Epidemiologia - Introduzione l6t4s

Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro” Corsi di Laurea Professioni Sanitarie

Epidemiologia Prof. Fabrizio Faggiano

Obiettivi del corso 1. storia naturale della malattia e interventi di prevenzione e cura 2. la frequenza delle malattie: prevalenza, incidenza, rischi e tassi 3. disegni di studio per la misura della frequenza delle malattie 4. la causalità in medicina: disegni di studio e misure per la determinazione di una associazione fra fattori di rischio e malattia 5. la misura dell’efficacia di un intervento sanitario: studi randomizzati e metanalisi

Storia naturale della malattia

Esposizione ai fattori di rischio di malattia

Latenza

Sopravvivenza

PREVENZIONE PRIMARIA

PREVENZIONE SECONDARIA

DIAGNOSI, CURA, RIABILITAZIONE

Nascita (fattori genetici, famigliari, early life)

Esito Inizio biologico della malattia

Primi sintomi della malattia

Ruolo dell’epidemiologia Causalità

Efficacia prevenzione

Efficacia diagnosi precoce

Esposizione ai fattori di rischio di malattia

Latenza

Sopravvivenza

PREVENZIONE PRIMARIA

PREVENZIONE SECONDARIA

DIAGNOSI, CURA, RIABILITAZIONE

Nascita (fattori genetici, famigliari, early life)

Efficacia diagnosi e trattamenti

Esito Inizio biologico della malattia

Primi sintomi della malattia

Prevenzione primaria • Ogni attività che ha per obiettivo l’eliminazione o la riduzione dell’esposizione a un fattore di rischio certo di malattia: – Aumento del prezzo delle sigarette per ridurre l’iniziazione al tabagismo – Raccomandazione di smettere di fumare fatta dall’infermiere al paziente – Uso di materassi speciali per la riduzione della frequenza di piaghe da decubito – Raccomandazione di consumare meno bevande gassate per ridurre l’obesità

Prevenzione secondaria • Diagnosi precoce di una malattia. Effettuazione di test diagnostici su popolazione senza sintomi con l’obiettivo di: – Identificare una condizione patologica prima che si sviluppino i sintomi – in modo che il trattamento sia più efficace – e che venga posticipato l’esito negativo

• Per esempio: – – – –

Pap test per il tumore del collo dell’utero Mammografia per il tumore della mammella Sigmodoscopia per il tumore del colon Tac spirale per il tumore del polmone

Studio della eziologia RR>1

Determinante Determinante:

Evento Relazione di occorrenza

Fattore che modifica la probabilità che si verifichi l’evento in studio. Può essere: • fattore di rischio: aumenta la probabilità dell’evento; • fattore di protezione: diminuisce la probabilità dell’evento;

Evento: Transizione o cambiamento di stato: malattia (morbosità), decesso (mortalità, letalità). A volte si studiano condizioni, stati.

Studio della eziologia Rischio: Probabilità che si sviluppi un evento in un certo tempo: • rischio di sviluppare un tumore o di morire • rischio di avere una complicanza; • rischio di guarigione.

Rischio relativo (RR): Rischio di sviluppare un evento di una popolazione esposta ad un certo fattore rispetto ad una popolazione non esposta (o esposta ad un altro fattore), convenzionalmente a rischio=1: • il RR=20 di sviluppare un tumore polmonare di un fumatore, rispetto ad un non fumatore (RR=1) • RR=0.7 dei trattati vs non trattati di sviluppare un decubito

Il paradigma della prevenzione primaria RR<1

intervento

RR>1

determinante

malattia

Intervento: Intervento, programma, politica, in generale tecnologia che ha per obiettivo la riduzione della prevalenza dei fattori di rischio di malattia (o aumento dei fattori di protezione) in una popolazione. Al fine di ridurre l’incidenza di malattia.

Lo studio dei trattamenti

RR<1

trattamento

esito neg efficacia

Lo studio di interventi diagnostici RR<1

diagnosi

trattamento validità

esito neg efficacia

efficacia diagnostica

Esito neg: Esito che il trattamento mira a prevenire. Morte, recidiva, ricorrenza

Es.: il paradigma della prevenzione delle dipendenze RR<1

intervento

RR>1

fattore di rischio efficacia pot.

uso di droga eziologia

efficacia reale?

Efficacia: Misura della capacità di un intervento di raggiungere i propri obiettivi

Lo studio di interventi prevenzione secondaria RR<1

test

diagnosi validità

tratt. validità

esito neg efficacia

efficacia diagnostica

Test: Esame di diagnosi precoce che mira a diagnosticare la malattia in assenza sintomi, quando il suo trattamento è più efficace.

Definizioni di Epidemiologia That branch of medical science which treats of epidemics.

Oxford English Dictionary

Offre il quadro dell’occorrenza , della distribuzione e dei tipi delle malattie umane nelle diverse epoche e regioni geografiche e rende conto delle loro relazioni con i fattori esterni. Hirsh, 1883 E’ la scienza degli episodi di massa delle malattie infettive.

Frost, 1927

Epidemiology is concerned with the patterns of disease occurrence in human populations and of the factors that influence these patterns. Lilienfield, 1957 L’osservazione sul campo delle malattie così come occorre naturalmente nelle popolazioni. Riguarda le mutue relazioni tra l’uomo e il suo ambiente, con la salute e la malattia intesi come esempi selezionati di questa interazione. Plonkett, 1960 Lo studio della distribuzione e dei determinanti della frequenza delle malattie. MacMahon, 1970 The study of the distribution of a disease or a physiological condition in human populations and of the factors that influence this distribution. Lilienfield, 1973

Definizioni di Epidemiologia (2) Studio della salute e della malattia nelle popolazioni umane. Serve per: descrivere lo stato di salute della popolazione spiegare l’eziologia delle malattie predire l’occorrenza delle malattie nella popolazione suggerire interventi preventivi, curativi e riabilitativi valutare l’efficacia. Kleinbaum, 1982

Given the applicability of the formal aspects of the epidemiology discipline of research not only to nonmedical states and events in man but to nonhuman objects as well,…, it would be good to replace the term “epidemiology” – which refers to people – with something less specific, but an appealing suggestion has not yet been made. Miettinen, 1985

Definizioni di Epidemiologia (3) The study of the distribution and of the determinants of the health related states or events in specified populations, and the application of this study to control of health problems. Last, 1995 Study includes surveillance, observation, hypothesis testing, analytic research, and experiments. Distribution refers to analysis by time, place, and classes of persons affected. Determinants are all the physical, biological, social, cultural, and behavioural factors that influence health. Health-related states or events include diseases, causes of death, behaviour such as tobacco, reactions to preventive regimens, and provision and use of health services. Specified populations are those with identifiable characteristics such as precisely defined numbers. Application to control… makes explicit the aim of epidemiology to promote, protect, and restore health.

Obiettivo dell’Epidemiologia • Lo studio della variazione di eventi/condizioni al variare di caratteristiche individuali in una popolazione

Oggetti e finalità dell’Epidemiologia Oggetti

Finalità descrizione predizione spiegazione valutazione

Eventi/ condizioni Caratteristiche individuali Popolazione

DISEGNI DI STUDIO

Disegno dell’osservazione

Determinante

Evento

Come misurare un rapporto causale? NODI METODOLOGICI

TIPI DI STUDIO OSSERV.LE

SPER.LE

Fonti di errore casuale Natura probabilistica dei fenomeni biologici

campione

campione

Fonti di errore sistematico Variabilità della storia naturale

reference

reference

Interferenza di concause (confondimento)

controllo

randomizzazione

Influenza dell’osservatore

cecità/aggiust.

cecità

Effetti estranei (suggestione, recall bias..)

aggiustamento

placebo

Confondimento (I) Comparison of treatment of renal calculi by open surgery and percutaneous nephrolithotomy Intervention

N.

Successes

Success rate

Open surgery Percutaneus Nephrolithotomia

350 350

273 289

78% 83%

…Success was achieved in 273(78%) patients after open surgery, 289 (83%) after percutaneous nephrolithotomy...

Charig et al, BMJ 1986; 292:879

Confondimento (II) Stratified analysis by size of stones Intervention

N.

Successes

Success rate

<2 cm stones Open surgery Percutaneus nephrolithotomia

87 270

81 234

93% 87%

2 cm stones Open surgery Percutaneus nephrolithotomia

263 80

192 55

73% 69%

Charig et al, BMJ 1986; 292:879

Rischio di salpingiti e uso della IUD

Il numero di partner è il confondente principale della relazione di occorrenza

Confondimento (III)

D

RR

E

Confondente Il confondente è una concausa dell’evento in studio che è statisticamente associata con il determinante

Controllo del confondimento

Def: disegni particolari dell’osservazione in grado di neutralizzare l’effetto del/dei confondenti

Presupposto è la identificazione di tutti i confondenti (ad eccezione della randomizzazione)

Controllo del confondimento RESTRIZIONE eliminazione dalla popolazione-base dello studio di una o più categorie di confondente in modo che ne rimanga una soltanto. Es: (1) ca-co ospedaliero, sia i casi (al primo ricovero per cirrosi) che i controlli (ricoveri per cause non associabili al fumo) dovranno essere bevitori (o non bevitori). ACCOPPIAMENTO il controllo viene scelto in base al caso: deve essere portatore degli stessi fattori di confondimento. Es: (1) in un ca-co di popolazione, per ogni caso (prima diagnosi di cirrosi), un controllo (campione di popolazione sano) non bevitore. STRATIFICAZIONE l’informazione sul confondente viene accuratamente raccolta dallo studio, e le analisi effettuate separatamente per i soggetti con confondente rispetto a quelli senza. Es: (2) coorte di esposti a cancerogeni professionali, rischi relativi separati per fumatori e non fumatori. STANDARDIZZAZIONE la presenza del confondente viene accuratamente raccolta dallo studio, e applicate tecniche statistiche (RR di Mantel Henzel, analisi multivariata) per avere RR aggiustati per il confontimento. Es (3): sia per i trattati che per i non verrà raccolto lo stadio della malattia per ottenere RR di guarigione standardizzati tramite analisi multivariata. RANDOMIZZAZIONE i candidati allo studio (soggetti che rispondono a criteri di inclusione definiti) vengono asseganti a due gruppi con metodo random. Ad un gruppo viene assegnato il trattamento in studio, all’altro il placebo.

Disegno dell’osservazione Il disegno dell’osservazione (study design), è quell’insieme di regole e procedure messe in atto per prevenire le distorsioni descritte… …nella conduzione di uno studio che mira a stabilire una relazione causale

Disegno dell’osservazione

Caso-controllo Determinante

Evento Coorte

Testo consigliato Faggiano, Donato, Barbone Manuale di Epidemiologia per la sanità pubblica Centro Scientifico Editore (25€)