Formulir Discharge Planning Kompleks bm68

DISCHARGE PLANNING Nama Pasien No. Rekam Medik Tanggal Masuk Tanggal Keluar No. Handphone

Taap III Fase Stabilisasi

TahapII Fase Diagnostik

Tahap I Pasien Masuk

Fase

: .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. Pelaksanaan Dilakukan Tidak Dilakukan Tanggal Jam Evaluasi

Kegiatan 1. Pengkajian Fisik dan Psikososial 2. Pengkajian Status Fungsional 3. Pengkajian Kebutuhan Penkes a. Proses Penyakit b. Obat-obatan c. Prosedur, cara perawatan d. Pencegahan faktor resiko e. Lingkungan yang perlu dipersiapkan f. Rencana tindak lanjut g. system 4. Pemahaman pasien/keluarga terhadap penjelasan dari: a. Fisioterapi b. Ahli Gizi 5. Penkes tentang proses penyakit: a. Pengertia, Penyebab & Tanda Gejala b. Faktor Resiko c. Komplikasi 6. Penkes Tentang Obat-obatan 7. Penkes tentang penatalaksanaan 8. Penkes tentang Pemeriksaan Diagnostik 9. Penkes tentang Rehabilitasi 10. Penkes tentang Perawatan dalam personal hygiene, perubahan posisi, pencgehan jatuh, pencegahan aspirasi, latihan ROM dan tekhnik relaksasi 11. Penkes tentang modifikasi gaya hidup: a. Pengaturan diet (sesuai faktor resiko) b. Merokok c. Penggunaan alkohol dan obatobatan d. Aktifitas fisik 12. Diskusi tentang modifikasi lingkungan pasien setelah pulang dari Rumah Sakit 13. Diskusikan tentang rencana perawatan lanjutan pasien a. Bantuan ADL

1

Taap IV Fase Discharge

b. Jadwal Kontrol 14. Diskusi tentang pengawasan pada pasien setelah pulang tentang obat, diet, aktifitas dan peningkatan status fungsional 15. Diskusi tentang system keluarga, finansial dan alat transportasi yang akan digunakan pasien

Catatan Pulang 1. 2. 3. 4.

Sudah Diberikan Tanggal Jam

Pelaksanaan Alasan Belum Diberikan

Keterangan

Resep dan obat pulang Surat Kontrol Rujukan Rehabilitasi Leaflet/Informasi Kesehatan Discharge Planner Perawat

Pasien/Keluarga

.................................................................

.................................................................

2