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CETOACIDOSIS DIABETICA Dr Eduardo Kremenchutzky

¿Qué son la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar? La cetoacidosis diabética y el coma o situación hiperosmolar son complicaciones agudas graves de la diabetes, es decir, situaciones en que el exceso de glucosa en la sangre que caracteriza la diabetes se acompaña de otras alteraciones metabólicas y síntomas clínicos de tal entidad que pueden poner en peligro la vida del paciente.

La cetoacidosis es una complicación de la diabetes mellitus tipo 1 o diabetes juvenil (dependiente de insulina), mientras que la situación hiperosmolar representa la complicación propia de la diabetes mellitus tipo 2 o diabetes del adulto (no dependiente de insulina). La primera suele presentarse en pacientes jóvenes. La segunda es más habitual en pacientes mayores o ancianos.

¿Cómo se producen estas situaciones? Estas complicaciones de la diabetes suelen producirse a partir de algunos factores desencadenantes que dan lugar a una descompensación aguda de la enfermedad. El principal de ellos es la infección, generalmente de origen urinario o respiratorio. Otros factores desencadenantes son los errores en el tratamiento (omisión de la insulina), el infarto de miocardio y el uso de medicamentos que se oponen a la acción de la insulina.

Para que se produzca una cetoacidosis diabética es preciso que exista una deficiencia absoluta o relativa de insulina. Ello da lugar a: 

Hiperglucemia: es decir elevación de la concentración de glucosa en la sangre, que puede alcanzar valores muy altos.

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Cetogénesis: en ausencia de insulina se producen unas sustancias de naturaleza ácida llamadas cuerpos cetónicos (acetona y otros). Los cuerpos cetónicos se eliminan en la orina (cetonuria), donde pueden detectarse mediante tiras reactivas.

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Acidosis metabólica: como consecuencia de lo anterior la sangre se vuelve más ácida.

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Deshidratación: el exceso de glucosa se elimina por la orina “arrastrando” grandes cantidades de agua que provocan la deshidratación del paciente.

En la situación hiperosmolar la deficiencia de insulina produce una hiperglucemia muy severa, acompañada de deshidratación profunda y de elevación de la osmolaridad de la sangre (es decir, la cantidad de sustancias disueltas que hay en cada litro de plasma sanguíneo). Sin embargo, no se estimula la cetogénesis ni se produce una acidosis franca como en la cetoacidosis.

¿Cuándo sospechar una cetoacidosis o situación hiperosmolar? Estas complicaciones se deben sospechar en los pacientes que presenten varios de los siguientes síntomas: 

Sed intensa y aumento de la cantidad de orina.

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Pérdida de peso.

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Cansancio, nauseas, vómitos y dolor abdominal.

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Deshidratación, tensión arterial baja y pulso rápido.

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Confusión, disminución del nivel de conciencia o coma.

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Olor a acetona.

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Respiración muy rápida y profunda.

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Omisión de la dosis de insulina o excesos en la dieta en pacientes con diabetes conocida.

¿Cómo se confirman estos trastornos? La sospecha de estas complicaciones agudas de la diabetes debe confirmarse con determinaciones analíticas. En el propio domicilio del paciente pueden medirse la cantidad de glucosa en la sangre y la presencia de cuerpos cetónicos en la orina mediante el empleo de tiras reactivas. Sin embargo, siempre es necesario confirmar la cetoacidosis o la situación hiperosmolar con pruebas de laboratorio. Los hallazgos más característicos son: 

Hiperglucemia: la elevación de las cifras de glucosa suele ser superior a 250 mg/dl en los casos de cetoacidosis y mucho más elevada, superando los 600 mg/dl, en la situación hiperosmolar.

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Acidosis metabólica: se debe medir el pH de la sangre, un parámetro que valora la acidez del plasma, y la concentración de bicarbonato. En la cetoacidosis el pH es inferior a 7.3, indicando la presencia de un plasma muy ácido, y el nivel de bicarbonato esta reducido. En la situación hiperosmolar el pH es superior a esta cifra y el bicarbonato es normal.

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Cuerpos cetónicos: se pueden medir en la sangre y en la orina. Sus niveles están francamente elevados en la cetoacidosis y son normales o

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Osmolaridad del plasma: siempre elevada en la situación hiperosmolar.

¿Cómo se solucionan?

La cetoacidosis y el coma hiperosmolar son situaciones potencialmente peligrosas que, en la mayoría de los casos, requieren ingreso y tratamiento en un hospital. Algunos casos leves pueden tratarse de forma ambulatoria con vigilancia muy estricta. El tratamiento se basa en una adecuada combinación de líquidos y electrolitos, insulina y cuidados generales. Veámoslo a continuación con algo de detalle.

Hidratación: La reposición de agua y electrolitos es la piedra angular del tratamiento ya que todos los pacientes sufren un mayor o menor grado de deshidratación y la mera corrección de ésta reduce la hiperglucemia y mejora el estado cetósico. Se calcula que la pérdida de agua media en un adulto es de unos 5 a 12 litros que hay que reponer lentamente mediante el empleo de líquidos intravenosos, ya que la vía oral suele ser imposible de utilizar en las primeras horas por la presencia de náuseas o vómitos. Al principio se emplean soluciones salinas y posteriormente pueden emplearse soluciones con glucosa.

Insulina: La insulina, aparte de reducir la hiperglucemia, es indispensable para detener la producción de cuerpos cetónicos. Debe utilizarse la insulina cristalina, regular o de acción rápida. Se emplea preferentemente por vía intravenosa, ya sea asociada a los líquidos intravenosos o por una vía independiente. Las dosis son variables, según la evolución de la glucemia del paciente que se debe determinar de forma muy frecuente.

Potasio y otros electrolitos: La cetoacidosis se acompaña siempre de una deficiencia de potasio. Además la insulina y el descenso de la glucemia que se producen con el tratamiento pueden producir una disminución de las cifras de potasio en la sangre. El potasio se istra, en forma de cloruro o fosfato, diluido en los líquidos intravenosos. El bicarbonato sódico se emplea para corregir la acidosis metabólica que caracteriza la cetoacidosis. Sin embargo su uso puede producir algunos inconvenientes, por lo que sólo se debe emplear en casos de acidosis muy severa, con pH inferior a 7.0. En algunas ocasiones es necesario también istrar fosfato.

Medidas generales: Los cuidados generales son de vital importancia, ya que la cetoacidosis y la situación hiperosmolar suelen ir acompañadas de otros trastornos que pueden poner en peligro la vida del paciente. Las medidas generales dependen de la situación de cada paciente e incluyen: 

Cultivos para detectar las infecciones y antibióticos para su tratamiento.

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Sonda vesical para controlar la diuresis (volumen de orina).

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Sonda nasogástrica para evitar aspiraciones en pacientes comatosos.

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Oxigeno si existen problemas respiratorios.

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Heparina en los casos de coma hiperosmolar para evitar la producción de trombos en los vasos sanguíneos.

Los controles de enfermería son muy importantes para el seguimiento del paciente, ya que el tratamiento debe ser individualizado. Hay que registrar en una gráfica las constantes del paciente, los valores de glucemia, cetonuria, diuresis y las dosis istradas de insulina. Si se guardan estas medidas generales, la mayoría de los pacientes se resuelven en una sala de un hospital general y sólo una pequeña parte de los casos precisará ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.