Destete Ventilatorio 27665y

Extubación y destete Ventilatorio

Por: Ximena Ortiz

DEFINICIONES GENERALES DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión. DESTETE: proceso gradual de retirada de la VM

EXTUBACION: Retirada de la vía aérea artificial EXTUBACION FALLIDA: Reintubación o reconexión al VM del paciente, en las primeras 48h. ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del Ventilador mayor de 48 horas.

DESTETE El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente recupera la ventilación espontánea y eficaz.

El propósito es evaluar la posibilidad de que el ventilador pueda ser exitosamente retirado.

Este concepto ha estado relacionado con la "extubación" entendiéndose esta última como la parte final del proceso, declarado incluso en muchos estudios el éxito del destete, como pasar 48 horas sin ser ventilado y sin ser reintubado.

DESTETE FACIL

DESTETE DIFICIL

Aquellos que tienen éxito en el primer intento de la prueba de respiración espontanea, y son extubados sin dificultad

Aquellos pacientes que fallan en la primera prueba de respiración espontanea y requieren hasta tres pruebas de respiración espontanea, o 7 días para alanzar una extubacion exitosa

40%- 58% : destete fácil

/

DESTETE PROLONGADO

Pacientes que requieren mas de 7 días después del fracaso de la primera prueba de respiración espontanea

6%- 30% : destete prolongado

ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE LA VM Decidir cuando iniciar el proceso de la retirada de la vm

Cuando se debe llevar a cabo la extubacion del pte

Que estrategia de retirada es la mas apropiada para la desconexión de la vm

OBJETIVO DEL DESTETE VENTILATORIO

• Se considera los siguientes puntos: – PaO2 ≥ 60 con una FiO2 ≤ 50% – PaCO2 35-45 mmHg – pH  7.35 – 7.45 – FR ≤ 35 rpm Si estos parámetros se mantienen por más de 48h  Destete exitoso – FC ≤ 100 lpm – PAS > 90mmHg

CONDICIONES PARA INICIAR EL DESTETE VENTILATORIO Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable. • Hemodinamicamente estable: – PAM ≥65mmHg – Gasto cardiaco adecuado – Diuresis > 0,5 mL/Kg/h – Hb > 10 g/dL • Score de Glasgow ≥ 7 • Índice de tobin < 100 resp/min/litros – F/ VC

CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE 1. Criterios respiratorios

Oxigenación • • • • • •

PaO2 > 70 mmHg FiO2 < 50 mmHg PEEP 5-8 cmH2O PaFiO2 > 200 Shunt (Qs/Qt < 20%) SaO2: > 90%

Ventilación • • • • •

PaCO2 = 35 – 45 pH = 7.35 – 7.45 Vol min: < 10 l/m Vc: 4 ml/kg Delta de H+: no superior a 8 nmol/l • FR: < 20rpm

CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE

2. Criterios de mecánica respiratoria Parámetros de resistencia • VVM:50-250 lpm • V Tidal = 500ml

3.

Parámetros de fuerza muscular • PIM≤ 20cmH2O • CV ≥ 15mL/Kg

Criterios de impulso respiratorio

Frecuencia respiratoria

• De 12 – 16 rpm • FR > 10rpm y < 35 rpm

Patrón respiratorio

• Debe ser regular • Con sincronía de tórax y abdomen

FACTORES A VERIFICAR ANTES DE INICIAR EL DESTETE • • • • • •

Patrón respiratorio Solución de la condición patológica por la que requirió VM Presencia de auto PEEP Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno) Impulso respiratorio adecuado. Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar. • Estabilidad hemodinámica • Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.

FACTORES A VERIFICAR ANTES DE INICIAR EL DESTETE • Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada • Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4• Estado ácido base aceptable • Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación • No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico. • Sueño adecuado • Fuerza muscular general adecuada • Dolor y ansiedad en control • Estado psicológico óptimo

Prueba de respiración espontanea (PRE) Un aspecto importante en el proceso de la evaluación de la dependencia a la vm, lo constituye la duración de la tolerancia a la prueba de respiración espontanea

La duración de la prueba deberá ser de al menos 30 minutos, pero no > de 120 minutos

MODOS O TECNICAS DE DESTETE VENTILATORIO EXTUBACION

SIMV + PSV

TUBO en T

PRESION SOPORTE

AP

• Prueba para valorar extubacion • El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad) • Decubito fowler (favorece motilidad óptima diafragma) • Conectar a circuito de Tubo en T (TT):

o corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. o FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica

• Duración suficiente de la prueba de TT: minutos

30

Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente

La FR será demanda por el paciente

Su ppal desventaja es la desconexión de los sistemas de alarma del ventilador

La disminución progresiva de la sensibilidad del ventilador obligara al paciente a incrementar su esfuerzo inspiratorio. Se deben hacer periódicas desconexiones del ventilador, comenzando con breves periodos de ventilación espontanea con tubo en T (5 min)

Una tolerancia adecuada de por lo menos 6 horas de tubo en T indicara extubacion

Esto requerirá necesariamente trabajo muscular y cierta independencia psicológica

En los periodos de desconexión el pte debe ser conectado a un sistema de oxigenoterapia de alto flujo para prevenir hipoxemia

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA(SIMV) Y SIMV + PS

SIMV

SIMV + PS

• Permite la sincronización de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada por le flujo y presión • SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez • Monitorear pH en cada cambio • Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete

Una vez se ha logrado disminuir la FiO2 a 0.5 o menos y el requerimiento de PEEP es bajo (5 cm H2O) se puede iniciar el destete mediante la disminución progresiva de la frecuencia de SIMV

Esta disminución se puede realizar en ciclos de 4 en 4 en adultos

VENTILACIÓN CON PRESIÓN SOPORTE (VPS) Presión

Flujo

Presión soporte: 67 cmH2O, al tolerar unas horas en este nivel se puede proceder a la extubacion

• La inspiración comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rápida respuesta a pequeños cambios de presión • Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duración de la inspiración y espiración • Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los músculos respiratorios, durante el destete previene la aparición de fatiga diafragmática

• Es probablemente el método mas utilizado en la actualidad. Puede combinarse con SIMV y con AP • Se instaura una presión soporte (usualmente 20 cmH2O) con la cual se consiga una FR adecuada y una nula contracción de los músculos rios de la inspiración; los cuales son los dos signos clínicos que indican ineficiencia de la PSV • Después de variables periodos de tiempo, que dependen de la evolución de los parámetros del pte, se realizan descensos progresivos del nivel de PSV hasta valores entre 5 y 8 cm H2O • Si se consigue estabilidad ventilatoria prolongada con el mantenimiento de estos niveles, la extubacion será exitosa.

MODO AP

• Es efectiva solo si el paciente respira espontáneamente • Se aplica cierta presión positiva en forma continua a través del ciclo respiratorio • AP, es una modalidad de respiración espontanea en la cual se mantiene una presión supra atmosférica continua en la vía aérea • Útil en ptes con CRF disminuida • Mejora la compliance

• Dentro de sus principales efectos durante el destete, se pueden mencionar

Aumento de la CFR

Mejoría de la distensibilid ad pulmonar

Mejoría de la oxigenació n

Disminuci ón del trabajo respiratori o

Puede prevenir la aparición de atelectasia s asociadas a bajos volúmenes durante el destete

• En este modo el pte permanece conectado a los sistemas de alarma • La principal desventaja esta asociada al funcionamiento de las válvulas (tiempo de respuesta y una alta resistencia)

NUEVOS MODOS DE DESTETE • Compensación automática del tubo (ATC) – Es un modo donde el ventilador realiza de manera continua la medida de la caída de presión que ocurre a través del tubo, con base a el descenso compensa con soporte de presión • Se programa: introducir el tamaño del tubo intratraqueal • % de compensación deseado (generalmente es 100%)

• Ventilación adaptativa de soporte (VAS) – Se trata de un modo asistido, controlado por presión con un sistema automático de regulación de los parámetros ventilatorios en respuesta a cambios en la mecánica del sistema respiratorio y del patrón de ventilación espontanea – El algoritmo automático ajusta: • Presión inspiratoria • R i/e • FR

– Para mantener el objetivo de ventilación minuto dentro de un rango establecido, para evitar una taquipnea o un volumen de inflación excesivo

Sistemas de desconexión automatizados Se basa en la presión de soporte, aplican continuamente un protocolo de desconexión con cambios en la presión de soporte basados en mediciones de: FR, VC, presión parcial de CO2 al final de la espiración (ETCO2)

El sistema se adapta para manetener al pte en un estado de confort respiratorio. Para lo cual adpta la presión soporte > o < entre 2 y 4 cm H2O

• Ventilación asistida proporcional (VAP) – En este modo el respirador actuara como un musculo auxiliar, da lugar a un soporte ventilatorio sincronizado proporcional al esfuerzo instantáneo del pte – No se programa: • FR • Volumen circulante • Presion inpiratoria

– Se programa: • % de asistencia ventilatoria

MONITOREO DURANTE EL DESTETE Monitoreo obligado • • • • • •

Nivel de conciencia F. C Patrón ventilatorio P/A SO2 Gases arteriales

Monitoreo adicional • Temperatura • Capnografía • Curvas del flujo volumen y presión de vías aéreas.

CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL DESTETE

Gasométricos

Hemodinámicos

• SaO2 < 90% con FiO2 < 50% • PaCO2 > 10 mmHg por encina del basal • pH < 7.30

• ↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal • ↑ de la FC > 110 o > 25 sobre el basal • Hipoperfusión periférica - Shock

Respiratorios

• FR > 35, VT < 250 mL • Asincronía o respiración paradójica • Trabajo respiratorio incrementado.

Neurologicos

• Diminución del nivel de conciencia • Agitación no controlable • Ansiedad excesiva.

PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE • • • •

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Determinar el momento adecuado para realizar el destete. Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo. Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento El destete debe iniciarse siempre durante el día Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en decúbito fowler y encontrase confortable. Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete

PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE •

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• •

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La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente. Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete. Brindar apoyo psicológico durante este periodo. Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior. Verificar la vía aérea permeable y adecuada

FRACASO DEL DESTETE • El fracaso de la extubacion programada ocurre entre el 10% - 20% de los casos. • Se asocia con una mayor mortalidad en UCI • La elevada mortalidad puede estar en relación con una mayor severidad de los enfermos en el momento de la reintubacion y el retraso entre el momento de la extubacion y de la reintubacion.

CAUSAS DE FALLA EN EL DESTETE INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIO

REDUCCION DE LA RESERVA VENTILATORIA

INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO

• • •

Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmón “rígido”) Aumento de resistencia de la vía aérea Disminución de la adaptabilidad de la pared torácica

 Desnutrición : Balance nitrogenado negativo prolongado  Debilidad muscular  Disturbios hidroelectrolíticos



Aumento de VT  Incremento de la producción de CO2

CONDICIONES PARA LA EXTUBACION • Prueba de ventilación espontánea exitosa • Buen nivel de conciencia • Permeabilidad de la VAS

o ausencia de edema u obstrucción por secreciones o conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio

PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN • • • • • • • •

El paciente debe ser colocado en posición fowler Es recomendable higiene orofaríngea previa Suspender la alimentación parenteral al menos 30 minutos antes. Realizar el procedimiento durante el día Explicar el procedimiento al paciente Comprobar la situación clínica basal Preparar el equipo Disponer de una fuente de O2 con humidificador Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringeo para evitar que las secreciones ingresen a la vía aérea una vez que se desinfle el balón

PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN • Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique. • Despues desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa. • Nebulización. • Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laríngeo. • Re intubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia, acidosis o espasmo laríngeo

EXTUBACION NO PROGRAMADA (ENP) • Se define como la expulsión del tubo endotraqueal de forma accidental o intencional sin que se haya completado el programa de retirada. • La primera situación- accidental- puede ocurrir generalmente durante procedimientos de enfermería como cambios de posición, curaciones o baños en cama • La segunda situación- intencional- puede ocurrir como consecuencia directa de la intervención del pte

CONSECUENCIAS DE LA ENP La ENP incrementa la morbimortalidad y el numero de hospitalización días de en UCI y la necesidad de VM

La ENP se asocia a incremento en las tasas de reintubacion

Tanto la ENP como la reintubacion constituyen indicadores de mala calidad en el cuidado del pte internado en UCI

REINTUBACION • En un porcentaje bajo de ptes puede requerirse la reintubacion; principalmente si se presentan

Alteraciones cardiovasculares (alteraciones del ritmo, cambios importantes en las cifras de tensión arterial)

Deterioro de la función respiratoria (atelectasias, edema pulmonar postextubacion, obstrucción de la vía aérea superior , hipercapnia, hipoxemia, aumento del trabajo respiratorio, incapacidad absoluta para movilizar secreciones)

Alteraciones psicológicas (temor a asumir la ventilación espontanea, pánico incontrolable)

• Probablemente la causa que mas frecuentemente conduce a reintubacion es el edema de las estructuras que estuvieron en o con la vía aérea artificial.

EXTUBACION Y/O RETIRADA IMPOSIBLES • No siempre la retirada del ventilador y/o extubacion son posibles debido a la severidad del evento que indico el inicio del soporte ventilatorio. • Algunos ptes nunca logran ser liberados del respirador transformándose en el grupo “dependiente de ventilación mecánica”, en su mayoría individuos con EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares crónicas degenerativas • Las ppales causas del fracaso de la retirada y dependencia de la VM pueden resumirse en: – – – –

Alteraciones graves del intercambio gaseoso Falla de la bomba respiratoria Inestabilidad cardiovascular Dependencia psicológica

En estos ptes debe implementarse un plan de asistencia especial, que les permita por lo menos obtener una “relativa independencia”. Probablemente la traqueotomía y una estrategia orientada a conseguir soporte de manera intermitente (nocturna). Sin embargo, algunos ptes ni siquiera podrán alcanzar estas metas y deberán recibir de forma indefinida la ventilación mecánica

BIBLIOGRAFIA • Ventilación mecánica con aplicación al paciente critico, editorial distribuna. Carmelo Dueñas C. medico Guillermo Ortiz R. medico Marco A • Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica, tercera edición, William cristancho Gomez • Retirada del ventilador, William Cristancho Gomez, capitulo 47.

GRACIAS