Ceklist Ap (autosaved) 1h731z

CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA ASESMEN PASIEN (AP) NO

MATERI

Elemen Penilaian AP.1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien 1 2

rawat inap Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan

3

Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen

Elemen Penilaian AP.1.1 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis 4 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen 5 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap 6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan 7 8

Elemen Penilaian AP.1.2 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk: 9  Riwayat kesehatan  Pemeriksaan fisik

10

Pelaksanaan asesmen psikologis

11

Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi

DOKUMEN PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza] Kebijakan tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap [Reza] Pedoman/panduan tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan [Intri] Pedoman/panduan tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap [Reza] SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan [Laili] SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap [Intri] Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis [Eva] Hasil asesmen pada rekam medis [Eva] PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza] KMK tentang standar profesi [Reza] Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva] Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva] Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan [Intri] Panduan Asesmen Pasien Rawat Inap [Laili] SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva] Form Asesmen pasien rawat inap [Reza] Form Asesmen pasien rawat jalan [Intri] PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Laili] Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva] Kebijakan Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) [Reza] Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) [Eva] Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) [Intri] Panduan Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal) [Laili] SPO asesmen awal rawat jalan [Reza] SPO asesmen awal rawat inap [Laili] Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) [Eva] Panduan Asesmen (Psikologis) [Reza] SPO Asesmen Psikologis [Reza] Bukti rekam medis [Eva] Panduan Asesmen (sosio-ekonomi) [Laili] SPO Asesmen Sosio-ekonomi [Laili]

Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen

12 Elemen Penilaian AP.1.3 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan 13 asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien

14

Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien

Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis 15 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis 16 Regulasi terkait semua uraian di atas 17 Elemen Penilaian AP.1.3.1 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat 18

19

Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat

Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi 20 Elemen Penilaian AP.1.4 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan 21

22 23

Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap

Elemen Penilaian AP.1.4.1

Bukti rekam medis [Eva] SPO Penetapan Diagnosis [Devinda] UU No 29 tentang Praktik Kedokteran [Reza] PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza] Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva] Kebijakan Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) [Reza] Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) [Eva] Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) [Intri] Panduan Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal) [Laili] SPO asesmen awal rawat jalan [Intri] SPO asesmen awal rawat inap [Laili] Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) [Eva] Kebijakan Asesmen pasien (keperawatan) [Reza]

Panduan asesmen keperawatan [Laili] SPO Asesmen (awal) Keperawatan [Laili] Bukti rekam medis (form asesmen awal medis) [Eva] Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan) [Eva]

PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza] Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat) [Eva] Kebijakan Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat) [Devinda] Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat) [Eva] Panduan Asesmen Pasien Gawat Darurat [Devinda] SPO asesmen pasien gawat darurat [Devinda] Bukti Rekam Medis [Eva] Panduan Asesmen Keperawatan Gawat Darurat [Devinda] SPO asesmen keperawatan gawat darurat [Devinda] Bukti rekam medis [Eva] SPO asesmen pasien operasi CITO [Dian] Kebijakan Asesmen Pasien [Reza] SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu) [Laili]

Bukti rekam medis [Eva] Panduan Asesmen ulang pasien rujukan [Diana] SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan [Diana]

24

Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat

25

Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat

26

Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien masuk rawat inap

27

Elemen Penilaian AP.1.5 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis 28 29 30 31

Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap

Elemen Penilaian AP.15.1 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan 32 operasi Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai 33 Elemen Penilaian AP.1.6 Pelaksanaan asesmen nutrisi 34

35

Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi

36

Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional

37

Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten

Kebijakan asesmen pasien [Reza] SPO Asesmen Medis awal [dr. Rasyid] Bukti Rekam medis [Eva] Kebijakan asesmen pasien [Reza] SPO Asesmen Keperawatan awal [Laili] Bukti Rekam medis [Eva] Kebijakan asesmen pasien [Reza]

SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan [Diana] Bukti Rekam medis [Eva] Kebijakan asesmen pasien [Reza] Bukti Rekam medis [Eva] Kebijakan asesmen pasien [Reza] SPO Pencatatan informasi asesmen [Diana] Bukti Rekam medis [Eva]

Daftar formulir rekam medis [Eva] Kebijakan asesmen pasien [Reza] SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu) [Laili] Bukti Rekam medis [Eva] Kebijakan asesmen pasien [Reza] SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu) [Laili] Bukti Rekam medis [Eva] Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah) [dr. Rasyid] SPO Asesmen pra-bedah [Dian] Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah) [Eva]

Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah) [Eva] Kebijakan tentang asesmen nutrisi [Reza] Pedoman tentang asesmen nutrisi [Alif] Panduan asesmen nutrisi [Alif] SPO asesmen nutrisi [Alif] Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi) [Eva] Kebijakan tentang asesmen nutrisi [Alif] SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen) [Alif] SPO konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan [Reni] Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal keperawatan, form konsultasi) [Eva] Kebijakan tentang asesmen fungsional/jatuh [Reza]

Pedoman tentang asesmen fungsional/jatuh [Diana] Panduan asesmen fungsional/jatuh [Diana] SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang berkompeten) [Diana] Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis [Diana] Bukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen fungsional, risiko jatuh) [Eva]

38 39

Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria

Elemen Penilaian AP.1.7 Pelaksanaan asesmen nyeri 40

41

Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri

42

Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya

Elemen Penilaian AP.1.8 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan 43

44

Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien

Elemen Penilaian AP.1.9 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal 45

Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen fungsional) [Eva] SPO Konsultasi [Reni] Bukti rekam medis [Eva] Kebijakan tentang asesmen nyeri [Poppy] Pedoman/panduan tentang asesmen nyeri [Poppy] SPO asesmen nyeri [Poppy] Bukti rekam medis (form asesmen nyeri) [Eva] Panduan manajemen nyeri [Poppy] SPO Manajemen nyeri [Poppy] Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis [Eva] Kebijakan tentang asesmen nyeri [Reza] Bukti rekam medis [Eva] Bukti konsultasi [Eva] Kebijakan tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus [Reza] Pedoman/panduan & SPO tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus : 1) Neonatus & anak-anak [Diana] 2) Lanjut usia (geriatri) lemah [Laili] 3) Sakit terminal [Reza] 4) Pasien dengan rasa nyeri kronis dan intens [Reni] 5) Wanita proses melahirkan [Poppy] 6) Wanita terminasi kehamilan dengan operasi [Poppy & Dian] 7) Pasien ketergantungan obat/alcohol [Devinda & Intri] 8) Korban kekerasan/terlantar [Devinda] 9) Pasien infeksi penyakit menular [Reni] 10) Pasien imunokompromised [Laili] Bukti rekam medis [Eva] Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis [Eva]

Kebijakan tentang asesmen pasien terminal [Reza] Pedoman/panduan tentang asesmen pasien terminal [Reza]

46

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen

Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis 47 Elemen Penilaian AP.1.10 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen 48 khusus

Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis 49 Elemen Penilaian AP.1.11 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam kondisi kritis 50

Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap 51 Elemen Penilaian AP.2 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap 52 pengobatan

53

Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien

54

Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit

55

Pelaksanaan asesmen ulang oleh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.

56

Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien

57

SPO asesmen awal pasien terminal [Reza] SPO asesmen ulang pasien terminal [Reza] Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) [Eva] SPO Pelayanan Px Tahap Terminal [Reza] Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis [Eva]

Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) [Eva] Kebijakan tentang asesmen kebutuhan khusus [Intri] Panduan asesmen kebutuhan khusus [Intri] SPO asesmen pasien kebutuhan khusus [Intri] SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus [Intri] Bukti rekam medis (form) [Eva] Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis [Eva] Kebijakan tentang discharge planning Px kritis [Reni] Pedoman/panduan tentang discharge planning Px kritis [Reni] SPO tentang rencana pemulangan pasien [Reni] SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan kritis [Reni] Bukti rekam medis [Eva] Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis [Eva] Panduan asesmen ulang [Diana] SPO Asesmen ulang (respon pengobatan) [Diana] Bukti rekam medis [Eva] Panduan asesmen ulang [Diana] SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan px) [Diana] Bukti rekam medis [Eva] Kebijakan tentang interval waktu asesmen ulang [Diana] Panduan asesmen ulang [Diana] SPO Asesmen ulang (interval waktu) [Diana] Bukti rekam medis [Eva] Panduan asesmen ulang [Diana] SPO Asesmen ulang (oleh dokter) [Diana] Bukti rekam medis [Eva] Kebijakan tentang asesmen ulang pasien non akut [Diana] Panduan asesmen ulang [Diana] SPO Asesmen ulang (px non akut) [Diana] Bukti rekam medis [Eva]

Bukti rekam medis [Eva]

Elemen Penilaian AP.3 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan 58 asesmen pasien dan asesmen ulang

60

Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten

61

Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten

62

Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis

59

Elemen Penilaian AP.4 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan 63 diintegrasikan

64

Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses

Elemen Penilaian AP.4.1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen 65 66

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan

67

Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi

Elemen Penilaian AP.5 [Ilmi]

Kebijakan tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang [Reza] Kebijakan tentang kredensialing [Intri] Pedoman/panduan tentang asesmen px [Laili] Pedoman tentang kredensialing [Intri] Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang [Laili] Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga medis lainnya [Intri] SPO Asesmen pasien (petugas) [Laili] SPO Asesmen ulang (petugas) [Diana] Kebijakan tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang [Reza] Kebijakan tentang kredensialing [Intri]

Kewenangan klinis [Laili] SPO Asesmen gawat darurat (petugas) [Devinda] Bukti rekam medis [Eva] SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas) [Laili] Bukti rekam medis [Eva] Kewenangan klinis [Laili]

PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza] Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi) [Eva] Kebijakan Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi) [Laili] Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi) [Eva] Panduan Rekam Medis terintegrasi [Eva] SPO catatan terintegrasi [Laili] Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap [Eva]

Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis [Eva]

Kebijakan tentang prioritas kebutuhan dari hasil asesmen [Reni] SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen [Reni] Kebijakan tentang pemberian informasi-edukasi [Dian] Pedoman/panduan tentang pemberian informasi-edukasi [Dian] SPO terkait.. [Dian] Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga) [Eva]

68 69

Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan

70 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam

71

72

Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik)

Elemen Penilaian AP.5.1 73

Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium

74

Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurangkurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan

75

76

Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3) Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang

Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Pedoman pelayanan laboratorium Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Program Kerja SPO pelayanan laboratorium Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional) Jadwal maintenance alat laboratorium Kebijakan Pelayanan Laboratorium Jadwal shift jaga Kebijakan Pelayanan Laboratorium Kriteria pemilihan laborat luar Panduan pelayanan laborat luar MoU dengan laborat SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar Bukti edukasi KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Program Kerja K3RS Program Kerja laboratorium Risiko Bukti pelaksanaan program KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Program Kerja KPRS Program Kerja laboratorium Bukti pelaksanaan program Laporan Insiden Internal KPRS Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008

Kebijakan K3RS terkait B3 Pedoman K3RS Panduan penanganan B3 Panduan pembuangan B3 SPO terkait B3 SPO identifikasi risiko

spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan

77 78

Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru

79 Elemen Penilaian AP.5.2 80 Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium

81 Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan cukup berpengalaman

82

83 84

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman.

Elemen Penilaian AP.5.3 85

86 87

Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi Panduan APD SPO terkait APD Daftar Inventaris APD Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi) Program kerja laboratorium Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3 Pelaksanaan pelatihan KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab

Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis

Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu) darurat Laporan indikator mutu Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) kebutuhan pasien Bukti laporan indikator mutu

Elemen Penilaian AP.5.3.1 88 Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik

89

90

Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan

91 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien

92

Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi

Elemen Penilaian AP.5.4 93

94 95 96 97 98 99

Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program termasuk proses inventarisasi alat Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat

Elemen Penilaian AP.5.5 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain 100 101 102

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau

Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis Kebijakan pelayanan laboratorium Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis

Bukti rekam medis SPO Pencatatan temuan hasil lab Bukti Rekam medis Laporan Instalasi SPO yang telah direvisi Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 Program kerja laboratorium Pedoman Pelayanan Laboratorium Panduan pengelolaan peralatan laboratorium SPO terkait pengelolaan laboratorium Daftar inventaris Daftar maintenance peralatan laborat Program Kerja Program Kerja Program Kerja Program Kerja Program Kerja Daftar maintenance dan kalibrasi alat Jadwal pelaksanaan Kebijakan... Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Daftar reagensia essensial Daftar reagensia SPO ... Alur proses

Panduan..

instruksi pada kemasannya

103 Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

104

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat

Elemen Penilaian AP.5.6 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. 105

106

Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen.

107

Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.

108

Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.

109

Semua prosedur dilaksanakan.

110

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian AP.5.7 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 111 dilaksanakan.

112

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.

113

Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.

114 115

Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

SPO... Bukti implementasi.. Kebijakan Panduan... SPO evaluasi Bukti evaluasi SPO Pelabelan Bukti pelabelan Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO permintaan pemerikaan

SPO pengambilan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengiriman spesimen SPO penyimpanan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO penerimaan spesimen SPO tracking spesimen Bukti pelaksanaan Laporan instalasi Laporan Insiden Laporan mutu laborat luar Daftar SPO laborat luar Kebijakan pelayanan laboratorium Pedoman pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO terkait.. msg pmx Hasil pemeriksaan laboratorium

SPO terkait, tercantum di catatan klinis Bukti rekam medis SPO pemeriksaan luar Bukti rekam medis Standar hasil pmx lab nasional SPO evaluasi rentang nilai

SPO revisi rentang nilai Elemen Penilaian AP.5.8 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan pengarahan dan 116 117 118

pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan istrasi

119

Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu

120

Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan

121

Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium

Elemen Penilaian AP.5.9 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 122

123

Program termasuk validasi metode tes

124

Program termasuk surveilens harian atas hasil tes

125

Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan

126

Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

SK Penunjukan Pedoman organisasi (UTW)

Pedoman organisasi (UTW) Laporan instalasi Pedoman organisasi (UTW) Laporan mutu Pedoman organisasi (UTW) Bukti rekomendasi Bukti rapat Pedoman organisasi (UTW) Laporan instalasi Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Bukti pelaksanaan Laporan indikator mutu Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan validasi SPO Validasi Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan surveilans SPO Surveilan Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO Koreksi Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium

Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Bukti pelaksanaan

127

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian AP.5.9.1 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk 128 semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

129 Elemen Penilaian AP.5.10 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh 130 rumah sakit

131

Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit

132

Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu

133

Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.

Elemen Penilaian AP.5.11 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik 134

135

Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.

Elemen Penilaian AP.6 [Pras] Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang136 137 138

undang dan peraturan yang berlaku. Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat 24

Bukti pelaksanaan

Bukti PME laboratorium

Bukti PME laboratorium SK penetapan laboratorium luar MoU dengan laboratorium luar/lain Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi

Laporan tahunan mutu laboratorium

SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi

SPO terkait.. Bukti pelaksanaan KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi

jam

Elemen Penilaian AP.6.1 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur 139 140

MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

Elemen Penilaian AP.6.2 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi 141 142 143 144 145 146 147

bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3) Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

Elemen Penilaian AP.6.3 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau 148 149 150 151 152 153

yang mengarahkan atau yang mensupervisi. Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanaka pemeriksaan diagnostik dan imajing Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

Pedoman pengorganisasian SK penunjukan

Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.

Elemen Penilaian AP.6.4 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan 154 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito 155

Hasil pemeriksaan radiologi Evaluasi ketepatan waktu

156

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Elemen Penilaian AP.6.5 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik 157 158 159 160 161 162 163

imajing Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk inventarisasi peralatan Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Elemen Penilaian AP.6.6 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting 164 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain 165 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan 166 167

172 173 174

mempertahankan pelayanan Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan istrasi, dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing

Elemen Penilaian AP.6.8 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan 175 176 177

Hasil monitoring dan evaluasi

Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi Hasil monitoring dan evaluasi

regulasi rumah sakit Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat

168 Elemen Penilaian AP.6.7 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang kompeten 169 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, melaksanakan, 170 171

Program unit radiologi

dilaksanakan Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.

SK Kepala unit radiologi SK penanggung jawab istrasi pelayanan radiologi Pedoman/SPO pelayanan radiologi Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu Hasil evaluasi

Bukti pelaksanaan kegiatan mutu

178 179 180

Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Elemen Penilaian AP.6.9 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan 181 182 183 184

radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.

Elemen Penilaian AP.6.10 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik 185 Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan 186

SK penunjukan beserta uraian tugasnya Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu

MoU dengan unit radiologi luar/lain

SK penugasan klinis