Decalogo De Terapia De Pareja Y Sexualidad 2r2p2d

Centro Psicológico UAHC Grupo de Formación en Psicoterapia de pareja Prof. María Elena Gorostegui

Decálogo de terapia de pareja y sexualidad

1. El tema de la sexualidad puede surgir como motivo de consulta específico o al interior de una consulta de pareja por otros motivos. Los pedidos son diferentes en la consulta específica por sexualidad, pero en general, las parejas esperan un alivio de los síntomas específicos. Cuando el tema surge a propósito de la terapia de pareja ellas esperan que el enfoque terapéutico considere los aspectos relacionales. Si bien los terapeutas debemos considerar tanto los aspectos sintomáticos como relacionales, es importante no olvidar el pedido original y ser consecuentes con esto en las intervenciones terapéuticas realizadas. Considerar este aspecto es fundamental para construir una adecuada alianza terapéutica. Se considerará aquí específicamente las relaciones entre las disfunciones sexuales y la Terapia de Pareja. No se considerarán los aspectos orgánicos (no obstante es necesario recalcar la necesidad de descartar cuadros orgánicos relacionados, a través de una interconsulta médica). Tampoco se tratarán aquí ni las causas secundarias a fármacos, ni el tratamiento farmacológico de algunas disfunciones. Para dichos temas, referirse a la biografía complementaria (A. Flores. Disfunciones y Terapias Sexuales, Ed. AM, Cap. 4, 2000). 2. La consulta por motivo de disfunciones sexuales implica una situación difícil para las parejas toda vez que el tema pertenece a ámbitos profundos de la intimidad a veces hasta para la misma pareja. Así como la alianza terapéutica se construirá considerando las metas y planes comentadas en el punto anterior, será necesario también considerar una adecuada construcción del vínculo terapéutico. Es necesario ser cuidadoso respecto de la oportunidad de indicar tareas sexuales. Algunos de los abandonos precoces de la terapia se deben a que estas tareas han sido indicadas precozmente antes de la construcción de un adecuado vínculo terapéutico o sin considerar los modos de ser y las variables socioculturales y educacionales de las parejas. 3. Para el tratamiento de los problemas sexuales en Terapia de Pareja es necesario integrar los aspectos relacionales y específicamente sexuales del problema. Es necesario considerar la descripción de la pauta relacional, la atribución de significados, el clima emocional, los sentimientos y los marcos de creencias. Los temas relevantes a considerar serían: la sexualidad, intimidad, diferenciación, poder, ciclo vital y patrones de apego. 4. La cuestión de la sexualidad: La respuesta sexual humana consta de a lo menos tres fases; el deseo, la excitación y el orgasmo. En relación a este modelo el DSM IV ha calificado las disfunciones sexuales en los siguientes grupos: • -

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Trastornos del deseo sexual Deseo sexual hipoactivo, caracterizado por la ausencia o deficiencia de fantasías sexuales o la ausencia o deficiencia de deseos de actividad sexual. Existe poca motivación para buscar la estimulación sexual y baja frustración ante la privación de un o sexual. Aversión sexual, cuya característica fundamental es la aversión activa del o sexual genital con una pareja. La persona sufre ansiedad o miedo a la hora de iniciar un o sexual.

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Trastornos de la excitación sexual Trastornos de la excitación sexual en la mujer, en la que existe una incapacidad para mantener u obtener la respuesta de lubricación vaginal hasta la terminación de la actividad sexual. Trastorno de la erección en el varón, caracterizado por la incapacidad para obtener y mantener una erección hasta el final de la actividad sexual. Trastornos del orgasmo Trastorno del orgasmo femenino, definido como la ausencia o el retraso del orgasmo en la mujer, tras una fase de excitación adecuada. Trastorno del orgasmo masculino, caracterizado por la ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación adecuada (eyaculación retardada). Eyaculación precoz, considerada como la eyaculación en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante, o poco tiempo después de la penetración, y antes que la persona lo desee. Trastornos del dolor Dispaurenia, consiste en la aparición de dolor en los genitales asociado a la relación sexual, tanto en varones como en mujeres. Vaginismo, es la aparición de espasmos involuntarios en la musculatura del tercio externo vaginal, que interfiere con el coito.

Estos trastornos pueden ser primarios si existen desde el inicio de la actividad sexual o secundarios, si han aparecido tras una actividad sexual normal. Pueden ser generalizados cuando no se limitan a alguna forma de estimulación, de situaciones o parejas sexuales, o situacionales cuando se limita a alguna forma de estimulación, situación o pareja. Las causas pueden ser psicológicas, médicas y combinadas. El curso natural de estas disfunciones es que generan ansiedad en la pareja, se intentan soluciones que fracasan aumentando la ansiedad, puede haber culpabilización mutua, angustia anticipatoria, evitación de las relaciones sexuales, distanciamiento y sentimientos de soledad. Los tratamientos centrados en la sexualidad provienen de los modelos conductuales. Se plantea psicoeducación, focalización sensorial progresiva de zonas eróticas, evitación del coito y prescripción de tareas específicas para cada disfunción (Master y Jonson,1970). Otros enfoques agregan a lo anterior elementos psicodinámicos para resolver conflictos más profundos de los individuos (Helen Kaplan, 1974, 1979). Finalmente hay modelos que integran a lo anterior intervenciones para mejorar la comunicación de la pareja y ciertas pautas disfuncionales y dificultades del rol de género que perpetúan la disfunción (Lo Piccolo, Friedman 1983). 5. La cuestión de la intimidad: La dificultad para tratar ciertos cuadros, la existencia de pacientes que no responden al tratamiento y sobre todo la dificultad para tratar los trastornos del deseo ha llevado a buscar nuevas perspectivas terapéuticas. A poco andar en el tema de los trastornos del deseo se ha observado que existe una gran relación entre dicho trastorno y dificultades relacionales. La queja habitual de las parejas es la falta de comunicación. ¿Es un problema de comunicación eficaz lo que distancia a las parejas?. Parece ser que más que una incomprensión o confusión de los contenidos de la comunicación, existe una clase de interacción que lleva a la pareja a secuencias de negatividad, descalificaciones y defensividad.

Cuando se dice clase de interacción hay que referirse al proceso, con sus aspectos relacionales, semánticos y emocionales. Las dificultades en la sexualidad son en algún sentido metáforas isomórficas de lo que ocurre en un ámbito más global de la relación, esto es, sentimientos de que la intimidad propuesta desde el deseo no se manifiesta en la interacción emocional (‘sólo me buscas cuando tienes deseo”), sentimientos de falta de acogida, de aceptación (“al rechazarme siento que no te gusto, que no me quieres”), de no ser necesitado(a) (“no te interesas por mí, te preocupas solo de ti”), temor a la cercanía, evitación de la cercanía, sentirse invadido, sentirse controlado, (“me angustio desde que empiezas a acercarte, cualquier cosa me distrae, siento que estas ausente, en algún momento me enfrío, siento que me diriges, quieres que sea algo distinto a lo que soy”), dificultad para poner el conflicto en la relación, distanciamiento y sentimientos de soledad (“no podemos hablar, siempre terminamos en pelea, tengo miedo que en la próxima relación terminemos peleando y he empezado a evitarte, nos hemos ido transformando en unos extraños, me asusta sentir que no te necesito, me siento solo/a”). Todas estas voces hablan de los dilemas del sí mismo y del otro, esto es, de la distancia/proximidad y de la fusión/autonomía. La palabra intimidad proviene del vocablo latín intimus, que significa interior o recóndito. En numerosos lenguajes tiene acepciones como secreto, profundo o privado. Las parejas se refieren constantemente a la necesidad de intimidad, de que la relación ha perdido intimidad, incluso con frecuencia las personas se refieren a la relación sexual como “tener intimidad”. Los terapeutas promovemos la intimidad en nuestras intervenciones y diagnosticamos su falta. ¿Pero qué es la intimidad? Llaman la atención las numerosas conceptualizaciones que tiene el concepto de intimidad. Biddle (1976) refiere que la intimidad requiere de amplitud (en la actividades compartidas), apertura (apertura del sí – mismo) y profundidad (apertura del sí – mismo sobre aspectos más escondidos y distintivos de la persona). Keifer (1977) agrega además la necesidad de prominencia, esto es, que la relación de intimidad es más relevante que otras. En otras palabras, en la intimidad existiría la necesidad de cierta complicidad y privilegio de las lealtades. La intimidad puede ocurrir en diferentes dimensiones, cognitiva (hacer y escuchar confidencias), emocional (cuidados) y conductuales (comodidad con la cercanía y el o físico), Kiefer (1977). El concepto que ha generado más interés es el de apertura del sí mismo, esto es exponerse dejando a la luz las fragilidades y contradicciones en una relación de confianza con otro presente, en un clima emocional de empatía, validación, contención y aceptación. Esta concepción de la intimidad puede generar algunas controversias, por ejemplo la cuestión de la reciprocidad y la equidad. ¿Es necesario para la intimidad que exista una correspondencia equitativa de la apertura del sí–mismo? Tal vez la simultaneidad de la apertura genere conflictos con la necesidad de contención. ¿Puede la expectativa de una reciprocidad generar frustración, al no igualarse estas aperturas? En una apertura del propio sí–mismo ante otro, ¿Qué es más relevante, el encuentro con la propia naturaleza del sí–mismo o la validación de éste por el otro? ¿La constante necesidad de validación y empatía por parte del compañero, contribuirá al desarrollo y evolución de una relación de pareja? La intimidad no es sólo el compartir sentimientos y fragilidades en un ambiente empático, tiene que ver más profundamente con la construcción de la identidad del sí–mismo. Tal vez lo más valioso de la intimidad en una relación de pareja sea la posibilidad de encontrarse con uno mismo ante otro, en un ambiente de confianza, tal vez no en un contexto incondicional y no

siempre empático, pero sí en un ambiente emocional donde el sí mismo es aceptado como legítimo. Veamos el siguiente ejemplo. Una pareja está en la cama a la mañana siguiente de haber hecho el amor la noche anterior. La esposa se abre emocionalmente y comenta lo plena y satisfactoria que fue la relación. El esposo en su mundo interno siente que no fue así. Ambos están ante un dilema. Si el esposo comenta su parecer, la esposa puede sentirse herida y rechazada y puede sentir que tal vez ella no estuvo tan bien como pensaba y en algún sentido lo desilusionó. La esposa desconfía entonces de sus propias percepciones. Otra posibilidad es que la esposa confíe en sus vivencias y se pregunte y preocupe de que tal vez para él algo no esté funcionando y le comente cuánto lamenta lo que ocurre y lo que le preocupa que tengan estas distintas percepciones. Para el esposo, por otro lado, el dilema es, si no le dice sus vivencias para no herirla, no podrá arse consigo mismo en presencia de ella, para conocer más profundamente que le ocurrió y el conflicto queda encubierto. Si esto se repite, la distancia y la dificultad para hablar será cada vez mayor, la sexualidad generará angustia y la pareja estará cada vez más confundida. El comentar las vivencias será cada vez mas difícil también por el hecho que ella sentirá que ha sido en cierto sentido traicionada por él al negarle la información. Paulatinamente podría irse perfilando en ella la sensación de desvalorización, de “no servir para la cama” con una progresiva disminución del deseo y en la sensación que las dificultades que él tiene se deben a ella. Después de un tiempo ellos podrían consultar por que ella no tiene deseos sexuales. Este ejemplo nos lleva a diferenciar un elemento fundamental en la intimidad: la intimidad para ser validado por el otro y la intimidad para validarse a sí mismo. La intimidad para ser validado por el otro lleva implícita la pérdida de la autonomía emocional y la dependencia de otro. Tarde o temprano esta interacción llevará a la pareja a vivir en los temores a la cercanía, al miedo al abandono, a la fusión y al control y posteriormente a la evitación y la lejanía emocional. Estos elementos puestos en el ámbito de la sexualidad configuran los principales componentes de los conflictos de la función sexual. Las parejas en conflicto aprenden que evitando la sexualidad evitan una cercanía emocional, es decir, un enfrentarse con los temores del sí mismo. La disociación entre una intimidad emocional de cuidados y afectos no sexuales y la intimidad sexual trata de mantener la ilusión de una relación sin mayores problemas salvo el sexual. La distinción entre caricias tiernas y sexuales es una manifestación concreta de lo anterior, ya que sólo se puede tolerar un nivel de exigencias de intimidad, si la sexualidad es mantenida a raya. Los consejos que se observan en libros y revistas de autoayuda o de difusión masiva enfatizan los aspectos de la “regie” de la sexualidad. Esto es, ambientes románticos, lencería sugerente, aceites, variedad y preferencias “distintas” y posicionan a la monotonía, la rutina y al aburrimiento sexual como la causa de las dificultades. Los consejos en sí no son erróneos pero pertenecen a un nivel lógico más simple. Aconsejan estimular las preferencias y las fantasías más profundas, pero el despliegue de éstas implica la confrontación consigo mismo, con la identidad del sí mismo, pero también con sus temores. El sexo aburrido es un mecanismo de protección ante la emergencia ante el otro de un sí mismo al que se le teme. Por otro lado la intimidad para validarse a sí mismo, implica la confianza de abrir el sí mismo ante otro para conocer la propia identidad y conflictos, la autonomía de hacerse cargo de ello ante otro que da la necesaria contención para la intensidad de esta exposición ante sí mismo. El resultado de esto es la posibilidad de estar en un espacio relacional donde es posible evolucionar y crecer. En el corto plazo, la validación por el otro puede satisfacer las necesidades más infantiles de confirmación y dependencia, pero a la larga los roles se

rigidizarán y la relación se tensará por la frustración de no encontrar finalmente lo perdido. La intimidad de la validación del sí mismo es difícil y dolorosa, pero será el recurso con qué contará cada miembro de la pareja para desarrollar una relación amorosa enriquecida y una sexualidad plena. El tipo de intimidad (centrada en el otro o en sí mismo) está determinada fundamentalmente por el nivel de diferenciación de los de la relación. 6. La cuestión de la diferenciación: la teoría de Bowen sobre la diferenciación nos permitirá comprender las encrucijadas de la intimidad de las parejas. Los seres humanos tenemos necesidades de conexión emocional y de individualidad. Necesitamos sentir que somos una entidad diferente que fluirá a través de la vida y que al mismo tiempo pertenecemos a grupos, familias y parejas y necesitamos a otros en esta empresa. Una confusión habitual es confundir la individualidad y la conexión emocional como si fueran opuestos, donde la autonomía es vivida como un abandono. La diferenciación pertenece a un nivel lógico distinto que contiene a la individualidad y a la conexión emocional.

TABLA 1. Esquema de la diferenciación

Diferenciación

Individualidad

Conexión emocional

Bowen plantea que las personas tienen distintos modos de diferenciación. Los bajos niveles de diferenciación se ven en personas con una falta de un sí mismo propio y desarrollado que tienden a establecer relaciones dependientes emocionalmente, con ansiedad ante la distancia / separación, temor a la cercanía y ambivalentes ante los vínculos profundos. Se debaten entre las necesidades de dependencia para construir un sí–mismo desde el otro y el temor al abandono por un lado y el temor a la fusión y control por el otro. Las relaciones de pareja establecidas serán ambivalentes, fusionadas y dependientes. La vivencia de la sexualidad fluctuará entre la distancia y la evitación y una dependencia angustiosa para construir su propia identidad en la sexualidad. Las personas con un alto nivel de diferenciación podrán integrar las necesidades de individualización y conexión emocional. Podrán tener autonomía y profunda conexión emocional centrados en una intimidad donde la apertura del sí mismo estará centrada en la posibilidad de conocerse a sí mismo en presencia del otro, en un vínculo de confianza y legitimidad. La autonomía no será vivida como un abandono y habrá movilidad y flexibilidad en los roles de contención emocional. Será una relación basada en el crecimiento del sí mismo y en la generosidad, más que en la dependencia y la equidad (sin que estas características en sí sean negativas, pero deben estar contenidas en el

nivel recursivo superior de la diferenciación). La sexualidad podrá ser abierta, permitirá explorar la profundidad de las fantasías y vivir la cercanía sin un temor a la dependencia, a la fusión y al abandono. Bowen plantea que el nivel de diferenciación de los individuos está determinado por los procesos de individuación en la familia de origen y que el estilo de diferenciación se transmitirá familiarmente. Plantea además que las personas se emparejarían en un mismo nivel de diferenciación. Así enfocado el problema, las crisis de pareja se generarían cuando el nivel de diferenciación en sí mismo no podría dar cuenta del crecimiento de la relación, o cuando un miembro de la pareja se diferencie más que el otro, por ejemplo por una experiencia vital significativa (duelo, proceso terapéutico). La intimidad comenzaría a ser más peligrosa, la ansiedad aumentaría y probablemente la pareja se calibraría bajando la proximidad en la sexualidad a través de una disminución del deseo o de la aparición de una infidelidad. En la tabla 2 (en Anexos) tenemos una síntesis de lo planteado. Las personas con bajo nivel de diferenciación provienen de familias de origen con bajo nivel de diferenciación. Son familias donde la autonomía es vivida como abandono y la diferenciación genera grandes ansiedades, los límites son difusos y las alianzas encubiertas. Los intentos de crecimiento de sus rigidizan aún mas las ya rígidas reglas, generando intensos sentimientos de culpa al desafiar las lealtades familiares. Estos individuos al casarse tienen una gran dificultad de separarse de su familia y algunos de ellos a pesar de casarse, no se casan psicológicamente. A veces este “no casamiento” es explícito y hay conflictos abiertos con la familia de arigen. En otras oportunidades el conflicto se manifiesta a través de una disfunción sexual, más frecuentemente, vaginismo o una inhibición global del deseo. 7. La cuestión de los trastornos del poder y las jerarquías incongruentes: Uno de los ámbitos que genera más dificultades en algunas parejas es el tema del poder. Los contenidos pueden ser muchos: educación de los hijos, finanzas, sexualidad) pero todos comparten el hecho de que los de la pareja quieren hacer que el otro actúe y sienta como él o ella quiere. Fue Jay Haley en los inicios de la escuela estratégica en Terapia Familiar (MRI) el que introdujo los problemas del poder y las jerarquías en las relaciones de parejas. Siguiendo los planteamientos de Gregory Bateson sobre las pautas de funcionamiento simétrico y complementario en las interacciones de familias y parejas, observamos que hay parejas que interactúan simétricamente, es decir ambos tratan de imponer su posición respecto de algo, generándose una escalada de intentos de afirmar la posición. En otros casos la pareja tendrá una actitud complementaria, es decir, ambas posiciones se integran para lograr una salida compartida a determinada situación. En una complementariedad flexible ambos se turnan el rol de activo y pasivo en los diferentes ámbitos de la relación. Si los roles permanecen inamovibles se producirá una complementariedad rígida, donde la jerarquía es absoluta y reside sólo en uno de los , con el consecuente desequilibrio de poder. Este desequilibrio genera que tarde o temprano surjan jerarquías incongruentes (Madanes 1976), esto es, que el miembro más pasivo genera una actitud de resistencia pasiva centrada en el no hacer, con lo cual boicotea los intentos jerárquicos del más activo o poderoso, el cual intentará ejercer el poder y denunciar el boicot del pasivo, boicot que este último no reconocerá. Muchos síntomas, como problemas de sexualidad, dolores funcionales, incompetencias

financieras, abuso de alcohol e infidelidades pueden ser parte de una jerarquía incongruente. Para un adecuado funcionamiento se requiere que la pareja tenga la suficiente flexibilidad para moverse con habilidad en las interacciones simétricas. Se podrán abrir los conflictos y discutirlos, y al mismo tiempo poder funcionar complementariamente para construir acuerdos e integrar recursos. Las parejas que rígidamente perpetúan y congelan los roles, se mantienen en pautas de funcionamiento destinadas a evitar el cambio. En este sentido estos funcionamientos rígidos son una manera de mantener a raya conflictos más profundos y amenazantes relacionados con el temor a perder el control o tener que jugar roles que están más negados, como son las necesidades de dependencia y los temores a tener roles más activos en la relación. Así las disfunciones sexuales pueden quedar integradas al interior de pautas disfuncionales del poder. 8. La cuestión del ciclo vital: Conceptuar las relaciones de pareja y su sexualidad a través de un curso longitudinal a través de la vida puede ser de utilidad clínica, ya que orienta hacia el tipo de tarea y la naturaleza de la crisis de cada etapa. En el curso de la vida de pareja la sexualidad podrá tener distintas evoluciones. En algunas oportunidades la pareja se diferenciará, madurará y su sexualidad será cada vez más plena y profunda. En otras oportunidades la sexualidad quedará atrapada en la dependencia, el temor a la intimidad, la evitación de la sexualidad por angustia, la inhibición del deseo y la soledad. Podrán aparecer diferentes disfunciones sexuales y veces para evitar el conflicto y la intimidad excesiva, una infidelidad. Las crisis vitales de transición de una etapa a otra y los eventos no normativos (enfermedad, duelos, cesantía) pondrán a prueba la estructura de la relación y la sexualidad. Las parejas inmaduras y dependientes entrarán en crisis, tal vez severas. Las parejas diferenciadas probablemente tienen una estabilidad en el tiempo y podrán resistir las crisis con más recursos, pero también es posible que exista un punto de quiebre y la sexualidad podrá verse afectada. El tipo de consulta será diferente según la etapa del ciclo vital de la pareja. Si existen algunos años iniciales antes de tener hijos, son frecuentes las consultas por inhibición del deseo, vaginismo o eyaculación retardada, probablemente por dificultades en la diferenciación con la familia de origen o dificultades relacionadas con el ámbito del compromiso con la relación. Son frecuentes también aquí las consultas por eyaculación precoz relacionadas ante la angustia por la fusión o por inexperiencia en relaciones sexuales estables, donde más bien la sexualidad anterior era casual o masturbatoria. El nacimiento del primer hijo produce una crisis importante en la mayoría de las parejas y en la inmadura ésta puede ser severa y la sexualidad tener una profunda y prolongada inhibición del deseo. El embarazo, parto y crianza producen disminución de la libido, sentimientos de exclusión e importantes cuestionamientos sobre la identidad del sí mismo (asumir el rol de madre, diferenciación de la propia madre, asumir rol de padre). Ésta es la primera gran crisis de la relación y donde existen mayores probabilidades de que la crisis termine en una separación. Los sucesivos nacimientos posteriores pueden reeditar la crisis pero en general no son tan profundas. A los 16 o 17 años de matrimonio o alrededor de los 40 o cuando hay hijos adolescentes se producen importantes crisis de identidad en la pareja y en sus . Es una época de redefinición y resignificación del vínculo de pareja. Aparece inhibición del deseo, impotencia erectiva situacional, trastornos del orgasmo y vaginismo. Las infidelidades para evitar las crisis y la intimidad

son relativamente frecuentes. La partida de los hijos puede producir un retorno a niveles de satisfacción marital previos a la crianza con un reencuentro en la sexualidad, siendo ésta más madura y satisfactoria o puede producirse una imposibilidad de convivir con una relación vacía y con gran sentimiento de soledad. Es posible que aquí se produzca una intensa disminución del deseo. Existe en esta etapa la necesidad de enfrentar el envejecimiento corporal y los problemas con la autoestima corporal. Es necesario considerar aquí la alta frecuencia de cuadros depresivos y su importante influencia en la sexualidad, tanto por los síntomas depresivos mismos como por las reacciones adversas de los antidepresivos. Un resumen de la sexualidad y el ciclo vital se observa en la Tabla 3 (en Anexos). 9. La cuestión del apego: La teoría del apego es una de las más importantes teorías sobre las relaciones amorosas adultas. Bowlby (1969) definió el apego como un tipo de vínculo especial, diferente a otros tipos de relaciones sociales. Este vínculo es un sistema conductual innato que esta dirigido a cumplir funciones tales como; búsqueda de proximidad (mantener un o con la figura de apego), creación de una base segura (mantener un recurso de seguridad que hace posible la exploración), creación de una pertenencia segura (usar la figura de apego como un recurso de bienestar y protección) y protestar ante la separación (resistencia a la separación). La separación física y emocional de la figura de apego produce una secuencia de respuestas de protesta, búsqueda, depresión y finalmente desapego. Algunos elementos de las relaciones adultas como los cuidados mutuos y la sexualidad se consideran hoy también como parte del apego. El estudio de la representación mental que adultos tenían de sus experiencias de apego se han estudiado a través de la Adult Attachment Interview (AAI) (George y cols., 1985) donde se le pregunta a individuos adultos sobre las experiencias de apego con sus padres. Se han descrito cuatro tipos de individuos, en la misma línea que la SST. Los individuos seguros son flexibles, reflexivos, conversan acerca de sus relaciones, tienen recuerdos específicos, valoran las experiencias de apego, integran las experiencias positivas y negativas de sus padres y están conscientes de cómo esas experiencias han influido en su vida adulta. Los individuos desapegados presentan dificultad para encontrar recuerdos de la niñez, tienen dificultad para expresar afectos, desvalorizan la importancia de esas relaciones en la vida adulta y presentan representaciones idealizadas y contradictorias de sus experiencias con sus padres. Los individuos preocupados presentan recuerdos específicos, pero son invadidos por intensos contenidos negativos y son incapaces de integrar esas experiencias en una comprensión coherente de las relaciones con sus padres durante su infancia y presentan intensa rabia con ellos. Finalmente, algunos adultos tienen un patrón desorganizado de recuerdos relacionados con muerte, abuso y trauma. Los conceptos hasta aquí comentados se refieren a apego en las relaciones cercanas en la infancia pero ¿qué pasa con las relaciones adultas, específicamente en las relaciones de pareja? Las relaciones de apego con un cuidador son unidireccionales, es decir, uno es la figura de apego y el otro es el niño que depende. En las relaciones adultas de pareja cada uno es una figura de apego para el otro y en este sentido es un sistema de apego bidireccional. En una relación ideal cada miembro tolerará moverse flexiblemente de una

posición de dependencia a una de apoyo. Esta naturaleza dual del apego en las relaciones amorosas adultas se ha llamado apego complejo. Desde la conceptualización de apego complejo y de las categorizaciones descritas a través de SST y AAI se pueden hipotetizar los siguientes tipos de apego en las parejas, como se observa en la Tabla 4 (en Anexos). Podemos observar que existe cierta correlación entre tipo de apego, tipo de intimidad y nivel de diferenciación. Así los sujetos con apego seguro podrán establecer relaciones más diferenciadas, con una intimidad basada en la validación del sí mismo y con una flexibilidad en los roles de cuidar y ser cuidado. La sexualidad tendrá una profunda intimidad sexual y se desplegará más bien en relaciones con compromiso. En los apegos inseguros, habrá más angustia de fusión en la intimidad sexual o distanciamiento e inhibición del deseo ante una intimidad que se hace insoportable. Serán más probables las relaciones causales y puede haber escisión entre el o físico relacionado con la ternura y aquel relacionado con lo erótico. Las mujeres evitadoras y los hombres ambivalentes son los que menos probablemente se involucrarán en un encuentro sexual. En la Tabla 5 (en Anexos) se observa un resumen de los hallazgos de investigaciones empíricas sobre los tipos de apego y las características de la sexualidad de los individuos. 10. La organización de la terapia: consideraciones a tener en cuenta respecto de la terapia de pareja y la sexualidad en parejas consultantes, ya sea que su motivo de consulta primario sea referente a la sexualidad (disfunciones sexuales) o no. No se considerará el tratamiento individual de los trastornos de la sexualidad ni los tratamientos orgánicos de las disfunciones sexuales. Las disfunciones sexuales tienen causas orgánicas, psicológicas y por uso de fármacos. El peso de cada variable es difícil de determinar y varía según la disfunción. Por ejemplo en un número considerable de pacientes con disfunción eréctil la causa es orgánica, en cambio en la eyaculación precoz en general la causa es psicológica. Complica la situación que a veces hay pacientes que combinan variables, por ejemplo, los pacientes con cuadros depresivos tienen el deseo inhibido como parte de la sintomatología depresiva, los antidepresivos usados pueden inhibir la excitación y además existe una alta asociación entre problemas de pareja y cuadros depresivos. Es aconsejable ante una disfunción sexual pedir una evaluación médica, chequear la presencia de cuadros psiquiátricos y evaluar la posible influencia del uso de fármacos. 10.1. El motivo de consulta: La consulta comienza ya en el llamado telefónico, es aconsejable que a la primera consulta asistan ambos de la pareja. Es posible que un problema en la sexualidad surja en el transcurso de una terapia individual, si es así, deberá realizarse un re jeraquización de los focos de la terapia. Si el foco de la sexualidad queda en primer lugar será necesario entonces incorporar a la pareja a la terapia o derivar el tratamiento de la dificultad sexual de la pareja a otro terapeuta. Sin embargo, si la petición de ayuda para dificultades sexuales surge en la primera llamada telefónica en una persona con pareja estable, en general es aconsejable proponer una consulta en pareja. Tener una primera consulta sólo con un miembro de la pareja es una señal del quiebre de la intimidad y las confianzas y es necesario estar alerta que la revelación de secretos en esa sesión haría imposible que el mismo terapeuta, en el futuro conduzca una probable terapia de pareja. Esto último debe ser explicitado en esa primera sesión, así como en cualquier sesión individual que se tenga posteriormente con

los de la pareja, esto es, que a criterio del terapeuta la información de las sesiones individuales es abierta. Una distinción importante a hacer es diferenciar aquellas parejas en que el motivo de consulta es sobre la sexualidad y el foco está puesto en alguno de ellos, las que el motivo de consulta es la sexualidad y el foco está puesto en lo relacional y aquellas parejas en que el motivo de consulta fue otro y el problema de la sexualidad surgió en el transcurso de la terapia. La importancia de esta distinción radica en dos hechos relevante para el tratamiento, el foco terapéutico y la construcción de lo relacional. Esto es, en las parejas en que el motivo de consulta primario es sexual es importante no desoír el pedido y si el enfoque del conflicto es lineal será necesario invertir tiempo en la terapia en construir la naturaleza relacional del síntoma. 10.2.

La primera consulta:

La primera consulta se guiará por los patrones habituales de una primera consulta de pareja, esto es: • Conocer cómo la pareja construyó la consulta. • Cuál es el motivo de consulta de cada uno de los de la pareja. • Conocer la descripción del problema de cada uno de ellos: • Desde cuando existe el problema (para evaluar si el trastorno es primario o secundario), • Si sólo ha ocurrido con la pareja actual (para evaluar si el trastorno es generalizado o situacional). • Identificar la pauta relacional. • Establecer las atribuciones de significados y las creencias. • Determinar el tipo y la naturaleza del clima emocional. • Explorar la naturaleza del vínculo, las características del apego y el nivel de diferenciación (a veces es necesario más de una sesión para estas especificaciones). • Conocer los lados fuertes y los recursos de la pareja. • Establecer hipótesis y planificar el tratamiento. 10.3.

Las primeras tres sesiones:

Los objetivos de estas primeras tres sesiones son: recopilar información, establecer la alianza terapéutica y realizar las primeras intervenciones. En estas sesiones será necesario explorar: • • • emocional. • • • •

La historia del síntoma. Su naturaleza primaria, secundaria, generalizada o situacional. Especificar la pauta con su atribución de significados, creencias y clima Conocer las soluciones intentadas. Determinar historia y diferenciación de la familia de origen. Conocer el nivel de compromiso e intimidad de la relación. Explorar las pautas de apego de los cónyuges.

• • •

Conocer la existencia de ofensas (infidelidad, maltrato, traición de lealtades respecto de la familia de origen). Explorar la naturaleza del poder y las jerarquías incongruentes en la relación. Establecer la naturaleza de los cuidados mutuos y las legitimidades del otro.

Estas tres sesiones ayudarán a establecer una adecuada alianza terapéutica. Esto es co crear con la pareja un clima de empatía y validación, establecer focos de trabajo y ser coherente con el método empleado. La varianza del cambio terapéutico está establecida fundamentalmente por factores de los pacientes (45%) (estructura personal e historia de la relación), calidad de la alianza terapéutica (35%) y tipo de técnicas usadas (20%). En los estudios de resultados de psicoterapia no se ha demostrado la superioridad de un tipo de terapia sobre otras, pero sí es importante la coherencia y estabilidad de los recursos del terapeuta, esto es que haga lo que dice que hace y que la naturaleza de lo hecho se mantenga estable en el tiempo. A veces ya en estas primeras sesiones se pueden iniciar las tareas terapéuticas. 10.4.

El período intermedio de la terapia:

a. La intervención en las pautas disfuncionales de la sexualidad.La intervención en las pautas disfuncionales de la sexualidad se realiza en tres niveles: • • • disfunción.

Las emociones. La focalización sensorial. Acercamiento progresivo a través de tareas específicas para cada

Las emociones Un elemento emocional común a todas las disfunciones es la presencia de angustia. La pareja en general ha convivido con el problema durante tiempos prolongados y cada nuevo intento de sexualidad está precedido de angustia anticipatorio, ya sea por angustias de rendimiento, frustración, rechazo, o temor a que la pauta de fracaso, frustración y enojo se repita. Así una de las primeras indicaciones será prohibir el coito y/o las pautas que generen angustia anticipatorio. Esta indicación se enmarca dentro de la prescripción de paradojas del enfoque estratégico. Los pacientes al verse liberados por otro de la exigencia y rendimiento experimentan gran alivio. Otra emoción presente con gran frecuencia, sobre todo ante la presencia de ofensas o dificultades con el poder y las jerarquías incongruentes, es la rabia. La presencia de rabia no suficientemente expresada y elaborada está detrás de muchas disfunciones sexuales en un amplio ámbito que va desde los problemas del deseo hasta aquellos relacionados con la excitación y el orgasmo. La prescripción de tareas requiere de establecer una adecuada alianza terapéutica. Su precocidad puede asustar o angustiar a la pareja innecesariamente y su tardanza puede debilitar la alianza terapéutica al sentir la pareja que su pedido ha sido desoído. Un elemento fundamental para que las tareas funcionen es crear o re crear en la pareja un clima de aceptación, acogimiento y confianza y la capacidad de jugar, fantasear y tener

sentido del humor. Conversar de los problemas de la sexualidad es difícil para las personas, aparece la vergüenza, la ansiedad y la inhibición. Esto es válido tanto para las interacciones privadas de las parejas en conflicto, como para las conversaciones que tienen lugar durante la sesión. Una manera de abordar estos temas es a través del sentido del humor, el juego y el trabajo con metáforas. El sentido del humor y la sexualidad se asocian con frecuencia en las interacciones sociales. El uso del sentido del humor permite poner entre paréntesis la naturaleza de lo dicho, permite moverse en el mundo del como sí, que es el mundo de la narrativa y de la escena. Incorporar el sentido del humor permite referirse a lo doloroso, angustiante y temible desde otra perspectiva. El conducir las sesiones con un sentido del humor adecuado y oportuno, y la prescripción de tareas y juegos de humor que sean isomórficos con la pauta disfuncional, llevará a ésta a la reducción al absurdo, bajará la angustia e incrementará la confianza y la intimidad en la pareja. Promover que la pareja comparta fantasías o juegos sexuales los ayudará en la creación de climas emocionales que faciliten el resultado de las tareas sexuales específicas de las disfunciones. Es necesario precisar que los contenidos de las fantasías y juegos tienen que ser construidos desde los mundos internos de la pareja y no desde el terapeuta. Es necesario el respeto y consideración a la educación, valores, religión y modo de ser de las personas, para que así las tareas realizadas estén llenas de sentido y significado. La focalización sensorial Las parejas en conflicto tienen dificultades en reconocer su respuesta sexual. Aquí influyen factores culturales, educativos, prejuicios, traumas, estructuras de carácter y disociaciones secundarias a la evolución de la relación. Si la atención está puesta en el rendimiento, en la aceptación o el rechazo, en situaciones externas (hijos, ruidos) o en otras parejas (reales o fantaseadas), va a ser imposible que el deseo, excitación y orgasmo cursen adecuadamente. Se prescribe un clima emocional adecuado y que ambos cónyuges exploren sus sensaciones con el otro, a través de caricias mutuas para conocer lo que los estimula, sus preferencias, lo que les agrada y lo que no les agrada. Es un ejercicio isomórfico de confianza, entrega y abandono del control. Toda vez que en esta etapa está prohibida la penetración será posible abandonarse a las caricias sin angustia anticipatoria. En esta etapa se pueden incluir juegos y el compartir fantasías. La indicación de estos ejercicios tiene como objetivo, también, conocer la respuesta de cada uno de los cónyuges en términos emocionales y cognitivos y develar lo que facilitó la tarea y lo que la impidió. Algunas de estas tareas no son indicadas necesariamente para ser cumplidas sino también para observar las dinámicas relacionales desplegadas. Incluso algunas de las tareas son indicadas para no ser cumplidas, como por ejemplo, en algún momento la pareja se podrá revelar a la prohibición del coito y comenzarán a hacerlo “a escondidas”. En algunas oportunidades, en una etapa precoz del tratamiento, la indicación de tareas tiene más un valor diagnóstico que de resultados. Con los hallazgos de esta exploración podrán rediseñarse más adelante las tareas y trabajar con la pareja los conflictos en la intimidad y diferenciación, desplegados con mayor intensidad a propósito de las tareas.Se connotarán constantemente los avances y los recursos desplegados en cada uno de los . Acercamiento progresivo a través de tareas específicas para cada disfunción

Una vez logrado un clima emocional de mayor aceptación y con menos angustia, se comienzan a indicar una serie de ejercicios progresivos distintos según la disfunción y que en términos generales consisten en ejercicios programados y progresivos que acercan a la pareja a lo temido: excitación, erección, eyaculación apropiada, orgasmo o ausencia de dolor. Intervenciones en la intimidad y diferenciación Será necesario que la pareja conozca su nivel de intimidad y cómo se relaciona esto con la distancia en la sexualidad. Se harán distinciones respecto de una intimidad centrada en la validación del sí mismo a través del otro y una centrada en la valoración del sí mismo a través de la propia persona. Se promoverá la segunda, cuidando que la pareja se dé espacios emocionales de respeto y confianza, evitando situaciones que produzcan amenaza como el criticismo y el uso de este material íntimo en las peleas. Los de la pareja deberán evitar las secuencias de crítica/defensa, desarrollando instancias de observarse a sí mismos en presencia del otro y que de esa observación puede ser puesta al servicio de la relación y de las necesidades del otro. Se explorará el nivel de diferenciación, esto es, la dependencia y la autonomía en todos los ámbitos de la relación y en las familias de origen, estableciendo relaciones isomórficas con la sexualidad y poder mirar cómo dicha indiferenciación afecta la intimidad de la relación. Ambos cónyuges harán un trabajo transgeneracional con sus propias familias de origen en presencia del otro, para así co construir entre ambos una mirada que permita comprender las dinámicas disfuncionales en términos de la diferenciación y los conflictos de lealtades. Constantemente el terapeuta connotará también los recursos de las familias y promoverá que el cónyuge pueda internalizar las emociones que el otro tiene respecto de su propia historia. Intervenciones en los patrones de apego y cuidados mutuos Se explorará con cada miembro de la pareja en presencia del otro sus patrones de apego y la manera como éstos influyen en la relación y en la disfunción. Se explorarán los temores respecto de la separación, el abandono y la flexibilidad de cada uno para moverse entre los roles de cuidador y cuidado. Si uno de los dos tiene un apego seguro, el promover la experiencia emocional correctiva de uno hacia otro logrará que el inseguro adopte patrones de relación de mayor comodidad con la cercanía y menor ansiedad de separación. Se explorarán explícitamente las situaciones y naturaleza de los cuidados mutuos ante situaciones específicas de la sexualidad y otras como embarazos, enfermedades, dificultades laborales y complicidad ante terceros. Específicamente se explorarán las respuestas de cuidado y los sentimientos involucrados. Se promoverá que cada uno conozca las necesidades de cuidado propias y del otro y las respuestas de cada uno ante las necesidades propias y del otro. Existe una relación estrecha entre los cuidados y la capacidad de entregarse y soltar el control en la intimidad de un acercamiento sexual. Si la relación está marcada por la amenaza y vivencias de abandono, difícilmente éstas podrán ser obviadas durante los encuentros sexuales.

Intervenciones relacionadas con la ofensa y la consideración del otro Las preguntas sobre las ofensas son de gran utilidad ya que tras prolongadas disfunciones de la sexualidad, como por ejemplo las inhibiciones del deseo, pueden existir ofensas no explicitadas ni reparadas. Entenderemos por ofensa cuando un miembro de la pareja haya infligido un daño al otro. Este daño puede ser de naturaleza física (agresiones físicas) o psíquica (abuso psíquico, infidelidades, descuido, desconsideración). La reparación de la ofensa pasa por el reconocimiento de la ofensa, la petición de perdón, el arrepentimiento, la reparación y la reconciliación. Serán necesarias conversaciones sobre la legitimidad del otro en la relación, qué entiende por ofensa cada miembro de la pareja y cuán considerado por el otro se siente cada uno. Intervenciones en las pautas relacionadas con el poder y las jerarquías incongruentes Al conocer las pautas relacionales de una pareja es necesario considerar el tema del poder en la relación. Probablemente en la sexualidad se manifestará el tema del poder de la misma manera que en otros ámbitos de la relación. Así habrá un cónyuge más pasivo y otro más progresivo, habrá distintas maneras de negociar o manipular y las jerarquías incongruentes aparecerán tras los síntomas sexuales. La pareja puede estar atrapada en estas pautas disfuncionales y las soluciones intentadas agregan más de lo mismo, incrementando así la disfunción sexual. El terapeuta tendrá que identificar la pauta e intervenir en ella a través de diferentes recursos estratégicos tales como redefiniciones, uso de tareas directas o indirectas y paradojas. Consideraciones respecto del ciclo vital Es aconsejable que la pareja conozca los desafíos a que está expuesta con respecto del ciclo vital y cómo dichos desafíos y las tareas involucradas presionan la relación y la sexualidad. El conocer que lo que sienten y les pasa pertenece en parte a una etapa de la vida en pareja y el estar conscientes de los recursos con que cuentan en cada una de las etapas, producirá en ellos alivio, introspección y desarrollo de recursos. 10.5.

El período final de la terapia y consideraciones finales

Lo que marca la duración de la terapia y su paso al período final está dado por lo que ocurra con el síntoma sexual. La desaparición de dicho síntoma lleva a una etapa de recapitulación de la terapia, a una consolidación de los cambios realizados y una visión preventiva ante las futuras amenazas a la relación y a la sexualidad. A veces al terminar el problema sexual termina la terapia; en otras oportunidades la terapia continúa abordando otros focos relacionales desplegados en la terapia, y en otras es posible que esté indicada una terapia individual al develarse dificultades personales de alguno de los de la pareja. Cuando el síntoma sexual se mantiene la terapia entrará en crisis por su falta de resultados. También es posible que el proceso terapéutico devele profundas fisuras en el vínculo de la pareja que lo hace poco viable y comenzará una etapa de redefinición o replanteamiento del vínculo amoroso.

ANEXOS Tabla 2. Dinámica de la intimidad a diferentes niveles de diferenciación (Snarch,1991) ALTA DIFERENCIACIÓN

BAJA DIFERENCIACIÓN

Capacidad para tener intimidad basada en la validación del sí – mismo La apertura del sí – mismo es relativamente independiente de la conducta de la pareja o de la dinámica de la relación; baja necesidad de reciprocidad.

Dependencia de la validación del otro en la intimidad La apertura del sí – mismo es dependiente de la conducta de la pareja o de la dinámica de la relación; alta necesidad de reciprocidad.

Alta tolerancia a la intimidad La tolerancia de la pareja determina la norma para la frecuencia e intensidad de la intimidad.El individuo puede unilateralmente poner dichas normas.

Baja tolerancia a la intimidad La tolerancia del individuo pone los límites a la frecuencia e intensidad de la intimidad. Si la pareja pone dichas normas se genera una considerable ansiedad.

Tabla 3. Sexualidad y ciclo vital. ETAPA DEL CICLO VITAL Noviazgo relación

y

primeros

Nacimiento del primer hijo

Edad Media

años

CONFLICTOS Y DISFUNCIONES SEXUALES de

la Conflictos: Diferenciación con la familia de origen, duelo de la situación de soltería. Disfunciones sexuales: Vaginismo, inhibición global del deseo, eyaculación precoz y retardada. Conflictos: Duelo anta la aparición de la triada, maternalización del cuerpo, diferenciación de la mujer de la propia madre. Infidelidad para evitar conflicto e intimidad. Disfunciones sexuales: Inhibición del deseo, impotencia erectiva situacional. Conflictos: Conflictos con la identidad personal, crisi de las

colusiones, infidelidad para evitar conflicto e intimidad. Infidelidad de salida. Disfunciones sexuales: Trastornos orgásmicos, inhibición del deseo, impotencia erectiva situacional. Nido vacío

Conflictos: Duelo por la partida de los hijos, redefinición de la intimidad de la pareja, conciencia del deterioro corporal y aparición del cuerpo enfermo. Disfunciones sexuales: Inhibición del deseo, consecuencias de síntomas depresivos y efecto de los psicofármacos. Impotencia de causas médicas.

Vejez

Conflictos: Enfermedades físicas y psíquicas, viudez. Disfunciones sexuales: Inhibición del deseo secundario a enfermedades médicas. Impotencia erectiva secundaria a enfermedades médicas.

Tabla 4. Tipos de apego de pareja (Fisher y Crandell, 2001) TIPO DE APEGO

DESCRIPCIÓN

1. Parejas de Apego Seguro

Ambos cónyuges tienen la habilidad para moverse en forma flexible entre las posiciones de depender y apoyar. Hay sentimientos empáticos de comprensión de los pensamientos y sentimientos del otro en ambas posiciones. Hay una expresión abierta de las necesidades de cuidado y o así como de la recepción de dicho o.

2. Parejas de Apego Inseguro

Hay tres distintos patrones de apego inseguro, no obstante comparten algunas características. Hay falta de la flexibilidad y de la reversible bidireccionalidad de posiciones de las parejas con apego seguro. Hay asimetría y rigidez en la relación, donde cada miembro de la pareja se mantiene en su posición. Hay poca preocupación por los sentimientos del otro y se está más centrado en las propias.

Tipos de Pareja con Apego Parejas

con Parejas

con Parejas con apego

Inseguro

3. Parejas con Seguro/Inseguro

apego inseguro Desapegada/Ape gado

Apego Inseguro Inseguro Preocupado/ Desapegado/Preodespreocupado cupado

Ambos cónyuges tienen historias donde las necesidades de dependencia han sido desvalorizadas y han aprendido a negar las necesidades y la vulnerabilidad. Son hiperdependientes y autosuficientes. Es una pseudoindepende ncia ya que hay posturas defensivas con gran sensibilidad a las posturas dependientes y son negados y reprimidos los sentimientos de necesidad y son "e“iliados" ”e la relación y aparece no haber conflicto hasta que aparece un evento vital que desencadena la crisis (nacimiento de un hijo, cesantía o enfermedad)

Existe una historia de relaciones con las figuras parentales donde la satisfacción de las necesidades ha sido inconsistente o invertida, es decir ha sido errática o ha estado más centrada en las necesidades de alguno de los padres. Debido a lo anterior el niño intensifica la petición de satisfacción para provocar una respuesta de la figura parental. En la pareja cada miembro demandará al otro la satisfacción de necesidades que nunca es suficiente, reaccionado en forma rabiosa y ambivalente ante la frustración.

Es un sistema altamente conflictivo donde el miembro preocupado expresa la mayoría del descontento, mientras el miembro desapegado cree que el único problema es el descontento del otro. El cónyuge preocupado se siente crónicamente deprivado y abandonado y el cónyuge desapegado rechaza las necesidades de dependencia del otro. Se produce una escalada de intensificación de la pauta.

Apego El cónyuge seguro tiene la capacidad de moverse flexiblemente entre las posiciones de apoyo y dependencia. Se produce una experiencia emocional correctiva que hace que en general el cónyuge inseguro evolucione a posiciones más flexibles. En pocos casos

ocurre lo contrario donde el miembro arrastra al otro a posiciones rígidas.

Tabla 5. Tipos de Apego y Sexualidad (Hazan, 1994, Feeney, 1993, Shaver, 1995) TIPO DE APEGO

CARACTERÍSTICAS DE LA SEXUALIDAD

Seguro

Poco probable que se involucre en relaciones casuales, o fuera de la relación primaria. Altamente probable que el inicio de la sexualidad sea compartido y con disfrute del o físico.

Ambivalente

Mujeres: Mas probable, exhibicionismo, voyerismo y sadomasoquismo. Mas disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales claras no ritualizadas. Hombres: Sexualmente reticentes. Mas disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales.

Evitador

Baja intimidad psicológica, más probable relaciones casuales, extraconyugales y sin sentimientos. Menos disfrute con o físico.

Tomado de: Luis Tapia Villanueva Médico psiquiatra, Unidad de Pareja, Instituto Chileno de Terapia Familiar.

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