Cerere Duplicat Certificat Nastere.doc 5m2m5o

Verificat identitatea solicitantului Ofiţer de stare civilă delegat,

Municipiul Iaşi Direcţia Locală de Evidenţă a Persoanelor STAREA CIVILĂ

_____________________

Nr.____________din___ / ___ / 2011 Tel.____________________

Domnule Primar, Subsemnatul/(a) .............................................................................................., fiul (fiica) lui ......................................................şi al/a ........................................................., domiciliat(ă) în ..............................................., str.(sat/comună)....................................., nr. ......, bl. ......., sc. ......, et. ....., ap. ....., judeţul......................................, titular(ă) al/a actului de identitate seria ........ nr. ...................., eliberat de ...............................vă rog să binevoiţi a-mi elibera CERTIFICATUL DE NAŞTERE, duplicat, privind pe ................................................................ sens în care fac următoarele precizări: - m-am (s-a) născut la data de ___ /___ / ________în localitatea.................................., judeţul......................, sub numele de .................................................... . - vechiul(vechile) certificat(e) de naştere mi-a(mi-au) fost furat(e)/distrus(e)/ pierdut(e) în următoarele împrejurări:............................................................................. ............................................................................ ........................................................ . Data ___ / ___ / 2011

Semnătura .....................................

Eliberat certificat de NAŞTERE seria ............nr. ....................., de pe actul de naştere nr. ............ / ................. . Data ___ / ___ / 2011 Ofiţer de stare civilă delegat, ..............................

Am primit certificatul

solicitat, Semnătura...................

Domnului primar al municipiului Iaşi, judeţul Iaşi