Formulir Rekonsiliasi Obat Dan Daftar Obat Yang Dibawa Dari Rumah.docx 481h2c

FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH Nama Pasien No. RM Tanggal Lahir Tanggal

: : : Daftar obat yang menimbulkan alergi

Keparahan Reaksi Alergi Ber at

Seda ng

Ring an

Tida k tahu

Bentuk Reaksi Alergi

Tidak tahu ada alergi Tidak ada alergi Daftar Obat ( Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal,dll ) No

Obat-obatan

Dosi s

Waktu pemberi an

Alasan/indik asi obat

Dilanjutkan pada saat rawat inap? Ya Tida k

Dilanjutkan pada saat pulang Ya Tida k

Saat ini tidak mengonsumsi obat Membawa obat dari rumah Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal Daftar Obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap Tgl. : Pasien/keluarga Tangan:

Jam : Nama:

Tanda

Petugas Tangan:

Nama :

Tanda

Tanda tangan pada saat pasien keluar rawat inap Tgl. : Pasien/keluarga Tangan: Petugas Tangan:

Jam : Nama: Nama :

Tanda Tanda