Dokumentasi Dengan Metode Soap 2k1n2f

TUGAS ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS DOKUMENTASI DENGAN METODE SOAP

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 16 1.

Yuliana Asti Awalia

11241039

2.

Yulis Hana Pratiwi

11241020

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG PROGRAM STUDI KEBIDANAN METRO

TAHUN 2012/2013

DOKUMENTASI KEBIDANAN DENGAN MENGGUNAKAN METODE SOAP 1. Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan). Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien. (Estiwidani dkk, 2008) Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian

adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan

objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan atau kebidanan serta respons pasen diterimanya.

terhadap asuhan yang

Dengan demikian dokumentasi keperawatan atau kebidanan

mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan atau kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan atau kebidanan yang dilaksanakan sesuai

standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan / kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan / kebidanan secara baik dan benar Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan atau kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan atau kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat atau bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Dalam rangka mengevaluasi perkembangan atau kemajuan klien dapat dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara bidan dan klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. (Mufdililah dkk, 2009) 2. Fungsi Dokumentasi a. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan b.

Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan

c. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis

kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan d. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

e. (Syofyan, 2004)

3. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi : a. Nilai hukum - catatan informasi tentang klien atau pasien merupakan

dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan pelanggaran etika & moral profesi , dokumentasi dapat merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah dilakukan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi. b.

Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.

c.

Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap masalah yang terkait dengan klien atau pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi atau dilakukan terhadap pasien atau klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter atau ahli gizi dsb.

d.

Nilai istrasi termasuk salah satunya adalah biaya atau dana – dapat dipergunakan sebagai pertimbangan atau acuan dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan atau dikeluarkan untuk asuhan.

e.

Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , karena menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan ).

f.

Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset ).

Akreditasi atau audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan atau memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam masalah kebidanan. (Estiwidani dkk, 2008) Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:  Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain  Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.  Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996) menambahkan, dengan:  Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.  Untuk mencegah kehilangan informasi.  Agar dapat dipelajari perawat lain. 4. Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi a.

Jangan mencoret - coret tulisan yang salah , karena akan terlihat seperti bidan mencoba menutupi sesuatu atau informasi atau merusak catatan. Jika ada kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada tulisan yang salah dengan diberi catatan “ salah “ dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan yang benar.

b.

Jangan memberi komentar atau menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau tindakan yang dilakukan.

c.

Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , karena kesalahan mencatat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.

d.

Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang ada.

e. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang

lugas dan jelas ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena

tulisan yang tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan dan menimbulkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil , karena mudah terhapus). f.

Hindari catatan yang bersifat umum , karena informasi yang specific tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang.

Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya atau ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi yang lengkap, obyektif , dapat dipercaya , karena hal tersebut.dapat menjadi bumerang bagi bidan jika dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang ada. (Estiwidani dkk, 2008)

5. Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan a.

Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan

b.

Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas.

c.

Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya, rupanya).

d.

Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

e.

Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-lain.

f.

Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.

g. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya

dengan garis atau tanda silang.

h.

Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya. (Estiwidani dkk, 2008)

6. Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik a.

Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas.

b. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan c. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat. d. Pada keadaan emergensi atau gawat darurat dimana bidan terlibat

langsung dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan dan obat- obatan yang diberikan secara berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu koreksi. (Estiwidani dkk, 2008)

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:  Tersedia format untuk dokumentasi.  Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.  Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.  Catatan dibuat kronologis. 7. Dokumntasi Dengan Metode SOAP

Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah analisis/assessment, dan P adalah planning. Metode pencatatan ini

merupakan jenis pencatatan yang sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut: A. S : SUBJEKTIF -

Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamneses sebagai Langkah 1 Varney

-

Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)

-

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

B. O : OBJEKTIF -

Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.

-

Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .

-

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lainlain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

C. A : ASSESSMENT Analysis atau assessment adalah pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Oleh karena keadaan pasien yang dapat berubah setiap saat dan akan ditemukannya data atau informasi baru dalam data subjektif maupun objektif,maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut agar dapat mengikuti perkembangan pasien. Analisis yang tepat dan akurat dalam mengikuti perkembangan pasien akan menjamin diketahuinya dengan cepat perubahan pada pasien sehingga bila terdapat hal-hal yang tidak diinginkan dapat segera ditangani. Analisis data adalah melakukan interpretasi data yang telah dikumpulkan, mencakup : a. Diagnosis/masalah kebidanan b. Diagnosis/masalah potensial c. Perlunya antisipasi diagnosis/masalah potensial dan tindakan segera

(langkah 2, 3, dan 4 manajemen varney)

D. P : PLANNING Planning atau rencana adalah membuat rencana asuhan untuk saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus dapat mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam

batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, seperti dokter. Meskipun dalam istilah “P” adalah planning/rencana saja, namun “P” dalam metode SOAP ini juga mengandung implementasi dan evaluasi atau dengan kata lain planning mengandung langkah 5, 6, dan 7 dalam manajemen Varney. Pendokumentasian “P” dalam SOAP ini adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun berdasarkan keadaan dan untuk mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan dapat membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisisnya juga berubah,maka rencana asuhan maupun implementasinya juga akan berubah. Dalam planning ini juga harus mencantumkan evaluation atau evaluasi, yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan atau hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan atau asuhan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan. 8. Alasan Penggunaan Metode SOAP

Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu: 1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan. 2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian. 3. SOAP

merupakan

mengorganisasikan

urutan-urutan pikiran

komprehensif. (Mufdililah dkk, 2009)

dalam

yang

dapat

pemberian

membantu

asuhan

yang

bidan bersifat

DAFTAR PUSTAKA

Estiwidani, Meilani, Widyasih, Widyastuti, Konsep Kebidanan.2008. Yogyakarta: Fitramaya Syofyan,Mustika,et all.50 Tahun IBI Bidan Menyongsong Masa Depan Cetakan ke-III.2004. Jakarta: PP IBI. Mufdililah,

Muslihatun,

Wafi

Nur,

Kebidanan.Yogyakarta: Fitramaya

Setiyawati,

Nanik.2009.Dokumentasi