Contoh Lampiran 242t2

KOP PERGURUAN TINGGI SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Muhammad Evandi Rizki Lukmono NIM : 155020301111082 Program Studi : Akuntansi Fakultas : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Dengan ini menyatakan bahwa proposal (PKM-Gagasan Tertulis) saya dengan judul: Jembatan Apung Karabat Dengan Pondasi Poonton Tanpa Menggunakan Tiang Penyangga Sebagai Solusi Transportasi Darat Penghubung Kalimantan Utara - Pulau Sebatik. yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya. Mengetahui, Wakil Rektor III Universitas Brawijaya,

(Prof. Dr. Ir. Arief Prajitno, MS) NIP. 195502131984031001

Malang, 26 November 2015 Yang menyatakan,

(Muhammad Evandi Rizki L) NIM.155020301111082