Evidence Based Practice Dalam Keperawatan r611u

CRITICAL APPRAISAL DIAGNOSIS

DIAGNOSTIC ACCURACY OF SPIROMETRY IN PRIMARY CARE Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Individu pada EVIDENCE BASED PRACTICE DALAM KEPERAWATAN

Dosen Pengampu: Heru Subekti, S.Kep., Ns., MPH

Disusun Oleh:

ZURRIYATUN THOYIBAH 13/353949/PKU/13784

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2014

A. Skenario Tn. P berusia 29 tahun datang ke sebuah klinik kesehatan dengan keluhan sesak nafas dan batuk. Dari hasil pengkajian Tn. P mengatakan dalam beberapa bulan terakhir sering batuk berdahak pada pagi hari dan terkadang sesak nafas. Tn. P mengatakan bahwa dia adalah seorang perokok aktif. Setelah melakuakan pemeriksaan fisik terhadap Tn. P, dokter meminta Ners Z melakukan pemeriksaan menggunakan spirometri untuk mengukur fungsi pernafasan. Berdasarkan hasil pengukuran spirometri, dokter mendiagnosis Tn.P menderita asma. Kemudian Tn. P bertanya pada perawat dan dokter apakah hanya dengan pengukuran nafas dia dinyatakan menderita asma? B. Pertanyaan Apakah pengukuran menggunakan spirometri dapat secara akurat mendiagnosis asma pada pasien dewasa? P : Adult I : Spirometry C :O : Asthma C. Strategi Pencarian Database Pencarian dilakukan melalui Pubmed. Berdasarkan petunjuk yang didapatkan dari Buku Kerja Evidence Based Practice Edisi Kedua (Glasziou, 2012), untuk meningkatkan kualitas penelitian yang diterima maka penulis mencari sumber pada Clinical Queries. Kemudian penulis memasukkan istilah asthma AND spirometry AND Adult, setelah itu muncul pilihan category dan scope dari jurnal yang diinginkan. Pada kolom kategori penulis memilih “diagnosis” karena evidence yang dicari terkait diagnosis dan pada kolom scope penulis memilih “narrow” untuk mendapatkan arikel yang lebih spesifik dan tinggi relevansinya dengan penelitian yang dicari. Sehingga kombinasi yang muncul (Etiology/Narrow[filter]) AND (asthma AND spirometry AND Adult). Penulis mendapatkan 94 jurnal terkait. Kemudian dipilih petunjuk “see all” dan penulis melakukan pembatasan yaitu: free full text available, publication date 5 years, species humans, languages English. Berdasarkan pembatasan tersebut didapatkan 14 jurnal. Setelah membaca abstrak dari masing-masing jurnal, penulis memilih jurnal yang berjudul: Diagnostic Accuracy Of Spirometry In Primary Care.

2|

Dalam jurnal Diagnostic Accuracy Of Spirometry In Primary Care tersebut,

reference

test

yang

digunakan

adalah

whole

body

bodyplethysmography (WBP) dan bronchial provocation (broncodilator response) dan sebagai uji diagnosis pembanding atau index test adalah spirometri untu mendiagnosis COPD, Asma dan OAD (Obstuctive Airway Disease). Tujuaannya adalah mengevaluasi sentifitas, spesisfisitas, nilai ramal positif dan nilai ramal negatif uji diagnosis spirometri. Oleh karena itu, jurnal tersebut dianggap dapat menjawab pertanyaan klinis dan sesuai dengan pasien pada kasus. D. Melakukan Kritisi Jurnal 1. Validitas jurnal a. R - Was the diagnostic test evaluated in a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)? Dalam jurnal tersebut, reference test yang digunakan adalah whole body bodyplethysmography (WBP) dan bronchial provocation (broncodilator

response) dibandingkan dengan spirometri. Tes

diagnostik spirometri digunakan pada spektrum yang luas, misalnya pada kasus COPD (asma bronkial, bronkitis kronis dan emfisema) atau asma saja. Spirometri dapat digunakan untuk mendeteksi pada awal penyakit. Spirometri memiliki akurasi yang tinggi dalam mendiagnosis COPD. Begitu juga untuk mendiagnosis asma. Akan tetapi, untuk asma tidak hanya menggunakan spirometri tetapi dikombinasikan dengan pemeriksaan lain seperti bronchial provocation. Penelitian ini dilakukan dengan metode cross sectional yang dilaluka

pada

bulan

Januari

2006

sampai

Desember

2007.

Pengambilan sampel tidak dilakukan secara acak, tetapi melalui teknik consecutive issions, yaitu pasien-pasien yang mengunjungi 14 dokter umum yang bekerja di 10 tempat praktik umum untuk pertama kalinya dengun keluhan dyspneu, batuk atau dahak. Didapatkan 219 pasien. Kriteria eksklusi juga disebutkan dengan jelas yaitu pasien yang belum didiagnosis OAD dan belum pernah menerima obat anti obstruktif, tidak pernah menerima pemeriksaan dengan bronkodilator atau provokasi bronkial dan kehamilan. 3|

Data demografi pasien tidak dijelaskan secara detail, disebutkan bahwa dari 219, jumlah wanita 127 dengan rata-rata umur 43 tahun dan body mass index 25,3. b. A - Was the reference standard ascertained regardless of the index test result? Total populasi dalam penelitian ini adalah 293. Tetapi ada 74 pasien

yang

menolak

dilakukan

reference

test

whole

body

bodyplethysmography sehingga pasien yang masuk dalam sampel adalah 219. Index testnya adalah spirometri. Kedua uji diagnostik (reference test dan spirometry) dilakukan pada semua pasien dalam penelitian ini. c. Mbo - Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis? Reference test dalam penelitian ini sesuai untuk mendiagnosis COPD, asma atau OAD. Reference test yang digunakan merupakan kombinasi antara whole body body plethysmography dan bronchial provocation. Kedua uji diagnostik (reference test dan spirometry) dilakukan

pada

semua

pasien

dalam

penelitian

ini.

Dalam

pelaksaanaannya tes dilakukan secara independen oleh dokter umum yang terlatih dan pneumologist. Tes spirometri dilakukan oleh 10 dokter umum yang sudah terlatih. Mereka diberikan spirometer yang sudah dikalibrasi dan langsung terhubung dengan komputer untuk menjamin mutu internal. Kemudian dokter tersebut diminta untuk membuat diagnosis berdasarkan hasil tes.

4|

Setelah menjalani tes spirometri, semua pasien dirujuk ke laboratorium

fungsi

paru

untuk

dilakukan

tes

whole

body

plethysmography dan bronkial provocation. Setelah itu, pneumologist yang ada di laboratorium mendiagnosis pasien tanpa mengetahui hasil diagnosis yang diberikan dokter umum pada saat tes spirometri (The pneumologist was blinded against the diagnosis of the GP).

5|

2.

What Where the Result Data awal disajikan secara deskriptif . Sensitivitas , spesifisitas, dan nilai-nilai prediksi spirometri (FEV1 dan atau FEV1/VC) oleh dokter umum dihitung dengan tabel kontingensi dua kali dua dengan diagnosis dari pneumologist (WBP dan bronchial provokasi ) sebagai ' standar emas' . Data dianalisis dengan SPSS 15.0 for Windows. Interval kepercayaan 95 % dihitung dengan menggunakan metode Wilson dengan paket statistic CIA (Confidence Interval Analysis). a. Study population Sebanyak 293 pasien dinilai untuk kelayakan. 74 pasien menerima spirometri tetapi tidak ingin menerima seluruh tubuh dan akhirnya body whole plethysmography dan provokasi bronkial . Oleh karena itu, sama 219 pasien berpartisipasi dalam penelitian ini 127 (57,7 %) adalah perempuan. Usia rata-rata adalah 43,8 tahun. Rata-rata indeks massa tubuh (BMI) adalah 25,3 (SD 4,4). Dari 78 pasien (35,6%) menunjukkan obstruksi jalan napas dalam praktek dokter umum dan 138 (63,0 % ) tidak ada temuan abnormal di spirometri. Tiga hasil spirometri yang hilang pada follow up . Berdasarkan diagnostic yang dibuat di laboratorium fungsi paru-paru, 90 (41,1 %) pasien menderita asma, 50 (22,8 %) dari peserta pasien mengalami

6|

obstruksi saluran napas yang ireversibel (PPOK) , dan 79 (36,1 %) tidak menunjukkan temuan abnormal . Diagnosis asma dibuat pada 76 kasus dengan provokasi bronkial, dengan hanya 14 pasien yang diidentifikasi hanya berdasarkan pengujian bronkodilator. Keputusan bahwa provokasi bronkial positif dibuat di 74 kasus dengan 20 % penurunan dari FEV1 dan dalam dua kasus dengan ekstrim peningkatan resistensi saluran napas disertai dengan pengembangan gejala klinis asma selama bronchial provokasi . Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam seks ( p = 0,272 ) antara ( p = 0,719 ) atau obesitas ( BMI ≥ 30) dari kedua diagnosa (uji chi -square ).

b. Performance of spirometry in general practice Spirometri menunjukkan hasil yang sesuai dengan pedoman ERS dalam 86 (39,8 %) kasus. Tingkat kepatuhan moderat terhadap ERS di 82 ( 38,0 % ) kasus . Dalam 48 ( 22,2 % ) kasus kriteria ERS tidak terpenuhi . Misalnya, kurva aliran volume yang cacat atau tidak benar-benar direproduksi. Secara keseluruhan, 78 ( 36,1 % ) manuver spirometri menunjukkan obstruksi

jalan napas. Sedangkan, tes

reversibilitas bronchial hanya dilakukan di 37 ( 47,4 % ) dari 78 kasus ini.

7|

c. Estimates of diagnostic accuracy of spirometry in general practice In relation to the COPD diagnosis, 26 patients were diagnosed false positive. 12 of these spirometric maneuvers showed full/moderate adherence, and 14 were not according to guidelines. Four patients were diagnosed as false negative as the forced maneuvers in spirometry were performed weakly, thus resulting in a virtually normal Tiffeneau ratio. In these cases was FEV1 > 80% of predicted and FEV1/VC < 0.70 in the WBP as reference standard. Sensitivity was 92% and specificity 84%. Thus the pretest probability could be enhanced reasonably from 23% to a posttest probability (PPV) of 63%; and COPD could be ruled out with high certainty (NPV 97%). 63 patients with asthma were diagnosed false negative as they showed no abnormal findings in spirometry. It was only possible to identify them through bronchial provocation. Eight patients were diagnosed false

8|

positive; two of these spirometric maneuvers showed good adherence, and six were not according to guidelines. The pretest probability was enhanced from 41% up to 77%. However, asthma could not be ruled out, since NPV (53%) was similar to the pretest probability of 'not having asthma' (1-p = 59%); and 1-p was within the confidence interval of NPV (95%CI 45–61). The spirometric results as a part of the WBP investigation in the lung function laboratory are given in. Only 14 patients were identified by airway obstruction FEV1 < 80% of predicted and positive bronchial reversibility testing. In addition to this, under these optimal conditions with optimal differentiation between asthma and COPD, the sensitivity for diagnosing asthma solely on basis of spirometric maneuvers was only 16%. Again, NPV was similar to the pretest probability of 'not having asthma'.

d. Diagnostic decision making by the GP The comparison of the diagnoses by the general practitioners with the diagnoses of the pneumologists demonstrated a reasonable agreement with respect to COPD. Additionally, the GPs suspected asthma correctly in 76.7% of asthma cases despite the diagnostic uncertainty using spirometry. Indeed the prevalence of asthma was overestimated with 58.2% of healthy subjects suspected of having

9|

asthma; and 7.8% of patients with asthma were considered to be healthy.

Kesimpulan Hasil 1. Spirometry terhadap COPD (208 PASIEN) a. Sensitivitas : 92% (95% CI 80-97).

10 |

Hal ini menunjukkan bahwa akurasi spirometri tinggi dalam mendiagnosa COPD. Dari 208 pasien, 48 pasien mengalami COPD dimana 44 pasien memiliki hasil tes spirometri positif dan 4 pasien (8%) memiliki hasil tes spirometri negatif. b. Spesisifisitas : 84% (95% CI 77-89) Spesifisitas spirometri menunjukkan bahwa dari 208 pasien, 160 pasien tidak mengalami COPD dimana 134 pasien memiliki hasil tes spirometri negatif dan 26 pasien (16%) memiliki hasil tes c.

spirometri positif. Nilai Ramal Positif : 63% (95% CI 51-73) Nilai ramal positif menunjukkan bahwa dari 208 pasien, 70 pasien memiliki hasil tes spirometri positif, 44 diantaranya mengalami

d.

COPD dan 26 (37%) tidak mengalami COPD. Nilai Ramal Negatif : 97% (95% CI 93-99). Nilai ramal negatif menunjukkan bahwa dari 208 pasien, 138 pasien memiliki hasil tes spirometri negatif, 4 pasien (3%) diantaranya mengalami COPD sedangkan 134 lainnya tidak

mengalami COPD. e. Likelihood ratio: sensitifitas/1-spesifisitas (0,92/1-0,84): 5,75 Nilai LLR 5-10 menunjukkan bahwa tes tersebut adalah tes yang baik untuk membantu menentukan diagnosis. 2. Spirometry terhadap Asma tanpa COPD (168 PASIEN) a. Sensitivitas : 29% (95% CI 21-39) Sensitivitas spirometri menunjukkan dari 168 pasien, 89 pasien yang mengalami asma hanya 26 pasien yang memiliki hasil tes spirometri positif sedangkan 63 pasien (71%) memilki hasil tes spirometri negatif. Hal ini menunjukkan bahwa akurasi spirometri rendah, b.

diperlukan

kombinasi

pemeriksaan

lainnya

untuk

mendiagnosis asma secara akurat. Spesisifisitas : 90% (95% CI 81-95) Spesifisitas spirometri menunjukkan bahwa dari 168 pasien, 79 pasien tidak mengalami asma dimana 71 pasien memiliki hasil tes spirometri negatif dan 8 pasien (10%) memiliki hasil tes spirometri

c.

positif Nilai Ramal Positif : 77% (95% CI 60-88)

11 |

Nilai ramal positif menunjukkan bahwa dari 168 pasien, 34 pasien memiliki hasil tes spirometri positif, 26 diantaranya mengalami d.

asma dan 8 (23%) tidak mengalami asma. Nilai Ramal Negatif : 53% (95% CI 45-61). Nilai ramal negatif menunjukkan bahwa dari 168 pasien, 134 pasien memiliki hasil tes spirometri negatif, tetapi 63 pasien (47%)

mengalami asma dan 71 lainnya tidak mengalami asma. e. Likelihood ratio: sensitifitas/1-spesifisitas (0,29/1-0,90): 2.9 Nilai LLR 2-5 menunjukkan bahwa tes tersebut adalah tes yang cukup

untuk

menentukan

diagnosis,

tetapi

membutuhkan

kombinasi pemeriksaan lain agar dapat secara akurat mendiagnosis suatu penyakit. 3.

Application a. Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication? Metode

penelitian

dijelaskan

cukup

rinci,

sehingga

memunginkan dilakukan penelitian replikasi. Analisa data, hasil dari reference test dan index test serta perbandingan keduan hasil tes ditampilkan secara detail melalui tabel kontingensi 2x2 sehingga memudahkan dalam deskripsi hasil tes. b. Apakah populasi penelitian serupa dengan populasi yang saya hadapi? Usia populasi penelitian tidak sama dengan pasien pada kasus. Akan tetapi, keluhan pasien dan tempat pasien berkunjung sama dengan yang ada dalam penelitian. Berdasarkan hasil penelitian, uji diagnostik yang dilakukan dalam penelitian tersebut, dapat juga digunakan pada usia yang berbeda. c. Apakah dapat diaplikasikan dan apa tindakan saya? Berdasarkan hasil penelitian tersebut, spirometri memiliki akurasi yang tinggi dalam mendiagnosis COPD. Begitu juga untuk mendiagnosis

asma.

Akan

tetapi,

untuk

asma

tidak

hanya

menggunakan spirometri tetapi dikombinasikan dengan pemeriksaan lain seperti bronchial provocation. Oleh karena itu, pengukuran spirometri dalam kasus di atas belum cukup akurat untuk mendiagnosa Tn. P menderita asma. Jika hanya 12 |

menggunakan spirometri, perlu dipikirkan diagnosa yang berbeda, misalnya COPD atau bronkitis, karena Tn. P juga mengeluh batuk setiap pagi dan merupakan perokok aktif.

DIAGNOSTIC ACCURACY STUDY Are the results of the study valid? R - Was the diagnostic test evaluated in a Representative spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)? What is best? Where do I find the information? It is ideal if the diagnostic test is applied to The Methods section should tell you how the full spectrum of patients - those with patients were enrolled and whether they mild, severe, early and late cases of the were randomly selected or consecutive target disorder. It is also best if the patients issions. It should also tell you where are randomly selected or consecutive patients came from and whether they are issions so that selection bias is likely to be representative of the patients in minimized. whom the test is to be used. This paper: Yes  No  Unclear  Comment: A – Was the reference standard ascertained regardless of the index test result? What is best? Where do I find the information? Ideally both the index test and the reference The Methods section should indicate standard should be carried out on all whether or not the reference standard was patients in the study. In some situations applied to all patients or if an alternative where the reference standard is invasive or reference standard (e.g., follow-up) was expensive there may be reservations about applied to those who tested negative on the subjecting patients with a negative index index test. test result (and thus a low probability of disease) to the reference standard. An 13 |

alternative reference standard is to followup people for an appropriate period of time (dependent on disease in question) to see if they are truly negative. This paper: Yes  No  Unclear  Comment: Mbo - Was there an independent, blind comparison between the index test and an appropriate reference ('gold') standard of diagnosis? What is best? Where do I find the information? There are two issues here. The Methods section should have a First the reference standard should be description of the reference standard used appropriate as close to the 'truth' as and if you are unsure of whether or not this possible. Sometimes there may not be a is an appropriate reference standard you single reference test that is suitable and a may need to do some background searching combination of tests may be used to in the area. indicate the presence of disease. The Methods section should also describe Second, the reference standard and the who conducted the two tests and whether index test being assessed should be applied each was conducted independently and to each patient independently and blindly. blinded to the results of the other. Those who interpreted the results of one test should not be aware of the results of the other test. This paper: Yes  No  Unclear  Comment: What were the results? Are test characteristics presented?

14 |

There are two types of results commonly reported in diagnostic test studies. One concerns the accuracy of the test and is reflected in the sensitivity and specificity. The other concerns how the test performs in the population being tested and is reflected in predictive values (also called post-test probabilities). To explore the meaning of these , consider a study in which 1000 elderly people with suspected dementia undergo an index test and a reference standard. The prevalence of dementia in this group is 25%. 240 people tested positive on both the index test and the reference standard and 600 people tested negative on both tests. The first step is to draw a 2 x 2 table as shown below. We are told that the prevalence of dementia is 25% therefore we can fill in the last row of totals - 25% of 1000 people is 250 - so 250 people will have dementia and 750 will be free of dementia. We also know the number of people testing positive and negative on both tests and so we can fill in two more cells of the table. Reference Standard +ve -ve Index test +ve 240 -ve 600 250 750 1000 By subtraction we can easily complete the table: Reference Standard +ve -ve Index test +ve 240 150 390 -ve 10 600 610 250 750 1000 Now we are ready to calculate the various measures. What is the measure? What does it mean? Sensitivity (Sn) = the proportion of The sensitivity tells us how well the test people with the condition who have a identifies people with the condition. A highly positive test result. sensitive test will not miss many people. In our example, the Sn = 240/250 = 10 people (4%) with dementia were falsely 0.96 identified as not having it. This means the test is fairly good at identifying people with the condition. Specificity (Sp) = the proportion of The specificity tells us how well the test people without the condition who have identifies people without the condition. A a negative test result. highly specific test will not falsely identify many people as having the condition. In our example, the Sp = 600/750 = 150 people (20%) without dementia were 0.80 falsely identified as having it. This means the test is only moderately good at identifying people without the condition. Positive Predictive Value (PPV) = the This measure tells us how well the test performs proportion of people with a positive test in this population. It is dependent on the who have the condition. accuracy of the test (primarily specificity) and the prevalence of the condition. In our example, the PPV = 240/390 = Of the 390 people who had a positive test result, 0.62 62% will actually have dementia. 15 |

Negative Predictive Value (NPV) = This measure tells us how well the test performs the proportion of people with a negative in this population. It is dependent on the test who do not have the condition. accuracy of the test and the prevalence of the condition. In our example, the NPV = 600/610 = Of the 610 people with a -ve test , 98% will not 0.98 have dementia. Application 1. Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit replication? What is best? The article should

have

Where do I find the information? sufficient The Methods section should describe the

description of the test to allow its test in detail. replication and also interpretation of the results. This paper: Yes  Comment:

No 

Unclear 

DAFTAR PUSTAKA Antonius Schneider, Lena Gindner, Lisa Tilemann, Tjard Schermer, Geert-Jan Dinant, Franz Joachim Meyer5 and Joachim Szecsenyi. (2009). DIAGNOSTIC ACCURACY OF SPIROMETRY IN PRIMARY CARE. BMC Pulmonary Medicine 2009, 9:31 doi:10.1186/1471-2466-9-31. Glasgiou, Paul., Chris Del Mar and Janet Salisbury. (2012). Buku Kerja Evidence Based Practice Edisi Kedua, Tim Penejemah FK UGM. Yogyakarta: CAPS

16 |