SURAT PERSETUJUAN ASI EKSKLUSIF Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………….
Alamat
: …………………………………………….
No. Identitas (KTP/SIM)
: …………………………………………….
Hub. dengan pasien
: ………………………..
Menyatakan bahwa (Beri tanda ✓ pada kotak yang sesuai) : ▢Saya menyetujui untuk dilakukan ASI eksklusif dan rawat gabung. ▢Saya tidak menyetujui untuk dilakukan ASI eksklusif dan rawat gabung. Alasan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sudah mengerti tujuan dilakukannya ASI eksklusif.
Perawat/Bidan
Tanggal:
Yang menyetujui
Jam : Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
058/SK-DIR/RSBH/IX/2018(054) Formulir Surat Persetujuan ASI Eksklusif