Format Persetujuan Rujukan.docx 4e3ui

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN JALAN RAYA CIJULANG NO. 93 Tlp. (0265) 630 063

SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK DIRUJUK NO:

/

/

/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Menolak untuk dilakukan Rujukan ……………………………………..Terhadap diri saya sendiri /Istri /Suami/ Anak/ Orang Tua/Saudara: Nama

:

Umur

:

Alamat

: Yang Tujuan/Sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas serta resiko yang

ditimbulkannya , telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan. Dan telah Saya pahami sepenuhnya. Cikembulan,...................... Petugas

Pembuat pernyataan,

( ___________________________ )

( _________________________ )