Expediente C 4ky4y

EXPEDIENTE CLÍNICO Según la Norma Oficial, Del Expediente Clínico, (NOM- 168-SSA1-1998) normado por la Secretaría de Salud, que sistematiza, y actualiza su manejo con principios Científicos y Éticos. Estableciendo criterios científicos, tecnológicos y istrativos obligatorios para su elaboración, integración, uso y archivo.

Definición: • Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. •

Propósitos: • Proporcionar información sobre hechos, cifras y observaciones sobre el paciente, a otros integrantes del equipo de salud. • Facilitar la Evaluación del desempeño diario de cada integrante, en relación con la tención del paciente. • Ofrecer información permanente para la investigación médica, istrativa y jurídica. Funciones: • Coordinar la atención médica del paciente. • Ser agente de enseñanza médica y paramédica • Servir como elemento básico para la investigación

Ventajas: • Favorecer la atención continua y de calidad del paciente • Simplificar el registro de datos • Permitir la evaluación integral del paciente • Incrementar la comunicación entre el personal participante en la atención del paciente • Servir como instrumento útil en el proceso de enseñanza-aprendizaje al personal de atención a la salud • Incrementar la interpretación de hechos para solucionar los problemas derivados de la investigación clínica • Facilitar información verbal o resumen clínico, señalando el motivo al paciente, familiar, representante jurídico o autoridad competente.

• Los elementos o documentos para la elaboración, integración y uso del expediente clínico, independientemente de los formatos de cada institución de salud, deben basarse en la normatividad y protegerse con cubierta o carpeta para conservarlos limpios e íntegros, así como facilitar su manejo.

ELEMENTOS: • Identificación y registro istrativo • Hoja Frontal de Diagnostico • Historia Clínica • Datos de Laboratorio y Gabinete • Programas de Diagnostico y Tratamiento • Preinscripción Médica • Evolución -Notas de ingreso -Notas de revisión o actualización -Notas de evolución -Notas de intervenciones especiales -Notas de egreso y altas • Gráficas

• Notas de Enfermería -Registros Clínicos -Preparación de Soluciones -Control de líquidos -Atención del paciente en estado crítico -Informe de procedimientos importantes • Información de Interconsultas • Hojas de concentración y flujo: -Urgencias -Atención al Parto -Intervención Quirúrgica -Hoja de anestesia -Hojas de procedimientos mayores de diagnóstico y tratamiento

• Hojas de referencia o traslado • Hoja de medicina del trabajo • Actividades de medicina preventiva • Notas de trabajo social • Otros: -Notas de estudios anatomopatológicos -Información de autopsia -Correlación anatomoclínica -Cartas de consentimiento bajo información: Son documentos escritos sujetos a requisitos previstos en las disposiciones sanitarias y signados por el paciente o representante legal. Mediante los cuales acepta bajo debida información de riesgos y beneficios esperados, un procedimiento con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilatorios.

• Cuando el paciente da su consentimiento por escrito debe hacerlo frente a testigos. • Los principales son: • . Relativos al ingreso hospitalario • .Intervenciones quirúrgicas mayores • .Procedimientos que necesiten anestesia general • .Salpingoclasias • .Vasectomías • .Trasplantes Orgánicos • .Investigación clínica • .Necropsia • .Procedimientos Dx y Terapéuticos, que conlleven a mutilación

• Hojas de notificación: -Actos -Accidentes -Muerte -Vigilancia Epidemiológica

• Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. • Las notas médicas y reportes deberán contener: • Nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente. • Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora. • Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

Manejo: • El personal de enfermería, tiene al Expediente Clínico para: • Definir los objetivos del proceso de enfermería • Garantizar la calidad de la información para análisis médico, istrativo y legal • Diferenciar la responsabilidad que tiene el personal de enfermería • Evaluar los cuidados de enfermería planeados y ejecutados

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La práctica de la información y registros en forma completa y precisa, es esencial para proteger tanto al paciente como al mismo personal de enfermería.

• ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA Debe: • Considerar tipo y características de cada formato con su respectivo encabezado -Servicio -Nombre -Registro del paciente -Número de cama -Dx • Redactar congruentemente, precisa, clara y verazmente la información. • Anotar con legibilidad y calidad ortográfica cada una de las palabras que integran la información • Usar terminología científica y abreviaturas aceptadas universalmente • Aplicar reglas especificas en cuanto al uso del color, tinta o símbolos para la información o las gráficas • Tomar medidas para corrección de errores con líneas o paréntesis sobre éstos, o bien, con notas claras posteriores • Elaborar notas, simultanea o inmediatamente después de las observaciones o realización de procedimientos o técnicas terapéuticas

También anotar lo relativo a: • Información otorgada sobre servicios, recursos, reglamentos, procedimientos istrativos e intervenciones para resolución de problemas. • Manifestaciones de las emociones, sentimientos o estrés • Manifestaciones clínicas detectadas según el tipo de padecimiento u otras manifestaciones adicionales • Acontecimientos que favorecen o ponen en peligro el estado de salud del paciente • Procedimientos de enfermería, medidas generales y terapéuticas • Atención espiritual, psicológica y socioeconómica • Elaboración de Dx y Plan de atención de enfermería • Planeación, ejecución y evaluación de acciones de enfermería -rutinarias o especificas -independientes o delegadas -para el fomento, conservación y recuperación de la salud (basados en necesidades y problemas del paciente y objetivos realistas, mensurables y coherentes con el Tx médico y Qx. • Evaluación diaria del estado de salud del paciente obtenida a través de la observación, entrevista y exploración física • Acciones educativas durante la realización con el fin de enseñar todo lo relativo a su padecimiento: - disminuir riesgos y/o complicaciones - enseñar hábitos higiénicos - ofrecer recomendaciones en procedimientos específicos - ofrecer recomendaciones en tratamientos para contar con su colaboración

• Una vez recopilados los datos acerca del paciente, basados en la experiencia previa. El profesional en enfermería los clasifica mediante su agrupación o selección en forma lógica y sistematizada para su análisis e interpretación. Para así darles significado, que permita tomar decisiones que aseguren el cuidado individualizado de enfermería.

IMSS • SE USAN DIFERENTES COLORES • AMARILLO_________UROLOGIA • VERDE___________ORTOPEDIA • BLANCO_________CIRUGIA • AZUL_____________OTORRINOLARINGOLOGIA • ROJO ___________CARDIOLOGIA NEGRO____________OFTALMOLOGIA

• Historia Clínica de Enfermería: • Además de establecer una relación interpersonal con el paciente y familiares, permite obtener información indispensable e insustituible para la elaboración de un Dx. • 1.- Datos de Identificación Se registrarán todos los datos que se solicitan. Se enfatizaran aspectos como: • Anotar solamente las siglas y no el nombre completo del paciente, por razones éticas • Anotar la fecha de ingreso. En caso de varios ingresos, indicar cuántos ha tenido y anotar la fecha del último • Registrar la edad en años cumplidos; si se trata de un paciente pediátrico; además anotar los meses. • Registrar el último grado de escolaridad cursado de forma completa • En cuanto al domicilio, anotar claramente calle, número, colonia, delegación, estado y código postal

• 2.- Perfil del Paciente 2.1. Ambiente Físico Para confirmar la información relativa al ambiente físico, se realizará de ser posible una visita domiciliaria. Se hará un registro claro y conciso de: • Habitación • Servicios sanitarios • Recursos de salud 2.2. Hábitos Higiénicos 2.3. Dinamica Social • Integrantes de la familia, en orden decreciente a partir de los padres. • Esbozar la situación económica, clasificarla en suficiente o insuficiente. • Enunciar la dinámica social con familia, vecinos, compañeros de escuela y trabajo. Para determinar el grado de repercusión tanto en su padecimiento como la atención de éste. En el hogar, escuela, trabajo y su economía

3.- Problema actual o padecimiento 3.1. Registrar de forma descriptiva el motivo de consulta, enunciando las manifestaciones clínicas predominantes por sus características y significado en cada uno de sus aparatos y sistemas. No así el Dx Médico Anotar las manifestaciones clínicas secundarias, registrando su inicio, evolución, causa o mecanismo de producción aparente al estado actual 3.2. Registrar los antecedentes patológicos, principalmente los que informen sobre la evolución del padecimiento actual, así como hereditarios o familiares que condicionen la patología existente. 3.3. Tratamiento Obtener y registrar la información sobre las medidas terapéuticas empleadas para la atención del padecimiento, sin olvidar: Tipo de agente Frecuencia Dosis Condiciones especificas Etc. También anotar indicaciones generales o especificas, según el problema o padecimiento de que se trate.

Exploración Física El personal utilizará los métodos de exploración física para recabar información sobre: -

el aspecto general, características físicas significativas signos vitales datos somatométricos hallazgos anatomofuncionales anormales presencia o ausencia de masas sonidos dolor temperatura movimientos lesiones percepcion sensorial capacidad motora estado de conciencia orientación capacidad intelectual nivel de atención nivel de vocabulario No olvidar aspecto emocional

ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO