Cefalometria De Jarabak 56i4y

Material Didáctico. Módulo 4

ANÁLISIS DE BJÖRK-JARABAK

ANÁLISIS DE BJÖRK-JARABAK La cefalometría estática propuesta por Ricketts nos permite un minucioso estudio de: • la morfología craneofacial del paciente y con ello la determinación del biotipo facial, • las posiciones e interrelaciones de los distintos componentes de las estructuras dentomaxilo-faciales en varios campos. Este estudio estático es el punto de partida para la cefalometría dinámica, que nos permite prever: •

los cambios que se producirán con el crecimiento,

•

los cambios que se producirán con el tratamiento,

•

la conjunción de ambos (VTO),

y con estos elementos, cefalometría estática y dinámica, confeccionar las áreas de superposición imprescindibles para la planificación del caso y su posterior evaluación. Ésta es nuestra base para el diagnóstico y pensamos que lo ideal es obtener la mejor visión del caso con la menor cantidad posible de medidas cefalométricas. Esta misma conducta es propuesta por Ricketts quien, para los estudios de rutina, propone un análisis resumido donde el número de factores no excede la docena. A pesar de que su análisis lateral completo incluye 32 factores, sólo recurre a él en ciertos casos que requieran alguna observación adicional. En nuestra práctica clínica, hemos constatado la efectividad del uso de este análisis resumido. No obstante, preferimos la utilización de un set de medidas, constituido por el análisis de Ricketts resumido y el polígono de Björk-Jarabak. La incorporación de este último, resulta de suma utilidad para determinar las características del crecimiento en sus aspectos cualitativos y cuantitativos, es decir, dirección y potencial. Además contribuye a una mejor definición de la biotipología facial. Consideramos que el análisis de Björk-Jarabak hace un valioso aporte en ambos aspectos. Cuando el ortodoncista analiza clínicamente a un paciente de corta edad que requiere tratamiento ortodóncico, ortopédico o ambos, se ve en la necesidad de conocer, con la mayor precisión posible, las características del crecimiento de ese paciente. La predeterminación de éstas, es particularmente útil en los problemas esqueletales donde el crecimiento puede actuar en forma favorable para la corrección, cooperando de esta manera con la mecánica de tratamiento o, en caso contrario, agravando aún más la anomalía. Esto último nos permitirá adaptar nuestra mecánica a esa situación y fundamentalmente establecer objetivos acordes con las posibilidades que el caso nos ofrece y enunciar pronósticos más acertados. En casos extremos, se corre el peligro de instaurar terapéuticas totalmente estériles, dado que la expresión de un potencial de crecimiento muy anormal requerirá la intervención de la cirugía al final de las etapas del desarrollo.

Esto se podía observar con cierta frecuencia en las Clases III tratadas desde los primeros estadios de la anomalía. A pesar de la utilización de diversas metodologías biomecánicas aplicadas en las distintas etapas del crecimiento, era necesaria una cirugía ortognática al final del desarrollo. Ello creaba en el paciente la sensación de un fracaso terapéutico que, en realidad, no existió. El verdadero fracaso consistió en no haber detectado precozmente los potenciales anormales que tenía el caso, y hacérselo conocer oportunamente al paciente o a sus padres. En otro aspecto, aun cuando Ricketts describe muy bien los biotipos faciales, encontramos que el polígono es eficaz también para detectar la reacción que tendrán frente a los procedimientos terapéuticos aquellos pacientes pertenecientes a biotipos no muy definidos, como son los que están cerca del VERT O. Esto será explicado más adelante cuando se desarrollen en este capítulo los factores del polígono que tienen una estrecha relación con la biotipología facial. Björk tuvo una actuación muy destacada como investigador en el campo de la cefalometría. En una serie de trabajos publicados entre los años 1947 y 1963 estudió el comportamiento de las estructuras craneofaciales durante el crecimiento. Sus investigaciones se basan en un estudio de aproximadamente 300 niños de 12 años y de un número aproximado de soldados de 21 a 23 años en los que tomó cerca de 90 mediciones. En este capítulo nos referiremos al polígono de Björk, analizando las medidas que consideramos más importantes para el estudio de los dos aspectos mencionados anteriormente: •

dirección y magnitud de crecimiento remanente,

•

complemento del estudio del biotipo facial.

El tema será desarrollado en el siguiente orden: 1.

Trazado del polígono - Planos y ángulos.

2.

Interpretación de las mediciones angulares.

3.

Relaciones de las medidas angulares entre sí. Suma total.

4.

Mediciones lineales.

5.

Relaciones entre las medidas lineales.

6.

Relación entre altura facial posterior / altura facial anterior.

PUNTOS DE REFERENCIA: Na (Nasión): punto en el límite anterior de la sutura frontonasal. S (Silla turca): centro geométrico de la silla turca.

Ar (Articular): punto donde el borde posterior del cuello del cóndilo intersecta el borde inferior del macizo esfeno occipital. Go (Gonión): intersección de la tangente al borde posterior de la rama y la tangente al borde inferior del cuerpo mandibular. Me (Mentoniano): punto más inferior de la sínfisis mandibular. TRAZADO DEL POLÍGONO: Planos: 1. S - Na. Base craneal anterior. 2.

S - Ar. Base craneal posterior.

3.

Ar - Go. Altura de la rama.

4.

Go - Me. Longitud del cuerpo mandibular.

5.

Na - Me. Altura facial anterior.

6.

S - Go. Altura facial posterior.

7.

Go - Na. Divide el ángulo goníaco en dos mitades, una superior y una inferior.

Las líneas Na-Po y S-Gn que muestran los trazados clásicos, han sido omitidas por no considerarlas de utilidad en el enfoque que damos al polígono de Björk. Ángulos del polígono: 1- Ángulo de la silla Na - S - Ar 2- Ángulo articular

S - Ar - Go

3- Ángulo goníaco

Ar - Go - Me

4- Ángulo goníaco superior Ar - Go - Na 5- Ángulo goníaco inferior

Na - Go - Me

MEDIDAS E INTERPRETACIÓN Interpretación de las medidas angulares: A- Ángulo de la silla: Llamado también ángulo en silla de montar. Es la unión de la base craneal anterior con la posterior.

La base craneal anterior está representada por la línea que va desde el punto nasión (punto más anterior de la fisura nasofrontal) al punto S (centro geométrico de la silla turca). La base craneal posterior, por la línea trazada desde el punto S al punto Ar. Este punto se localiza en la intersección del contorno radiográfico inferior del macizo esfenooccipital y el borde posterior del cuello del cóndilo. Representa a la articulación temporomandibular ya que está situado donde el cóndilo emerge de la cavidad glenoidea. La base craneal posterior se completa lateralmente con los huesos temporales. Para interpretar las medidas del ángulo de la silla, es necesario tener en cuenta la existencia de un centro de crecimiento endocondral constituido por la sincondrosis esfenooccipital. Al estar ubicadas las cavidades glenoideas en el hueso temporal, serán influenciadas por ese centro de crecimiento, como así también otros huesos que completan esta porción de la base craneal. Según Enlow, las sincondrosis basicraneales deben considerarse como unidades autónomas de crecimiento que se desarrollan en forma conjunta con el cerebro pero independiente de él, respondiendo a un “tipo filogenético” que relacionará la forma y tamaño de la base con el cerebro que sostiene. Cabe señalar que existe una capacidad genética propia de estas sincondrosis, es decir no dependen del estímulo del crecimiento cerebral, por lo cual pueden funcionar aun en caso de agenesia de cerebro. En cuanto a su actividad, debemos recordar que el crecimiento de la sincondrosis esfenooccipital terminará cerca de los 15 años y la fusión se completa alrededor de los 20 años. La norma para este ángulo de la silla es de 122º. Un ángulo mayor, nos indica una línea S-Ar más horizontal; y un ángulo menor, mayor verticalidad de esta línea. Con esta variación se producirá también una distinta ubicación de la cavidad glenoidea, por lo que influirá en la posición de la mandíbula en sentido anteroposterior (Fig. 9.5). Si consideramos el crecimiento, veremos en los casos de ángulos más pequeños que la norma, un desplazamiento de la cavidad articular hacia abajo y levemente hacia atrás, que resultará en una implantación más adelantada de la mandíbula. En cambio, cuando el ángulo está más abierto que la norma, la fosa articular con el crecimiento se ubicará hacia abajo y más hacia atrás, provocando una implantación más distal de la mandíbula. Dicho de otro modo, una mandíbula implantada más distalmente que la norma, deberá crecer más para alcanzar un perfil ortognático; por el contrario, una implantación adelantada del cóndilo, podrá provocar, aun con un crecimiento normal de la mandíbula, un perfil esqueletal de Clase III. Este ángulo puede tener medidas mayores o menores que la norma en los tres biotipos faciales. En general los ángulos más abiertos son más fre-cuentes en los dolicofaciales, mientras que los más cerrados lo son en los braqui y mesofaciales. Si bien el ángulo en silla de montar no puede ser modificado por el tratamiento ortodóncico, es un factor estructural que deberá ser tenido en cuenta en los pronósticos de crecimiento, por la proyec-ción mandibular que puede resultar de las distin- tas variantes de su angulación. B- Ángulo articular:

Es una relación angular formada por la base craneal posterior (S-Ar) y la tangente al borde posterior de la rama ascendente mandibular (Ar-Go). La norma establecida por Bjork es de 143º. La posición de la rama está afectada durante su crecimiento y desarrollo por el entorno muscular y el crecimiento dentoalveolar. Ángulos articulares aumentados se encontrarán en pacientes con ramas de dirección vertical. Ángulos de menor valor se corresponden con ramas inclinadas desde atrás y arriba hacia adelante y abajo. Un valor disminuido tiende a favorecer el prognatismo mandibular, por el contrario, un ángulo de mayor valor favorecerá el retrognatismo. Este ángulo debe ser tenido en cuenta no sólo en los pronósticos de crecimiento, sino también en el estudio biotipológico del paciente y, por lo tanto, en la planificación de la mecánica del tratamiento. Refiriendo este ángulo al crecimiento, podemos decir que cuanto más hacia adelante esté orientada la línea Ar-Go, cerrando el ángulo articular, el crecimiento favorecerá la proyección sagital de la sínfisis. Nos indica además un tipo muscular fuerte. Ángulos articulares abiertos se observan en patrones dolicofaciales con ramas de dirección vertical que con el crecimiento no proyectarán las sínfisis hacia adelante. Advierten, asimismo, acerca de la posibilidad de extrusiones del sector posterior, apertura de mordida y cambios en la posición del cóndilo durante un tratamiento de ortodoncia. Como veremos más adelante, esto nos obligará a incluir en la planificación de la mecánica, el control vertical de los sectores posteriores. Éste es uno de los dos ángulos del polígono que puede ser modificado por el tratamiento. Cuando se han producido cambios en la angulación del eje facial, se habrá rotado la mandíbula y por lo tanto se modifica también el ángulo articular. En los patrones musculares débiles, pueden producirse extrusiones de dientes posteriores, con la consecuente apertura del eje facial y por lo tanto también apertura del ángulo articular porque la mandíbula ha rotado hacia abajo y atrás quedando la rama más vertical. Pero también estas extrusiones pueden provocar un cambio de posición condilar, sin apertura de la mordida y con un cierre aparentemente favorable del ángulo articular, y del eje facial. Esto sólo es el enmascaramiento de una distracción condilar, al haber descendido el cóndilo como consecuencia de la acción muscular sobre un o dentario posterior que acciona como fulcrum. Existe sí la posibilidad de un cierre del eje y por lo tanto del ángulo articular que puede considerarse real, porque no está provocado por un cambio de la posición condílea. Esto ocurre en casos de pérdida de anclaje y en los que mediante un efectivo control vertical de la erupción de los sectores posteriores, o hasta intrusión de los mismos, se consigue un cierre del eje. En nuestra práctica lo hemos comprobado en casos de uso de fuerzas extraorales altas con barras transpalatinas bajas, en los que se obtienen estos resultados aun en patrones no muy favorables desde el punto de vista muscular. C- Ángulo goníaco: Está formado por las tangentes al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula (Ar-Go) y al borde inferior del cuerpo de la misma (Go-Me). La norma para este ángulo según Björk es de 130º. Se lo analiza de dos formas:

– La primera es considerar su medida total y luego relacionarlo con los dos ángulos anteriormente estudiados haciendo la suma de los tres. Esto será explicado más adelante. –

La otra forma de analizarlo es dividirlo en dos partes, una superior y otra inferior.

El ángulo goníaco superior está formado por la tangente al borde posterior de la rama (ArGo) y por una línea trazada desde el ángulo goníaco hasta el punto nasión (Go-Na). Se llama también Ar-Go-Na. El inferior está constituido por la unión de la línea Go-Na con la tangente al borde inferior del cuerpo (Go-Me), el ángulo se denomina Na-Go-Me. La norma para el ángulo goníaco superior es: 52º a 55º y para el goníaco inferior: 70º a 75º. El ángulo goníaco total describe la morfología mandibular. Esta estructura puede ser considerada como el centro alrededor del cual el resto de la cara realiza un crecimiento adaptativo; además, es la determinante de la dirección de crecimiento de la parte inferior de ésta. Cuando este ángulo es menor que la norma, estamos en presencia de una mandíbula cuadrada, escotadura antegonial poco marcada, con arco mandibular de valor alto, que se corresponde en general a biotipos braquifaciales y perfiles ortognáticos. Medidas mayores que la norma, indican una mandíbula dolicofacial, con arco mandibular pequeño y una marcada escotadura antegonial, perfil convexo y eje facial abierto. El valor aislado del ángulo goníaco total describe cómo se relacionan el cuerpo y la rama entre sí. En resumen, la mitad superior del ángulo goníaco describe la oblicuidad de la rama y su aumento indicará una mayor proyección de la sínfisis hacia adelante. A la inversa, una mitad superior disminuida pronostica poco avance del mentón. La mitad inferior describe la oblicuidad del cuerpo. Su aumento indicará mayor inclinación del cuerpo hacia abajo. El crecimiento se manifiestará proyectando la sínfisis en ese sentido, es decir con tendencia a la mordida abierta. Por el contrario, la mitad inferior disminuida nos muestra un cuerpo mandibular más horizontal. El crecimiento vertical será escaso, con tendencia a la sobremordida. • Un aumento en la medida del ángulo superior debe interpretarse como una posibilidad de crecimiento hacia adelante de la sínfisis siempre y cuando la mitad inferior esté disminuida. Esta situación se considera favorable en los casos de Clase II (que generalmente presentan una disminución del ángulo de la profundidad facial). El crecimiento favorecerá su corrección esqueletal. Por el contrario, este mismo caso sería sumamente desfavorable en la Clase III. Para los pacientes que presentan estos valores del ángulo goníaco (mitad superior grande, mitad inferior de menor valor que la norma), Jarabak plantea la necesidad de dejar un “overjet” mayor que el normal al finalizar el tratamiento, dejando una zona de libertad para el crecimiento mandibular, evitando con esta maniobra un posible apiñamiento del sector anteroinferior o una mordida invertida en el sector anterior cuando el crecimiento remanente se manifieste.

• Un aumento de ambas partes del ángulo goníaco producirá la aparición o el incremento de una mordida abierta, como lo está indicando la mitad inferior aumentada y al mismo tiempo con características de Clase III como nos lo advierte el ángulo goníaco superior. • Otra posibilidad es donde vemos un ángulo goníaco superior disminuido con respecto a la norma y un ángulo inferior normal. Esta rama de dirección vertical nos muestra que las posibilidades de crecimiento remanente hacia adelante son menores. El incremento se manifestará más hacia abajo. • La variante de la figura 9.24 donde se observa un considerable aumento del ángulo goníaco inferior en presencia de una mitad superior disminuida, nos indica una tendencia de crecimiento mandibular en sentido vertical. Esto es muy desfavorable en perfiles retrognáticos porque el crecimiento no producirá el avance de la sínfisis y por el contrario tenderá a la creación o al agravamiento de una mordida abierta anterior. RELACIONES DE LAS MEDICIONES ANGULARES ENTRE SÍ. Suma total Todos los ángulos a los que nos hemos referido en el punto 2 se interrelacionan íntimamente debido a que tienen lados en común. Un ejemplo de esto es la línea S-Ar que forma parte del ángulo de la silla y del ángulo articular. Cuando esta línea se hace más vertical cierra el ángulo de la silla pero abre el articular. Analizando esto se comprende la necesidad de un estudio en conjunto, ya que a veces se establecen mecanismos de compensación que hacen que un valor aislado se interprete de diferente manera al haberse compensado o potenciado con el valor del ángulo con el que tiene una directa interdependencia. Una forma práctica de relacionarlos es la suma de los tres ángulos descritos (ángulo de la silla, articular y goníaco total). Al sumarse los valores, se anulan las compensaciones que pudieran existir entre ellos y se obtiene una “resultante” de la dirección de crecimiento. Esta suma tiene una norma de 396º±6º. Cuando esa cifra disminuye nos indica un crecimiento de la sínfisis en sentido anterior. Por el contrario, cuando es mayor, el crecimiento se manifestará en sentido más vertical, es decir, con poco avance del mentón. Mediciones lineales Son las medidas de las líneas que forman los 5 lados del polígono: 

Base craneal anterior (S - Na)



Base craneal posterior



Altura de la rama



Longitud del cuerpo mandibular



Altura facial anterior (Na - Me)

(S - Ar)

(Ar - Go) (Go - Me)

A las que se agrega la: 

Altura facial posterior

(S - Go)

En nuestra práctica diaria no utilizamos sólo las normas de las medidas lineales, sino también ciertas proporciones que ellas mantienen entre sí, como se verá a continuación. Relaciones entre las medidas lineales  Base craneal anterior - Longitud del cuerpo mandibular La relación normal es de 1 a 1. Si ése es el valor observado o uno muy cercano, indica que la longitud del cuerpo mandibular aumentará término medio 1 a 1,5 mm por cada mm de crecimiento de la base craneal anterior. En los casos en los que la longitud del cuerpo mandibular sea de 3 a 5 mm mayor que la longitud de la base craneal anterior, el incremento de crecimiento mandibular es mayor que el que se produce anualmente en los casos que tienen una relación 1 a 1. Esto nos estaría indicando un crecimiento con tendencia a Clase III. 

Base craneal posterior - Altura de la rama

Según Jarabak, una relación base craneal posterior-altura de la rama 3 a 4 ó 3 a más de 4, indica que habrá un buen crecimiento vertical de la altura facial posterior. Por el contrario, con relaciones de base craneal posterior-altura de la rama 1 a 1 o cercanas a esto la parte posterior de la cara no alcanza una buena altura, haciéndose más retrognática. Una relación 3 a 4, favorable para el crecimiento, puede darse con valores mayores o menores que las normas. Estas normas son: base craneal posterior 32 mm, altura de la rama 44 mm. Por ejemplo, los varones de 11 a 12 años tienen una longitud de base craneal posterior de 30 a 34 mm, y una altura de la rama de 40 a 46 mm. En las niñas, estas mismas medidas son de 28 a 30 mm y de 38 a 40 mm respectivamente. Cuando la relación 3 a 4 se da en pacientes con medidas mayores que la norma, el incremento de longitud de la altura facial posterior es mayor que en los casos en que esa proporción 3 a 4 se da con medidas menores que la norma. Lo mismo sucede con la altura de la rama. La cantidad del incremento vertical será mayor en los varones que en las niñas. Estas proporciones e incrementos ya mencionados son una aproximación al conocimiento de la predicción de crecimiento de la parte posterior de la cara. El aumento de la altura facial posterior posibilita una mayor proyección del mentón hacia adelante. A veces, una sínfisis que avanza con el crecimiento, no se debe tanto a un incremento en la longitud del cuerpo como a un aumento de la altura de la rama. Un buen crecimiento vertical de la parte posterior de la cara, es también un factor favorable al tratamiento, porque disminuye las posibilidades de subluxación condilar en casos de mecánica de distalamiento o extrusiones de los dientes del sector posterior. Con el cefalograma de Ricketts podemos definir el biotipo facial del paciente. Calculando el valor de varios factores, se obtiene un coeficiente de variación (VERT) que nos indica mediante un va-

lor numérico, el biotipo facial del paciente. Cuando este valor numérico es de 0 o valores muy cercanos, estamos frente a un paciente mesofacial. Podríamos comparar esta situación con la de la balanza que tiene sus platillos perfectamente equilibrados. Si en uno de ellos colocamos un peso de un valor insignificante, el fiel de la balanza se inclinará inmediatamente hacia ese lado. En nuestra experiencia clínica hemos podido observar que pacientes considerados mesofaciales reaccionaban al tratamiento como dólicos, otros, mesofaciales con leve tendencia dolicofacial, lo hacían como dólicos severos. ¿ A qué se debe esa reacción inesperada? Indudablemente, algunos pacientes mesofaciales, suelen presentar características pertenecientes a los tres biotipos faciales. Un paciente puede ser meso porque tiene todos los factores que se utilizan para obtener el VERT dentro del rango de la norma (medidas mesofaciales), otras veces se obtiene un coeficiente mesofacial al promediar factores inclinados unos hacia dólico y otros hacia braqui, pudiendo existir además algún factor mesofacial. Este cócktail de medidas podrá dar un resultado 0 o cercano al 0 y de esta manera, entonces, puede pensarse que el paciente es meso, y hacemos nuestra planificación con este criterio. Son éstos los casos que pueden tener características que no hayan sido correctamente detectadas en el diagnóstico. En estas situaciones la medida del ángulo articular y la proporción base craneal posterior - altura de la rama pueden ser de gran utilidad en la definición del biotipo. Resumiendo, en los casos que tengan un VERT con valor 0 o muy próximo a él, es aconsejable observar las dos medidas antes mencionadas del polígono, que nos advertirán acerca de una respuesta dolicofacial en aquellos pacientes clasificados como meso, cuando tengan un ángulo articular muy abierto o una proporción base craneal vertical - altura de la rama 1 a 1 o valores próximos. Un ángulo articular cerrado o proporción base craneal vertical / altura de la rama 3 a 4 ó 3 a más de 4, nos indicará una respuesta braquifacial.  Relación entre la altura facial posterior - altura facial anterior Para la mejor comprensión de este tópico haremos algunas consideraciones básicas sobre el crecimiento y desarrollo facial. El eje facial indica la dirección del desplazamiento de la sínfisis como consecuencia de ciertos procesos de crecimiento. Podría considerarse como la resultante de mecanismos cuya dirección estaría dada por el equilibrio entre el descenso de las cavidades glenoideas y el crecimiento vertical de los cóndilos (parte posterior de la cara) en contraposición con el desplazamiento vertical hacia abajo del maxilar superior y el crecimiento hacia arriba del proceso alveolar mandibular (parte anterior). Los trabajos de Bjork y Skieller, Luder, Teucher y otros, citados por Stöckli son sumamente útiles para comprender cómo se realiza el crecimiento en la parte anterior y posterior de la cara y los desplazamientos que este crecimiento origina en las distintas estructuras faciales en sentido vertical y sagital. Según estos estudios, en un patrón promedio, el crecimiento de la cara anterior se realiza por el incremento vertical que tiene el complejo maxilar superior, que desciende 0,7 mm

por año, el aumento de altura dentoalveolar superior que es de aproximadamente 0,9 mm por año y el aumento dentoalveolar inferior que es de 0,7 mm por año. Sumando los tres valores obtenemos que el incremento vertical anterior esperado en un año sería aproximadamente de 2,3 mm. Para equilibrarlo, en la parte posterior de la cara hay un descenso de la cavidad glenoidea cercano a los 0,3 mm por año y un crecimiento condilar que está en un promedio de aproximadamente 2,6 mm por año que sumados hacen un promedio de 2,9 mm anuales, lo que supera en una pequeña magnitud al crecimiento de la cara anterior. Como hemos dicho, son valores promedio donde se comprueba que al ser algo mayor el incremento vertical posterior con respecto al anterior, la expresión de ese crecimiento resultará en el sentido de horizontalizar el plano mandibular y adelantar la sínfisis. Estas conclusiones respecto del crecimiento facial, son similares al criterio sustentado por Ricketts, cuando propone la modificación por la edad de las normas para los ángulos del plano mandibular, de la profundidad facial y del arco mandibular, que con el crecimiento promedio se hacen más braquifaciales. Esto además está demostrado en su teoría de crecimiento arquial de la mandíbula. Jarabak señala que aunque es posible predecir la dirección de crecimiento en ciertas áreas del complejo craneomaxilofacial, no es posible hacerlo con exactitud en lo referente a las magnitudes del mismo. No obstante, conociendo las direcciones en las que el crecimiento se va a realizar, es factible utilizar esta información para el diseño del plan de tratamiento. Es así que con propósitos descriptivos, señala tres tipos de crecimiento de acuerdo a su dirección general. A. B. C.

En sentido contrario a las agujas del reloj. En el sentido de las agujas del reloj. Directo hacia abajo.

El crecimiento normal, de acuerdo a lo expuesto, se encuadraría como “en sentido contrario a las agujas del reloj”, porque el desarrollo vertical anterior es menor que el crecimiento de la cavidad glenoidea y el cóndilo, y por lo tanto la sínfisis se desplaza hacia adelante. En pacientes braquifaciales este desequilibrio entre crecimiento posterior / crecimiento anterior, estaría más marcado aún, resultando en un aumento de la altura facial posterior y un mayor avance de la sínfisis, porque hay un marcado crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj. Ya se mencionó anteriormente la directa relación existente entre crecimiento vertical posterior y avance del mentón. Por el contrario, si el crecimiento vertical del maxilar superior y los procesos alveolares superior e inferior son mayores que el de la zona posterior, el desplazamiento de la sínfisis se hará hacia abajo. Éste sería el crecimiento “en el sentido de las agujas del reloj”, característico de las dolicofaciales. El crecimiento “directo hacia abajo” sólo será posible cuando exista un equilibrio de los incrementos en ambas zonas, es decir, cuando sean exactamente iguales. La planificación del caso tiene como uno de sus objetivos básicos adaptar el tratamiento al crecimiento de ese paciente. Es en la relación porcentual entre la altura facial posterior / altura facial anterior donde encontraremos respuestas bastante precisas para realizar un estudio prospectivo sobre el tipo de crecimiento que se manifestará en el paciente. De esta manera, podremos conocer una de las facetas de la respuesta al tratamiento, para poder

realizar una planificación que nos permita visualizar con mayor exactitud los objetivos terapéuticos a alcanzar. Cuando la altura facial posterior (S-Go) tiene una medida equivalente la cefalometría estática propuesta por Ricketts nos permite un minucioso estudio de:  

la morfología craneofacial del paciente y con ello la determinación del biotipo facial, las posiciones e interrelaciones de los distintos componentes de las estructuras dentomaxilo-faciales en varios campos.

Este estudio estático es el punto de partida para la cefalometría dinámica, que nos permite prever: 

los cambios que se producirán con el crecimiento,



los cambios que se producirán con el tratamiento,



la conjunción de ambos (VTO),

y con estos elementos, cefalometría estática y dinámica, confeccionar las áreas de superposición imprescindibles para la planificación del caso y su posterior evaluación. Ésta es nuestra base para el diagnóstico y pensamos que lo ideal es obtener la mejor visión del caso con la menor cantidad posible de medidas cefalométricas. Esta misma conducta es propuesta por Ricketts quien, para los estudios de rutina, propone un análisis resumido donde el número de factores no excede la docena. A pesar de que su análisis lateral completo incluye 32 factores, sólo recurre a él en ciertos casos que requieran alguna observación adicional. En nuestra práctica clínica, hemos constatado la efectividad del uso de este análisis resumido. No obstante, preferimos la utilización de un set de medidas, constituido por el análisis de Ricketts resumido y el polígono de Björk-Jarabak. La incorporación de este último, resulta de suma utilidad para determinar las características del crecimiento en sus aspectos cualitativos y cuantitativos, es decir, dirección y potencial. Además contribuye a una mejor definición de la biotipología facial. Consideramos que el análisis de Björk-Jarabak hace un valioso aporte en ambos aspectos. Cuando el ortodoncista analiza clínicamente a un paciente de corta edad que requiere tratamiento ortodóncico, ortopédico o ambos, se ve en la necesidad de conocer, con la mayor precisión posible, las características del crecimiento de ese paciente. La predeterminación de éstas, es particularmente útil en los problemas esqueletales donde el crecimiento puede actuar en forma favorable para la corrección, cooperando de esta manera con la mecánica de tratamiento o, en caso contrario, agravando aún más la anomalía. Esto último nos permitirá adaptar nuestra mecánica a esa situación y fundamentalmente establecer objetivos acordes con las posibilidades que el caso nos ofrece y enunciar pronósticos más acertados.

En casos extremos, se corre el peligro de instaurar terapéuticas totalmente estériles, dado que la expresión de un potencial de crecimiento muy anormal requerirá la intervención de la cirugía al final de las etapas del desarrollo.