Cuidados De Enfermeria En Convulsiones 1r6l5o

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión

Cuidados de enfermería en convulsiones

1

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Año de la Inversión para el Desarrollo Ruraly la Seguridad Alimentaria”

UNIVERSIDAD NACIONAL

JOSé FAUSTINO SáNCHEZ CARRIóN  Facultad : Medicina Humana  Escuela : Enfermería  Curso: Enfermeria en psiquiatria Docente: Tomasa Cabanillas  Ciclo : VI  Alumnas 

Izquierdo Sifuentes Joselyn

Huacho -perú

INTRODUCCIÓN 2


El síndrome convulsivo en la infancia es una de las consultas neurológicas más frecuentes en la edad pediátrica; se estima en un 15.63 x 1000 la prevalencia de epilepsia en Colombia. Conociendo que la mayor frecuencia de epilepsia se presenta en las edades extremas, infancia y edad senil, se escojió hasta la adolescencia (18 años de edad para desarrollar una guía de práctica médica para el diagnóstico y manejo del síndrome convulsivo en la infancia. Se espera con ella proporcionar herramientas claves para el manejo adecuado de niños con diagnóstico de síndrome convulsivo que son atendidos por médicos generales, pediátras y neurólogospediatras en un nivel de atención I, II y III, tanto en un servicio de consulta externa como de urgencias del Instituto de Seguros Sociales e instituciones adscritas. Al realizar la guía se tuvo como objetivo principal mejorar el diagnóstico y pronóstico, utilización racional de ayudas diagnósticas y el manejo adecuado de los anticonvulsivantes en la edad pediátrica Las crisis convulsivas son un suceso limitado en el tiempo, en el que se producen contracciones musculares a consecuencia de descargas eléctricas anormales en las neuronas cerebrales. Jackson las definió como una "descarga ocasional, excesiva y desordenada del tejido nervioso". “No toda convulsión es epilepsia, manifiesta por convulsiones. “

ni toda epilepsia se

El diagnóstico recae fundamentalmente en la descripción del episodio, por lo que la recogida de datos debe ser lo más minuciosa posible. Las crisis representan aproximadamente el 1-2% de las urgencias médicas. El 44% de las atendidas en los Servicios de Urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano

3


CONVULSIONES/ FARMACOS CONVULSIONE Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia. Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central), o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido; cuando éstas últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el término epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada la clasificación de las crisis epilépticas según la Liga Internacional contra la Epilepsia

ETIOLOGIA En la Tabla II figuran las causas más frecuentes de convulsiones en función de la edad. Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa más frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos los niños han tenido 4

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión algún episodio. Las características principales de las crisis febriles aparecen resumidas en la Tabla III.

CLASIFICACIÒN: Existen varios tipos de convulsiones, entre los que se incluyen los siguientes:

CONVULSIONES FOCALES

Tienen lugar cuando se produce una función eléctrica cerebral anormal en una o más zonas de uno de los lados del cerebro. Las convulsiones focales también se pueden denominar convulsiones parciales. Con las convulsiones focales, en especial las complejas, se puede experimentar un aura antes de que ocurra la convulsión. Un aura es una sensación extraña, que puede consistir en cambios visuales, anomalías auditivas o cambios en el sentido del olfato. Existen dos tipos de convulsiones focales, que son los siguientes: 5


Las convulsiones focales simples Las convulsiones típicamente duran menos de un minuto. Puede presentar diferentes síntomas dependiendo del área del cerebro afectada. Si el funcionamiento anormal del cerebro es en el lóbulo occipital (la parte de atrás del cerebro que participa en la visión) se puede sufrir alteraciones de la vista. La actividad de la convulsión se limita a un grupo muscular aislado, como los dedos, o a músculos más grandes en los brazos y las piernas. En este tipo de convulsión, el paciente no pierde el conocimiento.

Las convulsiones focales complejas Este tipo de convulsiones generalmente ocurre en el lóbulo temporal del cerebro, la zona del cerebro que controla el funcionamiento de las emociones y la memoria. La convulsión suele durar entre uno y dos minutos. Generalmente se pierde el conocimiento durante estas convulsiones y puede presentar diversos comportamientos. Dichos comportamientos pueden abarcar desde ahogarse, chasquear los labios, correr, gritar, llorar y, o reírse.

CONVULSIONES GENERALIZADAS Las convulsiones generalizadas afectan a ambos lados del cerebro. Existe pérdida del conocimiento y un período postictal después de la convulsión. Entre los diferentes tipos de convulsiones generalizadas se incluyen los siguientes:

CONVULSIONES DE AUSENCIA (también llamado petit mal) Estas convulsiones se caracterizan por un breve estado de conciencia alterada y episodios con la mirada fija. La convulsión no suele durar más de 30 segundos. Algunas veces este tipo de convulsión se confunde con un problema de aprendizaje o de comportamiento. Los convulsiones de la ausencia comienzan casi siempre entre las edades 4 a 12 años.

CONVULSIONES ATÓNICAS

(también llamado ataques de la 6 caída) En las convulsiones atónicas se produce una pérdida súbita del tono muscular.


CONVULSIONES GENERALIZADAS TÓNICAS CLÓNICAS (también llamado grand mal, su sigla en inglés es GTC) Este tipo de convulsión se caracteriza por la aparición de cinco fases diferentes. El cuerpo, los brazos y las piernas se flexionan (se contraen), se extienden (se estiran) y tiemblan (se sacuden); seguido de un período clónico (contracción y relajación de los músculos) y del período postictal. Durante el período postictal el paciente puede estar somnoliento, tener problemas de la vista o del habla, y puede tener un fuerte dolor de cabeza, fatiga o dolores en todo el cuerpo. incluyen una contracción inicial de los músculos (fase tónica) que puede producir lesiones por mordedura de la lengua, incontinencia urinaria y ausencia de movimientos respiratorios. Esto es seguido de contracciones musculares rítmicas (fase clónica). Este tipo de crisis es lo que coloquialmente se llama un 'ataque epiléptico'.

CONVULSIONES MÍO CLÓNICAS Este tipo de convulsión consiste en un movimiento rápido o una sacudida brusca de un grupo de músculos. Estas convulsiones tienden a ocurrir en grupos, es decir, pueden ocurrir varias veces en un día o durante varios días

CRISIS MIXTAS Una crisis mixta se define como la existencia de crisis generalizadas y crisis parciales en el mismo paciente.3 Por ejemplo, una persona que tiene crisis mioclónicas frecuentes puede tener una crisis convulsiva tónico-clónica producida por un estado febril.

CRISIS CONTINUAS Se trata del estatus epiléptico, es decir la actividad epiléptica continua sin recuperación entre las crisis sucesivas. Cuando las crisis son convulsivas, es una condición que amenaza la vida y es imperativo buscar asistencia médica de urgencias si se sospecha esta condición. Una crisis convulsiva tónico-clónica que dura más de 5 minutos (o dos minutos más que la duración habitual de las crisis de la persona afectada) debería recibir atención médica urgente. La epilepsia partialis continua es un tipo raro de crisis motora 7 focalizada (manos y cara) que recurre cada pocos segundos por periodos extendidos de tiempo (dias o años). Generalmente la causa en adultos es una enfermedad cerebro-vascular, mientras que en niños se


CONVULSIONES FEBRILES

SINTOMAS DE UNA CONVULSION 8

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Pueden haber diversos grados de síntomas, dependiendo del tipo de convulsión Los síntomas o las señales de aviso pueden incluir: •Mirada fija. •Sacudidas de los brazos y las piernas. Rigidez del cuerpo. •Pérdida del conocimiento. •Problemas respiratorios o episodios en los que deja de respirar. Pérdida del control de la vejiga o del intestino. •Caída súbita sin ningún motivo aparente. Ninguna reacción al ruido o a las palabras durante breves períodos de tiempo. •Confusión o aturdimiento. •Somnolencia e irritabilidad al despertarse por las mañanas. •Cabezadas. •Períodos de mirada fija y parpadeos rápidos.

OJO: Durante la convulsión, el paciente puede tener los labios azulados y puede que su respiración no sea normal. Los movimientos a menudo van seguidos de un período de sueño o desorientación.

FISIOPATOLOGIA: 9


Cuando hay una descarga anormal de estos cuerpos neuronales motores, se va a producir un movimiento contínuo y constante. Esta descarga anormal es consecuencia de un fenómeno irritativo o destructivo. (irritativo puede ser por agentes químicos como el alcohol o la estricnina y destructivos como hipoxia cerebral, trauma, etc) Dependiendo de la localización de la descarga anormal, se va a producir la sintomatología. La descarga anormal puede ser un fenómeno local que posteriormente se generaliza. Esto fenómeno anteriormente descrito se denomina crisis convulsiva. Algunas causas  Tumor Cerebral  Hipoxia Cerebral (mantener la respiración, envenamiento por monóxido de carbono, anestesia)  Evento Cerebrovascular (isquémico o hemorrágico)  Agentes convulsivos o tóxicos (plomo, alcohol, picrotoxina y estricnina)  Eclampsia  Factores Exógenos (sounido, luz y estimulación cutánea)  Fiebre (en niños)  Trauma Craneoencefálico  Lnfecciones  Desequilibrios Metabolicos  Sindrome de abstinencia de alcohol o intolerancia hereditaria al mismo

Nota: Es importante diferenciar la crisis convulsiva de la epilepsia. Una convulsiónse define como un espasmo o una série de sacudidas 10

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión violentas en la cara, tronco y extremidades, es decir que implican "movimiento". La epilepsia se define como un desorden crónico caracterizado por una disfunción cerebral paroxística debida a un excesiva descarga neuronal y generalmente asociada a alteración de la conciencia; es decir que esta no implica necesariamente movimiento.

ACTITUD FRENTE A UNA CONVULSION:

Identificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiv En este sentido es importante preguntar sobre las características de la crisis: ¿dónde se encontraba el niño en el momento de la convulsión?, ¿qué estaba haciendo?, ¿hubo algún acontecimiento desencadenante?, ¿existió pérdida de conciencia, cuánto duró?, ¿qué tipo y cuál fue la secuencia de los movimientos?, ¿hubo desviación de la mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivación, incontinencia de esfínteres?. Existe una serie de cuadros clínicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva; los más importantes son: síncope vasovagal, síncope febril, espasmos del sollozo, crisis de hiperventilación, vértigo paroxístico benigno, crisis histéricas, narcolepsia-cataplejía, trastornos del sueño, ataques de pánico, migraña, tics, disquinesias paroxísticas, distonías, mioclonías fisiológicas. Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas características específicas que los definen, en general, debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos procesos que se desencadenan en situaciones concretas (durante la extracción de sangre, en lugares cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras mecánicas como sujetar un miembro o cambiando de posición al niño.

11

Tratamiento de la crisis convulsiva

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es común a todas las convulsiones (exceptuando el periodo neonatal en el que la primera droga de elección es el fenobarbital en vez del diazepam). En la tabla IV aparecen las pautas de actuación en el tratamiento de una crisis convulsiva.

Consideraciones generales  La mayoría de los niños que tienen una convulsión llegan a la consulta en la fase poscrítica ya que lo habitual es que las convulsiones infantiles cedan espontáneamente. Así pues, cuando un niño se presenta con actividad convulsiva hay que pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable.  Cuanto más prolongada sea la crisis más difícil será su reversibilidad y peor su pronóstico.Se define como status epiléptico aquellas crisis que se prolongan durante más de 30 minutos, o cuando las crisis se repiten durante este periodo  El éxito del tratamiento no dependerá, en general, de la elección de uno u otro medicamento antiepiléptico, sino en el hecho de seguir protocolos de actuación sistematizados. Los errores más frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son: no oxigenar adecuadamente, istrar dosis insuficientes de antiepilépticos y no dar tiempo a que la medicación alcance niveles terapéuticos.  En la Tabla V se relacionan las propiedades farmacológicas de los medicamentos utilizados más frecuentemente en el tratamiento de las crisis convulsivas.

EXAMEN FISICO a) Valoración del estado general. Los dos cuadros más graves que deben ser diagnosticados con urgencia son: sepsis (disminución de la perfusión periférica, hipotensión, fiebre, petequias) e hipertensión intracraneal (bradicardia, hipertensión arterial, alteración del patrón respiratorio, vómitos).

12

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva. b) Exploración general. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizará una exploración sistematizada por aparatos buscando signos de infección focal (otitis), deshidratación, lesiones en la piel (manchas de “café con leche” en la neurofibromatosis, adenomas sebáceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes se explorará el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensión intracraneal) y se medirá el perímetro cefálico (microcefalia en las infecciones congénitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el hematoma subdural). c) Exploración neurológica. Debe ser minuciosa con especial atención a los signos de infección intracraneal (meningismo, alteración del sensorio) o de focalidad neurológica. Es importante realizar repetidamente el examen neurológico, sobre todo cuando la recuperación del sensorio es lenta o existen déficits neurológicos residuales. Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar la valoración de los signos meníngeos o del nivel de conciencia

13

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No existe ninguna indicación sistemática de pruebas complementarias en los niños que han tenido una convulsión, su realización estará en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas. a) Estudio metabólico. Está indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeños en los que se sospeche una causa metabólica. Deberán determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, Ph gases bicarbonato, ácido láctico y amoniaco. Si las convulsiones ocurren en el contexto de un deterioro neurológico progresivo es útil extraer y congelar una muestra de suero para hacer un estudio metabólico más complejo (acidurias orgánicas) b) Punción lumbar. Debe realizarse en todos los niños menores de 12 meses que tienen una convulsión asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos los niños con sospecha de infección intracraneal (meningitis). c) Tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM). Están indicadas en aquellos niños que presentan: signos de hipertensión intracraneal, focalidad neurológica, crisis parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo previo, o dificultad para controlar las crisis. La RM es más sensible para la detección de patología relacionada con las convulsiones. d) Niveles sanguíneos de anticonvulsivantes. Se extraerán en los niños con tratamiento previo. Determinación de tóxicos en sangre. Se hará en caso de sospecha de intoxicación. e) Electroencefalograma (EEG). No es una prueba de urgencias excepto en aquellas convulsiones difíciles de controlar o en los casos en los que el sensorio no se recupera en un tiempo razonable. De forma diferida está indicado en todos los niños con una primera convulsión afebril, en las crisis febriles atípicas y en los niños epilépticos en los que el patrón o la frecuencia de las crisis .hayan cambiado.

14

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión CUIDADOS DE ENFERMERIA

l enfermo tiene un aura, quizá tengamos tiempo suficiente para llevarlo a un sitio segu tá consciente (tener en cuenta que el paciente puede perder la conciencia de repente No abandonar nunca al paciente durante la crisis pearse; durante la crisis proteger la cabeza del paciente con toallas... para evitar lesio Aflojar la ropa que oprima, para favorecer la respiración. cama, subir las barandillas acolchadas y retirar almohadas por peligro de sofocación  Si un aura precede a la crisis, y paciente no ha cerrado las mandíbulas, introducir un objeto blando (abatelenguas) entre los dientes para reducir la posibilidad de morder la lengua o los carrillos  Si ha cerrado los maxilares por un espasmo, no forzar, no intentar abrirlos para introducir algo, podríamos provocar una fractura de mandíbula, lesionar dientes, labios, lengua  Colocarle en posición de seguridad (SIMS); si no es posible, sujetar el mentón hacia arriba y hacia delante con la cabeza inclinada hacia atrás, para ayudar a abrir las vías respiratorias 15

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión  Retirar dentadura postiza para tener a la cavidad bucal  No moverle ni sujetarle durante la crisis, porque sus contracciones musculares son potentes y podría romperse un hueso al oponernos a su fuerza o movimiento  Observar la crisis  Aparición y duración  Hechos que precedieron a la crisis (estímulo visual, auditivo...)  Parte del cuerpo por la que empezó la crisis  Ojos: abiertos o cerrados, pupilas...  Partes del cuerpo implicadas, tipo de movimientos  Actividades motoras involuntarias (chasquido de labios, degluciones repetidas...)  Incontinencia urinaria o fecal  Pérdida de la conciencia  Después de la crisis: capacidad de hablar, adormilado

FARMACOS: 16

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Fenitoina

17


OBSERVAR LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA 18

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión  VALORAR FORMA DE LAS NARINAS: Registrar si las 





aletas están acampanadas, esto suele indicar problemas respiratorios. OBSERVAR PERMEABILIDAD DE LAS FOSAS NASALES: si el niño respira en forma continua a través de la boca debe considerarse el diagnostico de adenoides agrandadas, alergia o pólipos nasales. INSPECCIONAR LAS AMÍGDALAS: con la colaboración del niño, pueden estar inflamadas y enrojecidas cubiertas de exudado, indican infección. Observar la presencia de secreciones visibles en las vías respiratorias, tubo endotraqueal o traqueostomia.

ESTADO DE PIEL Y MUCOSAS 



Observar las MEMBRANAS MUCOSAS, normalmente son rosadas.  Si están rojas e inflamadas: indica infección  Si están Pálidas: indica alergias  Si están Tumefactadas y grises: indica rinitis Observar y examinar labios deben estar intactos y generalmente rosados. Signos de alerta:  Color azulado: cianosis

 

Palidez: anemia Rojo cereza: acidosis

CIANOSIS CENTRAL LA

CIANOSIS: se define como una coloración especialmente de la piel y las membranas mucosas. CIANOSIS CENTRAL:

azulada,

Cianosis central es a menudo debido a un problema respiratorio que conduce a la falta de oxigenación de la sangre en los pulmones. Se desarrolla cuando la saturación arterial baja a 85% - 75%. Cianosis aguda puede ser el resultado de asfixia o ahogo, y es una de las señales más seguras que la respiración está bloqueando los comandos. CAUSAS:

Bronquiolitis Neumonia

Broncoespasmo

Hipoventilación 19

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión EPOC

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

TIPO RESPIRACIÓN HOMBRE: COSTO ABDOMINAL

DE

MUJER:

NIÑO:

COSTAL

ABDOMINAL

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es el número de respiración que se realiza en un minuto, puede variar según: ejercicio físico, enfermedad del paciente, edad del paciente.

AMPLITUD O PROFUNDIDAD RESPIRATORIA 20

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Es la cantidad del aire inspirado en cada ciclo respiratorio. Debemos observar para ello los movimientos torácicos. La respiración puede ser:

  

Profundo Superficial Normal

RITMO Es la regulación de las inspiraciones y espiraciones pueden ser: RESPIRATORIO  

Regulares: cuando la inspiración y la respiración tienen la misma duración Irregulares: Cuando la inspiración y la respiración no tienen la misma duración.

PATRONES RESPIRATORIOS PATOLÓGICOS EUPNEA: respiración normal

TAQUIPNEA: respiración rápida y superficial

BRADIPNEA: respiración lenta

APNEA:

ausencia de respiración

KUSSMAUL : Mayor profundidad y rapidez, sin intervalos de otro tipo.

BIOT:

Periodos más rápidos y profundos de lo normal, pero con respiraciones iguales. Se alternan con pausas de apnea.

CHEYNESTOKES: periodos rápidos y profundos alternándose con

HIPERPNEA – HIPERVENTILA CIÓN respiración profunda y rápida

21

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión VALORAR LA CONFIGURACIÓN DE LA PARED TORÁXICA

22


23

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión INSPECCIÓN DEL TÓRAX

24


25


ASPECTO DE LA CAJA TORÁCICA RECIÉN NACIDO



Y LACTANTE MENOR

 

El perímetro torácico es igual al de la cabeza en el lactante y en el recién nacido 1 a 2 cm menos. El tórax es circular Pared torácica: o Delgada o Blanda o Estructura ósea fácilmente 26

Universidad Nacional José Faustino Sánchez evidenciable Carrión PREESCOLAR





ESCOLAR Y ADOLESCENTE

 



o Apéndices xifoides prominentes. Comienza el crecimiento de la caja torácica especialmente en el sentido trasversal. La caja torácica se va aplanando. Aumenta la proporción del tórax con respecto a la cabeza. A esta edad la velocidad de crecimiento del tórax es mayor que el de la cabeza El tamaño del tórax aumenta progresivamente. La pared torácica es menos colapsable, menos blanda (estructura ósea más firme, más musculatura) Es importante evaluar forma de tórax (tórax excavado o tórax en tonel), la estructura es determinante en la mecánica respiratoria.

SIGNOS DE ALARMA:  

Asimetría en la expansión puede indicar: Neumonía o neumotórax o el ingreso de un cuerpo extraño. Esta asimetría pude estar dad por malformaciones óseas. o Pectum carinatum (prominencia esternal) proyección hacia delante del esternón, provocado por raquitismo, síndrome de Marfán o cualquier tipo de Obstrucción respiratoria crónica. o Pectum excavattum (depresión esternal) puede ser normal o deberse a raquitismo. o Tórax en tonel: Las costillas forman casi círculos.

USO DE LOS MÚSCULOS RIOS

SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA La dificultad para respirar es un aumento del esfuerzo para introducir o expulsar el aire de los pulmones, debido, generalmente, a la obstrucción 27

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión más o menos intensa de las vías respiratorias (nariz, garganta, laringe, tráquea y bronquios). Se da con mayor frecuencia en los niños.

CAUSAS Las causas más frecuentes de dificultad respiratoria en la infancia son las respiratorias, pero existen otras enfermedades que pueden provocar este síntoma. Entre ellas tenemos:

 

 

Enfermedades tan comunes como el Asma, Bronquiolitis, Laringitis y Neumonía son el origen fundamental de este síntoma. Enfermedades muy frecuentes, como la Amigdalitis u otras Infecciones de las vías aéreas superiores, cuando provocan crecimiento importante de las amígdalas y/o las adenoides u obstrucción importante de la nariz (especialmente en el niño menor de 6 meses de edad). Atragantamiento con un Cuerpo extraño (frutos secos, piezas de juguetes, etc.), también puede provocar dificultad respiratoria. Traumatismos o golpes, especialmente en accidentes de tráfico, por lesión del pulmón o de las costillas.

SIGNOS

  

  

Taquipnea: respiración más rápida Disnea: sensación de falta de aire y que se pone de manifiesto porque el niño no puede hablar con normalidad, teniendo que hacer pausas entre frases cortas y a veces entre palabras. Retracciones o tiraje: al respirar tiene que aumentar el uso de los músculos de la respiración, lo que se refleja en que se le marcan las costillas, se le deprime el hueco supraesternal (debajo de la nuez) y en el movimiento alternativo del tórax y el abdomen (bamboleo toraco-abdominal) Ruidos respiratorios: según cuál sea la causa de la dificultad respiratoria se pueden apreciar ruidos al respirar Tos: de diferentes características, según el proceso que origine el síntoma. Dolor torácico: por el uso excesivo de los músculos respiratorios, por la presencia de una neumonía o por haber sufrido un golpe.

28

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión  Utilización de la musculatura ria de la  

respiración: Músculos esternocleidomastoideo, trapecios e intercostales. Aleteo nasal inspiratorio Respiración en balancín: Durante la inspiración el abdomen se deprime.

TIRAJE INTERCOSTAL El tiraje intercostal se da cuando los músculos entre las costillas tiran hacia dentro. El movimiento casi siempre es un signo de que la persona tiene un problema respiratorio.

CONSIDERACIONES:  La pared torácica es flexible, lo cual ayuda respirar normalmente. El tejido rígido llamado cartílago fija las costillas al esternón.  Los músculos intercostales son los que se encuentran entre las costillas. Durante la respiración, estos músculos normalmente se contraen y empujan la caja torácica hacia arriba. El tórax se expande y los pulmones se llenan de aire.  El tiraje intercostal se debe a la reducción en la presión del aire dentro del tórax. Esto puede suceder si la vía respiratoria alta (tráquea) o las pequeñas vías respiratorias de los pulmones (bronquiolos) están parcialmente obstruidas. Como resultado, los músculos intercostales se retraen hacia dentro, entre las costillas, cuando usted respira. Éste es un signo de obstrucción de las vías respiratorias. Cualquier enfermedad o afección que cause un bloqueo en las vías respiratorias ocasionará tiraje intercostal.

CAUSAS  Asma  Bronquiolitis  Crup (laringotraqueobronquitis aguda)  Epiglotitis  Cuerpo extraño en la tráquea (ver: aspiración

o

ingestión

de cuerpo

extraño)

29

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión  Neumonía  Síndrome de dificultad respiratoria

EVALUACIÓN DEL ESFUERZO RESPIRATORIO Para valorar este esfuerzo respiratorio se valorara frecuencia, ritmo, simetría y características de los movimientos ventilatorios. La respiración en estado normal varía de acuerdo a las edades, los pacientes con alteraciones suelen presentar taquipnea, hiperventilación, y respiración dificultosa, para dicha valoración se puede hacer uso de test como el de Silverman y el de Test de Silverman en recién nacidos, Test Downes-Jones Otras áreas a valorar son: la postura del paciente, el esfuerzo que hace para respirar, el empleo de músculos rios, la presencia de retracciones subcostales, intercostales, xifoideas, etc., los movimientos desiguales de la pared torácica, el aleteo nasal, y hablar con frases cortas para poder respirar. La presencia de artefactos iatrogénicos como sondas nasogástricas, vías aéreas artificiales y otros deben tenerse en cuenta porque podrían afectar la valoración final.

30

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión TEST DE SILVERMANANDERSON 

Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.



Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.



Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.



Entre 7 y 10 puntos precisaran de algún tipo de soporte respiratorio.

TEST DE WOOD-

PUNTUACIÓ N

0

1

2

3

SIBILANCIAS

No

Final espiración

Toda la

Inspiración +

TIRAJE

No

Subcostal/intercos

espiración “1” +

Espiración “2”+ intercostal

tal inferior

supraclavicular +

inferior +

<30

31-45

aleteo nasal 46-60

supraesternal >60

<120

>120 Regular

Muy disminuida

Tórax silente,

simétrica

simétrica

ausencia de

FR FC ENTRADA DE AIRE

BUENA

CIANOSIS

No

sibilancias Si

CRISIS LEVE

CRISIS MODERADA

CRISIS GRAVE

1-3 puntos

4-7 puntos

8-14 puntos

EVALUAR LA POSICIÓN 31

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión POSICIÓN DE FOWLER La posición de Fowler es un epónimo usado en medicina para describir una de las posturas usadas en la terapia respiratoria. Se indica para relajar la tensión de los músculos abdominales, permitiendo así una mejora en la respiración de pacientes inmóviles e incrementar la comodidad de los sujetos conscientes durante la alimentación oral y otras actividades. Se emplea en mujeres después del parto para mejorar el drenaje uterino, así como en pacientes con meningitis, insuficiencia arterial aguda, insuficiencia cardiaca, hernia hiatal y otras infecciones sépticas.

COLOCACIÓN: Para asumir la posición de Fowler, el individuo se ubica sobre su cama en una posición semisentada de aproximadamente 4560º con las rodillas extendidas o flexionadas. Para ello, la cabecera de la cama se eleva unos 60-90 cm hasta la altura deseada y producir el ángulo característico de la postura.

VARIANTES: La posición de Fowler puede ser variada para ajustarse a diferentes propósitos. Así se usa la posición de Fowler baja, la semi-Fowler y la Fowler alta, cuando la cabeza se eleva a 8090º con respecto al resto del cuerpo

POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD La posición lateral de seguridad o postura lateral de seguridad es una postura de primeros auxilios en la que puede situarse a un paciente inconsciente pero que mantiene la respiración de

32

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión forma que no sufra posteriores daños debido a ahogamiento por falta de drenaje de fluidos de sus vías respiratorias. Para colocar a un accidentado en la posición lateral de seguridad hay que seguir los siguientes pasos.

1. Colocamos a la persona tumbada boca arriba

2. Giramos el cuerpo hasta que quede de lado.

3. Flexione el brazo del lado interno para formar un ángulo recto con su cuerpo

4. Coloque el dorso de la 5. Con la pierna del lado interno recta,

mano del lado externo, bajo la mejilla

flexionamos la pierna del lado externo, hasta formar un ángulo con el cuerpo.

VÍA AÉREA 

El primer paso consiste en asegurar que llega oxígeno a la membrana alvéolo-capilar. Se inicia empleando una mascarilla de oxígeno con concentración suficiente a flujos altos. Si esto no es suficiente se realiza la intubación endotraqueal y se conecta al paciente bajo ventilación asistida o y mecánica.

SATURACIÓN DE OXIGENO DEFINICIÓN: La saturación de oxígeno es la cantidad oxígeno que se combina, en el sentido químico, con la hemoglobina para formar la oxihemoglobina, que es el elemento que transporta el oxígeno en sangre hacia los tejidos. Los niveles de saturación óptimos garantizan que las células del cuerpo reciban la cantidad adecuada de oxígeno.

33

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión MEDICIÓN DE LOS NIVELES DE SATURACIÓN DE OXIGENO: Generalmente la medición se realiza con un dispositivo llamado pulsioxímetro o saturómetro. El principio de funcionamiento del pulsioxímetro se basa en la distinta coloración de la sangre en función de su nivel de saturación de oxígeno, ya que la sangre con más concentración de este gas es de color más claro y vivo. El dispositivo emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) y 940 nm (infrarroja) que son características respectivamente de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante, produciéndose un pequeño incremento de esta absorción en la sangre arterial con cada latido, lo que significa que es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato reconozca alguna señal. Mediante la comparación de la luz que absorbe durante la onda pulsátil con respecto a la absorción basal, se calcula el porcentaje de oxihemoglobina. Sólo se mide la absorción neta durante una onda de pulso, lo que minimiza la influencia de tejidos, venas y capilares en el resultado. El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno en los tejidos, tiene un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo, después se espera recibir la información en la pantalla: la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y curva de pulso.

CORRELACIÓN ENTRE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO Y LA PAO2 La correlación entre la saturación de oxígeno y la PaO2 viene determinada por la curva de disociación de la oxihemoglobina.

Hay circunstancias en las que la curva se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda. Se desplaza hacia la derecha cuando diminuye el pH, aumenta la PaCO2, aumenta la temperatura, aumenta la concentración intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato y el ejercicio intenso (disminuye el pH y aumenta la temperatura); lo que significa que la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye. La curva se desplaza hacia la izquierda en las circunstancias contrarias.

34


INTERPRETACIÓN CLÍNICA La pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en la sangre, pero no mide la presión de oxígeno (PaO2), la presión de dióxido de carbono (PaCO2) o el pH. Por tanto, no sustituye a la gasometría en la valoración completa de los enfermos respiratorios. Sin embargo supera a la gasometría en rapidez y en la monitorización de estos enfermos. Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras.

PUNTO CRÍTICO El punto crítico que debe dar la señal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95% (inferiores al 90 ó 92% cuando existe patología pulmonar crónica previa) estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato.

35

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión VENTAJAS RESPECTO A LA GASOMETRÍA:

 Proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva.  Fácil de usar  Fiable en el rango de 80-100% de saturación.  Informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminuciones en la perfusión de los tejidos  Es una técnica rentable  Fácil de transportar  Las ondas de pulso nos dan información sobre la hemodinámica del paciente.

DESVENTAJAS RESPECTO A LA GASOMETRÍA:   

La pulsioximetría no informa sobre el pH ni PaCO2 No detecta la hiperoxemia ni la hipoventilación. Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica.

PALPACIÓN:

36

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión La palpación del paciente pediátrico tendrá tres objetivos:

1. Confirmación de la posición de la tráquea 2. Valoración del desplazamiento respiratorio 3. Evaluación del frémito

Además valorar áreas

la presencia de

dolorosas,

bultos

o

deformidades óseas.

CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DE LA TRÁQUEA Se verifica si su posición está en

la línea media, se explora colocando los dedos en la escotadura supra esternal y desplazándolos hacia arriba. La desviación de la tráquea hacia uno de los lados puede indicar neumotórax, neumonía unilateral derrame pleural, atelectasia (en la atelectasia la desviación de la tráquea es hacia el mismo lado de la atelectasia; con la neumonía, la tráquea se desvía hacia el lado opuesto de la neumonía)

VALORACIÓN DEL DESPLAZAMIENTO RESPIRATORIO

La valoración incluye medición del grado y simetría del movimiento respiratorio. La asimetría es un hallazgo anormal que puede deberse a neumotórax, neumonía u otras enfermedades. El grado de movilidad del tórax se observa para comprobar la amplitud de la expansión pulmonar.

EVALUACIÓN DEL FRÉMITO Valoración de forma táctil del frémito para identificar, describir y localizar cualquier área de frémito aumentado o disminuido (el frémito es la vibración palpable apreciable a través de la pared torácica cuando el paciente habla) el frémito puede ser normal, 37

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión estar disminuido o aumentado. Con el frémito normal las vibraciones son apreciables obre la tráquea, pero son apenas palpables en la periferia. Con el frémito disminuido, la trasmisión de vibraciones habrá interferencias, este último se encuentra disminuido en derrame pleural, neumotórax, obstrucción bronquial, y esta aumentado en neumonía.  Usado para evaluar recorrido respiratorio. Se colocan las manos a lo largo de los márgenes costales del pecho o espalda uniendo los pulgares. Esta técnica sirve en niños mayores.

PERCUSIÓN: La percusión tendrá dos objetivos:

1. La evaluación de la estructura pulmonar 2. Valoración de la movilidad diafragmática.

LA EVALUACIÓN DE LA ESTRUCTURA PULMONAR Las enfermeras evalúan la estructura pulmonar para apreciar la cantidad de aire, liquido o material sólido presente, percutiendo de manera sistémica por el tórax, comparando áreas similares, hasta valorar las áreas anterior, posterior y lateral del tórax. Los tonos obtenidos pueden describirse de 5 maneras: resonancia, hiperresonancia, timpánico, submate y mate; estos tonos se distinguen gracias a las diferencias en intensidad, tono, duración y calidad. TONO

RESONANTE

DESCRIPCIÓN

ALTERACIÓN

Intensidad alta

Pulmón normal

Tono alto

Bronquitis

Duración prolongada

HIPERRESONAN TE TIMPANICO

Calidad hueca Intensidad muy alta

Asma

Tono muy bajo

Enfisema

Duración prolongada

Neumotórax

Calidad retumbante Intensidad alta

Gran neumotórax

Tono musical

Bullas enfisematosas

Duración media

38

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Calidad como un tambor SUBMATIDEZ

MATIDEZ

Intensidad media

Atelectasia

Tono medio – alto

Derrame pleural

Duración media

Edema pulmonar

Calidad sonido sordo

Neumonía

Intensidad débil

Masa pulmonar Atelectasia masiva

Tono alto

Neumectomía

Duración corta Calidad muy débil

VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA Se valora midiendo la diferencia en el nivel del diafragma durante la inspiración y la espiración.

AUSCULTACIÓN: La auscultación de los pacientes tendrá tres objetivos:

1. Evaluación d los ruidos respiratorios normales. 2. Identificación de los ruidos respiratorios anormales. 3. Valoración de los sonidos vocales.

Para ello se requiere un ambiente silencioso, paciente colocado correctamente y con el tórax desnudo (los ruidos respiratorios son más audibles con el paciente de pie).

EVALUACIÓN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES Para valorar el movimiento del aire a través del sistema pulmonar y para identificar la presencia de ruidos anormales. Estos difieren según su localización y se clasifican en tres categorías: bronquiales, bronco vesiculares y vesiculares. Los ruidos vesiculares son débiles y de tono bajo y se escuchan en la mayoría de los campos pulmonares. Los sonidos broncos vesiculares tienen un tono medio y son audibles en el área del 39

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión bronquio principal de los campos pulmonares posterosuperiores derechos. Los ruidos bronquiales se escuchan solo sobre el traque y tienen un tono alto.

IDENTIFICACIÓN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES

EXISTEN TRES CLASES: aumentados o disminuidos, bronquiales desplazados y adventicios.

RUIDO

DESCRIPCIÓN

ENFERMEDAD 40

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión ANORMAL

AUSENCIA DE RUIDOS

No

llega

aire

a

una

determinada parte del pulmón

Neumotórax Neumectomía Bulla enfisematosa

RESPIRATORIOS

Derrame pleural Masa tumoral Atelectasia masiva RUIDOS RESPIRATORIOS

Entra poco flujo aéreo en una

Obstrucción bronquial total Enfisema

zona pulmonar

Derrame pleural Pleuritis atelectasia

DISMINUIDOS RUIDOS BRONQUIALES

Se

auscultan

ruidos

en

la

periferia del pulmón

Fibrosis pulmonar Atelectasia con secreciones Masa tumoral con exudado Neumonía

DESPLAZADOS

Derrame pleural CREPITANTES

Ruidos

cortos,

leves

o

crujientes

Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Edema pulmonar Neumonía atelectasia

RONCUS

Ruidos sordos, de tono bajo y

Bronquiectasias Neumonía

rudos

Asma Bronquitis

SIBILANCIAS ROCE PLEURAL

Ruido silbante, de tono alto,

Broncoespasmo Asma

chirriante, ruido rudo Crujiente, seco, sordo

Broncoespasmo Pleuritis Derrame pleural

a) MURMULLO VESICULAR: Es más intenso soplante en el niño menor.  

Aumentado: acidosis, fiebre, ejercicio. Disminuido: asma, bronquiolitis. b) RUIDO LARINGO TRAQUEAL: Condensación con bronquios permeables: ruidos consonantes:  Broncofonía  Soplo tubario  Soplo tubopleural c) BRONQUIOS OBSTRUIDOS: Atelectasia Interposición de aire o líquidos. Disminución o abolición del ruido laringotraqueal.

RUIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS

41

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión CONCEPTO: Los ruidos agregados o adventicios no se auscultan en condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras.

Han sido motivo de gran discusión, hasta el momento se ha podido establecer una clasificación de acuerdo con sus características acústicas y duración, y se dividen en ruidos continuos , discontinuos y frote pleural.

PARÉNQUIMA PULMONAR 1. RUIDOS DISCONTINUOS Se conocen como estertores, crepitaciones, rales. Son ruidos discontinuos, cortos, números, de escasa intensidad. Predominan en la fase inspiratoria, que es cuando pueden escucharse mejor. Se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeñas vías aéreas, al entrar el aire en las vías aéreas abriendo los alvéolos colapsados o cuando el aire se abre camino entre las secreciones acumuladas: edema, exudado, pus o sangre.

Es en este grupo donde existe mayor disparidad en la nomenclatura. Algunos autores, lo clasifican según el momento de la inspiración en el que se auscultan, denominándolos estertores de principio, de mitad y de fin de inspiración. Otros denominan a estos mismos tres grupos: Estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Sin embargo, se tiene que tener en cuenta su fisiopatología y lugar de origen y dividirlos en dos grandes grupos a. Estertores húmedos, mucosos o de burbuja: Los originados en bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones, característicos de la bronquitis y las bronquiectasias. Son semejantes al sonido que se produce cuando se sopla a través de una bombilla en un vaso de agua. Se auscultan en ambas fases de la respiración y se modifican o movilizan con la tos. Según el tamaño de la burbuja se los subdivide en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Algunos autores denominan estertores sub crepitantes a los estertores de burbuja fina. 42

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión b. Estertores crepitantes: Los que se generan en los alveolos (por despegamiento alveolar) que se auscultan como una lluvia de finas crepitaciones homogéneas al final de la inspiración y que no se modifican con la tos (similares al sonido que se genera frotando un mechón de cabellos entre los dedos frente al oído). Son característicos de las siguientes enfermedades: Neumonía, insuficiencia cardiaca y patología intersticial. -

Estertores marginales o decúbito: Son desde el punto de vista ausculta torio, indistinguibles de los estertores crepitantes. Se encuentran en las bases pulmonares cuando se hace sentar al paciente que ha permanecido muchas horas en decúbito dorsal. Solo se perciben durante las primeras respiraciones y desaparecen con rapidez, no tienen significado patológico e indicarían el despegamiento de áreas pulmonares colapsadas.

ÁREA BRONQUIAL 2. RUIDOS CONTINUOS

Los ruidos continuos o estertores secos son sonidos musicales continuos, asociados con obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa. Son característicos del asma y de la bronquitis crónica.

Se deben a la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estrechadas y no a la resonancia del aire dentro de ellas como en un tubo de órgano. Sibilancias: Son de tonalidad más alta, que indican mayor obstrucción y mayor tensión de la pared que vibra. Se auscultan predominantemente en la espiración, debido a que durante esta fase la vía aérea se estrecha hasta alcanzar el punto crítico en el comienza a generarse el sonido, pero pueden oírse en ambas fases respiratorios. Las sibilancias múltiples, diseminadas en ambos campos pulmonares y de distintas tonalidades (sibilancias polifónicas) son típicas de la crisis de asma bronquial. Una sibilancia aislada (sibilancia monofónica

43

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión o fja) indican una obstrucción parcial de un bronquio por un tumor o un cuerpo extraño. Se producen debido a que, por la obstrucción de las vías aéreas, la pared de éstas vibra al abrirse y cerrarse rápidamente a consecuencia del flujo de aire, de manera similar a los pitos o instrumentos de viento, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Roncus: Son de tonalidad más baja y grave (similares al ronquido de un hombre que duerme). La distinción entre sibilancia y roncus es superflua, debido a que ambos sonidos tienen la misma fisiopatología, y carece de importancia clínica. El cornaje: es una variedad del roncus. Es intenso, de tonalidad áspera y audible a distancia. Se percibe en ambas fases respiratorias e indica una estenosis laríngea o traqueal. El estridor es similar pero de tonalidad más alta, es inspiratorio e indica también una obstrucción de la vía aérea superior, está acompañado por tiraje y suele percibirse en niños con obstrucción laríngea.

Pleura 3. FROTE PLEURAL

En los individuos normales la pleura visceral y parietal permanece en o silencioso durante la respiración. Si se produce una inflamación, puede auscultarse el roce de ambas superficies pleurales cubiertas de exudado. Los roces pleurales se deben al rozamiento entre las dos superficies pleurales próximas, cubiertas de fibrina y exudado. El roce pleural tiende a desaparecer cuando hay derrame pleural ya que éste separa ambas pleuras impidiéndolo. En estas situaciones, el murmullo vesicular está disminuido o desaparece (hipofonesis). Puede simularse apoyando una mano plana sobre la oreja y frotando su cara dorsal con la yema de los dedos de la otra.

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

44


Se explora con el estetoscopio, comparando zonas simétricas del pulmón mientras el paciente repite las

Los sonidos producidos por las vibraciones de las cuerdas vocales son modificados en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos, el

En condiciones normales, la voz se ausculta sin que puedan distinguirse con claridad las vocales, las consonancias ni la articulación de la palabra. Existe un paralelismo entre la auscultación de la voz y la palpación de las vibraciones vocales, ya que tienen el mismo origen y se rigen por los mismos principios físicos.

ALTERACIONE

Se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax. De manera similar a lo que ocurre con las vibraciones vocales, la resonancia vocal disminuida o abolida se comprueba con el síndrome de condensación con obstrucción de la 45 en el luz bronquial (atelectasia) efisema pulmonar, en el neumotórax y en los derrames

DISMINUCIÓN O ABOLICIÓN


VARIACIONES PATOLÓGICAS Las principales alteraciones de la resonancia de la voz son: BRONCOFONÍA: Es el aumento de la resonancia de la voz pero sin mayor nitidez.

PECTORILOQUIA (PECHO QUE HABLA): La voz se oye clara y fuerte, se percibe la articulación de la palabra como ocurre

EGOFONÍA O VOZ DE CABRA: La voz tiene un carácter tembloroso (como si se hablara apretando la

LA PECTORILOQUIA ÁFONA: tiene iguales características que la anterior, pero cuando el paciente dice “treinta y tres” con la voz cuchicheada o en “secreto” (en condiciones normales, el fenómeno ocurre auscultando sobre

ESTUDIOS DE LABORATORIO

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES (AGA)

46

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Consiste en medir directamente los niveles de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangre arterial. La gasometría informa el estado global de la función primaria del aparato respiratorio, siendo el objetivo valorar la idoneidad de los procesos de ventilación y de oxigenación, Se valoran los niveles de PaO2, pH, PaCO2, CO3H: PRESIÓN ARTERIAL PARCIAL DE OXIGENO (PaO2): 

Mide la presión parcial de oxígeno disuelto en el



plasma de la sangre arterial. El nivel normal para niños pequeños respirando aire



ambiente es de 80-100 mmHg. Un nivel menor de 80 mmHg

representa

PRESIÓN PARCIAL DE ANHÍDRIDO CARBÓNICO (PaCO2): 

pH:  





los

suficientemente

el plasma. pH normal en la sangre arterial es de 7.35 -7.45. La desviación de estos valores indican

anhídrido

(SI

ES

MENOR

NIVEL PLASMÁTICO DE BICARBONATO (CO3H): 

si

Es la concentración de iones hidrógeno (H+) en

ACIDOSIS



Indica

Es el componente acido base que refleja la función renal. El límite normal esta entre 2226 mEq/L Indica ACIDOSIS O ALCALOSIS METABÓLICA.

A

7.35)

 

o

pacientes bien

para

carbónico

respiran

lo

eliminar

el

producido

consecuencia del metabolismo Límites normales de 35-45 mmHg Sus desviaciones pueden indicar ACIDOSIS O ALCALOSIS RESPIRATORIA.

SATURACIÓN DE OXIGENO (SpO2):

Es una medida de la cantidad de oxigeno unido a la hemoglobina, comparado con la capacidad máxima de la EQUILIBRIO RANGOS CONCEPTO hemoglobina para unirse al oxígeno. ACIDO-BASE NORMALES  Se registra como valor normal 95-100%. 

VALORESpH NORMALES7.30-7.40 DE 50-80 mmHg AGA PaO 2

RECIÉN NACIDO

como

PaCO2 SpO2 HCO3

Conceptos d

hidrogeniones e Presión de oxíge

sangre arteri Presión del dióxi

35-45 mmHg

carbono en san RNT: 90-94% RNPT: 88-92 16/20-24 mEq/l

47

arterial Glóbulos rojos: sat

de hemoglobin Bicarbonato


PH - 7.35 – 7.45

PCO2 – 35 – 45 mmHg PO2 – 80 – 100 mmHg HCO3 – 22 – 26 mEq/L SpO2 – 95 – 100%

Determina la acidez o alcalinidad de la sangre en términos de concentración del ion hidrógeno (H+). Altas concentraciones de H+ bajan el PH a menos de 7.35 (Acidez) y bajas concentraciones de H+ aumentan el PH sobre 7.45 (alcalino). Indica la presión parcial del bióxido de carbono (CO2) en la sangre. Provee para medir la existencia de desbalance respiratorio. Representa ventilación alveolar. Indica la presión parcial de O2 enviado por los pulmones a la sangre. El bicarbonato provee para determinar desbalance metabólico. Es regulado por el riñón.

TRANSTORNO ACIDO BASE

Indicativo de cuanta hemoglobina está saturada con oxígeno. Se afecta por el PH, PCO2 y la temperatura del paciente.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

48

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Conseguir una relación ventilación/perfusión eficaz, por medios físicos. Fomentar la eliminación de las secreciones respiratorias evitando su acumulo. Se intentará que por medio de la auscultación pulmonar se realice la técnica más adecuada para rehabilitar la función pulmonar y prevenir complicaciones. Identifique la presencia de signos y síntomas que indiquen la necesidad de realizar fisioterapia respiratoria: vibración, percusión, drenaje postural o ejercicios respiratorios, revisar alteraciones radiológicas, compatibles con atelectasias, neumonías, tos ineficaz, secreciones espesas, pegajosas, que son difíciles de eliminar, valorar ruidos respiratorios como sibilantes, crepitos, roncus.

FISIOTERAPIA Conjunto de técnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y transportarlas proximalmente hasta su expulsión. La mayoría de ellas precisa del concurso de un fisioterapeuta o adulto entrenado durante el aprendizaje o en su realización (percusión y vibración). Incluyen:

Drenaje postural Facilita el drenaje gravitacional con la adopción de diversas posturas que verticalicen las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto y en los niños mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se utiliza en ambos la posición decúbito lateral y en Sedestación.

49


Percusión torácica Acción mecánica sobre la pared torácica, transmitiendo un impulso de transmisión sonora, cuyo efecto consiste en la movilización de las secreciones del árbol bronquial. Esta ha de ser más duradera en tiempo cuanto más distal sea él acumulo de secreciones del árbol bronquial principal. El material utilizado es: dedos, manos en posición ahuecadas, percutores electrónicos (cepillos de dientes, rotores de percusión, etc.), percutores mecánicos (mascarillas, utensilios ahuecados flexibles, etc.) y aerosoles ultrasónicos (por excitabilidad de las partículas inhaladas).

Tos provocada y dirigida

50

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión El despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse la tos aplicando una suave presión sobre la tráquea en el hueco supraesternal al final de la inspiración. La tos produce la expectoración de la mucosidad por la boca o su deglución. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vías respiratorias. En pacientes intubados o con cánulas de traqueostomía la succión suple a la tos. La sonda de aspiración se introduce hasta 1 cm más allá del extremo del tubo endotraqueal o la cánula; se inicia entonces la aspiración rotándola y retirándola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar un pequeño volumen de suero fisiológico, ajustar la presión negativa de aspiración y su duración, así como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar la oxigenación, reducir los efectos traumáticos en la mucosa y la producción de atelectasias. Mecanismo fisiológico por excelencia para la expulsión de las secreciones bronquiales sobrantes. En ocasiones el paciente tiene el reflejo de la tos abolido debido a su patología, lo que nos obliga a su estimulación, esto se consigue, si el paciente colabora, invitándole a que realice inspiraciones profundas y si no colabora se realiza por medio de estímulos externos (suero salino, sondajes, etc.).

NECESIDAD DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

51

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Una valoración apropiada es el paso previo para establecer la necesidad de aspiración.  Se deben determinar los signos y síntomas individuales del paciente en ese momento.  La valoración debe incluir la frecuencia y profundidad de las respiraciones y cualquier dificultad manifiesta de ésta, como respiración laboriosa y utilización de musculatura ria.  Los ruidos respiratorios normales no deben ser audibles sin estetoscopio. La auscultación de los pulmones permite identificar ruidos adventicios.  El paciente debe ser observado durante todo el procedimiento en busca de cualquier signo de inestabilidad cardiovascular, arritmias por ejemplo, aumento de la PIC, disconfort o distrés. Si ocurriera, el procedimiento debe ser suspendido. Luego de la aspiración, la valoración incluye:  La descripción del tipo, tenacidad, consistencia y cantidad de secreciones.  Las secreciones respiratorias normales son blancas y mucoides.  Si las secreciones son líquidas, copiosas en cantidad, rosadas, espumosas o con estrías de sangre, esto puede indicar sobrecarga de fluidos (edema pulmonar).  Secreciones amarillas o verdes pueden indicar infección. Cualquier cambio en detrimento en el estado fisiológico del paciente durante el procedimiento de aspiración indica que el mismo debe ser interrumpido, y se aconseja hiperventilación (con cuidado, no exagerando tanto en el volumen corriente como en la frecuencia) e intervención acorde.

        

INDICADORES COMUNES DE ASPIRACIÓN: Es importante REEVALUAR al paciente constantemente y sospechar precozmente la necesidad de aspiración; no hacerlo cuando la vía aérea ya está inundada de secreciones. Secreciones visibles o audibles, burbujeos, audibles con o sin estetoscopio. Sensación referida por el paciente, de secreciones en el tórax. Aumento de la presión de la vía aérea en ventilación mecánica Deterioro de los valores de los gases en sangre arterial. Movimientos torácicos alterados. Debilidad Disminución de los niveles de saturación de oxígeno 52 Alteraciones hemodinámicas, incluido aumento de la tensión arterial y taquicardia Disminución de la entrada de aire (disminución de los sonidos respiratorios a la auscultación)


 Taquipnea  Para la valoración de la competencia de la vía aérea: estímulo del reflejo tusígeno y colección de muestra de esputo.  Para pacientes que están en ventilación mecánica pueden indicar necesidad de aspiración la elevación progresiva de la presión pico con gradiente pico – plateau mayor de 10 cm de H2O

CÁNULA DE GUEDEL O TUBO DE MAYO La cánula de Guedel o tubo de Mayo es un simple tubo curvo y semirrígido de material plástico con una pestaña reforzada en el extremo oral, de forma aplanada para asegurar que encaje perfectamente entre la lengua y el paladar duro, que introducido en la boca de la víctima, mantiene abierta la vía aérea, impidiendo que la lengua y la musculatura faríngea obstruyan el paso del aire. Es un elemento imprescindible en pacientes inconscientes, ya que ayuda a evitar las graves lesiones que se producen por la ausencia prolongada de oxígeno. Técnica de inserción de la cánula orofaríngea:  Abra la boca del paciente y asegúrese de que no hay material extraño que pueda ser empujado hacia la laringe (si existe alguno, utilice aspiración para extraerlo).  Inserte la cánula en la cavidad oral en posición invertida hasta la unión entre el paladar duro y blando y entonces gírela 180º. Avance la cánula hasta que esté colocada en la faringe. Esta técnica de rotación minimiza la probabilidad de empujar la lengua hacia atrás y hacia abajo.  Si el paciente tiene náuseas o lucha, retire la cánula. La correcta colocación viene indicada por una mejoría de la permeabilidad de la vía aérea y por el 53

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión posicionamiento de la sección reforzada, aplanada, entre los dientes del paciente. Después de su inserción, mantenga la maniobra frente-mentón o tracción mandibular y compruebe la permeabilidad de la vía aérea utilizando la técnica ver-oírsentir. Normalmente es posible la aspiración a través de una vía aérea orofaríngea utilizando una sonda de aspiración flexible de calibre fino.



OXIGENOTERAPIA ENFERMERÍA EN PACIENTE CRÍTICO: OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia es un procedimiento terapéutico dirigido a prevenir y tratar la hipoxia aumentando el contenido de O2 en sangre arterial. Se puede definir hipoxemia como la disminución de la presión parcial de O2en sangre arterial por debajo de 60 mmHg. Ante esta situación el organismo responde mediante la puesta en marcha de mecanismos compensadores para proteger aquellos tejidos más sensibles a la disminución de O2, como son el encéfalo y el corazón. Estos mecanismos compensadores son:

  

Aumento del volumen minuto cardiaco mediante aumento de la frecuencia cardiaca con el objetivo de elevar el aporte de sangre a los tejidos. Vasoconstricción periférica y redistribución de la volemia hacia los órganos como el encéfalo y el miocardio. Hiperventilación pulmonar para elevar la PaO2.

La hipoxia celular puede estar causada por anomalías en cada uno de los pasos por los que transcurren los gases hasta ser utilizados por las células como combustible metabólico: 1) Por disminución de la cantidad o de la presión parcial de O2 en el gas inspirado; es el caso de la ventilación espontánea o mecánica inadecuada. 2) Por alteración del intercambio gaseoso alveolo-capilar. 3) Por incapacidad en el transporte de O2. 4) Por alteraciones celulares que impidan la captación de oxígeno. 1

Los sistemas de oxígeno suplementarios son generalmente clasificados en alto y bajo flujo:

54

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión a) Sistemas de alto flujo: Sistema donde el flujo de oxígeno y la capacidad de reservorio son suficientes para proporcionar todo el volumen corriente inspirado requerido por el paciente.

Se caracterizan por proporcionar una fracción inspirada de oxígeno (FIO2) precisa y constante, e independiente de las alteraciones del patrón respiratorio del paciente. El paciente únicamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo son sistemas “Venturi” que funciona bajo el principio de Bernoulli; donde el flujo pasa a alta velocidad por un conducto estrecho, mezclándose con aire atmosférico. Proporciona concentraciones de oxígeno entre el 24 y 50 %. Los sistemas de alto flujo tienen dos ventajas principales:



La FIO2 istrada es constante y predecible y no está influenciada por el patrón ventilatorio del paciente



Dado que entra aire atmosférico, la temperatura y la humedad del has inspirado están asegurados. Por este motivo, en estos sistemas, y cuando se trate de concentraciones bajas no es imprescindible la humificación del aire inspirado con lo que se elimina un riesgo potencial de transmisión de infección.

Al iniciar la VM se deben aplicar una FIO2 al 100 % para posteriormente disminuir progresivamente la concentración de oxígeno, tratando de mantener una FIO2 por debajo del 60 %.

Mascarilla con sistema de Venturi. El oxígeno entra a la mascarilla por un pequeño orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.

b) Sistemas de bajo flujo: No son capaces de proporcionar todo el volumen minuto requerido por el paciente y por tanto parte del volumen corriente inspirado lo debe tomar el paciente del aire 55

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión atmosférico. Puede proveer concentraciones de oxígeno desde 24 hasta el 80 %. Son los que comúnmente se utilizan en pacientes que respiran espontáneamente (cánulas, máscara facial simple o con reservorio). En estos sistemas la FIO2depende de:

    

El flujo de oxígeno hacia el interior del sistema. Tamaño del reservorio del equipo (volumen de la máscara facial). Tamaño del reservorio anatómico (volumen de la faringe nasal y bucal). Capacidad de llenado del reservorio durante la transición entre la inspiración y la espiración. Patrón respiratorio del paciente.

La FIO2 istrada con uno de estos sistemas no es constante ni predecible.



CÁNULA NASAL:



MASCARA SIMPLE:

istra concentraciones de oxígeno desde 24 % y no mayores del 40 %, con un flujo de 2 a 6 litros por minuto. Con volúmenes mayores a 4 LPM se recomienda el uso de humificación para evitar la irritación de la mucosa nasal.

Dispositivo con agujeros laterales para permitir la salida del aire espirado al ambiente. Suministra concentraciones del 30 al 60 % con flujos de 5 a 10 LPM 2,3

56


 MASCARA CON REINHALACION PARCIAL: El paciente inspira oxígeno de una bolsa de reservorio junto con aire atmosférico y oxígeno de la mascarilla. El primer tercio del volumen corriente espirado entra en la bolsa, el resto sale de la mascarilla. El aire que entra a la bolsa proviene de la tráquea y bronquios, donde no hay intercambio de gases, por tanto reinhala el aire oxigenado que acaba de espirar. Suministra concentraciones de oxígeno del 40 al 60 % a un flujo de 8 a 15 LPM. Presenta tres válvulas que impiden la recirculación del gas espirado. Una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite el paso de O2 desde el reservorio durante la inspiración, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiración; las otras dos están localizadas a cada lado de la mascarilla permitiendo la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiración.

COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA Cuando se istra 02 suplementario a un paciente durante un tiempo prolongado pueden aparecer lesiones por defecto de la humificación de los gases, retención de secreciones, atelectasias, hemorragias difusas en la mucosa bronquial, e incluso infecciones. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A UN PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA Los cuidados de enfermería de estos pacientes deberán ir dirigidos fundamentalmente a una eficaz valoración del estado del enfermo así como al correcto mantenimiento de los equipos de istración. La valoración clínica del enfermo debe incluir:



El conocimiento de la historia clínica del enfermo, su patología y las causas que producen o pueden producir la hipoxia. 57

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión 

Exploración del estado de la ventilación del paciente. Ello nos permitirá adecuar mejor los cuidados, seguir la evolución del estado del paciente y evaluar los resultados del tratamiento.

 

Valoración de la repercusión hemodinámica de la hipoxia. Conocer el grado de información que el paciente tiene de su enfermedad y de la terapia que se le está aplicando, dado que la colaboración en el tratamiento va a redundar en una mayor eficacia del mismo.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crónicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias médicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Capítulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxígeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc. Tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo y limitaciones que impone al paciente. Su efecto beneficioso más relevante es prolongar la sobrevida, lo que sólo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crónica en que se emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crónicas del flujo aéreo) los efectos benéficos son principalmente sintomáticos: disminución de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejoría de la calidad del sueño y mayor calidad de vida.

CUIDADO DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO CUIDADOS DEL PACIENTE INTUBADO INTRODUCCIÓN

58

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión El cuidado del paciente intubado debe ser meticuloso y orientado a proporcionarle un estado de bienestar y confort, a fin de alcanzar la mejoría deseada. Para ello, se deben aunar unos cuidados de alta calidad asistencial y la utilización de las tecnologías más avanzadas, teniendo presente en todo momento el aspecto psicosocial del paciente. La (neumonía asociada a la ventilación mecánica) NAVM, es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal o traqueotomía, y que no estaba presente en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la retirada tanto del tubo endotraqueal (TET) como de la traqueotomía. La NAVM es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de críticos (UCC), y constituye el 41,8% de las infecciones producidas en elIas. La frecuencia de NAVM se encuentra entre el 8 y el 28%, y presenta una mortalidad atribuible del 20-30%. Los patógenos responsables de la neumonía más frecuentes son la Escherichia Coli, el Staphilococus aureus y la Klebsiella pneumoniae. La neumonía precoz, es aquella que aparece a los 5-7 días de la intubación, y tiene poco efecto sobre la mortalidad. La mayor mortalidad de las NAVM se debe a las que aparecen más tardíamente, y se asocian a microorganismos resistentes como Pseudomona aeruginosa, Staphiloccus aereus meticilin resistente (SAMR) y Acinetobacter baumannii (50% de los microorganismos). Pese a los esfuerzos en materia de prevención, la mayor parte de las medidas que se pueden adoptar actúan frente a la neumonía de inicio precoz, por lo que no resultan en una mejoría significativa de la mortalidad.

59

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión El cuidado del paciente intubado, debe desarrollar todas aquellas medidas que hay que tener en cuenta para mantener la comodidad del paciente

Su posición Aspiración de secreciones

Higiene Y factores de estrés y dolor

Con el fin de reducir la morbimortalidad y por tanto los costes asociados a ella.

POSICIÓN DEL PACIENTE

La posición del paciente es un aspecto muy importante a considerar en los cuidados que habría que dispensar a éste cuando se encuentre intubado.La posición más utilizada es la posición semiincorporada con elevación del cabecero entre 30-45º. Esta posición reduce la incidencia de aspiración y, por tanto, de una posible neumonía secundaria.

Se ha demostrado que la posición supina es un factor de riesgo independiente en el desarrollo de NAVM, ya que facilita la aspiración de secreciones subglóticas, el reflujo gastroesofágico y aumenta la colonización de la orofaringe y del árbol bronquial por la flora intestinal. Esto se acentúa más en pacientes sedados y con sonda nasogástrica. La ventilación mecánica prolongada y la disminución del nivel de conciencia (Glasgow <9) son factores de riesgo adicionales.

Otras posiciones, como el decúbito lateral y el decúbito prono podrían proporcionar al paciente importantes ventajas. La realización de cambios posturales puede incrementar considerablemente el intercambio gaseoso, la oxigenación y la ventilación. Además, estas movilizaciones imprescindibles para mantener Todos los aspectos anteriormenteson citados ayudan a acortar la estancialaen integridad cutánea y prevenir las úlceras por presión (UPP). no se unidades de críticos y, como consecuencia, abaratar costes.Cuando pueda realizar cambios posturales completos debido a la patología del paciente, éste se puede beneficiar de la utilización de las camas de rotación

60

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión cinética (ángulo de 40º), que facilitan el continuo cambio postural modificando las cargas corporales manteniendo alineado al paciente.

El paciente en situación de inconsciencia, sedación o inmovilización tiene afectada su capacidad de autocuidado.

HIGIENE

Higiene corporal La higiene corporal del paciente intubado se llevará a cabo siguiendo las mismas pautas de actuación que en el paciente consciente. El aseo se realiza en equipo. La enfermera se coloca a la cabecera del paciente, el auxiliar de enfermería realiza la higiene y el celador lo moviliza, todo ello bajo la supervisión de enfermería. La monitorización se deberá mantener en todo momento, valorando la tolerancia a la movilización. La higiene del enfermo se llevara a cabo diariamente y siempre que sea necesario. Se debe prestar especial atención al cuidado de los ojos para mantener su integridad. Las actuaciones para la conservación de la superficie ocular son diversas, desde una simple limpieza del párpado hasta la oclusión de los mismos para tratar de lograr un adecuado cierre. Debe realizarse suavemente, intentando no rozar la conjuntiva para la prevención de úlceras y afectaciones corneales. Se realiza de forma programada una vez por turno o cuando sea necesario.

Higiene de la cavidad La cavidad bucal es un excelente medio de cultivo para las bacterias, no sólo por las zonas en las que se pueden acantonar, sino porque en pacientes críticos se produce la pérdida de la sustancia protectora del diente llamada fibronectina, lo cual provoca que los bacilos gramnegativos se adhieran a su superficie. El objetivo, por tanto, para disminuir las NAVM sería reducir la carga bacteriana.

EN LA ACTUALIDAD SE UTILIZAN 2 MÉTODOS: 1) la descontaminación orofaríngea selectiva (DOS) y 2) la aplicación tópica de clorhexidina en la cavidad oral. La DOS es una estrategia para prevenir la infección. Su fin es erradicar y prevenir la colonización de la orofaringe, estómago e intestino por 61

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión microorganísmos potencialmente patógenos, mediante la istración de antimicrobianos tópicos no absorbibles en la orofaringe y tubo digestivo (generalmente se utiliza Polimixina B y aminoglucósidos frente a Gram –, y Anfotericina B frente a Cándida. Si existe SAMR se añade vancomicina), junto con antibióticos de amplio espectro por vía parenteral (ceftriaxona, cefotaxima), los primeros 4 días. A pesar de numerosos ensayos clínicos y varios metaanálisis, el beneficio de la DOS no está del todo claro. Su uso no se ha generalizado debido al temor al desarrollo de resistencias a los antimicrobianos utilizados, aunque este riesgo teórico no ha podido ser demostrado ni siquiera en UCC en las que se ha empleado la DOS en periodos prolongados. La otra alternativa para conseguir la descontaminación oral y, por tanto prevenir la infección, es la aplicación tópica de clorhexidina para la higiene de la boca, un antimicrobiano con acción sobre los grampositivos y gramnegativos. Una clara ventaja de esta técnica es que no afecta a la flora intestinal normal. Sin embargo, no previene la infección por organismos multirresistente En cuanto a la temporalidad, algunos estudios refieren que se debe realizar cada 4 horas, aunque un exceso en el cuidado oral durante largos períodos de tiempo puede eliminar los beneficios previos. Se recomienda mantener el cuidado oral sin excedernos, dejando intervalos de tiempo de 12 horas. En los últimos tiempos se han realizado estudios para comprobar si asociando el cepillado de dientes a la higiene oral se reduce el número de casos que presentan NAVM. Hay pocos estudios realizados y los resultados no han sido concluyentes.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES La aspiración endotraqueal debe ser una técnica estéril orientada a eliminar del árbol bronquial las secreciones que el paciente no puede expulsar por sí mismo. Los objetivos principales de la misma son mantener las vías aéreas permeables, prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia por secreciones, y prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acúmulo de ellas. La aspiración de secreciones a través del TET o de la traqueotomía no se debe realizar de forma programada, sino únicamente cuando exista una alta sospecha de acumulación de secreciones, ya que las desconexiones y manipulaciones inadecuadas e innecesarias pueden favorecer el desarrollo de atelectasias, lesiones en mucosa, broncoconstricción y NAVM.

62

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración de secreciones en pacientes con ventilación mecánica son: secreciones visibles en el tubo orotraqueal, tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador, aumento de la presión pico en el respirador, disminución del volumen minuto, intranquilidad y ansiedad, caída de la saturación de O2 y aumento de las presiones de CO2 espirado, y disnea súbita.

Para prevenir la NAVM durante la realización de esta técnica se debe:

Los colocar el cabecero en un ángulo de 30-45º. TET o traqueotomía, se valorará la necesidad de aspirar las secreciones de os profesionales que la realicen se harán un lavado previo de manos y utilizarán guantes y sondas estériles (una para cada aspiración). Para favorecer la asepsia la técnica será realizada por 2 personas. recomienda hiperoxigenar al paciente antes y después de la aspiración. La aspiración no durará más de 10 segundos y en caso de hipoxia no más de 5 segundos. de forma rutinaria, ya que ésta técnica puede facilitar el medio para la col Existen en el mercado unos sistemas cerrados que se incorporan al circuito del ventilador y permiten realizar las aspiraciones sin perder la PEEP ni la FiO2. Se aconseja su utilización en pacientes con sospecha o confirmación de infecciones pulmonares que se transmiten por aire o gotas (tuberculosis pulmonares o infecciones por virus), como medida de protección para los trabajadores, o en pacientes con inestabilidad hemodinámica gasométrica. Sin embargo, no se ha demostrado su ventaja en la prevención de la NAVM.

63


BIBLIOGRAFÍA  

 

  

http://es.wikipedia.org/wiki/Tipos_de_convulsi%C3%B3n http://www.abchospital.com/turismomedico/informacion-adicional/centroneurologico/Crisis_Convulsivas.pdf https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/co nvulsiones.pdf http://www.medynet.com/s/jraguilar/Manual %20de%20urgencias%20y %20Emergencias/convulso.pdf http://www.alevazquez.com.ar/paginas/monog/cast/CO NVULSIONES.pdf http://enferlic.blogspot.com/2012/09/cuidados-deenfermeria-en-convulsion.html http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/fw/c521.htm

64

Cuidados De Enfermeria En Convulsiones 1r6l5o

Overview 3e4r5l

More details w3441

Related Documents 3m3m1z

Cuidados De Enfermeria En Convulsiones 1r6l5o

Cuidados Enfermeria En Cesarea 4v6q70

Cuidados De Enfermeria En Rtu h426l

Cuidados De Enfermeria En Nutricion 1f2d3v

Cuidados De Enfermeria En Pancreatitis 6qn6m

Cuidados De Enfermeria En Aneurisma 654a5n