Formulir Pelaporan Kecelakaan Kerja 342b6u

FORMULIR PELAPORAN KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT TASIK MEDIKA CITRATAMA I.

DATA UMUM 1. Nama

: ………………………………………………………………

2. Tempat&tangga

: ………………………………………………………………

llahir 3. Jenis kelamin

: o

o

4. Lama kerja

: ………………………………………………………………

5. Unit kerja/bagian

: ………………………………………………………………

6. Status korban

: a. Karyawantetap

Laki-laki

RS

TMC

b. Karyawankontrak

RS

TMC

c. Pelajar

Perempuan

o

Dokter

o

Perawat

o

Bidan

o

Analis

o

Sanitarian

o

Teknisi

o

Lain-lain

o

Dokter

o

Perawat

o

Bidan

o

Analis

o

Sanitarian

o

Teknisi

o

Lain-lain

o

Mahasiswa

o

PKL

Kontraktor/rekanan perusahaan Lain-lain : pasien, pendamping pasien, pengunjung 7. Pembiayaan

:

o

Asuransi RS TMC

o

Pribadi

II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN 1. a. Tanggal dan waktu lapor Tanggal : …………………………

Jam : …………………………

b. Tanggal dan waktu kejadian Tanggal : …………………………

Jam : …………………………

2. Lokasi kejadian kecelakaan : ……………………………………………………………………….. 3. Jenis insiden/kecelakaan kerja : …………………………………………………………………… 4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja : (Misalnya :menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda, dll) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..

5. Kronologis insiden/kecelakaan kerja ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. 6. Orang pertama yang melaporkan insiden a. Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya b. Pasien c. Keluarga/pendamping pasien d. Pengunjung e. Lain-lain 7. Akibat terjadinya insiden/kecelakaan kerja a. Petugas: o

Tidak ada cedera

o

Cedera berat

o

Cedera ringan

o

Kematian

o

Cedera sedang

b. Kerusakan asset (gedung, peralatan, sarana prasarana) : ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. c. Kerusakan lingkungan rumah sakit: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 8. Tindakan yang dilakukan setelah indisen/kecelakaan dan hasilnya : a. Pertolongan pertama pada korban : b. Hasil tindakan yang dilakukan : c. Tindakan dilakukan oleh : 9. Apakah insiden/ kecelakaan kerja yang sama sering terjadi di unit kerja lain a. Ya b. Tidak

Pembuat laporan

……………………………

Penerima laporan

……………………………

Tanda tangan

……………………………

Tanda tangan

……………………………

Tanggal lapor

……………………………

Tanggal terima

……………………………