Contoh Surat Izin Lingkungan 71x6f

SURAT IZIN TETANGGA NOMOR : 001 /RT 05 RW 06/ SIT/I / 2014 Yang bertanda tangan di bawah ini : No.

Nama

Alamat

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tanda tangan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Nama-nama tersebut di atas telah mengizinkan kepada : Nama

: MISBAHUDIN

Tempat / Tanggal Lahir

: Sukabumi, 12 November 1965

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Jabatan

: Pengelola

Alamat

: Kp.Salakopi RT 05 RW 06 Desa Lembur Sawah, Kecamatan Cicantayan, Kabupaten Sukabumi

Untuk dapat melaksanakan kegiatan belajar mengajar tingkat PAUD pada satuan Kelompok Bermain (KOBER) yang berada di lingkungan RT 05 RW 06 Desa Lembur Sawah Cicantayan, dengan tujuan terwujudnya anak usia dini yang cerdas,sehat,ceria dan berakhlak mulia, serta memiliki kesiapan baik fisik maupun mental dalam memasuki pendidikan lebih lanjut, sebagaimana tercantum dalam UU No. 20 Tahun 2003, Pasal 28, ayat 1 yang menyebutkan bahwa Pendidikan Anak Usia Dini diselenggarakan sebelum jenjang pendidikan dasar. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,untuk digunakan sebagaimana mestinya. Cicantayan,13 Januari 2014 Mengetahui Ketua RW 06

Pemohon Ketua RT 05

MISBAHUDIN

Kepala Desa Lembur Sawah

HAER SUHERMANSYAH

SURAT IZIN TETANGGA NOMOR : 001 /RT 01 RW 011/ SIT/VII / 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini : No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama

Alamat

…………………………………………...... …………………………………………........ …………………………………………........ …………………………………………........ …………………………………………........ …………………………………………........ …………………………………………........ …………………………………………........ …………………………………………........

Tanda Tangan

……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….

1. …………… 2. ……………… 3. ……………. 4. ……………… 5. ……………. 6. ………………. 7. ……………. 8. ………………. 9. …………….

Nama-nama tersebut di atas telah mengizinkan kepada : Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Status Jenis Kelamin Pekerjaan Jabatan Alamat

: : : : : : : :

NANENG MARYANTI

Sukabumi, 30 Maret 1986 Islam Kawin Perempuan

Pengelola Salakopi Rt 05 RW 04 Desa Lembur Sawah, Kecamatan Cicantayan, Kabupaten Sukabumi Untuk dapat melaksanakan kegiatan belajar mengajar tingkat PAUD pada satuan Kelompok Bermain (KOBER) yang berada di lingkungan Kp Salakopi RT 05 RW 06 Desa Lembur Sawah Kecamatan Cicantayan, dengan tujuan terwujudnya anak usia dini yang cerdas,sehat,ceria dan berakhlak mulia, serta memiliki kesiapan baik fisik maupun mental dalam memasuki pendidikan lebih lanjut, sebagaimana tercantum dalam UU No. 20 Tahun 2003, Pasal 28, ayat 1 yang menyebutkan bahwa Pendidikan Anak Usia Dini diselenggarakan sebelum jenjang pendidikan dasar. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan dukungannya, kami haturkan banyak terima kasih. Cicantayan,13 Januari 2014 Mengetahui

Pemohon

Ketua RW 06

Ketua RT 05

________________

__________________

Kepala Desa Lembur Sawah

HAER SUHERMANSYAH

NANENG MARYANTI