Cover 634h24

Tanggal Efektif Nomor Revisi ke Halaman

CLINICAL PATHWAY CIDERA KEPALA RINGAN RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA

: 01-04-2017 : 36.003//RSUSG/I/2014 : 01 : 1/6

:

Nama Pasien ................................

Jenis kelamin .....................

Tanggal lahir Tinggi badan Berat badan No. RM .............................. ........................cm ...................Kg .....................

Lama Rawat : ............................hari Rencana Rawat : 3 hari Penyakit Utama :..................................... Penyakit Penyerta : ICD......... 1........................................ICD............. 2........................................ICD............ 3........................................ICD............ 1 KEGIATAN

Tanggal /jam Tanggal/Keluar Masuk .......................... .......................... Rujukan : Ya/Tidak Tindakan : 1.......................................ICD...... 2.......................................ICD..... 3.......................................ICD......

Ruang rawat /Kelas : Komplikasi : 1..............................ICD......... 2..............................ICD......... 3..............................ICD.........

2

HARI PENYAKIT 3 4 5

2

HARI RAWAT 3 4 5

6

7

URAIAN KEGIATAN

KETERANGAN 1

6

7

1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Dokter IGD

Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis

Pasien masuk melalui RJ

Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.

Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya

HB, HT, WBC 2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING 4. KONSULTASI

THORAX AP, SKULL

CLINICAL PATHWAY CIDERA KEPALA RINGAN RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA

Tanggal Efektif Nomor Revisi ke Halaman

: 01-04-2017 : 36.003//RSUSG/I/2014 : 01 : 1/6

5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

Dokter DPJP

Visite harian/ Follow up

Dokter non DPJP/dr. Ruangan

Atas Indikasi/ Emergency

Perawat Penanggung Jawab

Dilakukan dalam 3 Shift

Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam

Telaah Resep Rekonsiliasi Obat

Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat

6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS

Cidera Kepala Ringan 00025 Risiko ketidakseimbangan volume cairan 00195 Risiko Keseimbangan elektrolit

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

00032 Bersihan jalan napas 00205 Risiko shock

Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada diagnosis NANDA-Int

00206 Risiko Pendarahan 00132 Nyeri Akut

c. DIAGNOSIS GIZI 7. DISCHARGE PLANNING

Peningkatan kebutuhan energi ade kuat untuk mempercepat proses penyembuhan luka (NI - 1.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan rumah Personal Hygiene

Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan. Program pendidikan pasien dan keluarga

CLINICAL PATHWAY CIDERA KEPALA RINGAN RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA

Tanggal Efektif Nomor Revisi ke Halaman

: 01-04-2017 : 36.003//RSUSG/I/2014 : 01 : 1/6

8. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

Penjelasan Diagnosis

Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.

Rencana terapi Informed Consent b. EDUKASI & KONSELING GIZI

Makanan lunak/makanan dengan gizi seimbang

biasa

Peningkatan intake cairan peroral c. EDUKASI KEPERAWATAN

Tirah baring (Bedrest)

Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Edukasi gizi dilakukan pada saat awal masuk (pada hari pertama atau kedua) dan atau pada hari ke 4 atau ke 5.

Managemen Nyeri Informasi Obat d. EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

Meningkatkan kepatuhan meminum/menggunakan obat

Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi

Di DTT Keluarga/Pasien

9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Cefotaxim 3 X 1 gram

a.

Ketorolac 3 x 30 mg INJEKSI

Varian

Piracetam 3 x 1 ampul Ondancentron 3 x 1 ampul

b. CAIRAN INFUS c.

RL Varian Cefadroxil 3 X 500 mg

OBAT ORAL

d. RECTAL

Asam Mefenamat 3 X 500 mg

Varian

pasien

CLINICAL PATHWAY CIDERA KEPALA RINGAN RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA

Tanggal Efektif Nomor Revisi ke Halaman

: 01-04-2017 : 36.003//RSUSG/I/2014 : 01 : 1/6

Varian 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS 196. Manajemen Demam 200. Manajemen Cairan 1400. Manajemen Nyeri b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

337. Pemenuhan ADL

Mengacu pada NIC

4190 Kolaborasi Pemasangan infus 2304 Kolaborasi Pemberian Obat Oral 2314 Kolaborasi Pemberian Obat IV c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

Diet makanan lunak atau makan biasa tinggi energy tinggi protein Cukup cairan dari makanan dan minuman

Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis anak secara bertahap

d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI

Rekomendasi kepada DPJP

Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN

Monitor perkembangan pasien Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan 413. Monitoring TTV (baseline)/4 jam 200. Monitoring cairan dan pendarahan

Mengacu pada NOC

1400. Monitoring nyeri Monitoring asupan makan c. GIZI

Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Monev pada hari ke 1 atau hari ke 3 kecuali asupan makan. Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology)

CLINICAL PATHWAY CIDERA KEPALA RINGAN RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA Monitoring Interaksi Obat d. FARMASI

Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat

Tanggal Efektif Nomor Revisi ke Halaman

: 01-04-2017 : 36.003//RSUSG/I/2014 : 01 : 1/6

Menyusun Software interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai

12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN

Dibantu sebagian

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS

Kesadaran kompos mentis 84% cukup dengan terapi konservatif Hemodinamic Stabil

b. KEPERAWATAN

Nyeri berkurang

Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift

Asupan makan > 80% c. GIZI

Asupan cairan (minum) adekuat

Status Gizi berdasarkan biokimia, fisik/ klinis

antropometri,

Status Gizi Optimal d. FARMASI

Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional

Meningkatkan kualitas hidup pasien

Tanda Vital Normal 14. KRITERIA PULANG

Kesadaran kompos mentis

Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK

Sesuai NOC 15. RENCANA PULANG /

Resume Medis dan Keperawatan

Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat

CLINICAL PATHWAY CIDERA KEPALA RINGAN RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control

Tanggal Efektif Nomor Revisi ke Halaman

: 01-04-2017 : 36.003//RSUSG/I/2014 : 01 : 1/6

Rujukan/ pulang.

Surat

Kontrol/Homecare

VARIAN Nama Dokter Penanggungjawab Pasien

Nama Perawat Penanggungjawab

(…………………………………………)

(………………………………………)

Nama Pelaksana Verifikasi (MPP)

(…………………………………..)

Keterangan : √

Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan

1. Berkas Rekam Medis yang disediakan setelah pasien terdaftar dan memiliki Nomor Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, sedangkan isi dari Berkas Rekam Medis tersebut adalah milik Pasien 2. Setiap pasien yang datang berobat ke RSU Surya Husadha baik Rawat Inap

saat