Dokumen Akreditasi Pusk 4n6p4m

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN PADA POKJA ISTRASI DAN MANAJEMEN AKREDITASI PUSKESMAS BAB

STANDAR KRITERIA

BAB I PPP

1.1 Analisis kebutuhan masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

1.2 Pembahasan bersama masyarakat untuk mengetahui respon thd mutu dan kinerja pelayanan 1.3 Peluang pengembangan upaya pusk. dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif 1.4 Perencanaan operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi 1.5 Pemimpin dan penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor 2.1 Jenis- jenis pelayanan puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan masyarakat 2.2 Informasi tentang kegiatan Puskesmas

DOKUMEN YANG DISIAPKAN 1. SK Penetapan jenis pelayanan. Brosur, Papan pemberitahua dan Poster 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 3. RUK dan RPK 4. Notulen rapat penyusunan perencanaan 5. Renstra 6. POA 1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu 2. Hasil identifikasi 3. Analisis umpan balik masyarakat 1. Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut 2. Bukti inovasi dalam perbaikan program di Pusk 3. Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan / penggunaan teknologi intuk perbaikan mutu 1. Renstra lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas 1. 2. 3. 4. 5.

SOP menotoring Bukti monitoring SK Penetapan indikator prioritas Analisis hasil monitoring Revisi rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring 1. idem

1. Rekam bukti pemberian informasi kepada LP/LS tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan

2. 2.3 Akses masyarakat thd pengelola dan pelaksana pelayanan

1.

2. 3. 4. 2.4 Penjadwalan pelayanan disepakati bersama 2.5 Penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja

2.6 Adanya umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelauyanan 3.1 Kinerja puskesmas dan penyelenggaraan upaya puskesmas dianalisis sebagai bahan perbaikan. Hasil dibahas dan TL 3.2 Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja puskesmas

5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 1. 2.

kegiatan puskesmas Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian infomasi Hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg melayani program dan akses thd puskesmas Hasil evaluasi kemudahan untuk memperoleh pelayanan Jadwal pelayanan dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan puskesmas Media komunikasi Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas Hasil evaluasi apakah sudah sesuai dengan jadwal SOP Koordinasi dan integrasi Bukti pendokumentasian dan pencatatan kegiatan SOP tentang kajian masalah spesifik Hasil kajian terhadap masalah – masalah yang potensial yan g terjadi Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring Bukti pemberian informasi SOP koordinasi dalam pelaksanan program SK tentang penerapan manajemen risiko SOP keluhan dan umpan balik Media komunikasi untuk penyampaian umpan balik Hasil analisis dan RTL keluhan dan uimpan balik SOP penilaian kinerja Rencana monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjut

1. Kaji banding 2. Rekam tindak ;anjut kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja 3. RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja 4. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dikes Kab/Kota

BAB II KMP

1.1 Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang kota

1.2 Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat 1.3 Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan. 1.4 Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dngan pelayanan yang disediakan. 1.5 Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik

2.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten

1. Bukti analaisis kebutuhan pendirian Puskesmas 2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas 3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan. 4. Bukti izin operasional Puskesmas 1. Materi telusur dengan observasi

1. Denah Puskesmas

1. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 2. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring 3. Bukti tindak lanjut monitoring

1. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 2. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 3. Bukti tindak lanjut 4. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5. Bukti izin peralatan 1. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 2. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas 3. Uraian tugas Kepala Puskesmas 4. Dokumen profil kepegawaian dan Persyaratan Kepala Puskesmas

2.2 Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan

1. Bukti analisis kebutuhan tenga 2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut 4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang tersedia 5. Bukyi berupa surat izin sesuai yang dipersyaratakan

3.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggungjawab, ad alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain 3.2 Kejelasan tugas, peran, dan tanggungjawab pimpinan Puskesmas dan Penanbgung Jawab 3.3 Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara regular dan kalau perlu dilakukan perubahan

1. Struktur organisasi yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program Puskesmas 3. SOP/SPO komunikasi dan koordinasi

1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program, dan pelaksana kegiatan 2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 1. Buki evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas 2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

3.4 Pengelola dan 1. Persyaratan kompetensi Kepala pelaksana Puskesmas Puskesmas, Penanggung Jawab Program memenuhi standar dan pelaksana kegiatan 2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, kompetensi yang rencana pengembangan kompetensi dipersyaratkan dan ada Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab rencana pengembangan Program dan pelaksana kegiatan sesuai dengan standar yng 3. Kelengkapan file kepegawaian untuk telah ditentukan semua pegawai di Puskesmas yang apdate 4. Bukti pelaksnaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, Sertifikat pelatihan, dsb)

5. Bikti dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan 3.5 Karyawan baru harus 1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti orientasi supaya mengikuti program orientasi bagi Kepala memahami tugas pokok Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan tanggung jawab, yang dan pelaksana kegiatan yang baru 2. Kerangka acuan program orientasi, bukti diberikan kepada nya. pelaksanaan kegiatan orientasi Karyawan wajib mengikuti 3. SOP/SPO untuk mengikuti seminar dan Diklat yang dipersyaratkan Diklat 3.6 Pimpinan Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, menetapkan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2. SOP/SPO entang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai agar tujuan dan tata nilai Puskesmas mampu memenuhi 3. SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata kebutuhan masyarakat nilai dan tujuan Puskesmas disertai dengan bukti 4. SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi tujuan, tata nilai Puskesmas. 3.7 Pimpinan Puskesmas 1. SOP Pengarahan Kepala Puskesmas menunjukkan arah strategi maupun oleh Penangung Jawab Program dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan tugas dan tanggung pelayanan, upaya/ jawab 2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan kegiatan Puskesmas dan 3. SOP/SPO Penilaian kinerja dan bukti bertanggung jawab penilaian kinerja terhadap pencapaian 4. Struktur organisasi setiap program tujuan , kualitas konerja 5. SOP/SPO pencatatan dan pelaporan dan terhadap pengunaan 6. Dokumen pencatatan dan pelaporan sumber daya 3.8 Puskesmas 1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, memfasilitasi Penanggung Jawab program dan pembangunan yang pelaksana kegiatan yang menunjukkan berwawasan kesehatan tanggung jawab untuk memfasilitasi dan pemberdayaan kegiatan pembangunan berwawasan masyarakat dalam kesehatan dan pemberdayaan Puskesmas. 2. SOP Pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di perencanaan, maupun pelaksanaan wilayah kerja Puskesmas program Puskesmas mulai dari perencanaan, 3. SOP komunikasi dengan sasaran program pelaksnaaan dan evaluasi

pelayanan.

3.9 Pimpinan Puskesmas dan Penanggunbg Jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan 3.10 Pimpinan dan Penanggung Jawab upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral

3.11 Pedoman dan prosedur penyelenggaraan program / Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, di dokumentasikan dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan 3.12 Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung

tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas 1. Kerangka Acuan, SOP/SPO, instrument akuntabilitas Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab Pelayanan 2. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pendelegasian kewenangan 3. SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksna kepada Penanggung Jawab program dan pimpinan Puskesmas untk perbaikan kinerja

1. Hasil minilokakarya lintas program dan lintas sektoral tentang identifikasi pihakpihak terkaitdalam penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas 2. Uraian tugas dari masing-masing lintas terkait 3. SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait 4. SOP evaluasi peran pihak terkait . Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 1. Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka Acuan Penyelenggaraan Program 2. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-maaya Puskesmas 3. SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas 4. SK, Pedoman dan SOP/SPO pengendalian dokumen dan SOP/SPO pengendalian rekaman 1. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal 2. SOP/SPO komunikasi internal

Jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar upaya Puskesmas dan kegatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efesien

3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal 4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal 5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal (coffe morning)

3.13 Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan

1. SOP/SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan 2. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan Manajemen Risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko. Identifikasi risiko. Analisis risiko, pencegahan risiko 3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negative terhadap lingkungan dan pencegahannya. 1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankesyg ada di wilayah kerjanya 2. Program pembinaan dan jadwal serta penanggung jawab tiap pembinaan 3. Rekam kegiatan pembinaan 4. Rekam tindak lanjut 5. Lapora n

3.14 Jringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat. 3.15 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab upaya puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam pengelolaan keuangan pelayanan 3.14 3.16 Pengelolaan keuangan puskesmas sesuai dengan peraturan yg berlaku

1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2. Panduan penggunaan anggaran 3. Panduan pembukuan anggaran 4. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan 5. Hasil audit pengelola keuangan 6. 1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2. Panduan pengelolaan keuangan dan dokumen rencana anggaran 3. Proses pengelolaan keuangan 4. Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan 5. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

3.17 Tersedia data dan informasi di Puskesmas

1. 2. 3.

keuangan SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi SK pengelola informasi sesuai dengan uraian tugas dan tanggungjawab SOP pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban pengguna jasa puskesmas

4.1 Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yg terkait

1.

4.2 Adanya peraturan internal Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal puskesmas 2. Sesuai dg visi, misi, tata nilai, tujuan puskesmas

5.1 Adanya kontrak yang jelas dengan pihak ke tiga

1. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga/PKS 2. SK penetapan pengelola kontral kerja Dokumen Kontrak/PKS

5.2 Kerjasama pihak ke tiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan criteria yg telah ditetapkan dan ditindaklanjuti 6.1 Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan scara jelas dan akurat

1. Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak 2. SOP monitoring pihak kinerja ketiga, instrument monitoring dan evaluasi. 3. Hasil monitoring kinerja 4. Bukti tindak lanjut hasil monitoring

2. 3.

1. SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang 2. Daftar inventaris 3. Program pemeliharaan dan b ukti 4. SK penanggungjawab kebersihan lingkungan puskesmas. 5. Program kerja kebersihan lingkungan 6. SK Penanggungjawab kendaraan 7. Program kerja kendaraan 8. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

BAB III 1.1 Poimpinan Puskesmas PMP menetapkan manajemen mutu

1.2 Pimpinan Puskesmas, penangungjawab mutu, penanggung jawab upaya puskesmas menerapkan perbaikan kinerja yg berkesinambungan yg tercermin dalam pengelolaan dan kegiatan sehari-hari 1.3 Pimpinan puskesmas dan penanggungjawab upay puskesmas melalkukan evaluasi kegiatan perbaikan melalui audit internal yg dilaksanakan secara periodik

1.5 Adanya upaya memberdayakan pengguna puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja puskesmas

1. SK Penangung jawab manajemen mutu 2. Uraian tugas wewenang dan tnaggung jawab 3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas 4. SK Kepala Puskesmas tentang manajemen mutu 5. Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu secara tertulis 1. Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas 2. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 3. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen mutu 4. Pelaksanan rekomendasi hasil tinjauan manajemen mutu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

1. 2. 3.

Laporan kinerja, analisis data kinerja SOP Audit internal Tim Audit internal Pelatihan tim audit internal Program kerja audit internal Laporan hasil audit internal Lapofran tindak lanjut temuan audit internal SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat Analisis dan tindak lanjutan terhadap asupan

1.6 Peningkatan kinerja 1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan puskesmas dilaksanakan indikator mutu dan kinerja puskesmas. secara berkesinambungan, 2. Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yg dikumpulkan secara Jika hasil pelayanan dan

hasil upaya/kegiatan yg tidak mencapai target maka dilakukan upaya perbaikan berupa koeksi, tindakan koreksi maupun tindakan preventif 1.7 Dilakukan kegiatan kaji banding dengan puskesmas lain tentang kinerja puskesmas

periodik 3. SOP tindakan korektif 4. SOP tindakan preventif 5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai 1. Rencana kaji banding (Kerangka Acuan) 2. Instrumen kaji banding 3. Dokumen pelaksanaan kaji banding analisis hasil kaji banding 4. Rencana tindak lanjut kaji banding 5. Hasil evalasi tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding