Farmakoterapi Mual-muntah 2h2u5w

Kelompok 1 “Mual-Muntah dan Diare”

~Diare~ Diare bukanlah penyakit melainkan gejala dari beberapa masalah mendasar. Kondisi ini ditandai dengan peningkatan frekuensi tinja (biasanya lebih dari 3 kali sehari), berat feses, likuiditas, dan penurunan kosistensi tinja dibandingkan dengan pola yang biasa (2).

~Diare~ Diare merupakan keluhan yang paling sering ditemukan pada dewasa. Diperkirakan pada seorang dewasa setiap tahunnya mengalmi diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak 99.000.000 kasus. Di Amerika Serikat, dperkirakan 8.000.000 pasien berobat ke dokter dan lebih dari 250.000 pasien dirawat dirumah sakit setiap tahun (1,5% merupakan pasien dewasa) yang disebabkan karena diare atau gastroenteritis. Kematian yang terjadi , kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare anak-anak atau usia lanjut usia, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap dehidrasi sedang berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali diandingkan negara maju.

~DIARE~

+ Etiologi Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab (3): 1. Bakteri : Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Stafilokokus aureus, Campylobacter aeromonas 2. Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus, Astrovirus 3. Parasit : Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis 4. Non infeksi : malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan motilitas, imunodefisiensi, kesulitan makan, dll.

• Terapi yang dapat di berikan dengan 2 cara yaitu terapi nonfarmakologi dan farmakologi. ~DIARE~ Terapi non-farmakologi Modifikasi makanan • Setelah situasi diare akut terjadi, pasien biasanya makan lebih sedikit karena mereka menjadi terfokus pada diare. Baik anakanak dan orang dewasa harus berusaha untuk mempertahankan nutrisi dalam tubuh. Makanan tidak hanya menyediakan nutrisi, tetapi juga membantu menggantikan volume cairan yang hilang. Namun, makannan mungkin tidak cukup menggantikan volume cairan yang hilng akibat diare. Pasien dengan diare kronis mungkin dapat memakan makannan yang padat (misalnya, beras, pisang dan (2) gandum) .

Cairan dan Elektrolit • Penggantian cairan bukan pengobatan untuk meringankan diare namun sebagai upaya untuk mengembalikan keseimbangan cairan. Di banyak bagian dunia di mana negara-negara yang sering dan parah terkena diare, penggantian cairan dilakukan dengan menggunakan larutan oral rehidrasi (oralit), campuran diukur dari air, garam, dan glukosa. Diare berat mungkin memerlukan penggunaan sediaan parenteral seperti Ringer Laktat untuk menggantikan kehilangan cairan besar dapat mengancam nyawa(2).

Terapi Farmakologi Tujuan dari terapi obat adalah untuk mengendalikan gejala, memungkinkan pasien untuk melanjutkan rutinitas seperti biasa sebanyak mungkin sambil menghindari komplikasi(2).

OBAT

DOSIS

TIPE DIARE

Attapulgite

Dewasa : 1200 mg-1500mg setelah BAB. Maksimal 9000 mg

Akut dan kronis

Kalsium polycarbophyl

Dewasa : 1000 mg 4 x sehari atau setelah BAB. Tidak melibihi 12 tablet/ hari Anak usia 6-12 tahun : 500 mg 3 x sehari Anak usia 3-6 tahun : 500 mg 3 x sehari

Loperamide

Dewasa : Dosis awal 4 mg dilanjutkan 2 mg setelah BAB. Maksimal 16 mg/hari Anak maksimal dosis : Usia 2-5 tahun : 3 mg Usia 6-8 tahun : 4 mg Usia 8-12 tahun : 6 mg

Akut dan kronis

Diphenoxyl/ Atropin

Dewasa : Dosis awal 2 tablet (5 mg), dlanjutkan 1 tablet tiap 3-4 jam. Tidak melebihi 20 mg / 24 jam Anak 2-12 tahun : dibeikan secara oral 0,3-0,4 mg /kg per hari dosis terbagi. Tidak untuk anak dibawah usia 2 tahun

Akut dan Kronik

Bismut Subsilkat

Dewasa : 30 ml atau 2 tablet diulangi tiap 30 menit sesuai kebutuhan maksimal 8 kali per hari Anak-anak : harus berkonsultasi dengan dokter

Diare akut nonspesifik

MUAL MUNTAH

~Mual – Muntah~ Mual biasanya didefinisikan sebagai kecenderungan untuk muntah atau gejala yang dirasakan ditenggorokan atau daerah sekitar yang menandakan seorang merasa akan muntah. Muntah didefinisikan sebagai ejeksi atau pengeluaran isi lambung melalui mulut yang sering sekali membutuhkan dorongan yang sangat kuat (1).

~Mual-Muntah~ Riset terakhir menempatkan prevalensi mual dan muntah pasca operatif pada angka 20% sampai 30%. Timbulnya mual dan muntah bergantung pada interaksi antara chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan pusat muntah. Faktor yang berperan menimbulkan mual dan muntah adalah rasa cemas, menelan udara, riwayat mabuk perjalanan, riwayat muntah pascaopratif, obat-obat misalnya narkotik, gender wanita, usia muda, kegemukan, penyakit misalnya DM atau uremia, peningkatan tekanan intakranium, kolesititis kronik dan stimulasi hipotik di pusat muntah medula. Prevalensi mual dan muntah yang tinggi dijumpai pada prosedur bedah tertentu yang melibatkan manipulasi atau distensi viserapengangkatan ovum dengan laparoskopi (54%), laparaskopi (35%), ekstrasi gigi (16%), dilatasi dan kuratase serviks dan uterus (12%) dan atroskopi lutut (22%) (5).

~Mual – Muntah~

+ Etiologi Etiologi dari mual dan muntah adalah sebagai berikut (3): 1. obat-obatan : OAINS, digitoksin, entromisin 2. Gangguan susunan saraf pusat : Tumor, pendarahan intrakranial, infeksi, motion sickness, gangguan psikiatrik, gangguan labirin. 3. Gangguan Gastrointestinal dam peritonieal: gastric outlet obstruction, obstruksi usus halus, gastroparesis, pankreaitis, kolesititis, hepatitis akut. 4. Gangguan metabolik edokrin: uremia, ketoasidosis diabetik, penyakit tiroid.

+Patofisiologi Tahpan atau fase yang saling beruntun dan bertalian dari emisi meliputi mual, kontraksi perut dan muntah. Mual sangat erat dengan keinginan untuk muntah yang dikaitkan dengan kaku lambung. Gerakan muntah yang tidak disadari adalah gerakan otot perut dan rongga dada sebelum muntah. Tahapan akhir dari muntah yaitu dorongan kuat isi lambug karena retroperistaltik saluran cerna (4). CTZ

Adanya rangsanga n impuls affern

Korteks serebri

Afferen viseral

Pusat pengatur Muntah di Medulla

Terjadi rangsangan ke pusat saliva, pusat pernafasan, Faringeal, saluran cerna, dan otot perut

Mual Muntah

• Terapi yang dapat di berikan dengan 2 cara yaitu terapi non-farmakologi dan farmakologi. ~Mual-Muntah~ Terapi non-farmakologi • Pasien dengan keluhan ringan, mungkin berkaitan dengan konsumsi makanan dan minuman, dianjurkan menghidari masuknya makanan. • Intervensi non farmakologi diklasifikasi sebagai sebagai intervesi perilaku termasuk relaksasi, bio, selfhypnosis, distraktik kongitif dan desensitisasi siseimatik. • Muntah psikogenik mungkin diatasi dengan psikologik (4).

Terapi Farmakologi • Obat antiemetik bebas dan dengan resep paling umum direkomendasikan untuk mengobati mual dan muntah. • Untuk sebagian besar kondisi dianjurkan, antiemetik tunggal, tetapi jika pasien tidak memberikan respon dan pasien yang mendapatkan kemoterapi emetonik kuat, biasanya dibutuhkan regimen multi obat. • Terapi mual muntah simpel biasanya membutuhkan terapi minimal. • Penanganan mual-muntah kompleks membutuhkan terap obat yang bekerja kuat, mungkin lebih dari satu obat emetik (4)

• Obat yang disa diberikan (4):  Antasida Antasida OTC tunggal atau kombinasi , terutama yang mengandung magnesium hdroklorida, alumunium klorida atau kalsium karbonat mungkin memberikan perbaikan yan cukup untuk mual dan muntah melalui penetralan asam lambung  Antihistamin, Antikolinergik Antagonis H2 : citimidin, famotidin, nizatidin, ranitidin Antihistamin : Cylicine, deminhidranat, diphenhidramin Mungkin cocok untuk terapi simpatomatis simpel. Reaksi yang tidak dinginkan termasuk mengantuk, bingung, padangan kabur, mulut kering, retensi urine pada oang tua mngkin takikardia

 Fenotiazin Contoh obatnya chlorpromazine, prochlorperazine, promethazine. Reaksi yang tidak dinginkan reaksi ekstrapiramidal, reaksi hipersensitivitas; disfungsi hati, aplasia sumsum tulang dan sedasi berlebihan  Kostikosteroid Contoh obatnya dexamethason dan methylpridnisolon Reaksi yang tidak diinginkan perubahan mood, sakit kepala, perut tidak nyaman dan hiperglikemia  Reseptor Penghambat serotonin selektif Contoh obatnya ondansetron, granistron, dolastron, palonestron Mekanisme kerja SSRI menghambat reseptor serotonin presinap di saraf sensoris vagus disaluran cerna

Lanjutan. . . .  Obat-obat kombinasi Obat-obat antimuntah sering dikombinasikan untuk meningkatkan aktivitas dan menurunkan toksisitas. Anthistamin seperti difenhidrimin sering diberikan dalam kombinasi dengan metoklopramid dosis tinggi untuk mengurangi efek ekstrapiramidal atatu kostikosteroid untuk mengatasi diare yan disebabkan oleh metoklopiramid.

~Mual-Muntah~  Antasida + Susu : Hiperkalsemia, alkalosis dan insufisiensi ginjal (sindrom susu-alkali) dapat berkembang pada pasien mengkonsumsi antasid dengan zat yang mengandung kalsium, termasuk produk susu.  Senyawa Bismut + Reseptor antagonis H2 : Ranitidin mungkin menyebabkan peningkatan penyerapan bismut dari tripotassium dicitratobismuthate, tetapi tidak bismuth salisilat atau subnitrat bismut.  Citimidin + Fenobarbital : fenobarbital dapat menurunkan nilai AUC citimidin meskipun ini mungkin tidak relevan.  Sulfasazin + Citimizine : Cimetidine tidak berinteraksi dengan sulfasalazine.

 SNRIs + H2-receptor antagonists: Cimetidin dapat meningkatkan duloxetine dan kadar plasma venlafaxine, yang dapat menyebabkan peningkatan efek samping.

~DIARE~ • Loperamide + Co-trimoxazole • Kotrimoksazol meningkatkan kadar plasma loperamide. • Loperamide + Colestyramine • Sebuah laporan terisolasi, didukung oleh uji in vitro, menunjukkan bahwa efek loperamide dapat dikurangi dengan colestyramine. • Loperamide + Protease inhibitors • Ritonavir meningkatkan kadar plasma loperamide. tipranavir, sendirian dan dikombinasikan dengan ritonavir, mengurangi ketersediaan hayati dan tingkat plasma loperamide dan metabolitnya. Tidak ada pusat efek samping opioid terlihat ketika loperamide diberikan dengan ritonavir saja, tipranavir sendiri, atau tipranavir / ritonavir.

• Uremia adalah kondisi yang terkait dengan penumpukan urea dalam darah karena ginjal tidak bekerja secara efektif. Gejala-gejalanya termasuk mual, muntah, kehilangan nafsu makan, lemah, dan kebingungan mental. • Gastroparesis adalah suatu bentuk neuropati yang mengarah pada perlambatan gerakan dan pencernaan makanan di lambung dan usus kecil. Masalah dalam pengosongan lambung ini dapat menyebabkan mual, muntah, dan kembung. • Obstruksi adalah penyempitan dari dari saluran pencernaan yang menghalangi perlintasan normal bahan makanan atau limbah.

Hepatitis akut adalah tahap awal infeksi virus hepatitis. Dalam HCV, hepatitis akut mengacu pada enam bulan pertama infeksi Ketoasidosis diabetik adalah suatu kondisi yang ditandai oleh ketositis (peningkatan kadar keton dalam darah) dan asidosis (keasaman darah meningkat). Ketoasidosis diabetik adalah komplikasi diabetes yang terjadi ketika gula darah tidak cukup terkontrol. Jika tidak diobati, kondisi ini dapat menyebabkan koma dan kematian. Gangguan psikiatrik adalah suatu ketidakberesan kesehatan dengan manifestasi-manifestasi psikologis atau perilaku terkait dengan penderitaan yang nyata dan kinerja yang buruk, dan disebabkan oleh gangguan biologis, sosial, psikologis.

• Gangguan labirin adalah gangguan telinga bagian dalam yang menyebabkan pusing (vertigo), telinga berdenging (tinnisitus), gangguan pendengaran, dan perasaan penuh atau macet di telinga. Gangguan ini disebabkan oleh penumpukan cairan di kompartemen telinga bagian dalam yang disebut labirin. • Obat antiemetik adalah obat untuk mencegah atau mengurangi mual dan muntah. • Relaksasi adalah salah satu bentuk terapi yang berupa pemberian instruksi kepada seseorang dalam bentuk gerakangerakan yang tersusun secara sistematis untuk merilekskan otot-otot dan mengembalikan kondisi dari keadaan tegang ke keadaan rileks, normal dan terkontrol, mulai dari gerakan tangan sampai kepada gerakan kaki.

• Desentisasi yaitu suatu cara untuk mengurangi rasa takut atau cemas seorang anak dengan jalan memberikan rangsangan yang membuatnya takut atau cemas sedikit demi sedikit rangsangan tersebut diberikan terus, sampai anak tidak takut atau cemas lagi. • CTZ (Cemoreceptor trigger zone)

• Contoh kasus Diare KW, seorang penjaga penitipan anak 31 tahun, mengeluh mual, muntah, kram perut, dan tinja sering berair selama 2 hari terakhir. Dia juga menunjukkan bahwa hatinya “berdebar" dan mulutnya sangat kering. Meskipun dia terlihat sakit, dia tidak mengalami demam. 1. Apa kemungkinan bahwa diarenya adalah karena serangan mikroorganisme? 2. Manakah dari gejala menunjukkan adanya dehidrasi? 3. Diskusikan langkah-langkah pengobatan yang potensial untuk wanita ini.

• • • •

Subjektif Nama : KW Umur : 31 tahun JK : Perempuan Pekerjaan : tempat penitipan anak

Objektif • Tanda-tanda : BAB encer selama 2 hari • Gejala : Mual-muntah dan kram perut • Hipotesis : Diare Akut

• Contoh studi kasus Mual-Muntah Seorang wanita sehat 28 tahun meminta saran Anda. Dia akan berangkat pada Pelayaran 7 hari di Luat Karibia dan khawatir tentang mabuk. Dia baru saja mengalami mual dan muntah sementara di perahu layar di Danau Michigan pada sore hari. Dia tidak alergi obat. Dia tidak merokok dan hanya sesekali minum alkohol. Dia menggunakan kontrasepsi oral (etinil estradiol dan norgestimate) dan ibuprofen untuk sakit kepala sesekali. 1. Apa pilihan nonpharmacologic dan farmakologis yang tersedia untuk wanita ini? 2. Apa efek samping yang akan Anda bicarakan dengan dia?

• • • • •

Subjektif Nama : Umur : 28 tahun Pekerjaan : Pelayar JK : Perempuan Riwayat kesehatan : Tidak merokok, sesekali minum minuman keras.

Objektif • Tanda-tanda : Mual dan muntah • Hipotesis : Mual Muntah sederhana • Obat yan pernah dikonsumsi : sesekali mengkonsumsi obat OAINS “ibuprofen” dan megkonsumsi obat kontasepsi