayat Penyakit Dahulu : ringkasan tentang penyakit-penyakit, kecelakaan, operasi dan alergi yang pernah diderita pasien. 13

untuk pasien yang tidak beresiko dilakukan tiap pergantian shift, untuk yang resiko rendah 2 jam sekali dan 1 jam sekali untuk yang resiko tinggi.

mungkin diturunkan atau kontak seperti, alergi, infeksi, mental, metabolic dan sebagainya. 

Riwayat Pekerjaan : menceritakan pekerjaan sehari-hari pasien yang mungkin berkaitan dengan penyakit yang dideritanya.



Status Sosial : merupakan status atau kedudukan yang disandang pasien dalam hidup bermasyarakat.



Status Ekonomi : keluarganya.



Status Kejiwaan & kebiasaan : keadaan kejiwaan pasien dan kebiasaan sehari-harinya yang mungkin berkaitan dengan penyakit yang dideritanya.

merupakan status ekonomi pasien atau

-

Skala Nyeri : skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan pasien, diukur dengan Skala FLACC untuk pasien anak dan “Wong Baker Faces Pain Rating Scale” untuk pasien dewasa. Jenis nyeri ( Nyeri Kronis / Akut ) diisi pada kotak yang sesuai dengan chek list dan nyeri hilang apabila melakukan kegiatan sesuai yang ada pada pilihannya, diberi tanda chek list (√) pada kotak yang sesuai. Apabila skor nyerinya 13, dilakukan monitoring nyeri 1x/shift. Sedang untuk skor nyeri 4-6 monitoring dilakukan 3 jam sekali. Monitoring dihentikan bila skor nyeri 0. (lihat juga petunjuk pengisian Formulir Monitoring Nyeri)

-

RESIKO CEDERA / JATUH Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis. Bubuhkan tanda chek list pada kotak yang sesuai dan jangan lupa cantumkan nama terang dan tanda tangan. Monitoring resiko jatuh 14

-

SKRINING GIZI : merupakan skrining awal untuk menentukan apakah pasien perlu dikonsultasikan dengan petugas gizi atau tidak, penilaian untuk pasien anak dan dewasa berbeda. Beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.

-

Pemeriksaan fisik pemeriksaan.

: diisi sesuai dengan hasil yang didapatkan pada saat

Untuk yang titik-titik diisi pernyataan atau angka, sedangkan yang di kotak diisi tanda chek list (√) sesuai hasil pemeriksaan. Pemeriksaan fisik, mencakup 4 langkah dasar, yaitu: 

Inspeksi

: Melihat keseluruhan bagian tubuh.



Palpasi

: Meraba beberapa bagian tubuh tertentu.



Perkusi : Mengetuk daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat, mendengarkan suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.



Auskultasi : Mendengarkan bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam tubuh menggunakan stetoskop.

-

Pemeriksaan Penunjang : diisi dengan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosa, bila ada.

-

Diagnosa Kerja : Diagnosa sementara dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

-

Diagnosa Banding : merupakan kemungkinan diagnosa yang masih memungkinkan dan untuk menegakkannya dengan melakukan pemeriksaan penunjang yang mendukung masing-masing diagnosa. Dalam perjalanan perawatan nantinya diagnosa banding dapat disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang tidak mendukung.

15

-

Pengobatan : adalah instruksi pengobatan yang direncanakan oleh dokter dalam merawat pasien. Dalam perkembangannya, pengobatan dapat berubah disesuaikan dengan kondisi pasien.

-

Rencana : merupakan rencana tindakan pengelolaan lanjutan dalam merawat pasien, misalnya akan dilakukan operasi dan lain sebagainya.

-

Tanda tangan dan nama lengkap dokter : diisi nama lengkap dokter yang mengisi formulir Asesmen Awal Medis Pasien (DPJP) dan dibubuhkan tanda tangan.

-

Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam selesainya pengisian formulir Asesmen Awal Medis Pasien.

12. Formulir Asesmen Pasien Terminal (RM 3f-3) Formulir Asesmen Pasien Terminal (RM 3f-3) merupakan formulir yang memuat asesmen untuk pasien dengan kondisi terminal (mendekati ajal). Diisi oleh paramedis, cukup dengan memberi tanda cheklist (√) sesuai hasil pemeriksaan. -

Tanggal dan jam Tulis tanggal dan jam selesainya pengisian asesmen. Pemeriksa Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang membuat asesmen.

13. Asesmen Nyeri Pasien Tidak Sadar. (RM 3f-4) a. Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahi, nomor RM pasien dan nama ruang perawatannya . b. Bubuhkan tanda (√) pada kolom skor yang sesuai dari masing-masing pernyataan.

16

c. d. e. f. g. h.

Hitung total skor dari seluruh pernyataan. Tuliskan hasil skoring, berapa nilai totalnya. Pasien dianggap menderita nyeri apabila skor totalnya ≥ 3. Tuliskan terapi yang diberikan. Tulis tanggal dan jam selesai dilakukannya Asesmen. Tulis nama dan bubuhkan tanda tangan petugas yang melakukan Asemen.

14. Formulir Asesmen Resiko Decubitus (Skor Norton) / RM 3f-5 Formulir Asesmen Resiko Decubitus (Skor Norton) / RM 3f-5 merupakan formulir untuk mengkaji resiko terjadinya decubitus pada pasien yang lama berbaring dan ruang geraknya terbatas. - Tulis nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pada kolom yang tersedia. - Isi kolom hasil dengan skor yang sesuai dengan hasil pemeriksaan. - Setelah selesai, jumlahkan dan tulis total skornya. - Bila total skornya <14 berarti beresiko tinggi dan perlu dilakukan intervensi pencegahan risiko Dekubitus. - Tulis tanggal dan jam selesai dilakukannya Asesmen Resiko Decubitus. - Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang melakukan Asesmen Resiko Decubitus. 15. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / PT (RM4) Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / PT (RM4) merupakan dokumentasi perkembangan pasien selama dirawat di rumah sakit. Formulir ini diisi oleh semua praktisi kesehatan yang terlibat dalam pengelolaan pasien selama dirawat di rumah sakit. Untuk mempermudah melihat instruksi dokter, maka penulisannya dibedakan berdasarkan warna tintanya. Untuk dokter menggunakan tinta hitam, sedangkan praktisi kesehatan yang lainnya menggunakan tinta biru. Untuk penulisan nilai kritis menggunakan tinta merah. 17

- Identitas (Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomer RM dan Ruang) : diisi sesuai data (jelas). - Tanggal / Jam

: diisi tanggal dan jam pengisian RM 4.

- Perjalanan Penyakit : diisi kondisi pasien pada kurun waktu tersebut :

-

S (Subyektif)

: keluhan pasien

O (Obyektif)

: kondisi pasien saat itu (pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang)

A (Asesmen)

: kesimpulan asesmen, bisa berupa penambahan, pengurangan atau perubahan diagnosa.

P (Planning)

: rencana tindakan perawatan,

Perintah Pengobatan : instruksi pengobatan yang diberikan oleh dokter atau tindakan pengobatan yang dilakukan paramedis berdasarkan instruksi dokter. -

Tanda tangan dan nama terang : bubuhkan tanda tangan dan tulis nama terang petugas yang mengisi RM 4.

16. Formulir Pengkajian & Perencanaan Edukasi Pasien dan Keluarga : -

Tulis nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.

-

Ruang

: ditulis sesuai nama ruang tempat perawatan pasien

-

Tanggal masuk : ditulis tanggal pada hari pertama pasien dirawat

-

DPJP

: ditulis nama perawat penanggung jawab pasien

-

PPJP

: ditulis nama perawat penanggung jawab pasien 18



-

Bahasa sehari – hari : beri tanda ( √ ) pada bahasa lisan dan tulisan yang sesuai digunakan pasien dan keluarga  tulis asal bahasa daerah pasien (bila ada)  lingkari aktif bila pasien/keluarga dapat berkomunikasi dua arah dengan edukator  lingkari pasif bila pasien/keluarga hanya mengerti bahasa sehariharinya tetapi tidak dapat menggunakannya untuk komunikasi dua arah Perlu penerjemah : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai. Pilih ya, bila bahasa yang digunakan pasien dan edukator berbeda, tulis bahasa untuk penerjemah

-

Bahasa isyarat : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai. Pilih ya, bila pasien/keluarga hanya dapat menggunakan bahasa isyarat

-

Cara belajar yang disukai : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai

-

Tingkat pendidikan : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai

-

Hambatan dalam belajar : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai. Bila ada hambatan tandai pada jenis hambatan yang dihadapi pasien dapat dan beri keterangan pada lain-lain bila ada hambatan lain selain yang ada pada pilihan

-

Kebutuhan edukasi : Tentukan kebutuhan edukasi pasien dan beri tanda ( √ ) sesuai kondisi dan jenis penyakit yang diperlukan dengan pasien

-

Waktu pemberian : Tulis tanggal dan jam edukasi akan diberikan. Bilamana edukasi terpadu/kolaboratif diperlukan, tulis tanggal dan jam sesuai kesepakatan waktu pemberian edukasi kolaboratif

19

-

Sasaran : Tulis pasien (P) bila edukasi yang diterima oleh pasien sendiri . Tulis keluarga pasien (K) bila edukasi yang diterima oleh keluarga pasien

diberikan hanya bisa diberikan hanya dapat

Tulis (P&K) bila edukasi yang diberikan perlu untuk diketahui pasien dan keluarga pasien -

Cara edukasi : Ditulis sesuai dengan metoda edukasi yang digunakan (diskusi, demonstrasi, brosur ataupun yang lainnya)

-

Metode evaluasi : Ditulis menjelaskan, bila edukator menggunakan pertanyaan untuk mengevaluasi pemahaman pasien/keluarga terhadap materi edukasi yang diberikan Ditulis mendemonstrasikan, bila edukator menggunakan metode demonstrasi ulang oleh pasien/keluarga untuk evaluasi keterampilan yang telah diajarkan pada pasien / keluarga

17. Formulir Grafik Harian (RM6) Diisi oleh perawat yang jaga dengan lengkap, jelas,dan terbaca.  

Suhu Badan Nadi

: :

Digambarkan dengan pensil warna biru. Digambarkan dengan pensil warna merah.        

Transfusi : Digambarkan dengan segitiga merah. Cairan Masuk : Peroral, Perenteral. Cairan Keluar : Jumlah cairan keluar (Urine, muntah) Berat Badan & : ........ kg untuk dewasa, ......... g untuk bayi Tinggi badan : .......... cm Defekasi : Buang Air Besar. Berkemih : Buang Air Kecil. Catatan : tulis hal-hal penting yang belum tercantum di atasnya, misalnya bila terjadi persalinan. 20

18. Formulir Permintaan Pemeriksaan Penunjang dan Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM7)  Permintaan pemeriksaan penunjang ditulis dengan lengkap, jelas dan terbaca.  Penempatan hasil pemeriksaan: Hasil pemeriksaan penunjang ditempel secara berurutan dan dimulai dari garis yang paling bawah. 19. Formulir Lembar Terapi (RM8) Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas dan terbaca.  Tulis nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor RM dan dokter yang merawat pasien.  Tulis nama obat oral/injeksi/terapi lain pada kolom nama obat.  Tulis dosis obat dalam 1x pemberian.  Tulis tanggal hari pemberian obat pada kolom tanggal.  Beri tanda chek list (√) pada kolom Pagi (P), Siang (S), Petang (P) atau Malam (M) sesuai waktu pemberian obat. 20. Formulir Observasi Keseimbangan Cairan Penderita (RM9) Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas dan terbaca.  Tanggal dan jam : tulis tanggal dan jam dilakukannya monitoring.  Nadi/suhu : tulis nadi dan suhu pasien saat monitoring.  Tekanan Darah : tulis tekanan darah pasien saat monitoring.      

Jumlah cairan infus : tulis jumlah cairan infus (kemasannya) yang diberikan. Jumlah tetes permenit : Jumlah tetesan infus permenit. Jumlah Urine : jumlah urine yang tertampung. (catat jumlahnya bila dibuang) Cairan lambung : jumlah cairan lambung yang tertampung. Cairan drain : jumlah cairan drain yang tertampung. (catat jumlahnya bila dibuang) Dll : balance cairan / selisih jumlah cairan yang masuk / keluar dari dalam tubuh pasien, + / -. 21

21. Formulir Asuhan Keperawatan Kesehatan (RM10) Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas, terbaca, dan secara kronologis. Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya pemeriksaan. -

-

Anamnesis

:diisi keluhan utama dan riwayat penyakitnya.



Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan.



Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.

Riwayat ALERGI : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Bila Ya, tuliskan jenis alergi dan tipe reaksinya.

-

Riwayat Penyakit Dahulu : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Bila Ya, tuliskan waktu, tempat dirawat dan diagnosisnya. -

Status Psikologi

: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

-

Status Mental

: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

-

Status Sosial

: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

Tempat tinggal

: pilih yang sesuai.

Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : sebenarnya.

diisi sesuai data yang

-

Status Spiritual keluarganya.

:

isi titik-titik sesuai pernyataan pasien atau

-

Pemeriksaan fisik

:

Keadaan sakit

: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. 22

Kesadaran

: isi tingkat kesadaran pasien dan GCSnya.

BB, TB, Status Gizi : isi sesuai hasil pemeriksaan. -

Tanda vital

: isi sesuai hasil pemeriksaan.

Gastrointestinal

: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

Dan bila Ya, isi titik-titik sesuai keterangan pasien / keluarganya. -

Neurosensori

: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

Bila tidak normal, sebutkan. -

Eliminasi

: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

-

Bila tidak normal, sebutkan.

-

Obstetri dan Ginekologi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Bila Ya, isi HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) dan HPL (Hari Perkiraan Lahir)nya.

-

Kulit dan Kelamin : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Bila ada luka / lesi lain, jelaskan. -

Skala Nyeri 

:

Untuk anak <6 tahun menggunakan Skala Flacc, tulis hasil penilaian pada kolom nilai.

 Untuk anak >6 tahun dan dewasa menggunakan Wong Baker Faces Pain Rating Scale. -

Tulis jenis nyerinya akut / kronis, lokasinya di mana dan intensitas nyerinya. Nyeri hilang bila : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

-

Resiko Cedera / Jatuh : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Skala Morse / Morse Falls Scale untuk pasien dewasa dan Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak : tulis tanggal dan jam pemeriksaan dan 23

tulis hasil penilaiannya, total nilai menentukan status resiko jatuh pasien, tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas penilai. Untuk pasien dengan resio jatuh rendah dan tinggi, difollow up setiap hari dan dihentikan bila pasien sudah tidak beresiko jatuh. -

Skrining Gizi

: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

Penilaian untuk anak dan dewasa berbeda, untuk anak bila skornya ≥ 1 dan untuk dewasa ada ≥ 1 jawaban “Ya” maka dikonsultasikan dengan petugas Gizi. -

Kebutuhan Privasi Pasien : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

-

Status Fungsional: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Bila perlu bantuan atau alat bantu jalan, sebutkan.

-

Discharge Planning: diisi sebelum 48 jam perawatan, merupakan perencanaan tindakan lanjutan apabila pasien pulang

Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai, bila jawaban yang dipilih adalah “Ya”, deskripsikan pada kolom Keterangan. -

Masalah Keperawatan : tuliskan diagnosa keperawatannya.

-

Tanggal : tanggal selesainya pengisian Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap.

-

Perawat yang melakukan pengkajian : tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan.

22. Asesmen Awal Kebidanan (Persalinan) - Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomor RM pasien dan nama ruang perawatannya. - Dokter yang merawat : tulis nama DPJP. - Bidan / Perawat : tulis nama bidan / perawat yang melakukan pengkajian. 24

- Tanggal masuk dirawat : tulis tanggal pasien masuk rumah sakit. - Tanggal pengkajian : tulis tanggal dilakukannya pengkajian. A. Data Subyektif 1. Keluhan Utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik, berdasarkan cerita dari pasien sendiri maupun yang mengantarkan. 2. Riwayat Menstruasi : - Umur Menarche : tulis umur pasien saat pertama kali mengalami menstruasi. - Keluhan : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. 3. Riwayat Perkawinan : - Menikah : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. - Pernikahan ke- : tulis pernikahan ke berapa. - Usia waktu menikah : tulis usia pasien saat menikah. - Lama menikah : tulis berapa lama pernikahan terakhir. 4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu : - G : Gravida, tulis kehamilan ke berapa. - P : Paritas, tulis jumlah persalinan yang pernah dialami pasien. - A : Abortus, tulis berapa kali abortus yang pernah sialami pasien. - Jumlah anak hidup : tulis berapa jumlah anak yang masih hidup sampai saat pemeriksaan. - isilah tabel dengan data : tanggal persalinan, tempat persalinan, umur kehamilan saat persalinan, jenis persalinan, penolong persalinan, penyulit, Berat Badan bayi saat lahir dan keadaan anak sekarang (saat pemeriksaan) dari riwayat seluruh kehamilan yang pernah dialami pasien. 5. Riwayat Kehamilan Sekarang : - HPHT : tulis tanggal Hari Pertama Haid Terakhir. - HPL : tulis tanggal Hari Perkiraan Lahir. - BB sebelum hamil : tulis berat badan ibu saat sebelum hamil. - Hamil muda : kelainan apa saja yang dialami saat pasien hamil muda. Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. 25

- Hamil tua : kelainan apa saja yang dialami saat pasien hamil tua. Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. - TT I : tulis tanggal dilakukannya immunisasi TT I. - TT II : tulis tanggal dilakukannya immunisasi TT II. 6. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi : riwayat penyakit / operasi yang pernah dialami. Pernah dirawat : tulis penyakit yang menyebabkan pasien dirawat di rumah sakit, tulis pula waktu dan tempat pasien dirawat. Pernah dioperasi : tulis operasi yang pernah dijalani pasien, tulis pula waktu dan tempat pasien dioperasi.

7.

Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. 8. Riwayat Ginekologi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. 9. Riwayat Keluarga Berencana : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. 10.Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial : tulis sesuai hasil anamnesa. B. Data Obyektif : 1. Pemeriksaan Umum : isi titik-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan. 2. Pemeriksaan Fisik : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. 3. Pemeriksaan Khusus dan Nifas : a. Obstetrik : - beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. - Isi titi-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan b. Gynekologi : - beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. - Isi titi-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan c. Nifas : 26

- beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. - Isi titi-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan 4. Pemeriksaan Penunjang : - beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. - Isi titi-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan 5. Diagnosa Kebidanan dan Masalah : setelah pemeriksaan dilakukan, simpulkan dan tulis diagnosa kebidanan dan masalah yang ada pada pasien tersebut. 6. Penatalaksanaan : Tulis penatalaksanaan yang akan diberikan kepada pasien. 7. Tulis tanggal pemeriksaan dilakukan. 8. Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan bidan yang melakukan pengkajian.

-

Skala Nyeri 

:

Untuk anak <6 tahun menggunakan Skala Flacc, tulis hasil penilaian pada kolom nilai.

 Untuk anak >6 tahun dan dewasa menggunakan Wong Baker Faces Pain Rating Scale. -

Tulis jenis nyerinya akut / kronis, lokasinya di mana dan intensitas nyerinya. Nyeri hilang bila : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

-

Resiko Cedera / Jatuh : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Skala Morse / Morse Falls Scale untuk pasien dewasa dan Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak : tulis tanggal dan jam pemeriksaan dan tulis hasil penilaiannya, total nilai menentukan status resiko jatuh pasien, tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas penilai. Untuk pasien dengan resio jatuh rendah dan tinggi, difollow up setiap hari dan dihentikan bila pasien sudah tidak beresiko jatuh.

-

Skrining Gizi

: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. 27

Penilaian untuk anak dan dewasa berbeda, untuk anak bila skornya ≥ 1 dan untuk dewasa ada ≥ 1 jawaban “Ya” maka dikonsultasikan dengan petugas Gizi. 23. Asesmen Awal Kebidanan Bayi Baru Lahir (RM 10 Bayi) A. Biodata Pasien dan Keluarganya : isi titik-titik sesuai dengan data yang diperoleh dari keluarga pasien. B. Riwayat Kelahiran : isi titik-titik sesuai dengan data yang diperoleh dari keluarga pasien / petugas penolong persalinan. C. Keadaan Umum Bayi : isi titik-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan. D. Analisa : tulis hasil analisa yang dilakukan petugas. E. Penatalaksanaan : tulis penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien. F. Tulis tanggal dan jam dilakukannya pengkajian. G. Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan dokter jaga, bidan / perawat Perinatologi dan penolong persalinan. 24. Grafik Berat Badan Bayi - Tulis nama, jenis kelamin, Nomor RM, tanggal lahir pasien dan nama ruang perawatan. - Isi kolom atas dengan tanggal dilakukannya penimbangan. - Beri tanda titik (•) pada garis yang sesuai dengan berat badan hasil penimbangan menggunakan pensil biru pada hari pertama perawatan / kelahiran. - Untuk hari berikutnya, beri tanda titik (•) menggunakan pensil merah apabila berat badan bayi mengindikasikan adanya dehidrasi (turun ≥ 10% untuk BBL ≥ 2.500 g atau turun ≥ 15% untuk BBLR) dan menggunakan pensil biru apabila tidak ada indikasi dehidrasi. - Antar titik-titik tersebut kemudian dihubungkan dengan garis menggunakan pensil warna sesuai titik-titknya. 25. Identifikasi Bayi 28

 Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomor RM pasien dan nama ruang perawatannya.  Tulis nama ibu, nama ayah, nama bayi, dokter/ bidan penolong, nomor peneng (Nomor bayi), nama pemberi nomor peneng, tanggal lahir bayi, jam, jenis kelamin, tandatangan pemberi nomor peneng, warna kulit, berat badan dengan satuan gram dan panjang badan dengan satuan cm.  Cap ibu jari tangan kanan ibu, cap telapak kaki kiri dan kanan bayi. 

Tulis nama terang dan tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin bayi, dokter/ bidan, perawat ruang bersalin, perawat ruang bayi.



Data sewaktu pulang diisi tanggal pulang, tulis nomor pengenalnya dengan nomor RM pasien, tulis nama terang dan ditanda tangani oleh petugas yang menyerahkan dan tanda tangan serta nama terang ibu / ayah / keluarga yang menerima bayi.

26. Formulir Monitoring Nyeri (RM MN) Formulir Monitoring Nyeri (RM MN) merupakan rekaman lanjutan pasien dengan keluhan nyeri. Monitoring dilakukan setiap hari sesuai ketentuan yang berlaku sampai keluhan nyerinya hilang. -

Tulis identitas pasien (nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomor RM).

- Tulis nomor, tanggal dan jam dilakukannya monitoring nyeri. -

Cantumkan skala nyeri dan kategorinya pada kolom yang tersedia.

- Tulis penatalaksanaan yang dilakukan. - Bubuhkan nama terang dan tanda tangan. - Pengkajian ulang dilakukan sesuai ketentuan sebagai berikut : 1. 2. 3.

15 menit setelah intervensi obat injeksi 1 jam setelah intervensi obat oral / lainnya 1x/shift bila skor nyeri 1-3

29

4. 5.

Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6 Dihentikan bila skor nyeri 0

27. Formulir Ringkasan Keluar/Resume Medis (RM11) Resume harus singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaanpertanyaan berikut ini: 

Mengapa pasien masuk rumah sakit (pernyataan singkat tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang).



Pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien yang mendukung diagnosa.



Hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, roentgen dan lainlain yang mendukung diagnosa.



Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi).



Diagnosa akhir, bisa lebih dari satu dan bisa berbeda dengan diagnosa masuk.



Tindakan operasi yang dilakukan selama dirawat di rumah sakit.



Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar ( apakah mampu bergerak sendiri, apabila ada sebutkan gejala sisanya).



Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi). 30

Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat. Bagi pasien yang meninggal selain dibuatkan resume, juga dibuatkan laporan sebab kematian. RM 11 dibuat rangkap 3, Lembar 1 untuk arsip rekam medis, Lembar 2 untuk pasien dan Lembar 3 untuk Institusi pengirim. Tujuan dari pemberian Resume Medis ini adalah untuk menjaga kontinuitas pelayanan setelah pasien pulang dari rumah sakit. 28. Formulir Resume Perawatan (RM12) Diisi oleh perawat yang bertugas di ruangan di mana pasien dirawat dengan jelas, lengkap, terbaca serta ditandatangani oleh kepala ruang. - Alasan masuk rumah sakit : keluhan utama yang menyebabkan pasien / keluarganya mencari pertolongan ke rumah sakit. - Diagnosis medis waktu masuk : diagnosis dokter pada saat pasien masuk rumah sakit. - Diagnosis medis keluar : diagnosis dokter pada saat pasien pulang / keluar dari rumah sakit. - Diagnosis keperawatan : jelas. - Therapi yang dibawa pulang : obat yang dibawa pulang dan harus diminum di rumah. - Anjuran

: nasehat untuk tindak lanjut setelah pasien pulang.

- Kepala ruang

: tulis nama ruangan tempat pasien dirawat.

- Bubuhkan nama terang dan tanda tangan kepala ruang. 29. Formulir Sebab Kematian Yang terpenting adalah dasar sebab kematian (Underlying Cause of Death). Apabila hanya dijumpai satu masukan (Diagnosis) maka masukan itulah yang menjadi dasar sebab kematian dan masukkan ini ditulis pada huruf ‘a’. Apabila dijumpai lebih dari satu masukan dan masukan ini berhubungan satu sama yang lainnya sehingga akhirnya 31

menyebabkan kematian yang menjadi dasar penyebab ditulis pada ‘a', dan penyebab lain pada huruf ’b’, dan ‘c’. 30. Formulir Persetujuan Tindakan (RM14a) Informed Consent merupakan pernyataan persetujuan yang menyatakan setuju atas tindakan medis yang diusulkan oleh dokter. Pernyataan ini dapat dipakai sebagai bukti tertulis adanya ijin/ persetujuan dari pasien dan atau keluarganya terhadap tindakan medis atau operasi yang dilakukan sehingga menjadi proteksi legal kepada rumah sakit/ dokter/ perawat. Untuk mendapatkan/ penanda tanganan suatu persetujuan, dokter berkewajiban memberikan informasi yang lengkap sehingga pasien dan atau keluarganya mempunyai informasi gambaran yang jelas dan dapat mempertimbangkannya untuk membuat keputusan. Pada umumnya semua orang dapat dianggap mampu untuk mengambil keputusan, kecuali: a) Anak-anak di bawah umur. b) Orang-orang yang di bawah pengampuan. c) Wanita bersuami (yang dalam hal-hal tertentu harus dengan persetujuan suami). Cara pengisian : 1)

Surat pernyataan persetujuan diisi setelah mendapatkan informasi dan penjelasan dari dokter dengan lengkap dan jelas sehingga pasien dan keluarganya mempunyai gambaran yang jelas dan mempertimbangkannya untuk membuat keputusan. Keterangan yang diberikan pada umumnya meliputi: 

Keadaan penyakit dan diagnosa.



Terapi / tindakan yang dianjurkan.

32

2)



Indikasi dan tujuan dilakukannya tindakan



Tata cara pelaksanaan tindakan.



Resiko langsung dan sampingan.



Alternatif lain kalau ada.



Prognosis.



Dan lain sebagainya yang dianggap perlu.

Jika disetujui pasien/ keluarganya harus: a) Mengisi identitas dengan jelas. b) Mengisi identitas keluarga terdekat berwenang memberi persetujuan/ izin.

dengan pasien yang

c) Menandatangani dan mencantumkan nama jelas pada kolom yang tersedia. Bubuhkan juga cap tiga jari untuk menghindari penyangkalan di kemudian hari. 3)

Jika pasien tidak sadar tanpa pengantar keluarga terdekat dan secara medik dalam keadaan gawat yang memerlukan tindakan medik segera untuk kepentingannya tidak diperlukan persetujuan (Permenkes RI No.575/Menkes/Per/IX/1989/ Tentang Persetujuan Tindakan Medis Pasal 11).

4)

Jika pasien tidak setuju untuk dilakukan operasi/tindakan medis/rawat inap, diharuskan mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan. Untuk pasien yang pulang paksa diharuskan mengisi dan menandatangani pernyataan pulang atas permintaan sendiri.

5)

Jika pasien tidak mau menandatangani pernyataan penolakan harus diberi catatan pada catatan medis bahwa “pasien/ keluarganya menolak walaupun sudah diberi penjelasan”.

33

6)

Setelah diisi dan ditanda tangani oleh pasien/ keluarganya, perawat yang menyaksikan dan saksi lain dari keluarga ikut menanda tangani dengan mencantumkan nama jelas.

7)

Dokter yang memberi penjelasan juga harus membubuhkan tanda tangannya dengan mencantumkan nama jelas.

31. Formulir Persetujuan Anestesi (RM14b) Tata cara pengisian Formulir Persetujuan Anestesi (RM14b) tidak berbeda dengan pengisian Formulir Persetujuan Tindakan (RM14a). Hanya saja, sebagai penanggung jawabnya adalah dokter anestesi apabila anestesinya menggunakan anestesi general. Apabila anestesinya lokal, maka penanggung jawabnya adalah dokter yang melakukan anestesi lokal, yakni dokter operatornya. 32. Formulir Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi (RM 14c) Formulir Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi (RM 14c) mencakup anamnesa dan pemeriksaan fisik untuk persiapan pasien yang akan menjalani tindakan anestesi dan pembedahan. Formulir Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi (RM 14c) ini diisi dan ditanda tangani oleh dokter anestesi.  Subyektif : - Keluhan : apa yang dirasakan pasien. - Anamnesis : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Bila ada penyakit lain, cantumkan. - Riwayat operasi : tulis operasi yang pernah dijalani pasien. - Jenis anestesi : jenis anestesi saat itu. - Komplikasi : tulis bila ada.  Obyektif : -Pemeriksaan Fisik : tulis sesuai hasil pemeriksaan. -Laboratorium : tulis hasil yang tidak normal saja. -EKG : tulis hasilnya, bila dilakukan. Foto Rontgen : tulis hasil yang tidak normal / mendukung diagnosa.

34

 Assesment Diagnosa : tulis diagnosa pasien yang akan dioperasi. ASA : tulis sesuai hasil pemeriksaan. Rencana Tindakan : tulis rencana tindakan operasi yang akan dilakukan.  Planning -

Premedikasi : tulis rencana premedikasi yang akan dilakukan.

-

Puasa : tulis ketentuan berapa jam puasa yang harus dijalani pasien sebelum operasi.

-

Perencanaan anestesi atau sedasi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dan isi titik-titik bila perlu.

 Tanggal : tanggal dilakukannya Asesmen Pra Anestesi / sedasi.  Dokter Anestesi : tulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan asesmen & akan melakukan anestesi atau sedasi. 33. Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan (RM 15a) Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan merupakan pernyataan penolakan yang menyatakan tidak setuju atas tindakan medis yang diusulkan oleh dokter. Pernyataan ini dapat dipakai sebagai bukti tertulis adanya penolakan dari pasien / keluarganya terhadap tindakan medis atau operasi yang diusulkan dokter sehingga menjadi proteksi legal kepada rumah sakit/ dokter/ perawat. Untuk mendapatkan/ penanda tanganan suatu penolakan, dokter berkewajiban memberikan informasi yang lengkap sehingga pasien

-

Pemeriksaan Penunjang Lain : bila ada pemeriksaan penunjang yang lain, hasil yang tidak normal / mendukung diagnosa harus dicantumkan. 35

34. Formulir Penundaan Pelayanan (15b) Dalam hal rumah sakit tidak dapat melakukan tindakan / pelayanan yang telah diusulkan oleh dokter dan sudah disetujui pasien dan atau keluarganya maka rumah sakit wajib memintakan persetujuan penundaan pelayanan kepada pasien dan atau keluarganya. Tujuannya sebagai perlindungan hukum bagi rumah sakit / dokter / perawat dari tuntutan pasien dan atau keluarganya apabila terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat adanya penundaan tindakan / pelayanan tersebut. Tata cara pengisian Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan (RM15a) tidak berbeda dengan pengisian Formulir Persetujuan Tindakan (RM14a).

35. Formulir Pernyataan Persetujuan / Penolakan Pemberian Darah Dan Produk

Darah (RM15c) Formulir Pernyataan Persetujuan / Penolakan Pemberian Darah Dan Produk Darah (RM15c) dimintakan kepada pasien dan atau keluarganya apabila dokter merekomendasikan untuk dilakukannya transfusi darah atau produk darah selama pasien dirawat di rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk memberikan perlindungan hukum terhadap rumah sakit / dokter / perawat apabila terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat diberikannya / tidak diberikannya darah / produk darah kepada pasien. Tata cara pengisian Formulir Pernyataan Persetujuan / Penolakan Pemberian Darah dan Produk Darah (RM15c) tidak berbeda dengan pengisian Formulir Persetujuan Tindakan (RM14a).

atau keluarganya mempunyai informasi gambaran yang jelas dan dapat mempertimbangkannya untuk membuat keputusan. Tata cara pengisian Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan (RM15a) tidak berbeda dengan pengisian Formulir Persetujuan Tindakan (RM14a). 36

Formulir Kartu Anestesi B (RM 17e) digunakan untuk pasien yang menjalani operasi dengan anestesi lokal dan diisi oleh dokter operator dengan lengkap, jelas, dan terbaca serta ditandatangani pembuat laporan. 37.1. Formulir Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Pasien Pra operasi (RM 18a) Formulir Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Pasien Pra operasi (RM 14d) dibuat sebagai tindakan pencegahan terjadinya kesalahan / kekeliruan dalam melakukan tindakan pembedahan. Verifikasi dilakukan H1 sebelum operasi dan dilakukan oleh dokter operator dengan melakukan kunjungan / visite dan memberikan penandaan pada bagian tubuh pasien yang akan dilakukan tindakan. Penandaan dilakukan dengan memberikan tanda lingkaran ( ) pada bagian tubuh pasien dan gambar pada RM 14d. Setelah dilakukan penandaan, pasien / keluarganya membubuhkan nama terang dan tanda tangan pada RM 18a. 38. Formulir Sign In, Time Out dan Sign Out (RM18b) Formulir Sign In, Time Out dan Sign Out (RM18a) merupakan lembar chek list (√) kondisi pasien dalam rangka patient safety. RM 18b ini diisi dan ditanda tangani oleh perawat anestesi dan perawat bedah yang terlibat langsung dalam tindakan operasi yang dijalani oleh pasien.

36. Formulir Kartu Anestesi A (RM 17a-d) Formulir Kartu Anestesi A (RM 17a-d) digunakan untuk pasien yang menjalani operasi dengan anestesi general dan diisi oleh dokter anestesi dengan lengkap, jelas, dan terbaca serta ditandatangani pembuat laporan. 37. Formulir Kartu Anestesi B (RM 17e) 37

40. Formulir Laporan Operasi (RM18d) Laporan operasi memuat data petugas yang terlibat dalam suatu tindakan operasi dan urut-urutan tindakan yang dilakukan pada waktu operasi. Laporan Operasi ini dibuat dan ditandangani oleh dokter operator. - Tulis nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien. - Dokter Operator : tulis nama dokter yang melakukan operasi. - Asisten Operasi : tulis nama paramedis yang menjadi asisten operasi. - Dokter Anestesi anestesi / sedasi.

:

tulis nama dokter yang melakukan tindakan

- Jenis Anestesi : tulis jenis anestesi yang dilakukan. - Diagnosa Pre Operatif : tulis diagnosa dokter sebelum operasi dilakukan. - Diagnosa Post Operatif : tulis diagnosa dokter sesudah operasi dilakukan. - Jaringan yang dieksisi / incisi : tulis nama jaringan yang dieksisi / incisi. - Pemeriksaan PA : apakah dilakukan pemeriksaan PA (Patologi Anatomi), lingkari jawaban yang sesuai. - Tanggal Operasi : tulis tanggal dilakukannya operasi. - Jam Operasi Dimulai : tulis jam dimulainya operasi.

39. Formulir Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah (RM 18c) Formulir Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah (RM 18c) merupakan asuhan keperawatan dan menjelaskan keadaan pasien sesaat sebelum, selama menjalani operasi dan post operasi. RM 18c ini diisi dan ditanda tangani perawat yang terlibat langsung dalam tindakan operasi yang dijalani oleh pasien. 38

41. Formulir Serah Terima Pasien (RM19) Formulir ini digunakan jika pasien dipindahkan/ pindah dari satu ruang ke ruang yang lain. RM 19 ini dibuat oleh petugas yang menyerahkan dan ditanda tangani oleh petugas pengirim dan penerima pasien. - Identitas Pasien Tulis nama, tanggal lahir, nomor RM, Diagnosa dan DPJP pasien. - Tindakan Perawatan di Ruangan Bubuhkan tanda (√) untuk tindakan perawatan yang telah dilakukan pada kolom yang sesuai. Apabila dokter menginstruksikan suatu tindakan namun karena sesuatu kemudian tindakan tersebut belum sempat dilakukan, maka bubuhkan tanda (-) pada tindakan yang sudah diprogram namun belum dilaksanakan. Isilah titik-titik dengan tindakan yang dilakukan di ruangan tapi belum tercantum pada daftar tindakan yang sudah tersedia. - Perlengkapan Obat yang Dibawa - Bubuhkan tanda (√) pada kolom yang sesuai dan isilah titik-titik dengan obat yang dibawa tapi belum tercantum pada daftar obat yang sudah tersedia. - Obat yang Telah Diberikan

-

Jam Operasi Selesai : tulis jam selesainya operasi. Lama Operasi : tulis lamanya operasi. Nama / Macam Operasi : nama tindakan / operasi yang dilakukan. Laporan Operasi : tulis urut-urutan tindakan yang dilakukan selama operasi berlangsung. - Dokter Operator : tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan dokter yang melakukan tindakan / operasi.

39

- Petugas yang Menerima Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang menerima pasien, sebaiknya cantumkan juga nama ruang tempat yang bersangkutan bertugas. 42. Formulir Nasehat Untuk Pasien Pulang (RM 20) Formulir Nasehat Untuk Pasien Pulang diberikan kepada pasien yang pulang karena sembuh / diijinkan pulang. Formulir ini dibuat rangkap 2, satu untuk arsip rekam medis, satunya lagi untuk dibawa pulang pasien, sebagai pengingat untuk perawatan pasien selama di rumah. - Nama

: ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap

- Tanggal lahir identitas lain - No. RM - Ruang - Tanggal masuk

:

ditulis tanggal lahir pasien sesuai KTP / kartu

: ditulis nomor Rekam Medis pasien : ditulis sesuai nama ruang tempat perawatan : ditulis tanggal pada hari pertama pasien dirawat

Isilah titik-titik dengan nama, dosis dan rute obat yang telah diberikan sebelumnya. - Kondisi Pasien Sekarang Tulis kondisi pasien pada saat dipindahkan. - Petugas yang Menyerahkan Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang menyerahkan pasien, sebaiknya cantumkan juga nama ruang tempat yang bersangkutan bertugas. - Tanggal Tuliskan tanggal pada saat serah terima pasien dilakukan. 40

-

Nasehat : tulis anjuran / nasehat yang diberikan kepada pasien / keluarganya sebagai pedoman dalam merawat pasien selama di rumah. Tanggal : tulis tanggal dibuat dan diberikannya formulir Nasehat Untuk Pasien Pulang. Petugas Ruang : tulis nama lengkap dan bubuhkan tanda tangan petugas yang membuat dan menyerahkan RM 20. Yang menerima barang / obat : tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan pasien / keluarganya yang menerima barang / obat untuk dikonsumsi di rumah.

43. Catatan Persalinan (RM20) Diisi dengan identitas pasien, riwayat partus, catatan bila bayi telah lahir, keluhan sekarang yang terdiri dari: Status Present, Status Obstetricus, Pemeriksaan Dalam, dan Kesan Pemeriksaan Panggul. Diagnosis: diisi dengan diagnosis ibu dan bayi. Prognosis juga diisi prognosis ibu dan bayi. Rencana/ tindakan/ pengobatan diisi oleh bidan dan dokter juga.

-

- Tanggal pulang : ditulis tanggal pada hari pasien dipulangkan. - Dokter yang : ditulis nama Dokter Penanggung Jawab merawat Pelayanan (DPJP) Diagnosa : tulis diagnosa utama selama pasien dirawat Operasi : tulis tindakan operasi yang dijalani pasien selama dirawat. Kontrol kepada : tulis nama dokter yang dituju saat kontrol. Hari / tanggal : tulis hari dan tanggal yang dianjurkan untuk pasien pergi kontrol ke dokter yang disarankan. Obat yang diteruskan dan diserahkan : tulis nama, dosis dan cara pemberian obat yang diserahkan kepada pasien / keluarganya untuk dikonsumsi di rumah. Hasil Pemeriksaan yang diserahkan : tulis hasil pemeriksaan penunjang yang diserahkan kepada pasien / keluarganya. 41

3. Riwayat Penyakit Dahulu : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai, bila ‘Ya’, tulis kapan, di mana dan diagnosanya apa. 4. Pemeriksaan Fisik : tulis pada isian titik-titik dan beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai 5.

Status Psikologis

: beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.

6.

Status Mental sesuai.

7.

Status Sosial : tulis pada isian titik-titik dan beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai tulis pada isian titik-titik dan beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai

8.

Status Spiritual

:

beri tanda chek list (√) pada kolom yang

: isi sesuai hasil anamnesa.

44. Laporan Persalinan (RM21) Diisi dengan identitas pasien, keadaan ibu pasca persalinan, identitas anak, resusitasi, ikhtisar persalinan, lain-lain. Ditanda tangani oleh dokter jaga, bidan, penolong persalinan beserta nama terang dari masing-masing. 45. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Hemodialisa (RM HD1-2) - Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya pemeriksaan. - Anamnesis :diisi keluhan utama dan riwayat penyakitnya. 1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik, berdasarkan cerita dari pasien sendiri maupun yang mengantarkan. 2.

penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit. 42

sesuai yang ada pada pilihannya, diberi tanda chek list (√) pada kotak yang sesuai. Apabila skor nyerinya 1-3, dilakukan monitoring nyeri 1x/shift. Sedang untuk skor nyeri 4-6 monitoring dilakukan 3 jam sekali. Monitoring dihentikan bila skor nyeri 0. (lihat juga petunjuk pengisian Formulir Monitoring Nyeri)

-

SKRINING GIZI : merupakan skrining awal untuk menentukan apakah pasien perlu dikonsultasikan dengan petugas gizi atau tidak, penilaian untuk pasien anak dan dewasa berbeda. Beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.

-

RESIKO CEDERA / JATUH

-

Status Lokalis

: diisi sesuai kondisi pasien / alat yang digunakan.

-

Data On HD berlangsung.

: diisi sesuai kondisi pasien selama proses HD

Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis. Bubuhkan tanda chek list pada kotak yang sesuai dan jangan lupa cantumkan nama terang dan tanda tangan. Monitoring resiko jatuh untuk pasien yang tidak beresiko dilakukan tiap pergantian shift, untuk yang resiko rendah 2 jam sekali dan 1 jam sekali untuk yang resiko tinggi. -

Kebutuhan Privasi Pasien : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.

-

Status Fungsional

-

Skala Nyeri : skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan pasien, diukur “Wong Baker Faces Pain Rating Scale” untuk pasien dewasa. Jenis nyeri ( Nyeri Kronis / Akut ) diisi pada kotak yang sesuai dengan chek list dan nyeri hilang apabila melakukan kegiatan

: beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.

43

-

Data Post HD seslesai.

-

Pemeriksaan Penunjang : diisi dengan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosa, bila ada.

-

Diagnosa Kerja : Diagnosa sementara dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

-

Diagnosa Banding : merupakan kemungkinan diagnosa yang masih memungkinkan dan untuk menegakkannya dengan melakukan pemeriksaan penunjang yang mendukung masing-masing diagnosa. Dalam perjalanan perawatan nantinya diagnosa banding dapat disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang tidak mendukung.

-

Pengobatan : adalah instruksi pengobatan yang direncanakan oleh dokter dalam merawat pasien. Dalam perkembangannya, pengobatan dapat berubah disesuaikan dengan kondisi pasien.

-

Tindakan : merupakan rencana tindakan pengelolaan lanjutan dalam merawat pasien, misalnya akan dilakukan operasi dan lain sebagainya.

-

Rekonsiliasi Obat : tulis obat-obatan yang dibawa pasien dari rumah / pengobatan sebelumnya.

-

Tanda tangan dan nama lengkap dokter : diisi nama lengkap dokter yang mengisi formulir Asesmen Awal Medis Pasien (DPJP) dan dibubuhkan tanda tangan.

-

Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam selesainya pengisian formulir Asesmen Awal Medis Pasien.

: diisi sesuai kondisi pasien setelah proses HD

44

5. Pemeriksaan Fisik : beri tanda chek list (√) pada kolom NORMAL apabila keadaannya normal, apabila tidak normal, deskripsikan kelainannya pada kolom di sebelahnya. 6. Pemeriksaan Penunjang i. EKG : tulis hasil pemeriksaan elektrokardiogafi pasien.

46. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat (RM IGD1) 1.

Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien. Tanggal dan jam : tulis tanggal dan jam kedatangan pasien. Triase : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai. Subyektif : Keluhan utama : tulis keluhan yang membuat pasien datang ke rumah sakit. 2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : tulis penyakit yang pernah diderita pasien. 4. Riwayat Penyakit Keluarga : tulis penyakit menular / menurun yang diderita keluarga pasien. 5. Riwayat Alergi : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai. Bila Ya, tulis obat / makanan yang menimbulkan alergi pada pasien dan tipe reaksinya. - Obyektif : Pemeriksaan Fisik : 1. Keadaan Umum : tulis keadaan umum pasien : baik / lemah / jelek. 2. Kesadaran : tulis tingkat kesadaran pasien. 3. Kesan Sakit : tulis apakah pasien tampak kesakitan atau tidak. 4. Tanda Vital : isi titik-titik dengan angka / pernyataan sesuai kondisi pasien. 45

 Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan.

ii. iii.

Laboratorium : tulis hasil pemeriksaan laboratorium yang sudah diperiksa selama pasien di IGD yang mendukung ke arah diagnosa atau hasilnya tidak normal. Rontgent : tulis hasil pemeriksaan Rontgent apabila sudah ada.

7. Asesmen : 8. Diagnosa Kerja : tulis Diagnosa Kerjanya. 9. Diagnosa Banding : tulis diagnosa lain yang masih memungkinkan yang nantinya dapat disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang dan lain-lain selama masa perawatan. 10.Planning : merupakan rencana tindakan pengelolaan lanjutan dalam merawat pasien, misalnya pengobatan yanga akan dilakukan, operasi dan lain sebagainya. 11.Selesai Jam : tulis jam selesainya dilakukan asesmen. 12.Nama dan tanda tangan dokter : tulis nama terang dokter dan bubuhkan tanda tangan. 47. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Pasien Gawat Darurat (RM

IGD2)

Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas dan terbaca.  Tanggal dan Jam: diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya pemeriksaan.  Anamnesis : diisi keluhan utama dan riwayat penyakitnya.  Informasi didapat dari : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Bila alloanamnesa, tulis nama responden dan hubungannya dengan pasien. 46



Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.



Riwayat penyakit dahulu : tulis riwayat penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya.



Riwayat pengobatan sebelumnya sebelumnya



Keadaan Umum : tulis kondisi pasien secara umum.

:

tulis riwayat pengobatan

TTV : tulis tanda vital pasien sesuai hasil pemeriksaan. 

Pengkajian Nyeri : 

Untuk anak <6 tahun menggunakan Skala Flacc, tulis hasil penilaian pada kolom nilai.



Untuk anak >6 tahun dan dewasa menggunakan Wong Baker Faces Pain Rating Scale.



Tulis jenis nyerinya akut / kronis, lokasinya di mana dan intensitas nyerinya. Nyeri hilang bila : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.



Pengkajian Fungsi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.



Pengkajian Resiko Pasien Jatuh : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.



Pengkajian Resiko Decubitus : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.



Status Kehamilan : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.



Bila jawabannya Ya, tulis status kehamilannya dan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)nya. 47

 Masalah Keperawatan dan Evaluasi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kelainan yang ada pada pasien dan deskripsikan kelainannya pada kolom Evaluasi.  Pemberian Obat / Infus :  Pukul : tulis jam dilakukannya tindakan Pemberian Obat / Infus .  Nama Obat / Infus : tulis nama obat / infus yang diberikan kepada pasien.  Dosis : tulis dosis obat / infus yang diberikan kepada pasien.  Rute : tulis rute obat / infus yang diberikan kepada pasien.  Diberikan oleh : tulis nama terang petugas yang memberikan obat / memasang infus.  Tindakan :  Pukul : tulis jam dilakukannya tindakan.  Tindakan : tulis jenis tindakan yang dilakukan pada pasien.  Nama dan tanda tangan : tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang memberikan tindakan.  Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang dari IGD  Pukul : tulis jam saat pasien pulang / dipindahkan dari IGD.  Keadaan Umum : tulis keadaan umum saat pasien pulang / dipindahkan dari IGD.  Tanda Vital : tulis tanda vital saat pasien pulang / dipindahkan dari IGD.

48

 Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan cara pulang / dipindahkannya pasien dari IGD sebelum mengisi informasi berikutnya.  Pindah ke ruang : tulis nama ruangan tempat pasien dipindahkan dan tulis nama petugas yang menerima pasien. 

Tindakan Lanjutan : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.



Dirujuk ke : tulis nama rumah sakit yang dituju apabila pasien dirujuk.



Dipulangkan / meninggal, pukul meninggalnya pasien.



Transportasi rujukan : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dan tulis jenis alat transportasinya apabila tidak menggunakan kendaraan pribadi / ambulance.



Edukasi pasien pulang : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dan tulis keterangannya.

-

Nama / Tanda tangan Perawat : tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan.

:

tulis jam dipulangkannya /

48. Formulir Rekonsiliasi Obat (RM RO) Formulir Rekonsiliasi Obat (RM RO) adalah formulir yang digunakan untuk mencatat obat-obatan yang dibawa pasien dari rumah saat dirawat di rumah sakit. -

Daftar Obat yang Menimbulkan Alergi : tulis nama obat yang bisa menimbulkan alergi pada pasien.

-

Tingkat Alergi sedang / berat.

:

tulis tingkat alergi yang ditimbulkan, ringan /

-

Reaksi Alergi

: tulis bentuk alergi yang ditimbulkannya. 49

Daftar Obat yang dibawa Pasien : -

Nama Obat

: tulis nama obat yang dibawa pasien.

-

Dosis

: tulis dosis obat tiap kemasan / butir.

-

Frekwens

: tulis frekwensi pemberian obat.

-

Tanggal mulai : tanggal mulai diberikannya obat yang dibawa pasien selama dirawat di rumah sakit.

-

Tanggal Stop : tulis tanggal mulai dihentikannya obat yang dibawa pasien selama dirawat di rumah sakit.

-

Alasan minum obat : tulis alasan mengapa pasien harus minum obat tersebut.

-

Obat dilanjutkan ya / tidak : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.

-

Tulis tanggal pencatatan, nama terang dan tanda tangan petugas yang mencatat.

Selanjutnya obat diserahkan ke Instalasi Farmasi untuk kemudian dikelola sesuai SPO Rekonsiliasi Obat. 49. Formulir Monitoring Efek Samping Obat (RM ESO) Formulir Monitoring Efek Samping Obat (RM ESO) merupakan formulir yang harus diisi apabila terjadi reaksi yang tidak diharapkan pada pasien akibat mengkonsumsi obat tertentu. - Tulis nama, Jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien. - Keluhan Utama : tulis keluhan utama pasien atas gejala yang timbul akibat mengkonsumsi obat. - Riwayat Penyakit Sekarang timbulnya keluhan.

:

tulis kronologi kejadian sehingga - Riwayat Medis Terdahulu : tulis riwayat terjadinya reaksi yang tidak diinginkan akibat mengkonsumsi obat tertentu. - Kepatuhan : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai. Cantumkan alasannya. 50

- Riwayat Alergi : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai. Tulis juga tipe reaksinya. - Riwayat Sosial : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai. - Riwayat Obat : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai dan isi titik-titik sesuai dengan kondisi pasien. - Review Sistem : tulis kondisi masing-masing organ, terutama yang tidak normal. - Laboratorium : tulis hasil pemeriksaan laboratorium terutama yang berubah akibat konsumsi obat. - Diagnosa / Daftar Masalah : tulis diagnosa atau gejala yang merupakan masalah medis akibat mengkonsumsi obat tertentu. - Penggunaan Obat di Ruangan : pemberian terapi atas gejala / kelainan akibat konsumsi obat tertantu. - Daftar masalah yang berkaitan dengan obat (DRP). - Outcome Farmakoterapetik yang diinginkan untuk setiap DRP. Tulis outcome yang diharapkan dari pemberian terapi. - Alternatif Farmakoterapetik untuk setiap DRP. Tulis nama obat, bentuk sediaan, dosis, frekwensi, rute dan lama pemberian disertai efikasi, keamanan, biaya dll. -

Tulis tanggal pencatatan, nama terang dan tanda tangan petugas yang mencatat.

50. Formulir Monitoring Pasien Selama Perjalanan Transfer Formulir Monitoring Pasien Selama Perjalanan Transfer merupakan formulir yang digunakan untuk mencatat perkembangan kondisi pasien selama perjalanan dirujuk ke fasilitas kesehatan / rumah sakit yang setara atau lebih tinggi. - Tulis nama, Jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien. 51

- Tulis Diagnosa pasien. - Tulis nama rumah sakit yang dituju. - Tanggal/jam : tulis tanggal dan jam dilakukannya observasi. - Observasi

: tulis perkembangan kondisi pasien.

- Tindakan : tulis tindakan yang dilakukan terkait dengan perkembangan kondisi pasien. - Paraf : cantumkan paraf petugas yang mendampingi selama proses transfer. - Petugas pengirim : tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas pengirim / yang mendampingi selama proses transfer. - Petugas yang menerima rujukan : tulis nama terang, tambahkan tanda tangan petugas yang menerima pasien dan bubuhkan stempel rumah sakit yang dituju. 51. Formulir Monitoring Nyeri (RM-MN) - Tulis nama, Jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien. - Tulis tanggal dan jam dilakukannya pengkajian ulang Nyeri. - Skala Nyeri dilakukan.

:

tulis skala nyeri pasien pada saat pengkajian ulang

- Kategori Nyeri : tulis kategori nyeri sesuai skala nyeri yang diderita pasien. - Penatalaksanaan : tulis tindakan yang dilakukan terkait dengan rasa nyeri yang dialami pasien. - Nama / Ttd : cantumkan nama terang dan tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian. - Pengkajian ulang dilakukan sesuai ketentuan sebagai berikut : 1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi

52

2. 3. 4. 5.

6.

1 jam setelah intervensi obat oral / lainnya 1x/shift bila skor nyeri 1-3 Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6 Dihentikan bila skor nyeri 0

Formulir Resume Rawat Jalan (Summary List) merupakan formulir yang mencatat daftar kunjungan kasus baru pasien. Jadi kunjungan ulang pasien dengan kasus yang sama tidak perlu dicatat di Formulir Resume Rawat Jalan (Summary List) ini. - Tulis nama, Jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien. - Alergi : tulis alergi yang dimiliki pasien, terutama yang berkaitan dengan alergi obat. - Tanggal : tulis tanggal kunjungan pasien dengan diagnosa baru / berbeda dengan diagnosa kunjungan sebelumnya. - DPJP : tulis nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan / DPJP pada kunjungan tersebut. - Diagnosa : tulis diagnosa pada kunjungan tersebut. - Therapy : tulis nama, dosis, frekwensi dan rute pemberian obat yang diberikan DPJP.

7.

Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi merupakan formulir yang menyatakan persetujuan pasien / penanggung jawab pasien yang diberikan agar rumah sakit dapat memberikan informasi terkait data medis pasien kepada pihak lain yang membutuhkan untuk keperluan klaim asuransi (termasuk BPJS, Jamkesda maupun asuransi lainnya) serta proses hukum / pengadilan. - Nama pasien : tulis nama pasien. - No. RM : tulis nomor rekam medis pasien. 53

- Nama : tulis nama pasien / penanggung jawab pasien. - Umur : tulis umur pasien / penanggung jawab pasien. - Laki-laki / perempuan : coret yang tidak perlu. - Alamat : tulis alamat pasien / penanggung jawab pasien. - Pertimbangan : tulis alasan pasien / penanggung jawab pasien memberikan persetujuan. - Tulis pelepasan informasi tersebut ditujukan untuk apa / siapa saja (klaim asuransi, lembaga pemerintah / pengadilan, anggota keluarga / media dll). - Tulis tanggal dan jam dilakukannya pengisian Formulir Persetujuan. - Tulis nama terang dan cantumkan tanda tangan paramedis, keluarga, dokter dan pasien / penanggung jawabnya. Semua Formulir diisi dengan lengkap, jelas, dan terbaca sesuai dengan kolom-kolomnya. Tanda tangan harus dilengkapi dengan nama terang berikut gelarnya.

54