Formulir Tkhi 5zn3b

SURAT IZIN INSTANSI Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Yuni Marlina, S.Kep, Ners, M.KM

NIP

:

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Pembantu Berngam

Instansi

: Dinas Kesehatan Kota Binjai

Sebagai atasan langsung dari : Nama

: Eti Zahara, S.Kep, Ners

Nomor Registrasi PKHI

: NR143700002981

NIP

: 19770516 200604 2 013

Jabatan

: Perawat

Pangkat Golongan

: III/b

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Pembantu Berngam

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk : 1.

Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

2.

Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Binjai, 2018 Kepala Puskesmas Pembantu Berngam Kota Binjai

YUNI MARLINA, S.Kep,Ners, M.KM NIP. 19670509 199003 1 012

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Yuni Marlina, S.Kep, Ners, M.KM

NIP

:

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Pembantu Berngam

Instansi

: Dinas Kesehatan Kota Binjai

Sebagai atasan langsung dari : Nama

: Eti Zahara, S.Kep, Ners

Nomor Registrasi PKHI

: NR143700002981

NIP

: 19770516 200604 2 013

Jabatan

: Perawat

Pangkat Golongan

: III/b

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Pembantu Berngam

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja UPTD Puskesmas Pembantu Berngam Kota Binjai terhitung tanggal 01 Januari 2006 s.d sekarang (saat ini), memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Binjai, 2018 Kepala Puskesmas Pembantu Berngam Kota Binjai

YUNI MARLINA, S.Kep,Ners, M.KM NIP. 19670509 199003 1 012

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Eti Zahara, S.Kep, Ners

Nomor Registrasi PKHI

: NR143700002981

NIP

: 19770516 200604 2 013

Jabatan

: Perawat

Pangkat Golongan

: III/b

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Pembantu Berngam

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. 3. Dikenakan sanksi istrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Binjai, 2018 Yang membuat pernyataan

ETI ZAHARA, S.Kep, Ners NIP. 19770516 200604 2 013

SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Eti Zahara, S.Kep, Ners

Nomor Registrasi PKHI

: NR143700002981

NIP

: 19770516 200604 2 013

Jabatan

: Perawat

Pangkat Golongan

: III/b

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Pembantu Berngam

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440 H / 2019 M. 2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi petugas PKHI Tahun 1440 H/2019 M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440 H/ 2019 M. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : a. Dibatalkan sebagai calon Tenaga Kesehatan Haji Daerah b. Dikenakan sanksi istrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui Suami,

Nama Lengkap

..............,.........................2018 Yang membuat pernyataan, Materai 6000 dan Tanda tangan

(Nama Lengkap den Gelar) NIP/NRP

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Yang bertandatangandibawahini : Nama Jabatan

: :

Dengan ini menerangkan bahwa: Nama

:

Nomor Anggota

:

Unit Kerja

:

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi........(IDI/PPNI/...... isi sesuai organisasi profesi) dan menunjukan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Tenaga Kesehatan Haji Daerah (TKHD) Tahun 1439 H/2018 M. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

...................,......................2018 Yang membuat pernyataan,

(NamaLengkap den Gelar) NIP/NRP