Contoh Audit Plan Dan Instrumen Audit 1o2m3p

Contoh Rencana audit (Audit Plan) Puskesmas ABCD No

Unit kerja/Sasaran audit UKM: Kesehatan Ibu dan Anak

Auditor

Proses/kegiata n yang diaudit

Nita Sari Slamet

Pelaksanaan Posyandu

2

Manajemen puskesmas

Yunita Aniek David

3

Pelayanan laboratorium Puskesmas Tim mutu klinis

Ridwan Andre Joni Agus Robi Candra

Unit gawat darurat

Agus Candra

1

4

5

Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan Pedoman pelaksanaan posyandu 5 meja

Tanggal/ waktu audit I

Pemeliharaan fasilitas dan peralatan puskesmas Pelayanan obat di Puskesmas

Perencanaan tahunan yang telah disusun

10 – 15 Maret 2015

10 – 15 September 2015

Standar akreditasi Bab VIII. 1

12 – 14 Mei 2015

12 – 14 Agustus 2015

Puskesmas

Pelaksanaan program mutu pelayanan klinis

Perencanaan program mutu dan keselamatan pasien yang disusun untuk tahun 2015 Standar Triase

12 – 20 Juni 2015

12 – 20 November 2015

Puskesmas

25 – 27 Feb 2015

25 – 27 Mei 2015

Unit pelayanan gawat darurat puskesmas

Pelaksanaan screening pasien gawat darurat

21 Februari 2015

Tanggal/ waktu audit II 21 Mei 2015

Tempat pelaksanaan Desa Sumber sari Desa Karanganyar Puskesmas dan Puskesmas pembantu

Contoh Instrumen Audit Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni Waktu pelaksanaan: 12 – 14 Mei 2015 Instrumen Audit : No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan 1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium 8.1.2 sesuai dengan yang ditetapkan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petugas yang terlatih Apakah petugas tertib menggunakan APD 2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab 8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang ditetapkan

Temuan audit

Rekomendasi audit

Apakah semua reagensia diberi label