Format Pengkajian Kelompok Khusus-1 2z6iy

Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes Nama Perawat yang Mengkaji Nama kelompok

No. Registrasi Tanggal Pengkajian Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok No

Nama

JK

Pendd

Pekj

2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Agama

Suku

KU

Tanda Tanda Vital TD

N

P

Status Gizi S

TB

BB

Riwyt Penyk

Konjungtiva

Alat Bantu/ Protesa

Pola Olahraga

Ket.

Analisis Masalah Kesehatan

Tidur

3. Upaya Peningkatan Kesehatan No

Uraian Pengkajian

Penilaian Ada Tidak

Gambaran Kondisi

No

Uraian Pengkajian

Penilaian Ada Tidak

Gambaran Kondisi

A

Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia untuk kelompok 1. Posyandu

E

1.Sumbangan (asal sumber pendanaan) 2.Jenis pekerjaan

1. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Puskesmas dan Jaringannya

B

3. Klinik 4. Rumah Sakit 5. Dll Pelayanan Kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompoknya 1. Imunisasi dasar lengkap 2.Imunisasi ibu hamil 3.Makanan tambahan

3.Rata-rata pendapatan perbulan 4.Lainnya

F

C

Status sosial budaya spriritual 1.Sarana ibadah 2.Kegiatan keagamaan 3.Kepercayaan yang bertentangan dengan penanggulangan masalah kesehatan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti, arisan dll)

4.Vitamin tambahan 5.Pelayanan kesehatan 6.Lainnya Fasilitas pendidikan 1.Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk kelompok a.Playgroup b.TK c.SD d.SMP e.SMA f.Perguruan Tinggi g.Lainnya 2.Fasilitas Pendidikan yang

Status Ekonomi

G

Komunikasi 1. Alat komunikasi yang digunakan a.Telepon b.Handphone c.Faximile d. Lainnya

2.Efektifitas proses

D

dimanfaatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan, pembelajaran di kelompok dll Lingkungan tempat tinggal anggota kelompok 1.Sumber air bersih 2.Dapur umum 3. Tempat pembuangan sampah 4.Sarana MCK 5.Saluran pembuangan limbah 6.Lainnya

komunikasi antar anggota dalam kelompok

H

Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk kelompok 1.Taman 2.Pantai 3.Sarana olah raga 4.Lainnya

J

Kebiasaan/Perilaku dalam kelompok 1.Pemeliharaan kebersihan diri 2.Pengelolaan makanan bersih dan sehat

Mengetahui : Nama Koordinator

Tanggal/Tanda tangan

Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas Sasaran

Domain

Kelas

Kode

Rumusan Diagnosa

Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas No

Diagnosa Keperawatan

SKOR Total Prioritas A B C D E F G H I J K

Keterangan : Bobot 1 = Sangat rendah 2 = Rendah 3 = Cukup 4 = Tinggi 5 = Sangat tinggi

Huruf A : Risiko terjadi B : Risiko keparahan C : Potensial untuk pendkes D : Minat masyarakat E : Kemungkinan Diatasi F : Sesuai dengan program pemerintah

G : Tempat H : Waktu I : Dana J : Fasilitas kesehatan K : Sumber daya

Format Perencanaan Keperawatan Komunitas

DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE

DIAGNOSIS

NOC KODE

HASIL

NIC KODE

INTERVENSI

......... .......... Dst

Prevensi Primer ................. ................. dst

........ ........ Dst

.................. ..................

......... .......... dst

Prevensi Primer ................. ................. dst

........ ........ Dst

.................. ..................

......... .......... Dst

Prevensi Primer ................. ................. dst

........ ........ Dst

.................. ..................

.........

Prevensi Primer .................

........

..................

.......... Dst

......... .......... Dst

................. dst Prevensi Primer ................. ................. dst

........ Dst

..................

........ ........ Dst

.................. ..................

Format Implementasi dan Evaluasi FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL

JAM

TINDAKAN/ KEGAIATAN

PELAKSANA

TEMPAT

HASIL

TTD PETUGAS

FORMAT EVALUASI N O

DIAGNOSA KEP.

TUJ.

HARI/ TGL /JAM

TINDAKAN /KEGIATAN

PELAKSANA

TEMPAT

KRITERIA

HASIL

RTL

Reko mendasi

Lampiran 4

: Pengkajian Keluarga FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data umum 1. Nama Kepala keluarga

:......................................

2. Usia

: .....................................

3. Pendidikan

:......................................

4. Pekerjaan

:......................................

5. Alamat

:......................................

6. Komposisi Anggota Keluarga

:..........................

No

Agama

Nama

Umur

L/P

Hub dgn KK

Pendidikan

Pekerjaan

1 2 Dst Imunisasi No

Nama

BCG

Polio 1 2 3 4

1 2 Dst

Genogram

:

7. Tipe/Bentuk Keluarga .............

8. Suku bangsa :........................

9. Agama :.........................

DPT Hep Camp 1 2 3 1 2 3

10. Status Sosial Ekonomi Keluarga:...........................

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :..............................

II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga : 12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

13. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi :

14. Riwayat Keluarga Inti :

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya :

III. Lingkungan 16. Karakteristik Rumah (lengkapi dengan denah rumah) :

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas :

18. Mobilitas Geografi Keluarga :

19. Perkumpulan Keluarga & Interaksi dengan Masyarakat :

20. Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga : 21. Pola dan Proses Komunikasi 22. Struktur Kekuatan : 23. Struktur Peran 24. Nilai – nilai dan Norma - norma Budaya : V. Fungsi – Fungsi Keluarga 25. Fungsi Afektif 26. Fungsi Sosialisasi 27. Fungsi Perawatan Kesehatan 28. Fungsi Reproduksi : 29. Fungsi Ekonomi : VI. Koping Keluarga : 30. Stressor keluarga Jangka Pendek 31. Kemampuan Keluarga Berespons terhadap masalah 32. Strategi Koping yang digunakan 33. Strategi adaptasi disfungsional :

VII. Pemeriksaan fisik anggota keluarga : No

Nama

Tanda Vital

Kepala

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

VIII. Harapan Keluarga :..........................................................................................

FORMAT RUMUSAN DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

DATA .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. dst

DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE

DIAGNOSIS

.......... dst

...................

NOC KODE

HASIL Keluarga mampu mengenal masalah............ ......................... ......................... .......dst Keluarga mampu mengambil keputusan......... ......................... ......................... .....dst. Keluarga mampu merawat........... ....................dst Keluarga mampu memodifikasi lingkungan........ ..................dst Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan......... ..................dst

NIC KODE

INTERVENSI

FORMAT SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA NO 1 2 3 4

KRITERIA SKOR BOBOT Sifat Masalah Kemungkinan masalah untuk diubah Potensial masalah untuk dicegah Menonjolnya masalah Total Nilai :....................

NO 1

2

3

4

NILAI

Keterangan skor, bobot dan nilai KRITERIA SKOR Sifat Masalah : - Aktual 3 - Resiko 2 - Potensial 1 Kemungkinan masalah untuk diubah: - Mudah 2 - Sebagian 1 - Sulit 0 Potensial masalah untuk dicegah: - Tinggi 3 - Sedang 2 - Rendah 1 Menonjolnya masalah - Masalah dirasakan dg ada upaya 2 - Masalah dirasakan dg tidak ada upaya 1 - Masalah tidak dirasakan 0

Rumus Nilai :

Skor X Bobot Skor Tertinggi

PEMBENARAN

BOBOT 1

2

1

1

Nilai

FORMAT PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN KHUSUS

TANGGAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI S O A P I E

Lampiran 5

: Sitematika Laporan Pendahuluan

A. LATAR BELAKANG Penjelasan tentang data fokus (Data Subyektif dan Data Obyektif) B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN 1. Diagnosa Keperawatan 2. Tujuan umum 3. Tujuan khusus C. STRATEGI INTERVENSI (jelaskan tentang strategi perencanaan tindakan untuk mengatasi masalah) D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Prosedur tindakan : 2. Metode : 3. Media : 4. Tempat : 5. Waktu : 6. Sasaran : 7. Pelaksana : 8. Ringkasan Kegiatan : Waktu

E. EVALUASI 1. Evaluasi Struktur 2. Evaluasi Proses 3. Evaluasi Hasil

Kegiatan

Keterangan

Lampiran 6

: Sistematika Laporan Askep Komunitas

BAB I

: Pendahuluan A. Latar Belakang Masalah B. Tujuan

BAB II

: Tinjauan Pustaka

BAB III

: Tinjauan Kasus A. Karakteristik Wilayah B. Peta Wilayah (jika ada) C. Hasil Pengkajian D. Analisa Data E. Diagnosa Keperawatan F. Prioritas Diagnosa (skoring diagnosa keperawatan) G. Intervensi H. Implementasi I. Evaluasi

BAB IV

: Pembahasan

BAB V

: Kesimpulan

Lampiran

Lampiran 7

: Sistematika Laporan Analisa Program Puskesmas

BAB I

: Pendahuluan A. Latar Belakang Masalah B. Tujuan

BAB II

: Tinjauan Program A. Tinjauan Program Nasional B. Tinjauan Kegiatan Program di Puskesmas

BAB III

: Analisa Program

BAB IV

: Pembahasan

BAB V

: Kesimpulan

Lampiran

FORMAT NILAI LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PUSKESMAS :............................................................. Program:............................................ 1........................................................... 5........................................................... 2........................................................... 6........................................................... 3........................................................... 7........................................................... 4........................................................... 8.......................................................... Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) Hari/Tanggal Nama Mahasiswa :

Kriteria Penilaian A. Program 1. Uraian program Puskesmas mencerminkan rencana pelayanan kesehatan nasional, meliputi : a. Program b. Kebijakan c. Target, sasaran dan indikator keberhasilan d. Kegiatan / upaya program 2. Uraian program puskesmas menjelaskan tentang : a. Masalah kesehatan masyarakat yang ada di wilayah puskesmas b. Target dan sasaran c. Strategi d. Kegiatan e. Peran serta masyarakat f. Lintas sektor / program g. Sasaran h. Implementasi (hambatan dan pendukung) i. Evaluasi (hasil, kekurangan, kelemahan) B. Identifikasi kesenjangan antara program yang dilaksanakan dengan program kesehatan nasional C. Analisa penyebab terjadinya kesenjangan atau kendala yang mengurangi efektifitas dari pelaksanaan program Alternatif penyelesaian masalah untuk menghilangkan / mengurangi / mengatasi kesenjangan yang ada TOTAL NILAI

Bobot

Penilai Rumus : Bobot x skor ....................... 4 Mahasiswa

1

2

3

4

5

6

7

8

....

....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 10 15 100

FORMAT NILAI PRESENTASI ANALISA PROGRAM PUSKESMAS

Penilai Hari/Tanggal Nama Mahasiswa

:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4...........................................................

Program:............................................. 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8..........................................................

.......................

Rumus : Bobot x skor 4 Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kriteria Penilaian Mempersiapkan presentasi : media, audien dll Tujuan presentasi dikemukakan dengan jelas Menjelaskan permasalahan program Menguasaia materi : teori dan konsep program Mampu mengalanilisis program berdasarkan sumber atau literatur yang tepat Mampu mendorong peserta untuk terlibat aktif dalam diskusi Pembagian waktu diatur dengan baik Menggunakan media dan metode presentasi dengan tepat dan benar Mampu menganalisis isu/pertanyaan secara cepat dan tepat Menyimpulkan hasil presentasi dengan benar Sikap, perilaku dan penampilan TOTAL NILAI

Bobot 10 10 10 15 15 5 5 10 10 5 5 100

Mahasiswa 1

2

3

4

5

6

7

8

FORMAT PENILAIAN di POSYANDU

Penilai Hari/Tanggal Nama Mahasiswa

:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4...........................................................

Tindakan/Kegiatan :........................... 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8..........................................................

....................... Rumus : Bobot x skor 4

Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) No 2

2

Kriteria Penilaian Persiapan dan proses - Mempersiapkan kegiatan (LP, media, dll) - Media tepat sesuai materi dan sasaran - Mengkoordinir dan mengorganisir masyarakat - Peran serta dan pemberdayaan masyarakat - Penguasaan materi : teori, konsep dan prosedur - Memberikan penkes dan mengajarkan terapi modalitas - Memberi kesempatan audience untuk bertanya - Menjawab pertanyaan dengan tepat dan benar - Berkontribusi dalam pelaksanaan kegiatan - Kemampuan berkomunikasi efektif dengan peserta Hasil dan penampilan - Tanggung jawab dan percaya diri pengelolaan - Turut berperan serta secara menyeluruh - Menunjukkan kerja yang berkualitas - Pencapaian tujuan kegiatan - Sikap, perilaku, kesopanan TOTAL NILAI

Bobot 5 5 5 5 15 10 5 10 5 5 10 5 5 5 5 100

MAHASISWA 1

2

3

4

5

6

7

8

FORMAT PENILAIAN UPAYA KESEHATAN ANAK SEKOLAH Hari/Tanggal Nama Mahasiswa

:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4........................................................... Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik)

Program :............................................. 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8..........................................................

No

Kriteria Penilaian

1

Evaluasi Proses - Mempersiapkan kegiatan (membuat LP, media, alat peraga, persiapan tempat, orang, dll) - Media dan alat peraga tepat sesuai materi dan sasaran - Penguasaan materi : teori, konsep, prosedur tindakan - Memberi motivasi positif bagi peserta - Melakukan komunikasi efektif - Kemampuan mengembangkan dan menyampaikan ide/pendapat selama proses berlangsung - Kemampuan mengaktifkan peserta/sasaran dalam tanya- jawab - Kemampuan menjawab dengan tepat dan benar Evaluasi Hasil - Bertanggung jawab terhadap askep - Menunjukkan kerja yang berkualitas - Menunjukkan sikap, perilaku dan kesopanan yang baik - Mencapai tujuan kegiatan UKS Total

2

Penilai

Bobot

.......................

Rumus : Bobot x skor 4 Mahasiswa

1

2

3

4

5

6

7

8

.....

....

.......

......

.......

.......

.......

......

10 10 15 5 5 10 5 10 5 10 5 10 100

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Penilai

Nama Mahasiswa : 1................................... 5......................................... 2................................... 6......................................... 3................................... 7......................................... 4................................... 8......................................... Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) NO A.

B.

C.

ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN 1. Menyusun laporan pendahuluan/pre planning/SAP 2. Menyiapkan media pendidikan kesehatan 3.Kesesuaian media dan materi pendidikan kesehatan 4.Menyiapkan tempat dan sasaran PELAKSANAAN 1. Menggunakan komunikasi yang efektif 2. Menunjukkan penguasaan materi

.......................

BBT 10 5 5 5 5 15

3. Menggunakan alat bantu dan alat peraga sesuai materi dan sasaran

10

4. Tanggap terhadap respon masyarakat 5. Materi sesuai dengan masalah/sasaran 6. Melaksanakan evaluasi pencapaian EVALUASI 1. Ketenangan, percaya diri dan tanggung jawab 2. Keberhasilan pendidikan kesehatan 3. Sikap, perilaku, kesopanan TOTAL NILAI

5 10 10 5 10 5 100

1

2

Rumus : Bobot x skor 4

MAHASISWA 3 4 5

6

7

8

EVALUASI KINERJA HARIAN INDIVIDU Hari/Tanggal Nama Mahasiswa

:............................................................. 1........................................................... 2........................................................... 3........................................................... 4...........................................................

Penilai

Program:............................................. 5........................................................... 6........................................................... 7........................................................... 8.........................................................

....................... Rumus : Bobot x skor 4

Beri angka : 1 (kurang), 2 (cukup), 3 (baik), 4 (sangat baik) No 1

1.

2. 3

4

Kriteria Penilaian Interpersonal : - Komunikasi dengan kolega (teman) - Komunikasi antar kolega ( perawat, dokter, ahli gizi, kader, tokoh masyarakat, dsb) - Melibatkan aparat setempat, sumber-sumber di masyarakat. Kognitif : - Pengetahuan dalam mengumpulkan data - Kemampuan analisa dan merumuskan masalah masalah - Kemampuan mengaitkan rencana intervensi dengan masalah - Kemampuan analisa dalam tindakan - Menggunakan konsep dan teori Ketrampilan : - Kemampuan komunikasi dengan klien/kelompok - Ketrampilan dalam persiapan, pelaksanaan, evaluasi - Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan formulasi logis dan baik Etika dan Legal : - Disiplin - Etis - Bertanggung jawab dalam tindakan - Segera menyampaikan masalah yang dihadapi saat ada kesulitan / kesalahan TOTAL

Bobot

5 5 5 5 5 5 5 10 5 10 10

10 5 10 5 100

Mahasiswa 1

2

3

4

5

6

7

8

Nama Mahasiswa NIM Judul Askep NO A.

B

C

: : :

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/GERONTIK PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANAGAN Penilai :..............

ASPEK YANG DINILAI DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengumpulan data a. Data sesuai dengan instrumen pengkajian b. Meliputi data subyektif dan data obyektif c. Validitas data 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan b. Ketepatan menentukan skor diagnosa keperawatan 3. Rencana tindakan keperawatan a. Ketepatan merumuskan tujuan b. Ketepatan menentukan kriteria evaluasi c. Ketepatan membuat standar evaluasi d. Ketepatan merencanakan tindakan keperawatan 4. Ketepatan melaksanakan tindakan keperawatan 5. Ketepatan mengevaluasi TAHAP PELAKSANAAN 1. Pelaksanaan tindakan sesuai perencanaan 2. Kualitas pelaksanaan tindakan 3. Mendemonstrasikan komunikasi yang efektif 4. Melaksanakan fungsi koordinasi dalam pemecahan masalah 5. Merencanakan tindak lanjut NILAI SUMATIF 1. Melakukan kontrak waktu dengan Keluarga 2. Inisiatif teruji 3. Ketelitian dan tanggung jawab pengelolaan 4. Penampilan teruji selama proses TOTAL

Nilai = (Bobot x skor):4

BOBOT (%)

10 5 5 7 5 5 3 5 5 10 5 5 5 3 5 5 3 3 3 3 100

1

SKOR 2 3

4

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR TINDAKAN/TERAPI MODALITAS PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN Nama Mahasiswa NIM Hari/Tanggal Tindakan NO 1

2

3

4

PENILAI :..............

ASPEK YANG DINILAI PERSIAPAN ALAT a. Tepat / sesuai dengan kebutuhan dan fungsi alat / prinsip modifikasi tidak menyimpang b. Memperhatikan prinsip sterilitas, teliti dan kebersihan PERSIAPAN TINDAKAN a. Menjelaskan tujuan tindakan b. Menjelaskan langkah prosedur c. Menyiapkan pasien / keluarga dan lingkungan sesuai dengan tindakan PELAKSANAAN PROSEDUR a. Strategi penempatan alat b. Pelaksanaan sistematis* c. Prinsip sterilitas / kebersihan / keamanan Terjaga d. Waktu pelaksanaan efisien e. Melaksanakan komunikasi terapeutik saat tindakan f. Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan tindakan PENAMPILAN SELAMA KERJA / TINDAKAN a. Kehadiran b. Kreatifitas tinggi c. Ketelitian selama tindakan d. Ketenangan selama melakukan tindakan TOTAL

Nilai = (Bobot x skor):4

BOBOT

SKOR 1

5

5

4 4 5

6 12 15 8 8 10

2 8 5 3 100

2

3

4

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PRODI NERS STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

Nama Mahasiswa

PENILAI :.................

NIM Hari/Tanggal Materi Penkes ASPEK YANG DINILAI A

B.

BOBOT

PERSIAPAN 1. Menyusun rancangan penyuluhan

10

2. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga

10

3. Menyiapkan lingkungan dan tempat

5

PELAKSANAAN 1. Menggunakan komunikasi yang efektif

10

( bahasa jelas, mudah dimengerti dan sederhana ) 2. Menunjukkan penguasaan materi yang

10

disampaikan 3. Menggunakan alat bantu dan alat

10

peraga yang dipersiapkan sesuai dengan kebutuhan 4. Strategi pendidikan kesehatan

10

disesuaikan dengan kondisi keluarga

C

5. Tanggap terhadap respon

5

6. Materi sesuai dengan sasaran

10

EVALUASI 1. Melaksanakan evaluasi pencapaian

10

tujuan pendidikan kesehatan 2. Keberhasilan pendidikan kesehatan TOTAL

Nilai = (Bobot x skor):4

10

100

SKORE 1 2 3 4

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN KELOMPOK STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS Kegiatan Hari Tanggal Tempat Peserta

:.............................................................. :.............................................................. :.............................................................. :.............................................................. :.............................................................. Aktivitas

Bobot

Evaluasi Proses - Mempersiapkan pertemuan kelompok dengan baik (membuat LP, media, persiapan tempat, orang) - Berkontribusi dalam melaksanakan tugas dan peran kelompok - Berkomunikasi secara efektif dengan semua anggota kelompok - Berkomunikasi secara efektif dengan target komunitas Evaluasi Hasil - Turut berperan serta secara menyeluruh - Melakukan tugas yang sudah disepakati dalam kelompok - Menunjukkan kerja yang berkualitas - Menunjukkan proses belajar dalam kelompok Jumlah Penilaian : 1. Kurang

2. Cukup

Nama Mahasiswa :

1

2

Mahasiswa 3 4 5

3

3 3 3 3 3 4 3 25 3. Baik

4. Sangat Baik

Pekajangan,........-....20...

1. ..................................................................... 2. .....................................................................

Penilai

3. ..................................................................... 4. .....................................................................

...................................

5. ..................................................................... 6. ...................................................................... 7. ......................................................................

6

7